HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 7632-01577
FECHA HORA 13:10:55
18 2 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-77584143 NRO. HISTORIA CLÍNICA 723854

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

7632 HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ 6207 HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-ENDOCRINOLOGÍA-DIABETES MELLITUS I Y II PATOLOGÍA CLÍNICA (LABORATORIO CLÍNICO)

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
77584143 LOGAN EDER ORIHUELA MIO

FECHA NACIMIENTO 26/02/2012 EDAD 11 año(s) 0 mes(es) 1 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 11 año(s) 0 mes(es) 1
día(s)
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

PORTALES JARDINES V CHILLON LIMA LIMA PUENTE PIEDRA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE REQUIERE DE EXAMENES DE LABORATORIO YA QUE NO CONTAMOS CON REACTIVOS

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) -/- (FR) 20 (FC) 97

AREG, LOTEP, GLASGOW: 15/15, PIEL: LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS.TORAX Y PULMONES: MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS
HEMITORAX NO SE AUSCULTAN RUIDOS AGREGADOS.CARDIO VASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS.
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 E038 - OTROS HIPOTIROIDISMOS ESPECIFICADOS TIPO: REPETIDO

DX 2 R730 - ANORMALIDADES EN LA PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

3.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO INSUMO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

PACIENTE REQUIERE DE APOYO AL DIAGNOSTICO YA QUE NO CONTAMOS 966231724

DETALLE DEL MOTIVO CON REACTIVOS (TSH, T4 LIBRE, INSULINA BASAL)

ESPECIALIDAD DEL DESTINO LABORATORIO CLÍNICO Fecha de 21/02/2023

Motivo de EXAMEN
- FECHA EN QUE NO DISPONIBLE.
SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE
X TERRESTRE Rechazo : - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

RINER JESUS PORLLES SANTOS JOSE ANTONIO MENDOZA ROJAS CLAUDIA ELISA NARANJO ENCINAS

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO OTRAS ESPECIALIDADES MEDICO PEDIATRA OTROS NO ESPECIFICADOS

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU PERSONAL DE SALUD SIN COLEGIATURA

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE