Clase 2 – ANEMIAS 1ra parte

 El parámetro de elección para evaluar anemia es con la HEMOGLOBINA (HB)

Valores de anemia:

 Gestantes <11 en 1er y 3er trimestre. En 2do trimestre es de <10,5

 En Recién Nacidos es anemia con HB <14

 en pacientes de bajo riesgo, podemos tolerar la HB hasta <7, y ahí recién trasfundir.
 Pero en ALTO riesgo: solo esperamos hasta <9. Quienes son de alto riesgo?:
cardiopatía isquémica, angina, ACV, cirugía mayor.

A saber que 1 paquete globular (350 ml) proporciona: 1gr/dl de HB

En los NIÑOS, el VOLUMEN DE TRANSFUSION es de 10 – 20 ml/kg

CLASIFICACION DE ANEMIAS

Nos guiamos por el VCM (volumen corpuscular medio)

Si el VCM <80 = MICROCITICA

 Ferropénica (mas frecuente a nivel mundial por déficit de hierro)

 Saturnismo o intoxicación por plomo (Pb), porque altera el grupo HEM, y produce
glóbulos rojos pequeños.
 Talasemias, esferocitosis hereditaria: son problemas congénitos
 Cuadros de hemolisis o sangrados CRONICOS

Si el VCM >100 = MACROCITICA

 MEGALOBLASTICA: los glóbulos rojos son grandes e inmaduros. Déficit de cobalamina

(vit B12), déficit de folato (vit B9)
 NO MEGALOBLASTICA: glóbulos rojos grandes y maduros. En alcoholismo crónico,
problemas hepáticos, hipotiroidismo, Zidovudina, Sd. Mielodisplasico.

Entre 80 – 100 = NORMOCITICA

 IRC o falla renal crónica, por déficit de ERITROPOYETINA

 Perdidas o hemorragias AGUDAS
 Anemia del prematuro (déficit de eritropoyetina)
 Anemia aplásica
 Anemia ferropénica

 Es un problema de salud publica

 En Perú, los pacientes de alto riesgo son niños (en <5 años = 43%), lactantes,
gestantes (según ENDES, en ellas la prevalencia de anemia es de 30%).

Etiología

 Déficit de hierro
 Por déficit de la ingesta: en lactantes, en adolescentes (CARENCIAL)
 En gestantes: por aumento de la necesidad, también puede ser carencial.
 Por malabsorción: ante Giardia Lamblia, o problemas intestinales que causan
malabsorción de hierro
 En los adultos mayores: perdidas crónicas (hemorragias) por parásitos que
SUCCIONAN SANGRE como UNCINARIAS, NECATOR, ANCILOSTOMA.
 En los adultos mayores, también las NEOPLASIAS: ca de colon derecho,
adenocarcinoma gástrico

Tenemos un grafico que explica la absorción del hierro:

 Vemos como el hierro del grupo HEM (hierro ferroso = Fe+2) se ABSORBE
 Luego tenemos el hierro férrico = Fe+3, primero tiene que reducirse a Fe+2 para
recién poder absorberse.
 El mejor hierro para su absorción es el Hierro HEM = Fe+2, porque viene de origen
animal (en hígado, en la sangrecita, en el bofe, etc).
 En cambio, el Hierro NO HEM = Férrico Fe+3, es más difícil de absorberse
 Recordar que solo se absorbe el 10% del hierro ingerido en la parte proximal del
DUODENO (principal zona de absorción del hierro). El 90% se elimina por las HECES.
 Una vez que el hierro se ha absorbido por el ENTEROCITO, pasa a la sangre por la
FERROPORTINA, que va a tener un regulador que es la HEPCIDINA (proteina del
hígado que regula la entrada de hierro). La Hepcidina cierra la ferroportina, y si no esta
presente, la Ferroportina queda abierta.
 En ANEMIA FERROPENICA, como no hay hierro, la HEPCIDINA baja.
  La Ferroportina permanece mas tiempo abierta, y deja entrar hierro.
 El hierro entonces ingresara ante la necesidad, y sufrirá un proceso de OXIDACION
que convierte el Fe+2 en Fe+3, y como hierro ferrico se va a transportar por la
TRANSFERRINA, que lo va a llevar a la Medula Osea para formas glóbulos rojos, y
también lo depositara en su reserva (en el hígado como FERRITINA; o en la medula
como HEMOSIDERINA).
 Recordar que el hierro principalmente va a formar Hemoglobina, Mioglobina porque el
principal contenido de hierro en el cuerpo es en forma funcional, y menos en forma de
reserva.
 La absorcion de hierro se MEJORA con ACIDO CLORHIDRICO, ACIDO ASCORBICO (VIT
C), ACIDO LACTICO.
 Oxalatos, fosfatos, taninos en el mate o te, BLOQUEAN la absorción de hierro.

CLINICA DE LA ANEMIA

 Síntomas: Cefalea, palpitaciones, fatiga, astenia

 Signos: palidez de piel, de conjuntiva, taquicardia, soplos multifocales.

En A. Ferropénica:

 PICA (comer hielo, cabello, etc)

 Síndrome de piernas inquietas
 Piel seca o aspera
 Glositis atrófica
 Queilosis
 Coiloniquia (uñas en forma de cuchara)
 Platoniquia (uñas planas)
 Sindrome de PLUMER VINSON: mujer adulta mayor con anemia ferropénica, con
displasia por membranas faringoesofagicas, glositis atrófica.

LABORATORIO

 VCM bajo = microcítica

 HCM bajo = hipocrómica
 ÍNDICE DE RETICULOCITOS o de ANISOCITOSIS (ADE o RDW): ELEVADO
 RETICULOCITOS: bajos, por ser una anemia carencial. La medula al no tener hierro, no
produce glóbulos rojos
 FERRITINA BAJA: es el test mas SENSIBLE y ESPECIFICO a nivel bioquímico. NOS
CONFIRMA LA ANEMIA FERROPENICA.
 SIDEREMIA (hierro en sangre): bajo
 TRANSFERRINA (como capacidad de transporte): ALTA
 Índice de SATURACION DE TRANSFERRINA (IST): baja

A saber que el hierro ocupa el 20% de la transferrina (esto es el IST).

 El 80% que queda libre es la capacidad de transporte de la transferrina

En anemia ferropenica:
  La capacidad de transferrina AUMENTA, pero hay menos hierro unido, osea un IST
bajo.
 Leucocitos NORMALES
 Plaquetas: normales o AUMENTADAS (en hemorragia)

Sabemos de que la ferritina es el marcador bioquímico mas sensible y especifico para

confirmar. Pero la prueba GOLD ESTÁNDAR INVASIVA es el: ASPIRADO DE MEDULA OSEA.

TRATAMIENTO

 Lo mejor es HIERRO VO, es lo más fisiológico

 Ante intolerancia a VO, usamos vía EV

DOSIS: de hierro ELEMENTAL

 150 – 200 mg/día VO en adultos

 Niños: 3 – 5 mg/kg/día

Cada presentación nos da diferente aporte de hierro elemental:

 Sulfato ferroso: 20% es hierro elemental. Es el mas utilizado. Viene en tabletas de

300 mg = que proporcionarían 60mg de hierro elemental. Por ello se da c/8hr
(para llegar a darle 180mg de hierro elemental, y cubrir la necesidad)
 Gluconato: 12%
 Fumarato: 33%

Hay que tomarlo en ayunas:

 Se favorece la absorción por el ácido clorhídrico

 Limonada, jugo de naranja
 Evitar te, mates, grasas

PREVENCION

 Niños: 1 -2 mg/kg/día
 Si son pequeñitos, se usan las gotas. En Perú se recomienda darlo a partir de los 4
meses de edad.
 Los micronutrientes se daban antes, a partir de los 6 meses, con la alimentación
complementaria.
 En GESTANTE: se le da 300 mg de sulfato ferroso VO, a partir de las 14 semanas
de embarazo.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

 Mediante dosaje de RETICULOCITOS

 Le dosamos a los 5 – 10 días DESPUES DE DARLE HIERRO, y encontraríamos que
estos AUMENTAN
 La HB a las 2 – 3 semanas va aumentando. Al 1 – 2 meses ya se normaliza.
 Pero hay que saber que el tratamiento MINIMO es por 3 meses (a veces 4 o hasta
6 meses). Porque el OBJETIVO: normalizar la FERRITINA