Persistencia del conducto arteriosos y coartació n aortica.

Persistencia del conducto arterioso

Introducción
A. El Conducto arteriorso es una comnicacion fetal entre la aorta descendente, a
nivel inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda, y el tronco
principal de la arteria pulmonar cerca de su bifurcació n.
B. El 95% de los pacientes con CAP presentan un corto circuito izq-der y unas
presiones pulmonares normales o casi normales. Si no se trata, un tercio fallece
antes de los 40 añ os y los otros dos tercios a los 60 añ os.
a. Puede producir una IC congestiva por osbrecarga volumétrica cró nica
del VI.
b. El desarrollo de cortocircuito der-izq es un signo desfavorable pues
refleja la presencia de una afectació n vascular pulmonar avanzada.
C. Factores de riesgo: Infeccion rubeolica materna, Femenino, Prematuro <28
semanas.
Anatomía y Fisiología
A. Se origina del sexto arco distal izquierdo
B. La circulació n fetal tiene un cortocircuito der-izq de la sangre oxigenada, desde
la placenta a la circulació n fetal sistémica, lo que evita la ciruclacion pulmonar
fetal
a. N la circulació n fetal normal, la sangre oxigenada viaja de la madre al
feto.
b. EL conducto arteriosos se mantiene abierto por el bajo contenido de
oxigeno arterial y por la presencia de prostaglandinas placentarias E2
C. En el nacimiento los cambios llevan al cierre del conducto arterioso en las
primeras 15-18hrs de vida.
a. La concentració n d eprostaglandinas disminuye debido a la ligadura de
la placenta y al incrmeento del metabolismo de las prostaglandinas.El
cierre es completo a las 2-3 semanas.
b. El resto fibroso persiste en l adulto como ligamento arterioso
c. El cierre esponteneo del CAP es improbable que se produzca en los
niñ os atermino después de los 3 meses y en los pre término después de
los 12 meses.
Presentación clínica
A. Síntomas. Dependen del grado de cortocircuito de iz-der, y por el tamañ o del
CAP. Suelen diagnosticarse mediante la auscultació n de un soplo continuo. El
síntoma mas frecuente es la intolerancia al esfuerzo, seguido de disnea, edemas
periféricos y palpitaciones.
B. Exploració n física. Los pulsos periféricos pueden estar saltones. La presió n
yugular venosa es amenudo normal en los pacientes con CAP pequeñ os, en los
de mayor tamañ o hay ondas a y v prominentes.
a. Si hay hipertensió n pulmonar se puede palpar un latido impulsivo del
VD
b. La duració n del soplo refleja las presiones de la arteria pulmonar, si
estas aumentan, disminuye eñ gradiente del cortocircuito de izq-der, lo
wue acorta el soplo.
c. En los pacientes con cortocircuito der-izq el hallazgo patognomó nico es
cianosis diferencial en las extremidades inferiores y la mano izq.
Pruebas complementarias
A. Hematología. Eritorcitosis compensatoria de una cianosis de larga duració n por
el cortocircuito der-izq.
B. EKG. Puede haber signos de crecimiento de cavidades izquierdas.
C. Rx torax. En el CAP grande hay aumento de cavidades izquierdas y aumento de
la vascularizació n pulmonar.
a. En ocasiones se pone de manifiesto el conducto arterioso en forma de
una convexidad entre el botó n aó rtico y el tornco pulmonar.
Pruebas diagnosticas
A. ETT es la modalidad está ndar para el diagnostico inicial
a. En imá genes Doppler color se ve amenudo el flujo entre la aorta
descendente, distalmente a la arteria subclavia izquierda y el tronco de
la pulmonar.
b. El aumento de tamañ o de las cavidades izqueirdad sugiere asimismo
que la lesió n es hemodinamicamente significativa.
B. Cateterismo cardiaco. Al medir un incremento de la saturacio nde oxigeno a
nivel de la arteria pulmonar izq. O mediane la documentació n de la opacidad
pulmonar mediante la aortografia descendente.
a. Las presiones de la arteria pulmonar y del ventrículo derecho pueden
estar ligeramente elevadas, pero en general se manifiestan por debajo
de valores sistémicos.
Tratamiento
A. El cierre del CAP con catéter o Qx si exsite arandamiento de AI o del VI o si se
presenta hipertensió n pulmonar con cortocircuito izq-der
B. Cerrar con un CAP pequeñ o asintomá tico mediante dispositivo con catéter
C. El cierre del CAP esta contraindicado en pacientes con hipertensió n pulmonar y
cortocircuito der-izq.
D. Los PCA pequñ os o de calobre moderado se cierran en general
percutá neamente con espirales, los de mayor calibre pueden ser con cirugía.
E. LA técnica transcateter se ha convertido en el tratamiento de primera línea
para la mayoría de los CAP.
a. La oclusió n espiral percutá nea es el tratamiento preferico para los niñ os
mayores y adultos con CAP <3,5mm de diá metro.
b. El ADO es el dispositivo preferible para el cierre percutá neo de los CAP
de tamañ o moderado o grande.
c. La complicació n mas comú n es la embolia de la espiral.
F. Cierre qx. Es el tratamiento de segunda línea en la mayoría de los adultos con
CAP.
G. Tx medico. Solo uso de profilaxis antibió tica para endocarditis durante los
primeros 6 meses posteriores al procedimeinto.

Coartació n Aortica
 Es mas frecuente en la raza blanca y en los hombres.
 La mayoría de los pacientes desarollan hipertensió n sistémica a menudo en la
edad infantil, con el riesgo de presentar una enfermedad coronaria
 Se asocia con la valvula aortica bicuspidea.
 Se presenta en pacinetes con Sx de Turner
Anatomía
A. La CoA consiste en un estrechamiento en la zona del ligamnto arterioso, distal
al origen de la arteria subclavia izquierda.
a. EL principal sustrato anató mico en una prominencia de la pared
posterior de la aorta, compuesta principalmente por engrosamiento de
la tú nica media.
B. Defectos asociados son la valvula aortica bicú spide.
C. Los defectos extracardiacos comunes son los aneurismas intracraneales.

Presentación clínica
A. Sintomas. Minimos e inespecíficos, sepueden quejar de cefaleas, epistaxis,
frialdad de extremidades, paresia en las piernas o claudicació n con el ejerccio.
Las manifestaciones mas importantes con la angina de pecho y la IC.
B. Exploracion física.
a. Soplo sistó lico de eyecció n en el borde esternal izquierdo que irradia
infraescapular.
b. Disminució n y retraso de las pulsaciones femorales, considerar la CoA
en el diagnostico de hipertenson rebelde en pacientes jó venes
c. En el examen de fondo d eojo encontramos tortuosidades en
sacacorchos de las arterias retineanas.

Pruebas diagnosticas
A. EKG es generalmente normal, puede haber datos de Hipertorfia de cavidades
izquierdas.
B. Rx torax. Cardiomegalia, dilatació n de la aorta ascendente y prominencia de
vasos pulmonares.
a. Las muescas en las costillas se suelen desarrollar a los 4 a 12 añ os.
b. El signo de 3 o E invertida es patognomó nico de CoA y es debido a la
dilatació n de la arteria subclavia izquierda por encima de la CoA y
dilatació n postestenotica de la aorta por debajo de la CoA
C. La ecografía es mas ú til en lactantes y niñ os
D. Cateterismo cardiaco es mas fiable qie la ecocardiografía en el adulto
a. Una pesion de retirada > 20mmHg justifica la intervenció n
b. Gradiente >50mmHg obliga generalmente a la intervenció n.

Tratamiento
A. La cirugía es el tratamiento de elecció n para recién nacidos y lactantes.
a. La mejor técnica es la resecció n del segmento estenosado con
anastomosis terminal
b. Las principales complicaciones son la paraplejia, coartació n residual y
aneurisma en el lugar de reparació n.