PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

CARDIOVASCULAR
 CARDIOPATIAS
CONGENITAS
Dr. Franz R. Soplopuco Palacios.
CIRUGÍA DE TÓRAX Y CARDIOVASCULAR
HOSPITAL CENTRAL “LNS” PNP.
LIMA - 2019
 CARDIOPATIAS CONGENITAS
o Malformaciones anatómicas del corazón y los grandes
vasos que ocurren durante el desarrollo intrauterino.
o INCIDENCIA : 1 por cada 100 nacidos vivos.
o Etiología: 90% herencia multifactorial.
o EL 25 % de los pacientes con cardiopatías congénitas
presentan otras malformaciones extracardíacas
CIDENCIA : 1 por cada 100 nacidos vivos.
o Etiología: 90% herencia multifactorial.
o EL 25 % de los pacientes con cardiopatías congénitas
presentan otras malformaciones extracardíacas
formaciones anatómicas del corazón y los grandes vasos
que ocurren durante
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MÁS
FRECUENTES

Shunt I-D Obstructivas Shunt D-I TGA

Acianótica CIV:32% EP: 8%

PCA:12% Co Ao: 6%
CIA:6% E Ao: 5%

Cianótica T. Fallot: 6% TGV: 5%

CARDIOPATIAS CONGENITAS
ACIANOTICAS
CARDIOPATIA CONGENITA
ACIANOTICA
• COMUNICACIÓN INTERAURICULAR.
• COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR
• PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
• COARTACION DE AORTA
• ESTENOSIS SUBAORTICA (MEMBRANA)
 COMUNICACIÓN
INTERAURICULAR ( CIA)
o Defecto del tabique interauricular
que comunica las dos aurículas
permitiendo el flujo sanguíneo entre
ellas.

o Común en niños, aprox. 10%.

o Relación mujer / hombre de 2:1.

Comunicación interauricular
HISTORIA CLINICA
o La mayoría son asintomáticos.

o 5% desarrollan ICC en el 1er año de vida.

o Fatiga leve y disnea en adolescentes.

o 35% de los adultos presentan: Disnea, ortopnea,

dolor torácico y síncope.
Comunicación interauricular

EXAMEN FISICO.

o Crecimiento y desarrollo normales

o Aumento de intensidad del 1R
o Soplo sistólico pulmonar I-II / VI
o Desdoblamiento fijo del 2R
o Soplo diastólico tricuspídeo I-II / VI
Comunicación interauricular

CONSECUENCIAS

o Crecimiento de las cámaras derechas.

o Dilatación del tronco y las ramas de la arteria pulmonar.
o Pueden desarrollar hipertensión pulmonar, usualmente no
antes de la tercera década de la vida.
 CLASIFICACION:

– CIA DEL OSTIUM SECUNDUM: 80% ;

localizado en la región de la fosa oval.
– CIA DEL OSTIUM PRIMUM: 15%,;
localizado cerca de la cruz cardiaca.
– CIA DEL SENO VENOSO SUPERIOR: 5%,
localizado cerca de la entrada de la vena cava
superior (VCS), asociado a conexión parcial de
las venas pulmonares derechas.
– CIA DEL SENO VENOSO INFERIOR: < 1%,
localizado cerca de la entrada de la vena cava
inferior (VCI).
•TRATAMIENTO QUIRÚRGICO / CATETERISMO.

•Buenos resultados cuando se realiza en la niñez y en ausencia de

hipertensión pulmonar.
•Mortalidad Quirúrgica < 1%.

•El cierre con dispositivo se ha convertido en la 1ra. elección

para el tipo ostium secundum.

•Con Cateterismo la morbilidad es menor y la hospitalización, más

corta.
REQUISITOS PARA EL CIERRE PERCUTÁNEO DE CIA : a) ecocardiografía
transesofágica durante el procedimiento; b) anestesia general e intubación en
niños; c) hemodinamista experto en cateterismo terapéutico pediátrico, y d)
disponibilidad inmediata de cirugía cardiovascular.

EL CIERRE PERCUTÁNEO DE CIA ESTARÍA INDICADO en CIA tipo ostium

secundum : a) menor de 25 mm de diámetro; b) reborde de septo de al menos
5 mm para el anclaje del dispositivo.

NO ESTÁ INDICADO EL CIERRE PERCUTÁNEO en CIA seno venoso nj en CIA ostium

primum ,
INCOR EsSalud 2011.
El cierre percutáneo de CIA estaría indicado en CIA
tipo ostium secundum, que cumplan los siguientes
criterios:

a) CIA con repercusión hemodinámica;

b) Reborde de septo de al menos 5 mm alrededor
del defecto para el anclaje del dispositivo;
c) Pacientes con peso > 12 Kg ( aprox. 03 años de
edad)
 CIERRE DIRECTO DE CIA
TRATAMIENTO QUIRURGICO

CIERRE CON PARCHE DE CIA

CIERRE CON
DISPOSITIVO
COMUNICACIÓN
INTERVENTRICULAR (CIV)
 COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

Es un orificio anormal entre ambos

ventrículos, debido a la falta de
desarrollo del tabique membranoso,
del muscular o de los cojinetes
endocárdicos auriculoventriculares.

Es la mas frecuente. supone el 40%

de las cardiopatías que son
diagnosticadas en el momento del
nacimiento.
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR - CLINICA
Poca ganancia ponderal.
Bronquitis a repetición ó BNM
Ex. Clínico : Soplo sistólico,
frémito
• DEFECTOS GRANDES, si se
DEPENDE DEL TAMAÑO DEL aproximan al tamaño del anillo aórtico
o dar lugar a presiones sistémicas en
CIV la arteria pulmonar.

• DEFECTOS MEDIANOS, si presentan

Qp: Qs de 2:1 a 3:1 y una presión
sistólica de arteria pulmonar de 40 a
50 mm Hg o cerca de la mitad de la
aorta.

• DEFECTOS PEQUEÑOS, si tienen

presiones de arteria pulmonares
normal y una Qp: Qs de <1.5:1.
o Cardiomegalia
con aumento
del cono de la
pulmonar.

o Esofagograma
desplazamiento
posterior por >
AI.

o Cardiomegalia
con crecimiento
biventricular
por flujo
pulmonar
 CLASIFICACION
– PERIMEMBRANOSO: 80%, adyacente a las
válvulas aórtica y tricúspide.

– MUSCULAR: 15-20%, completamente rodeado

de músculo; frecuentemente múltiple.

– SUBPULMONAR, 5%; localizado debajo de

las válvulas semilunares y a menudo asociado a
regurgitación aórtica, por prolapso de las
cúspides aórticas,

– TIPO CANAL AV: inmediatamente inferior al

aparato de la válvula AV; suele ocurrir en el
síndrome de Down.
 J STARK, M. de LEVAL and VT SANG. SURGERY for
CONGENITAL HEART DEFECTS,
Third Edition, 2006. pp355.
•El TRATAMIENTO quirúrgico temprano, está indicado para lactantes con CIV
grandes que persisten en insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del
tratamiento médico.

•El cierre primario de los CIV grandes, en lugar de banding de la arteria pulmonar
(BAP), ha sido aceptado como el tratamiento de elección.

•Sugerimos BAP, en los lactantes con CIV múltiples de la variedad de “queso

suizo”, en CIV con coartación de aorta, y en algunos CIV con straddling de una
válvula aurículo-ventricular. Además, los bebés con muy bajo peso y los que no
son aptos para la circulación extracorpórea, debido a una enfermedad
intercurrente, son considerados para BAP.

•Se recomienda el cierre de la CIV si el Qp/Qs es 1:1,5 o mayor.

•Los pacientes con resistencia arteriolar pulmonar de 10 units/m2 o más se

consideran inoperables y los que tienen resistencia de 6-8 U/m2 tienen que ser
evaluadas con mucho cuidado.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO
ARTERIOSO
( PCA )
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO ( PCA )

PCA componente de la
circulación fetal, deriva
sangre del VD hacia la
aorta (sin atravesar los
pulmones)

Debe cerrarse dentro de

los tres días que siguen al
nacimiento.

Si permanece abierto la
dirección del flujo se
invierte, flujo I–D.
Persistencia del Conducto Arterioso.
CLINICA
oSoplo en un niño asintomático y/o insuficiencia cardiaca
congestiva en un recién nacido prematuro.

oSe palpa frémito y se ausculta soplo continuo e intenso en

BESI.

oGran hiperdinamia circulatoria (pulsos amplios fácilmente

palpables a nivel carotídeo y femoral, y latido de punta muy
activo).

oLa presión arterial diferencial es amplia, con una diastólica

baja.
DIAGNOSTICO

Rx Tórax; aumento del arco

pulmonar y mayor densidad
hiliar.

EKG; hipertrofia de cavidades

derechas.

ECOCARDIOGRAFIA; muestra
el PCA y pone en evidencia el flujo
sanguíneo (sistólico-diastólico)
desde la Ao a la AP.
TRATAMIENTO

oLa falla en el tratamiento con indometacina en el recién

nacido prematuro, constituye una indicación de cirugía.

oEl tratamiento por Cateterismo, no es apropiado en el

recién nacido (<5 kg), ni en pacientes con conductos de
gran tamaño (>1 cm) donde los dispositivos tienden a
embolizar.

Editors: Kaiser, Larry R.; Kron, Irving L.; Spray, Thomas L.

Title: MASTERY OF CARDIOTHORACIC SURGERY, 2nd
Edition
Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins, pp 716-721.
 TRATAMIENTO

oEl cierre por cateterismo, es el método de elección, con un índice

muy bajo de complicaciones

oLa cirugía se reserva para los pacientes poco comunes con un

ductus demasiado largo para el cierre con dispositivo o con
anatomía inadecuada, como la formación de aneurismas.
Editors: Kaiser, Larry R.; Kron, Irving L.; Spray, Thomas L.
Title: MASTERY OF CARDIOTHORACIC SURGERY, 2nd Edition
Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins, pp 716-721.

•El PCA puede presentarse como un soplo en un niño asintomático o como

insuficiencia cardiaca congestiva en un recién nacido prematuro.

•La falla en el tratamiento con indometacina en el recién nacido prematuro, con

un PCA, constituye una indicación de cirugía.

•No hay contraindicaciones relacionadas con el tamaño o la condición

hemodinámica del paciente para el cierre del PCA por vía abierta o endoscópica.

•Los procedimientos de cateterismo, no son apropiados en los recién nacidos

pequeños (<5 kg), donde el tamaño del vaso femoral es prohibitivo para la
colocación del catéter, o en pacientes con conductos de gran tamaño, donde los
dispositivos y coils tienden a embolizar (pudiendo obstruir la arteria pulmonar
izquierda).
Persistencia del Conducto Arterioso

EL DIÁGNOSTICO ES
ECOGRÁFICO:

Visualización de la
estrutura del ducto y el
shunt (Doppler, Color
Doppler)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO/CATETERISMO.

•El cierre con dispositivo es el método de elección, y se puede realizar con

éxito en la gran mayoría de los adultos, con un índice muy bajo de
complicaciones 41-43.

•La cirugía se reserva para los pacientes poco comunes con un ductus
demasiado largo para el cierre con dispositivo o con anatomía
inadecuada, como la formación de aneurismas.
Guía - INCOR EsSalud (2011).
Cierre percutáneo del PCA en:

a) PCA con repercusión hemodinámica;

b) PCA menor de 10 mm de diámetro.
c) Peso > 06 Kg.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

oTORACOTOMIA POSTERO
LATERAL IZQUIERDA.
Sección y sutura.
Triple ligadura.
Clipaje.
oCIRUGÍA TORACOSCOPICA
VIDEO ASISTIDA ( VATS ).
TORACOTOMIA POSTERO LATERAL
IZQUIERDA.

Sección y Sutura. Triple Ligadura Clipaje

VATS (Cirugía Toracoscopica
Video Asistida).
CONTRAINDICACIONES.

oDiámetro del Ductus >8 mm.

oToracotomía previa.
oPresencia de Calcificaciones.
oInfección activa.
oAneurisma ductal.
PERSISTENCIA CONDUCTO
ARTERIOSO ( PCA ).
TRATAMIENTO QUIRURGICO

oSECCION Y SUTURA
oTRIPLE LIGADURA
oTRIPLE LIGADURA TRANSFIXIANTE
PCA SECCION Y SUTURA
PERSISTENCIA CONDUCTO
ARTERIOSO ( PCA ).
TRATAMIENTO PERCUTANEO.
PCA oclusión con espiral
PCA oclusión con Amplatzer device
PCA Amplatzer device
COARTACION DE LA AORTA
COARTACION DE AORTA

DX: HIPERTENSION ARTERIAL

AUSENCIA PULSO FEMORAL

RX: CARDIOMEGALIA

ECO: ANATOMIA HIPOPLASIA

COARTACION
COARTACION DE AORTA
RADIOGRAFIA
COARTACION DE AORTA
ANGIORESONANCIA
COARTACION DE AORTA
TRATAMIENTO MEDICO

o INHIBIDORES ECA : Captopril

o DIURETICOS : Furosemida
o TRANSFERENCIA A CIRUGIA
COARTACION DE AORTA
TRATAMIENTO
QUIRURGICO

o SECCION Y SUTURA
o FLAP DE SUBCLAVIA
o PARCHE DE :
DACRON, GOROTEX
COARTACION DE AORTA
PLASTIA T - T
COARTACION DE AORTA
FLAP DE SUBCLAVIA
COARTACION DE AORTA

INTERPOSICION DE INJERTO
COARTACION DE AORTA
COMPLICACIONES
o RECOARTACION
o HIPERTENSION ARTERIAL
o ANGINA INTESTINAL
o SANGRADO POSTOPERATORIO
o PARAPLEJIA
CARDIOPATIAS CONGENITAS
CIANOTICAS
Características Generales de
las Cardiopatías Cianóticas

oShunt de cavidades Derecha a Izquierda.

oCianosis: (sat. < 85%).
oAcidosis metabólica por hipoxia tisular
oPoliglobulia.
oDisnea (al disminuir el flujo pulmonar).
oHipocratismo digital.
 DIAGNÓSTICO:
ES ESENCIALMENTE CLÍNICO

o Signos de deterioro de función o Pulsos débiles

miocárdica. o Llenado capilar lento
o Cardiomegalia. o Sudoración
o Taquicardia. o Disnea
o Ritmo de galope. o Taquipnea
o Extremidades frías. o Cianosis
o Palidez. o Hepatomegalia
Frecuencia estimada

CIV 25-30%
DVAPT 8.7%
CIA 10%
Estenosis Pulmonar 7.4%
Tetralogía de Fallot 10%
CoAo 6%
Estenosis Aórtica 5%
Transposición de grandes vasos 5%
Canal aurículo-ventricular 4-5%
Otros 26.3%
 FLUJO PULMONAR FLUJO PULMONAR
ALTO BAJO

TGA.
• TETRALOGIA FALLOT
TRONCO • ESTENOSIS PULMONAR
ARTERIOSO.
• ALTERACIONES VALVULA
TRICUSPIDE
DRENAJE VENOSO ATRESIA TRICUSPIDEA
ANOMALO VENAS ANOMALIA EBSTEIN
PULMONARES.
TRANSPOSICION GRANDES
ARTERIAS ( TGV ).
TRANSPOSICION GRANDES
ARTERIAS ( TGV ).
• Causa mas frecuente de cianosis RN.
• Salida Ao del VD y AP del VI.
• Con > sat. O2 en AP que en Ao.
• Falta septación tronco cono: AP posterior
izq. y Ao anterior der.
• Necesariamente PCA, CIA.
TGA
FISIOLOGIA

SEPARACION COMPLETA DE LOS DOS CIRCUITOS:

•SANGRE HIPOXEMICA CIRCULANDO EN EL CUERPO
•SANGRE HIPEROXEMICA CIRCULANDO EN EL CIRCUITO PULMONAR
TGA
DIAGNOSTICO

o Rx .Tx: cardiomegalia con ↑

de la vasculatura pulmonar,
silueta cardiaca característica
“forma de Huevo”.
o EKG: evidencia de DED e
HVD.
o Ecocardiograma: es
diagnostico.

o CATETERISMO:
septostomia atrial con balón
(procedimiento de Rashkind).
TGA
Tratamiento.

oMANEJAR: acidosis metabólica, hipocalcemia,

hipoglucemia y ICC.
oINFUSION PROSTAGLANDINAS E1→ PCA patente.
oSEPTOSTOMIA ATRIAL con balón ( Proc. Rashkind)
oCORRECION QX: switch arterial con reposición de art
coronarias (Op.Jatene).
TGA
PROCEDIMIENTO DE RASHKIND ( Septostomia
Atrial con Balón) .
TGA
Cirugía de Jatene.
INCOR EsSalud 2011
D-TGA

D-TGA SIN CIV O CON CIV D-TGA CON CIV NO D-TGA CON ESTENOSIS
RESTRICTIVA RESTRICTIVA PULMONAR

TTO CLÍNICO, PGE1, ECO, TTO CLÍNICO, TTO CLINICO, PGE-1, ECO,
ECG, RX, DIRIGIDO AL ECG, RX, RASHKIND, LOS
ATRIOSEPTOSTOMIA CON CONTROL DE ICC Y DE CASSO SIN CIV. TTO
BALÓN (RASHKIND) LA HP: ECO, ECG, RX CLINICO, ECO, ECG, RX EN
LOS CASOS CON CIV

•SI MASA CE VI>VD: •ICC CONTROLADA: LOS CASOS SIN CIV:

CIRUGIA DE JATENE CIRUGIA DE JATENE CORRECCION A NIVEL
•SI MASA DE VI<VD: EN PERIODO AURICULAR (SENNING O
PREPARAO DE YACOUB 1 NEONATAL TEMPRANO MUSTARD) Y
A 2 SEMANAS, LUEGO •ICC DE DIFICIL CORRECCIÓN DE
CIRUGÍA DE JATENE O CONTROL: BANDAJE ESTENOSIS PULMONAR.
MUSTARD SI EL VI DE ARTERIA LOS CASOS CON CIV:
PERMANECE PULMONAR Y A LOS 6 •SIN CRISIS DE HIPOXIA:
INCAPACITADO M DE EDAD CIRUGIA CIRUGÍA DE JATENE O
DE JATENE RASTELLI (4 AÑOS)
•CRISIS DE HIPOXIA:
BLALOCK-TAUSSIG Y A
LOS 4 AÑOS RASTELLI

CONTROLES AL MES, 3, 6 Y
12 M, ANUAL HASTA LOS
DIEZ AÑOS Y DESPUES
CADA 2 AÑOS: ECO, ECG,
RX, SPECT, ERGOMETRIA,
GAMMAGRAFIA
PULMONAR Y
CORONARIOGRAFIA A LOS
5 AÑOS (LOS CASOS DE
CIRUGIA DE JATENE)
TRONCO ARTERIOSO
TRONCO ARTERIOSO

oAlteración del Tronco Cono

Común.
oDel corazón sale un solo
tronco arterial, que da origen a
las: Art. Coronarias, Aorta y Art
pulmonares.
oHay una sola válvula truncal,
displasia con 2 a 7 valvas, que
puede ser insuficiente (50%) o
estenotica (33%).
oSiempre hay CIV grande.
TRONCO ARTERIOSO
TIPOS
TRONCO ARTERIOSO
oCianosis leve.
oICC: taquipnea y diaforesis al lactar.
oSSR II – IV / VI en BEI (CIV). Presión del pulso amplia
“saltones”.
oRx.Tx: cardiomegalia y aumento flujo pulmonar.
oEKG: hipertrofia biventricular.
TRONCO ARTERIOSO
TRATAMIENTO
oCierre de la
comunicación
interventricular (CIV).
oColocación de “tubo
valvulado” o
“homoinjerto” desde
ventrículo derecho a
arteria pulmonar.
SIN CIRUGÍA, MUEREN DE ICC ENTRE LOS 6 Y
12 MESES DE EDAD.
TETRALOGIA DE FALLOT
TETRALOGIA DE FALLOT.
DEFINICION
• Es la cardiopatía
congénita cianótica más
frecuente.
• Tiene una prevalecía de 10%
de las cardiopatías.
• Embriológicamente se debe
a un desarrollo incompleto
del cono subpulmonar.
TETRALOGIA DE FALLOT.

FISIOPATOLOGIA.
TETRALOGIA DE FALLOT.
DIAGNOSTICO
Exploración Física:
• Cianosis
• Acropaquias.
• Retraso en el crecimiento.
• Acuclillamiento.
• Frémito.
• Soplo sistólico.
• Segundo tono único.
TETRALOGIA DE FALLOT.
DIAGNOSTICO.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
I
ETAPA
1 II ETAPAS 1
2
CIRUGÍA PALIATIVA (BT) CIRUGÍA CORRECTORA
(funcional) (actúa sobre el defecto existente)

•No corrige el defecto anatómico.

•Asegura la sobrevida inmediata. Corrige y anula el defecto existente de forma
•Va dirigida a simplificar o al DEFINITIVA.
menos no complicar una cirugía
correctora posterior.
TETRALOGIA DE FALLOT.
Tratamiento Quirúrgico Paliativo

Alfred Blalock
Helen Taussig

Vivien Theodore Thomas

 Procedimiento de Blalock Taussig ( BT )

• Dirige el flujo de sangre desde

una rama Aorta (arteria subclavia
ò tronco braquiocefálico) a la
Rama Pulmonar del mismo lado
con interposición de un tubo de
politetrafluroetileno (PTFE).

• Genera un cortocircuito Aorto-

Pulmonar que palia la oligohemia
pulmonar.
Cirugía Correctora
1. Resecar extensiones de la
1 porción parietal y septal de la
crista supraventricularis.

2. Visualizar la válvula pulmonar,

2 medirla y abrirla si es
necesario.

33. Estimar las dimensiones del

TSVD.

4. Cerrar el CIV, evitando lesionar

4 el sistema de conducción.
ESTENOSIS PULMONAR
ESTENOSIS PULMONAR
La estenosis se produce por fusión de
las comisuras.
incidencia 5 - 8 %
la válvula puede ser bicúspide en 20%
y en 10% son gruesas formadas por
tejido mixomatoso con poca o
ninguna función valvular.
El anillo valvular es pequeño.
Es frecuente en el Sd. de Noonan.
El VD muestra hipertrofia severa, con
una cavidad pequeña.
La arteria pulmonar muestra
dilatación postestenótica
ESTENOSIS PULMONAR

CARACTERISTICAS
oOrificio valvular estrecho pero patente.
oVD bien desarrollado
oRegurgitación tricúspide hacia AD
oBajo flujo pulmonar
oShunt atrial Der→Izq
oPCA necesario para que haya flujo pulmonar.
ESTENOSIS PULMONAR

MANIFESTACIONES CLINICAS.

La EP leve suele ser asintomática.

En casos moderadamente graves

disnea durante el ejercicio y en los
casos mas graves ICC.
 ESTENOSIS PULMONAR
RX Tórax: el tamaño del corazón suele ser normal, pero
el segmento de la AP suele ser prominente (dilatación
postestenotica).
ESTENOSIS PULMONAR.
ECOCARDIOGRAFIA
ESTENOSIS PULMONAR
TRATAMIENTO

• CATETERISMO

• VALVULOPLASTIA CON
• BALON

• VALVULOPLASTIA
QUIRURGICA.

• PROFILAXIS ENDOCARDITIS
¡MUCHAS GRACIAS!