Perdida estimada de sangre en base a la presentación inicial del paciente

GRADO I (leve) GRADO II (moderado) GRADO III (grave) GRADO IV (masivo)

Pérdida de sangre (ml) Hasta 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000
Pérdida de volumen circulante Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
(% del volumen sanguíneo)
FC (latidos por minuto) <100 100 – 120 (>100) 120 – 140 (>120) > 140
TA sistólica (mm Hg) Normal Normal ↓ ↓
P de pulso o tensión diferencial Normal o ↑ ↓ ↓ ↓
(mm Hg)
Llenado capilar Normal Lento Lento Lento
FR 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40
GU (ml/h) >30 20 – 30 > 15 Insignificante
Estado mental (SNC) Levemente deprimido Moderadamente Ansioso, confuso Confuso, letárgico
ansioso
Restitución inicial de líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre
(regla 3.1)

«Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada»
Perfusión inadecuada y el intercambio metabólico en el nivel microcirculatorio.
Inadecuada perfusión tisular con el resultante déficit de oxígeno en la célula que la imposibilita para desarrollar mecanismos
aerobios de producción de energía, lo que conlleva a obtenerla a través de ciclos anaerobios, cuyo metabolito final es el ácido
láctico.
La lesión primaria inicial es la pérdida de volumen eficaz circulante, es un proceso cíclico que una vez desencadenado genera una
secuencia de fenómenos, cada uno de los cuales afecta desfavorablemente al flujo sanguíneo a órganos y tejidos vitales, causa
suministro insuficiente y distribución inadecuada de oxígeno, causando graves alteraciones que genera este estado de insuficiencia
de la microcirculación.
La complejidad del cuadro dependerá de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca. Como consecuencia de
la hipovolemia habrá un gasto cardíaco (GC) bajo y una precarga baja con aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS).
Mortalidad en trauma presenta tres puntos, llamados «distribución trimodal» en relación al trauma, severidad y tipo de lesiones:
1. Primeros minutos, se presenta de forma inmediata al traumatismo: lesiones de corazón y grandes vasos, traumatismo
craneoencefálico, lesiones medulares altas.
2. Primeras horas del traumatismo corresponde a: hipovolemia, hematoma subdural e hipoxia, corresponde al 30% de mortalidad.
3. Primeros días o semanas, del traumatismo: Falla orgánica múltiple, sepsis. 20% de mortalidad
Choque hemorrágico:
Fase I. Vasocostricción o anoxia isquémica estrechamiento arteriolar cierre de esfínter pre y postcapilar apertura de shunt
arteriovenoso produce disminución de la presión hidrostática capilar.
Fase II. Expresión del espacio vascular, la necesidad de oxígeno celular determina la apertura de los capilares, esto determina menor
sangre circulante que lleva a una disminución de la presión venosa central y por ende disminución del gasto cardíaco. El
metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio comenzando la acumulación de ácido láctico y potasio en el espacio intersticial.
Fase III. La acidez del medio, más el enlentecimiento circulatorio, llevan a un aumento de la viscosidad sanguínea que favorece la
coagulación intravascular con consumo de factores de coagulación y liberación de enzimas líticas que llevan a la autolisis.
Fase IV. Choque irreversible. Se secretan fibrinolisinas que llevan a la necrosis con falla orgánica en relación a la extensión del
proceso
ASPECTOS ESENCIALES EN LA VALORACIÓN DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO
- Reconocimiento rápido de la entidad y de su causa probable.
- Corrección de la agresión inicial y medidas de sostén vital.
- Corrección quirúrgica inmediata (si ésta es la causa).
- Atención de las consecuencias secundarias del estado de shock.
- Conservación de la funciones de órganos vitales.
- Identificación y corrección de factores agravantes
Respuestas compensatorias: Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es mediada por baro-
receptores carotídeos y aórticos. La secreción de catecolaminas causa vasoconstricción, taquicardia y aumento del débito cardíaco.
La disminución de la presión intraauricular, durante la hipovolemia, da como resultado una disminución del estímulo y disminuye la
actividad de catecolaminas, esto lleva a secreción de hormona antidiurética, vasoconstricción renal, fi nalmente la activación del eje
renina-angiotensina, produce retención de sodio y agua.
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS TRAUMA CERRADO

Comparación entre LPD, FAST y TAC en evaluación de trauma abdominal cerrado

LPD FAST TAC
Ventajas - Diagnóstico temprano - Diagnóstico temprano - Diagnóstico más específico de
- Rapidez - No invasivo tipo de lesión
- 98% de sensibilidad - Rapidez - 92 % - 98% sensibilidad
- Detecta lesión intestinal - Repetible - No invasiva
- Transporte: no - 86% - 97% de sensibilidad
- Transporte: no
Desventajas - Invasivo - Operador dependiente - Costo y tiempo
- Baja especificidad - Distorsión por aire intestinal y - Puede no percibir lesiones
- Falla en la evaluación de enfisema subcutáneo diafragma, intestino delgado y
lesiones de diafragma y - Falla evaluación de lesiones de páncreas
retroperitoneo diafragma, intestino delgado y - Requiere transportar al paciente
páncreas
Indicación - Trauma cerrado – inestable - Trauma cerrado – inestable - Trauma cerrado – estable
- Trauma penetrante - Traumas penetrantes en dorso o
flancos

SIGNOS VITALES

Grupo por edades

0–2a 3–5a 6 – 12 a
FC < 150 – 160 < 140 < 100 – 120
TA > 60 – 70 > 75 > 80 – 90
FR < 40 – 60 < 35 < 30
GU 1.5 – 2 cc/kg 1 cc/kg 0.5 – 1 cc/kg

CLASIFICACIÓN PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

Converse – Smith Fortunato – Benaim Denominación ABA Fisiopatología Pronóstico

1er grado Tipo A Epidérmica Vasodilatación No necesita injerto.
superficial Aspecto clínico: flictenas, color rojo, (epidermis) Regenera
turgor normal, dolor intenso, espontáneamente en 7
evoluciona a la regeneración, curación días sin secuelas
por epidermización (espontánea),
resultado estético excelente
2º grado Tipo AB-A Dérmica superficial Alteración de la Debería epidermizar
superficial (epidermis y dermis permeabilidad espontáneamente en 15
papilar) días con secuelas
2º grado Tipo AB-B Dérmica profunda Coagulación plexo Regenera en 21 días,
profundo (epidermis, dermis dérmico superficial habitualmente requiere
papilar y reticular, sin injerto con secuelas
afectar fanáreos estéticas y/o funcionales
profundos)
3er grado Tipo B Espesor total: Coagulación plexo Requiere escarectomía
Aspecto clínico sin flictenas, color subdérmicas dérmico profundo precoz e injerto o colgajos
blanco grisáceo, sin turgor, indolora, superficiales y
evoluciona a escara, curación por profundas
cicatrización o injerto, resultado (epidermis, dermis e
estético deficiente hipodermis,
pudiendo llegar hasta
plano óseo
4º grado Grasa, músculo,
hueso
Especial cuidado en quemaduras en el oído externo por el riesgo de condritis supurativa, quemaduras circunferenciales monitorizar puesto que si
se ubican en una extremidad puede comprometer la perfusión distal o provocar un síndrome compartimental, quemaduras circunferenciales del
pecho pueden interferir con la mecánica de la respiración.
Los patrones específicos (por ejemplo, una distribución media simétrica o marca) pueden sugerir una quemadura por maltrato infantil.

Estudios de laboratorio:
Niños que han sufrido quemaduras moderadas a severas: se debe realizar estudios de laboratorio tales como hemograma, electrolitos plasmáticos,
niveles de urea y creatinina en sangre. Se debe tener un basal con respecto a la evolución del paciente, a   la espera de grandes cambios de líquidos
y cambios metabólicos asociados con quemaduras graves.
En casos severos siempre es recomendable la medición de diuresis para mantener una monitorización en cuanto al balance hídrico, durante el
manejo inicial.
Otro factor a tener en cuenta es la albumina que constituye el 50% de las proteínas plasmáticas, representando la principal determinante de la
presión oncótica en el individuo sano. La hipoalbuminemia en el paciente crítico está dada principalmente por un fenómeno de redistribución,
secundario a cambios en la permeabilidad capilar (escape transcapilar). Su disminución se ha asociado a malos resultados, principalmente, en la
población de pacientes críticos, por lo que resulta coherente pensar en administrar en forma externa esta proteína. Por otro lado, existen pocos
estudios en pediatría que avalen sus reales ventajas en relación a soluciones como cristaloides u otros coloides. En pacientes con alteración en la
permeabilidad, el uso de albúmina contribuiría a aumentar el escape capilar aumentando teóricamente el edema, sin cambios favorables en los
resultados. A pesar de la gran cantidad de literatura existente acerca de la utilidad de administrar albúmina, esta es aún controvertida, dificultando
la racionalización de su uso. Por otro lado, el costo de este coloide es elevado, factor no despreciable al momento de tomar decisiones.

Índice de gravedad de Garcés

Cuidados pre-hospitalarios para pacientes con quemaduras moderadas y severas:

 Proporcionar soporte vital básico, oxígeno suplementario. Los niños rara vez requieren ventilación asistida. Los pacientes
con quemaduras en las vías respiratorias y los tiempos de transporte más largos pueden requerir intubación.
 Rápidamente transferir al paciente a un hospital. Reduzca al mínimo las intervenciones que demoren el transporte.
 Detener el mecanismo de daño. Ropa quemada y las joyas deben ser eliminados (a menos que estén pegados al paciente).
Las quemaduras químicas pueden requerir una irrigación inmediata.
 Cubrir el área quemada con una manta reduce el dolor y mantiene al niño caliente.
 La administración de líquidos se sugiere para tiempos de transporte mayor de una hora o quemaduras que implican más del
25% de superficie corporal quemada. Los pacientes con acceso vascular deben recibir medicamentos para el dolor.
 Expertos recomiendan que el área quemada se debe enfriar con agua durante 10 a 20 minutos inmediatamente después
del accidente. La temperatura del agua debe ser no menor a 8 º C. El hielo nunca debe ser aplicado a las quemaduras.   Esto
depende de la superficie quemada, En los grandes quemados este procedimiento está contraindicado ya que provoca
hipotermia y agrava el cuadro.

Acciones a realizar en el manejo prehospitalario

1.- Líquidos calientes

 Si la parte afectada no es muy extensa, colocarla bajo un chorro de agua fría, o colocar agua fría, ya que el frío produce
vasoconstricción, calma el dolor y la acción mecánica del chorro de agua favorece la limpieza de la zona.
 Retirar de inmediato y suavemente las ropas impregnadas.
  Cubrir al niño con lo más limpio que se tenga a mano (pañuelo, sábana, toalla).
 Traslado y evaluación médica lo antes posible.
2.- Fuego
 Si el niño está consciente y puede obedecer órdenes, pídale que se lance al suelo y ruede sobre sí mismo.
 Si el niño esta inconsciente intente apagar el fuego cubriéndolo con frazadas, toallas, mantas o ropas gruesas de lana, o
rocíelo con agua.
 Traslado y evaluación médica lo antes posible.
3.- Electricidad
 En el primer caso, corte el suministro eléctrico.
 En el segundo caso, soltar rápidamente las ropas e iniciar maniobras de resucitación cardiopulmonar.
 Traslado y evaluación médica lo antes posible. (4)

Criterios de hospitalización
 Extensión de la quemadura en un área mayor del 10% (en menores de 5 años con superficies mayores a un 5%) de la
superficie corporal total.
 Quemadura de cara, cuello, área glúteogenital y eventualmente manos en quemaduras palmo digitales intermedias o
profundas.
 Quemadura eléctrica de alto voltaje o de bajo voltaje.
 Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello.
 Quemadura por ácidos o álcalis.
 Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria).
 Traumatismo mecánico importante asociado.
 Enfermedad metabólica o sistémica asociada.
 Sospecha de maltrato infantil.
 Marginalidad o ruralidad extrema.
 Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del niño, recursos económicos escasos,
etc.).
 Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20 % de SC.
 Pacientes de más de un 3 % de SCQ que implique un aseocuración en pabellón. (Manejo del Dolor).