Aneurisma y Disecció n Aortica

Introducción
A. Aorta
 Es el principal vaso de conducció n del organismo y se divide en:
Ascendente, Arco, torá cica y abdominal
 Aorta ascendente: incluye la raíz aortica, que contiene los senos de
valsalba, las arterias coronarias derechas e izquierdas
 Arco: Da origen a los grandes vasosos de cabeza y los brazoa. El tronco
braquioencefalico, caró tida comú n izq y subclavia izq.
 Toracica: Proporciona los vasos intercostales por el mediastino
posterior
 Abdominal: Justo después de que la aorta atraviesa el diafragma.
Proporciona las arterias renales y esplacnicas antes de bifurcarse para
convertirse en iliacas comunes.
B. Histología
 Intima: Revestimiento interno de la aorta, se dañ a fá cilmente.
 Media: capa estructural principal de la aorta, se compone de trs capas de
musculo liso y tejido elá stico
 Adventicia: delgada capa exterior, fija la aorta dentro del cuerpo,
proporciona nutrientes a la mitad exterior de la pared por la vasa
vasorum.
C. Fisiologia
 La elasticidad d ela pared aortica le permite distenderse bajo presió n
 A energía cinetica se almacena en forma de energía potencial en la pared
aortica distendida
 Durante la diá stole ventricular, la energía potencial es convertida de
nuevo en energía cinetica por retracció n elá stica de la pared
 La aorta colabora en el control de las resisitencias vasculares
periféricas.

Disecció n Aortica

Etiología y patología
 La diseccion aortica suele producirse cuando un desgarro de la intima
provoca un separació n d ela intima y la media, formando una falsa luz
dentro de la pared aortica.
 La rotura de la vasa vasorumdentro de la pared aortica puede provocar la
separació n de la intima y la media, produciendo asi la diseccion.
 Se produce por un debilitamiento patoló gico de la pared aortica debido a
necrosis medial, ateroesclerosis o inflamació n.
 Factores predisponentes: HTA, Cirugia aortica previa.
 Factores asociados
o Edad
o Hipertension no controlada
o Enfermedades genéticas
o Traumatismo aó rtico, particularmente con desaceleració n y lesiones
torsionales
o Embarazo.
  Síndromes genéticos asociados
o Marfan
 Mutacion de FBN1 que codifica la fibrilina, sirve como factor
regulador de l TGF-B, de tipo 1 0 2
o Loeys-Dietz
 Autosomico dominante, con una triada : tortuosidad arterial y
aneurisma, hipertelorismo y uvula bífida. Mutaciones del
receptor del TGF-B
o Ehles-Danlos tipo IV(forma vascular)
 Herencia autosó mica dominante de la mutació n de COL3A1m
que codifica a la colá gena III
Epidemiologia
 Afecta mas a los hombres 3:1
 El 65% de origina en la aorta ascendente
 20% en la aorta torá cica
 10% arco aó rtico

Clasificación
 Esquemas de clasificació n anató mica: DeBakey y Standford.
 Segú n su cronicidad: Aguda <2 semanas, Cró nica >2 semanas.
Variantes de disección aortica.
A. El HIA (hemorragia intramural aortica). Es una hemorragia focal de la pared
aortica por rotura de la vasa vasorum dentro de la pared aortica.
 El tratamiento de la HIA es similar al de la disecció n aortica clá sica,
incluyendo la cirugía si se encuentra en la aorta ascendente o
tratamiento medico radical si esta en la aorta ascencente
B. La UAP (ulcera ateroescleró tica penetrante) es un defecto focal de la pared
aortica por una erosió n ateroescleró tica.

Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas .
a. Las disecciones proximales se caracterizan por un inicio repentino de
dolor torá cico de gran intensidad y rasgante, punzante o aguido. Irradia
a la regió n interescapular de la espalda o al abdomen
b. En las disecciones de aorta descendente, el dolor de espalda, el torá cico
y el abdominal son los má s frecuentes.
c. Soplo de IAo Grave en la disecció n proximal, hipotensió n, shock,
sincope.

Pruebas diagnósticas
Evaluació n. La TAC , RM, ETT y ETE son las modalidades de imagen comunes
usadas en el diagnostico.
 Debe realizarse un ECG en todos los pacientes con sospecha de disecció n
aortica, un elevació n del ST debe tratarse como un evento coronario
independientemente sin demora para obtener imá genes de la aorta.

Técnicas de imagen para el Dx

TAC.
RM y angio-RM. Proporciona imá genes multiplanares de la aorta. Entre las ventajas
de la RM se hallan la capacidad para identificar variantes anató micas, tales como el
HIA y la ulcera. La RM es muy adecuada para el seguimiento cró nico. La RM noes
adecuada cuando hay inestabilidad hemodiná mica.
ETT y ETE. Para una evaluació n no invasiva rá pida, principalmente de la aorta
pró xima,. La visualizació n de la aorta proximal y estructuras utilizando ETT.

Tratamiento.
 El manejo de la disecció n aortica torá cica proximal (TipoA) requiere
tratamiento Qx inmediato. La tasa de sobrevida es 1 a 3 añ os.
 Los pacientes con disecció n torá cica distal (tipo B) y abdominal deben
manejarse de forma clínica a menos que desarrollen complicaciones como sx de
perforació n, progresió n de disecció n.
o La reparació n endovascular aortica percutá nea REVA es un opció n
efectiva.
 La prioridad de tratamiento es la reducció n del estrés de la pared aortica. El
estrés se afecta por la frecuencia de contracció n ventricular y la TA.

Tx Medico
 Ante la sospecha de disecció n aortica aguda, los b-bloqueadores deben
iniciarse de forma inmediata y ajustarse para llegar a una FC <60lpm. Los
pacientes que no os toleran pueden usar bloqueadores de Ca.
o Una vez alcanzada la Fc deseada, la TA sistó lica debe llegar
<120mmHg utilizando IECAS o vasodilatadores. Nitroprusiato es
muy ú til.
 Manejo de las complicaciones
o Hipotensió n y shock. Iniciar reposició n de volumen de forma
agresiva y ser llevado al qx .
o IM agudo. La trombolisis está contraindicada.

Tx quirú rgico
 Los pacientes con una disecció n proximal (Tipo A) deben someterse a
cirugía de urgencia. Una raíz disecada con calvula aortica normal puede
repararse con resuspension valvular aortica.
 Los pacientes con disecció n tipo B que muestran rotura o afeccion de
ó rganos vitales deben recibir reparació n qx on sustitució n de todo el
segmento de aorta disecada.
 La paraplejia se encuentra entre las complicaciones mas temidas en
reparaciones torá cicas y toracoabdominales.
o Se recomienda drenar el liquido cefaloraquideo como medida
protectora.
Aneurisma aó rtico

Es una dilatació n patoló gica de la aorta a mas de 1,5 veces su diá metro normal.

Aneurisma abdominal. Dilaracion por debajo del diafragma y por encima de la

bifurcació n de las arterias iliacas comunes.
A. Etiologia y patología.
a. Causados por una enfermedad degenerativa dentro de la pared aortica,
que conduce a inflamació n, debilitamiento de los tejidos, perdida de
elasticidad y dilatació n.
b. Los factores de riesgo: Tabaquismo, sexo masculino, edad avanzada,
familiar de primer grado, HTA, hiperlipidemias y ateroesclerosis.
c. La tasa de dilatació n dependel diá metro del aneurisma.
i. La tasa varia de 0,2cm/añ o a mas de 3cm/añ o. La mayoría de los
anaurismas se agrande 2,6mm/añ os.
d. Caracteristicas de la rotura de aneurisma.
i. El riesgo de ruptura es proporcional al tamañ o del aneurisma.
Los aneurismas de mas de 6cm tienen un riesgo superior al 20%
de reotura anual, los de 5-6cm solo del 6%.
B. Epidemiologia
a. En el 70% de los aneurismas se relaciona con la aorta abdominal.
b. Es mas comú n en hombres
C. Manifestaciones clínicas
a. Signosi y síntomas. La mayoría de los pacientes son asintomá ticos.
i. El agrandamiento del aneurisma se relaciona con dolor intenso
de espalda o del costado. El dolor es repentino, constante, no
afectado por movimiento o posició n, hay iradiacion a las piernas,
glú teos o ingle.
ii. Hallazgos consistentes con el shock.(Hipotension, palidez,
diaforesis, oliguria y obnubilació n)
b. Hallazgos físicos.
i. Masa palpable y pulsatil
ii. Soplos abdominlaes o femorales con disminució n de pulso en las
extremidades.
c. Pruebas diagnosticas.
i. Eco abdominal. Herramienta de cribado, puede tener imá genes
longitudinales o transversales de un aneurisma y presica el
tamañ o +- 0,3cm
ii. AngioTAC. Permite evaluació n detallada de la forma del
aneurisma y la adquisició n volumétrica. Error de +- 0,2cm
D. Tratamiento
a. Tratamiento medico. B-bloqueadores disminuyen la tasa de gradiente.
i. Modificar los factores de riesgo, con control de TA,
hiperlipidemia, hipercolesterolemia, abandono del tabaco.
ii. La ecografía o TAC seriados en pacientes asintomá ticos con
diá metros de 2,5cm o mas.
iii. Estudios de forma anual cuando el diá metro es 3cm
 b. Reparació n endovascular.
i. La reparació n aortica percutana es la opció n menos invasica.
Requeire de una anatomía aprppiada. Diametros de la aorta
normales distales a la arterias renales y proximal al segmento
aó rtico, angulació n minima.
c. Tratamiento quirú rgico
i. Utiliza un injerto con tubo de dacron.
ii. La reparació n de los AAA <5cm de diá metro no proporciona
beneficios a largo plazo
iii. La cirugía se indica para aneurismas de 5,5cm o si se expande
>1cm/añ o.

Aneurisma torácico
Implica a la aorta desde el nivel de a raíz aortia hasta los pilares del diafragma. La
extensió n de un aneurisma torá cico descendente por debajo del diafragma se
denomina toracoabdominal.
A. Presentacion clínica
a. Signos y síntomas
i. Las complicaciones vasculares del aneurisma esta la IA don
dilatació n del VI, isquemia al miocardio debido a la compresió n
de la arteria coronaria.
ii. La compresió n de estructuras externas por el aneurisma causa el
sondrome de vena cava superior, disfagia por compresió n o
ronquera por compresió n del nervio laríngeo recurrente.
iii. La rotura se presenta como dolor torá cico o de espalda punzante,
fuerte y repentino.
1. La rotura se produce al espacio pleural izquierdo,
pericardio, esó fago.
b. Exploracion física
i. Cardiaco: Soplo diastó lico de IA, con impulso desplazado
lateralmente. La distenció n venosa yugular en casos de
compresió n venosa.
ii. Vascular: Masa pulsatil en la horquilla supraesternal, pulsos
diferentes e las extremidades.
iii. Pulmonar: disminució n del movimiento de aire o estridor.
c. Etiologia
i. La causa mas comú n de formació n de AAT es la necrosis medial,
que se caracteriza por la perdida de fibras elá sticas y de musculo
liso dentro de la media aortica.
d. Evolucion clínica y recomendaciones quirú rgicas para el AAT
asintomá tico
i. Los pacientes con síntomas indicativos de expansió n de un AAT
deben ser evaluados para una intervenció n qx rá pida
ii. La rotura es la causa de meurte mas comú n en estos pacientes, el
tamañ o medio de rotura de un aneurisma aó rtico ascendente es
de 6cm y de aó rtico descendente de 7,2 cm.
iii. Deben sr evaluados para reparació n qx pacinetes con aorta
ascendente o al diá metro a nivel de los senos aó rticos de >5,5cm
 iv. Pacientes con una tasa de crecimiento superior a 0,5cm/añ o en
una aorta menor de 5,5cm diá metro deben ser consideados para
la cirugía.
v. Los pacinetes sometidos a la reparació n o sustitució n de la
valvula también tengan un diá metro de aorta ascendente o raíz
aortica >4,5cm deben ser considerados para la reparació n
concomitente de la raíz aortica o sistitucion de aorta ascendente.
vi. Pacientes con MArfan o esos síndromes, deben ser programados
con diá metros de 4-5cm
e. Pruebas diagnosticas.
i. Rx torax: Muestra ensanchamiento del mediastino, contornos
aó rticos inusuales o desplazamiento de la traquea o bornquios.
f. Tratamiento
i. Medico.
1. Los b-bloqueadores se recomiendan en general para todos
los pacientes con AAt, pero particularmente en aquellos
con Sx de marfan para reducir el riesgo de dilatació n
aortica.
2. Objetivo de TA: <140/90 o <130/80 en pacientes con DM
o ERC.
ii. Endovascular. Se reserva para pacinetes con alto riesgo para una
reparació n abierta que presenta anatomía aortica ideal.
iii. Evaluacion preoperatoria.. Los pacientes con Cardiopatia
isquémica deben someterse a Tx de revascularizació n.
iv. Tx quirú rgico. Insercion de un tubo de Dacron.
v. Complicaciones de la reparacon. IM, IRA,Paraplejia
1. Los factores de mayor riesgo: cirugía d eurgencia, edad
avanzada, hipotensió n intraoperatoria.