Miocarditis

Introducción
 Se define como un infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis o
degeneració n.
 Afecta mas a los jó venes, la media de edad es de 42 añ os
A. Clasificacion anatomopatologica de la miocarditis
1. Miocarditis fulminante. (17%) Se encuentran habitualmente multiples
focos activos e infiltrado inflamatorio.
2. Miocarditis aguda. (65%) Inicio impreciso con deterioro cardiovacular
moderado, existen infiltrado inflamatorios activos o limítrofes.
3. Miocarditis cró nica activa. Suele progrsar solo a una disfunció n cardiaca
leve o moderada. Muestra a menudo fibrosis progresiva que sugiere
alteraciones inflamatorias cró nicas.
4. Miocarditis cró nica persistente. Infiltrados inflamatorios activos o
limítrofes sin resolver.
B. Clasificacion de Dallas.
1. Biopsia inicial
i. Miocaridtis: necrosis o degeneració n miocá rdicas, sin presencia
de enfermedad coronaria importante
ii. Miocarditis limitrof: Infiltrados inflamatorios demasiado
dispersos
iii. Ausencia de miocarditis: No se observan infiltrados inflamatorios
ni lesion
2. Biopsia Posterior
i. Miocarditis o fibrosis progresiva
ii. Miocerditis o fibrosis en resolució n
iii. Miocarditis o ibrosis resuelta.
3. OMS. Se puede incluir un minimo de 14 leucocitos infiltrantes por mm y
hasta 4 macrofagos.

Presentación clínica
A. Signos y síntomas.
1. Puede ser asintomá tico o presentarse con datos de dolor torá cico
2. El 60% de los pacientes tiene antecedente de artalgias, malestar, fiebre,
sudoració n o escalofríos compatibles con cuadro de infecció n viral 1 a 2
semanas antes del inicio.
3. Sintomas caracteristicos de IC(dianea, fatiga,edema). En muchos casos la
fatiga y poca tolerancia al ejercicio son las manifestaciones iniciales.
4. En algunos casos los pacientes acuden con arritmias en forma de
sincope causadas por bloqueo cardiaco (crisis e Stokes-Adams)
B. Exploracion física. Signos de IC aguda descompensada como S3, Edema central
y periférico, distenció n venosa yugular y taquicardia.
1. Miocarditis sarcoidea: Linfadenopatia, también con arritmias y
afectació n sarcoidea de otros ó rganos.
2. Fiebre reumá tica aguda: ignos asociados como eritema marginal,
poliartralgias, corea, nó dulos subcutá neos(criterios de JONES)
 3. Miocarditis eosinofila: Exantema maculopapular pruriginoso e inicio
relacionaso con el comienzo de adminsitracion de posbiles fá rmacos
causantes.
4. Miocarditis de células gigantes: Taquicardia ventricular prolongada en
una IC rá pidamente progresiva.
5. Miocardiopatia del periparto: IC que aparece en el ultimo mes de
embarazo o en los siguientes 5 meses.

Exploración complementaria
A. Marcadores inflamatorios
1. Hemograma completo. Leucocitosis, eosinofilia puede indicar
miocarditis por hipersensibilidad
2. ELevacion de reactantes de fase aguda
3. Titulos virales séricos que aumentan hasta 4 veces
B. Deteccion sistematica reumatologica.
1. Lupus eritematoso diseminado (anti-dsDNA, aanti-Ro/SS-A,
anti-La/SSB)
2. Poliomielitis: anti-Jo1
3. Wegener: c-ANCA
4. Esclerodermia: anti-SCL-70
C. Enzimas séricas cardiacas: La CK-MB puede estar elevada al igual que las
troponinas

Pruebas diagnosticas
A. EKG.
1. Taquicardia sinusal con desviació n del ST y anomalías de onda T
B. Eco.
1. Alteraciones focales de la motilidad de la pared y la presencia de liquido
en pericardio
2. La miocarditis fulminante se caracteriza por dimensiones diastó licas
prá cticamente normales y aumento de grosor de la pared septal
3. En la miocarditis se observa aumento de las dimensiones diastó licas y
grosor normal de la pared septal.
C. Gammagrafia antimiosina. Identifica la inflamació n del miocardio con una
sensibilidad alta

Etiología
A. Causas infecciosas.
a. Miocarditis viral. Los virus ECHO y Coxsakie B pueden causar lesiones
cardiotoxicas directas. Suele considerarse cuando se acompañ a de un
cuadro clínico de enfermedad febril reciente, con importantes mialgias,
seguido de un inicio rá pido de síntomas cardiacos.
b. Enfermedad de Chagas. Causa comú n en Sudamerica y centroamerica,
en personas de 30-50 añ os
i. Diagnostico.
1. Pruebas seroló gicas positivas en al menos 2 tipos de
pruebas
 2. Elteraciones del EKG típicas: BRD con hemibloqueo
izquierdo anterior, extrasisitoles ventriculares, inversió n
de la onda T, ondas Q anó malas, QRS de bajo voltaje
3. Hallazgos del ECO: aneurisma del VI con o sin trombos,
acinesia o hipocinesia basal posterior con conservació n
del tabique y disfunsion diastó lica.
ii. Presentacion clínica.
1. La fase aguda y subaguda(4-8 semanas de inflamació n
aguda) hay infamació n en el lugar de entrada del parasito
y síntomas pseudogripales. Puede existir
hepatoesplenomegalia. Mas del 90% de los casos se
resuelve de 4-8 semanas sin tratamiento
2. La fase cró nica (hasta 10 a 30 añ os después de la
infecció n aguda) se manifiesta con palpitaciones, sincope,
dolor torá cico e IC. Megaesofago o megacolon
concomitante. Puede existir aneurisma apical en el VI y
fibrosis apical
3. La enfermedad de Chagas es muy arritmogena. Se pueden
observar latidos ectó picos complejos y frecuentes.
Bloqueo de rama. FA.
iii. Tratamiento antibió tico con: Benznidazol y Nifurtimox
c. Miocardiopatia por VIH. Causa importante de miocardiopatía dilatada,
pues el virus infecta las células miocá rdicas
B. Miocarditis de células gigantes. La principal característica es la presencia de
células gigantes epitelioides multinucleadas >20 nucleos, de origen histiocitico,
fusionadas y un infiltrado inflamatorio, intramiocardico y difuso con linfocito.
i. Presneta un cuadro clínico agresivo que progresa rá pidamente a
IC.
ii. El planteamiento de un transplante cardiaco rá pido se considera
adecuado.
C. Miocarditis eosinofilica(hiopersensibilidad). Lexion toxica directa por
proteínas de granulos eosinofilos en el corazó n.
i. Causada por fá rmacos como: Ampicilina,
clornfenicaol,hidroclorotiazida, espironolactona, litio, clozaina.

Pronostico
 Factores de mal pronostico: edades extremas, alteraciones EKG y sincope
 Tasa de mortalidad al añ o es de 20% y a los 4 añ os del 56%

Tratamiento
A. Tratamiento de la IC
a. Los pacientes con miocarditis con micardiopatia dilatada aguda, el
tratamiento está ndar para la IC es Diureticos, IECAS, b-bloqueadores y
antagonistas de aldosterona. Evitar digoxina. Se recomienda
anticoagulació n.
b. Se debe considerar inicialmente el transplante cardiaco, en pacientes
con miocardiopatía progresiva, miocarditis de células gigantes
demostrada mediante biopsia o miocardiopatía del periparto,
B. Limitacion del esfuerzo físico. Abstenencia de ejercicio vigoroso durante 6
meses o mas
C. Tratamiento de la arritmia.
a. El tratamiento de primera línea es b-bloqueadores, amiodarona y sotalol
b. Utilizar cardioversores-desfibriladores en pacientes estabilizafos en la
fase cró nica con una fracció n de eyecció n persistentemente baja.
D. Seguimiento cada 1-3 meses
E. El tratamiento inmuno supresor se reserva para los caosos de enfermedad que
no responden al tratamiento habitual o para la miocarditis de células gigantes
demostrada por biopsia.
F. Indicaciones para uso de biopsia
a. IC <2 semanas con un VI de tamañ o normal o dilatado con afeccion
hemodiná mica
b. IC de 2 semanas a 3 meses asociada a VI dilatado y nuevas arritmias
ventriculaes, bloqueo cardiac de segundo o tercer grado.