CONCEPTOS

Concepto de deliruim: se puede definir como una falla cerebral aguda que se
presenta como un repentino decline de la función cognitiva y atención.

Concepto de demencia: es un trastorno neurológico con manifestaciones

neuropsicológicas y neuropsiquiátricas que se caracteriza por deterioro de las
funciones cognoscitivas y por la presencia de cambios comportamentales. Dicho
de otra manera, es un síndrome clínico que se caracteriza por una pérdida
adquirida de habilidades cognoscitivas y emocionales de suficiente severidad para
interferir con el funcionamiento social, ocupacional, o ambos

Concepto de trastornos anímicos: son trastornos de la salud mental

caracterizados por la existencia de alteraciones emocionales, consistentes en
periodos prolongados de tristeza excesiva (depresión), de exaltación o euforia
excesivas (manía), o de ambos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DELIRIUM, DEMENCIA Y TRASTORNOS
ANÍMICOS

SIGNOS SÍNTOMAS
 Dificultades para comunicarse  Perdida de la noción del tiempo
 Lenguaje coherente  Disminución de concentración y
atención
 Desubicación espacial, incluso
en lugares conocidos  Ilusiones
 Olvidan nombres de las  Alucinaciones
personas
 Ira
 Perdida de la memoria
 Miedo
 Empiezan a necesitar ayuda
con el aseo y el cuidado  Idea de culpa

 Empiezan a olvidar  Pensamientos suicidas

acontecimientos recientes  Hipomnesia de fijación
 Dificultad para caminar  Amnesia lacunar
 Alteración del humor  Euforia
 Agitación  Insomnio
 Tristeza  Baja autoestima
 Apatía
 Pérdida de apetito
 Cambios en el peso
 Llanto
 Dificultades para reconocer a
sus familiares y amigos
 Movimientos anormales
 Cambios emocionales bruscos
 Ansiedad

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Edad: 75 años Dificultad para dormir
Problema de concentración y
Peso: 60 kilos
atención
Talla: 1.50 Baja autoestima
Miedo
Índice de masa corporal: 26.7
Pensamiento suicidios
Sexo masculino
Medio
Temperatura: 36.2º Ira

Presión arterial: 130/80 Alucinaciones Ansiedad

Frecuencia cardiaca: 80 Llanto

Frecuencia respiratoria: 22 Tristeza

DOLOR: se midió con la escala Agitación

de Eva con puntaje de 7 Apatía

NIVEL DE CONCIENCIA: se
valoró con la escala de Glasgow
de puntaje de 7

PARA REALIZAR
ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA: se valoró con el índice
de Barthel

FUNCIÓN FISICA: Escala

Funcional de Katz

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO:
 DATOS IDENTIFICACION DE IDENTIFICACION DEL
SIGNIFICATIVOS LA ETIQUETA DOMINIO Y CLASE
DEL PACIENTE DIAGNOSTICA
Perdida de la RIESGO DE CAIDAS Dominio: seguridad/
memoria protección
Clase: 2. Lesión física
Perdida de la noción MANTENIMIENTO Dominio: promoción de la
del tiempo INEFECTIVO DE LA salud
SALUD Clase: 2. toma de conciencia
de la salud
Estrés CANSANCIO DEL ROL Dominio: Rol/relaciones
DE CUIDADOR Clase: 1. Roles del cuidador
 CPE
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Deliruim
Demencia
trastornos anímicos
DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: vulnerabilidad a un aumento de la susceptibilidad de las caídas que puede causar daño físico y que
puede comprometer la salud.

DOMINIO: seguridad/ CLASE: 2. Lesión física

RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
protección MEDICION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA) DEFINICION DEL RESULTADO: acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los
factores de riesgo que podrían producir caídas.
1. No adecuada /
ETIQUETA(PROBLEMA)(P): Resultado: 01909  190905 Mantener en: 2
2. Ligeramente
RIESGO DE CAIDAS Conducta de seguridad: Colocación de Aumentar a: 4
prevención de caídas pasamanos si es adecuada /
_____________________ necesario 3. Moderadament
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)): Dominio:
e adecuada / Mantener en: 2
conocimiento y conductas en  190915 Uso de Aumentar a: 3
salud (IV) 4. Sustancialmen
 Edad igual o superior a 65 a. barandillas para
_____________________
 Deterioro movilidad física
Clase:
agarrarse te adecuada /
 Alteración del equilibrio. Mantener en: 3
control del riesgo y seguridad 5. Completament
Cognitivos.  190919 Uso de Aumentar a: 4
(T) e adecuada
 Alteración del estado mental (confusión, delirio, demencia, ________________________ medios de traslado
deterioro percepción realidad). seguros

Total:
Mantener a
Aumentar a

Puntuación Diana
Real:
INTERVENCIONES (NIC): 6490 Prevención de caídas
CAMPO: 4. Seguridad
CLASE: V controles de riesgo
DEFINICION DE LA INTERVENCIÓN:
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
 Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para
conseguir una deambulación estable.
 Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
 Retira los muebles bajos (bancos, mesas) que supongan un riesgo de tropezones.
 Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de
llamada) cuando el cuidador no esté.
INTERVENCIONES (NIC): 6654 Vigilancia: seguridad
CAMPO: seguridad
CLASE: V control de riesgo
DEFINICION DE LA INTERVENCIÓN:
Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente
para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
 Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad
 Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de
funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.
 Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y
permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
 Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel
de observación.
 Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto
riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados.
DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

DOMINIO: 1 PROMOCIÓN CLASE: 1 TOMA DE

DE LA SALUD CONCIENCIA DE LA SALUD RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
MEDICION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA) DEFINICION DEL RESULTADO: adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida.
Resultado: 1. Ningu
ETIQUETA(PROBLEMA)(P): 01305 Adaptación 130504Expresiones de na / Mantener en: 2
psicosocial: cambio de vida utilidad Aumentar a: 4
00099 Mantenimiento inefectivo de la Salud ________________________ 2. Escas
Dominio: 130506 Expresiones de a/
salud psicosocial (III) optimismo sobre el futuro
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)): _________________ Mantener en: 3
3. Mode
 Deterioro perceptivo o cognitivo (falta total o parcial de Clase: Aumentar a: 4
habilidades motoras groseras o finas). adaptación psicosocial (N) rada /
 Falta o alteración significativa de las habilidades de ________________________
130513Expresiones de 4. Susta Mantener en: 1
comunicación (escrita, verbal o por gestos).
apoyo social adecuado ncial/ Aumentar a: 4
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS(SIGNOS Y SINTOMAS)
5. Exten
 Falta demostrada de conductas adaptativas a los cambios sa
internos o externos.
 Información u observación de incapacidad para asumir la Total: 18
responsabilidad de realizar las prácticas sanitarias básicas Mantener a 6
en alguna o en todas las áreas de los patrones funcionales Aumentar a 12

Puntuación Diana
Real: +6
INTERVENCIONES (NIC): 4470 Ayuda en la modificación de sí mismo INTERVENCIONES (NIC): 5440 Aumentar los sistemas de apoyo
CAMPO: 3. Conducta CAMPO: 3. Conducta
CLASE: O. terapia conductual CLASE: O. terapia conductual
DEFINICION DE LA INTERVENCIÓN: Realización del cambio autodirigido puesto en marcha DEFINICION DE LA INTERVENCIÓN: Facilitar el apoyo del paciente por parte de la
por el paciente para conseguir metas personales importantes. familia, los amigos y la comunidad.

 Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.  Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de
apoyo.
 Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
 Determinar el grado de apoyo familiar.

 Explicar al paciente que la lista de recompensas, incluye la manera en la que el  Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
cuidador, la familia o los amigos pueden ayudar al paciente en el cambio de
conducta.  Observar la situación familiar actual.

 Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

 Animar al paciente a identificar las etapas que sean manejables en tamaño y que se
puedan conseguir en un tiempo preestablecido  Remitir a programas comunitarios de fomento / prevención / tratamiento /
rehabilitación, si procede.

 Implicar a la familia / seres queridos / amigos en los cuidados y la planificación.

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia.

DOMINIO: 7. ROL / CLASE: 1. ROLES DE

RELACIONES CUIDADOR RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
MEDICION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA) DEFINICION DEL RESULTADO: costo de la presión biopsicosocial de un proveedor de cuidados familiares,
durante el cuidado de un miembro de la familia o de otro ser querido durante un extenso periodo.
Resultado: 02208 Factores
ETIQUETA(PROBLEMA)(P): estresantes del cuidador  220801 Factores Mantener en: 1
1. Exten
familiar estresantes Aumentar a: 4
so /
0006 1Cansancio del Rol de cuidador ________________________ referidos por el 2. Impor
Dominio: salud familiar (VI) cuidador
_____________________ tante /
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)): Clase: estado de salud del 3. Mode Mantener en: 1
 220810 Alteración
 Cantidad de actividades. cuidador familiar (W) rado / Aumentar a: 4
_________________ del rendimiento
 Cambio continuo de actividades. laboral habitual
4. Escas
 Cuidador no preparado desde la perspectiva de su o/
Mantener en: 2
desarrollo para asumir ese papel 5. Ningu Aumentar a: 4
 220813 Alteración
no
de la relación entre
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS(SIGNOS Y SINTOMAS)
el cuidador y el
 Preocupación por los cuidados habituales paciente
 Inquietud ante el futuro respecto a la salud de la persona
cuidada y la habilidad del cuidador para atenderla. Total: 16
Mantener a 4
 Estrés. Aumentar a 12
 Falta de tiempo para las necesidades personales
 Preocupación por los miembros de la familia
Puntuación Diana
Real: +8
INTERVENCIONES (NIC): 7040 Apoyo al cuidador principal
CAMPO: 5. Familia
CLASE: X. cuidados durante la vida
DEFINICION DE LA INTERVENCIÓN: Suministro de la necesaria información,
recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de
una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios .
 Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
 Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las
preferencias del paciente.
 Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del
paciente.
 Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
 Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para
sostener la propia salud física y mental.
INTERVENCIONES (NIC): 7260 Cuidados intermitentes
CAMPO: 5. Familia
CLASE: X. cuidados durante la vida
DEFINICION DE LA INTERVENCIÓN: Provisión de cuidados de corta duración para
proporcionar descanso a un cuidador familiar. Provisión de cuidados de corta
duración para proporcionar descanso a un cuidador familiar.
 Establecer una relación terapéutica con el paciente / familia.
 Controlar la capacidad de resistencia del cuidador.
 Informar al paciente / familia acerca de los fondos estatales disponibles para los
cuidados intermitentes.
 Seguir la rutina habitual de cuidados.
 Proporcionar cuidados como ejercicios, deambulación e higiene, si se requiere.
 Determinar la forma de contacto con el cuidador habitual.
 Proporcionar cuidados de urgencia, si es necesario.
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA PARA EL DIAGNOSTICO
Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención
RECOMENDACIONES NIVEL/GRADO APLICADA
(GRADUACION Y ESCALA)
R Los adultos mayores con deterioro cognoscitivo y caídas deben ser sometidos a un programa A SI
de actividad física al menos 2 o tres veces por semana, para mejorar la fuerza, la flexibilidad [E. Shekelle] [E.
y el balance por ejemplo: Caminata, Tai Chi y otros, en grupos de actividad social. Potter R, 2011
R La Escala de Depresión Geriátrica (GDS) es un instrumento útil y fácil de aplicar por médico B SI
no especialista en salud metal para el diagnóstico de depresión en el adulto mayor con [E. Shekelle]
demencia y debe usarse para diagnosticar depresión en el primer nivel de atención. Lucas-Carrasco R, 2012
R Los adultos mayores con demencia y depresión deben ser sometidos a un programa de A SI
actividad física y social, al menos 2 o tres veces por semana (ejemplos: Caminata, Tai Chi, [E. Shekelle]
taller de manualidades), ya que esto contribuirá a la mejoría de la sintomatología depresiva y Potter R, 2011
la calidad de vida.
R Las actividades recreativas son una intervención complementaria potencialmente útil en el C SI
manejo del delirium con demencia en el adulto mayor (ejemplos: lectura, juegos de tableros,
tocar instrumentos musicales y bailar). [E. Shekelle]
Kolanowski AM, 2010
R Se debe mantener la dentadura o usar prótesis dental en los adultos mayores con demencia, IIb SI
ya que asegura la ingesta calórica diaria por lo menos los primeros dos años. [E. Shekelle]
Sadamori S, 2012
R La terapia de apoyo conductual al paciente con apoyo de su cuidador, puede ser utilizada BB B SI
para el manejo de los síntomas depresivos o conductuales característicos de la enfermedad SIGN, 2006
R Los cuidadores y familiares responsables deben recibir un entrenamiento en intervenciones B SI
para funciones mentales superiores efectivas para las personas con demencia SIGN, 2006