UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PRACTICA CLINICA ADULTO II
DOCENTE: NOTA
ESTUDIANTCulqui Conche Lluleysy

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Pcte. Alejandro Espinoza Prado (72)
Peso: 40 kg.
Talla: 1,53 cm
Diagnóstico médico: ACV isquémico, Neumonía aspiratoria, Upp III grado en calcáneos
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EXAMEN GENERAL
Paciente con Glasgow 12/15, apertura ocular al llamado y estímulo doloroso, ausencia de
movimientos, pupilas mioticas, no reacciona a la luz. Normocéfalo. Ventilando espontáneamente.
Portador de SNG (25-oct). Mucos oral seca, con pocas piezas dentarias. Piel tibia al tacto, poco
hidratada. Llenado capilar <3ss. Se auscultan ambos campos pulmonares con sonidos roncantes.
Abdomen blando depresible, no doloroso al tacto, con disminución de ruidos hidroaéreos.
Portador de vía periférica en brazo derecho (26-oct). Ausencia de dedo pulgar en mano izq.
Miembros inferiores sin edema. Presenta UPP grado II en talon derecho. Portador de sonda
vesical con contenido de orina colúrica (500ml), genitales conservados.
SITUACION PROBLEMATICA

SNG
Sonda vesical
UPP (III)
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DIAGNOSTICO MEDICO
Diagnóstico médico: ACV isquémico, Neumonía aspiratoria, Upp III grado
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TRATAMIENTO
Farmacológico:
Acetilsisteína
Bromuro de inatropio
Lactulosa
Enema
Tamsulosina
DESCRIBA LA FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
La isquemia cerebral es la interrupción del flujo sanguíneo a causa de una oclusión en la arteria.
Por lo general este taponamiento u oclusión lo produce un coagulo de sangre que se desprende
de las arterias dañadas por placas de ateromas. Los síntomas que presenta el paciente durante
un ataque isquemico son: estumecimiento del rostro (un lado), confusión, afasia, cefalea,
problemas visuales y problemas al caminar.
MENCIONES 3 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (REALES Y DE RIESGO)
Deterioro de la integridad cutánea R/C trastorno sensorio
Deterioro de la comunicación verbal R/C Disminución de la velocidad del habla E/P alteración del autoconcepto.
Riesgo de caídas R/C trastorno sensorio
Riesgo de lesiones R/C sujeción mecánica
Riesgo de aspiración R/C alimentación enteral
Riesgo de cansancio del cuidador R/C Aumento en las necesidades de cuidados.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE
DOMINIO 5:  familia CLASE X: cuidados durante la vida 
INTERVEN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICIÓN

Riesgo de cansancio del cuidador R/C Aumento en las necesidades de

cuidados 7040 apoyo al cuidador principal 

EVALUACIÓN
Dominio Resultados
Diagnóstico Indicadores
esperados
Clase
Dominio 7: 190220 Identificar los factores
Rol/relaciones  de riesgo 
Código: 00062 4

190213 Utiliza los servicios

Clase 1: roles de
cuidador 
4 sanitarios de acuerdo a sus
necesidades 

Riesgo de cansancio del rol

del cuidador R/C Aumento
en las necesidades de
cuidados
4
190214 Utiliza los sistemas de
apoyo personal para reducir el
riesgo 
 PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
os durante la vida  PATOLOGÍA
INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

El apoyo físico, emocional y orientación hacia

Estudiar con el cuidador los el cuidador es fundamental para evitar el
fuertes
enseñarytécnicas
débiles. de cuidado cansancio y problemas de estrés o depresión y
para mejorar la seguridad del por ende el abandono del paciente ya que la
paciente.
monitorizar la presencia para mayoría de los que asumen este rol son las
enseñar al cuidador
indicios de estrés. estrategias personas mas cercanas. 
de mantenimiento de la
asistencia sanitaria y fomentar la
propia salud física y mental.

Enjuiciamiento
Respuestas de la
Extracción de conclusiones sobre el
de consecución de
estado de un problema
evolución resultados/indic
adores
5

Se brinda el
apoyo al cuidador
y la información El cuidador logra localizar los lugares de
5 necesaria para apoyo y aprendió estrategias que le
desarrollar su rol permiten cumplir su rol de una
de una manera manera ,más didáctica evitando el daño
adecuada y evitar personal 
el cansancio y
estrés 

5
 DIAGNOSTICO DE
DATOS RELEVANTES ENFERMERIA NOC - RESULTADO ESPERADO
(NANDA)

DATOS SUBJETIVOS Deterioro de la DOMINIO II: Salud

No evaluable integridad cutánea fisiológica
R/C trastorno CLASE L: Integridad
sensorio E/P
alteración en la tisular
integridad cutánea
DATOS OBJETIVOS ETIQUETA NOC:
Glasgow 12/15 1101 - Integridad tisular:
SNG piel y membranas muc.
Sonda vesical
UPP (II) INDICADORES:
Mucosa oral seca Lesiones cutáneas
Necrosis
Perfusión tisular
 NIC - INTERVENCIONES EVALUACION DEL LOGRO NOC

DOMINIO: Fisiologico - complejo Paciente se realiza las

CLASE L: Control de la piel/heridas actividades planificadas
ETIQUETA NIC: Paciente con apositos
3520 - Cuidado de las UPP secos y en buen estado
1. Limpiar la herida con jabon y agua. Piel hidratada y con
2. Desbridar la úlcera si es necesario. bordes de UPP en buen
3. Aplicar apósito a la úlcera. estado
4. Aplicar hidrocoloides.
5. Asegurar la ingesta de liquidos.
6. Cambios posturales y evitar roses.
7. Controlar la nutrición.
8. Uso de vio seguridad y protecion