UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

C
CASO CLÍNICO

DEMENCIA REVERSIBLE POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Teoría Biológica del

envejecimiento: Teoría de la disfuncionalidad del Sistema

Autoinmunológico

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2022-2
 CASO CLÍNICO

I.-VALORACION (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 74 años
Sexo:masculio
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 12-4-46
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: jubilada
Estado Civil:Viudo
Número de hijos:2
Religión: cristiano evangélico
Domicilio: Av. Murillo 1450 Pueblo Libre

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente varón de 74 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital YYY, en silla de
ruedas por cansancio, fatiga, astenia, disminución de ingesta de alimentos (hiporexia), disnea a
pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar actividades de la vida
diaria, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de
persecución.

Acompañado de familiar, quien refiere “mi papá hace quince días presenta moretones sin que se
halla golpeado, le sale solo. A veces esta irritable, negativo, muy intranquilo que empieza a gritar,
cuando se levanta de la cama está cansado y dice que le falta el aire, que no puede respirar bien que
no tiene fuerza y no puede caminar más de dos paso. Además siente que lo están persiguiendo, la
verdad estamos preocupados señorita”.

Le realizaron Radiografía de tórax sin alteraciones parénquimal.

Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular
múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró gastritis
crónica moderad.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: úlcera gástrica hace 10 años, hemorroides hace 15 años, sin antecedente de
enfermedad mental.
Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor
Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

o Cianocobalamina1mg/2ml IM c/24 hrs x semana
o Ácido fólico 5mgr VO
o Haloperidol IM
o Transfusión sanguínea1 Paquete globular

1.6. Examen físico

Control de funciones vitales
PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m, FR: 22 x m, Tº: 37.4o C
Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo: Brevilíneo
o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad, dolor
o Actitud y postura
Marcha o deambulación: dificultad para deambulación por disnea y fatiga
Postura: en silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en extremidades
superiores, máculas seniles en dorso de las manos, cara, antebrazos y hombros
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas ligero
engrosamiento, presencia onicomicosis en primer dedo de la mano izquierda
- Tejido celular
subcutáneo TCBC:

Examen físico regional

o Cabeza: cabello encanecido, poca cantidad, con alopecia, limpio, ausencia de hematomas y
suturas en cuero cabelludo
o Cara: simétrica, buen estado de higiene
o Ojos.: Agudeza visual disminuida, carnosidad en el ojo izquierdo, escasa de pestañas y
cejas.
o Nariz: Normal
o Oídos : Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo
o Boca y faringe: mucosa oral húmeda, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétricos, expansión pulmonar disminuida, pulmones Buen pasaje de murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
o Abdomen: globuloso, ausculta ruidos hidroaéreos
o Extremidades: movibles con fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar <
2seg,

Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
 o Sistema digestivo: no se palpa bazo
o Sistema genitourinario: Normal
o Sistema hemolinfopoyetico: ganglios Sin problemas
o Sistema esquelético: Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
o Sistema nervioso: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales
alteración del cálculo, memoria reciente y praxia

Escalas:

o Minimental State Examination (MMSE) 24/30

o Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10

1.- VALORACION

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
Percepción/manejo de la ● Diagnosticado con demencia
salud reversible por déficit de
vitamina B12
● Diagnosticado con anemia
perniciosa manifestada
principalmente por
pancitopenia y demencia
megaloblástica
● Antecedentes personales:
úlcera gástrica hace 10 años,
hemorroides hace 15 años.

Nutrición/metabólico ● Refiere disminución de IMC: 36.4

ingesta de alimentos
(hiporexia)
Eliminación

Actividad/ejercicio ● Familiar refiere que cuando ● Cansancio, fatiga, astenia.

se levanta de la cama está
cansado y le falta el aire.
● Familiar refiere que no
puede respirar bien.
● Familiar refiere que no tiene
fuerza y no puede caminar
más de dos pasos.
● Familiar refiere “mi
papá hace quince días
presenta moretones sin
que se halla golpeado,
le sale solo”
Sueño/descanso
● Disnea a pequeños esfuerzos y
dificultad para ponerse de pie
que lo limita a realizar
actividades de la vida diaria.
● PA: 125/85 mmHg,
● FC: 60 x m
● FR: 22 x m
● Tº: 37.4o C

Cognitivo/perceptual ● expresión de ansiedad, dolor

Autopercepción/ Familiar refiere

autoconocimiento “Además siente que lo ● delirio de persecución.
 están persiguiendo, la
verdad estamos
preocupados señorita”.
Rol/relaciones ● tiene 2 hijos

Sexualidad/reproducción

Adaptación/tolerancia al ● Refiere que a veces está ● Presenta cambios en el

estrés irritable, negativo, muy comportamiento, irritabilidad,
intranquilo que empieza a negativismo, agitación
gritar. psicomotora
Valores/creencias ● cristiano evangélico
 ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

1)Anemia megaloblástica R/c malnutrición E/P déficit de Dominio 5 Clase 4

vitamina B12 Percepción/cognición confusión aguda.
2) Deterioro de la movilidad física R/C agitación psicomotora Dominio: 4 Clase: 2
E/P dificultad para ponerse de pie.(ericka) Actividad/reposo Actividad y ejercicio

3) dominio 4 clase 4
subjetivo : cuando se levanta de la cama está cansado y le falta actividad y reposo respuesta
el aire. cardiovasculares/pulmon
ares
objetivo : Disnea a pequeños esfuerzos
ortega
Datos objetivos:
● dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar
actividades de la vida diaria.
● Disnea a pequeños esfuerzos.
● IMC: 36.4 Dominio 1: Clase 2:
● Peso: 82 Kg Promoción de la salud Gestión de la salud
● Talla: 1.50 mt
Datos subjetivos:
● Familiar refiere que no tiene fuerza y no puede caminar
más de dos pasos.
● Familiar refiere que cuando se levanta de la cama está
cansado y le falta el aire.
GALAN
5). D. subjetivo: Familiar refiere “mi papá hace quince días Dominio 11: seguridad/ Clase 2:
presenta moretones sin que se halla golpeado, le sale solo” protección lesión física

6).

2.2.- Proceso Diagnóstico Enfermero

 PROCESO DIAGNOSTICO
ENFERMERO
ANALIS E INTERPRETACION DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS
GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E Evidenciado
SIGNIFICATIVOS POR CON LA INTERPRETACIÓN Problema Factor por
DOMINIOS LITERATURA DE LOS DATOS relacionado (características
definitorias)
dominio : 4 Disnea: es la dificultad para El paciente tiene disnea a deterioro de la fatiga de los Disnea a pequeños
actividad y reposo respirar. Puede durar un pequeños esfuerzos respiración músculos de la esfuerzos
clase: 4 minuto o dos después de una causados por falta de aire . espontánea respiración
respuestas cardiovasculares / actividad vigorosa. O bien,
pulmonares podría ser un problema
crónico. Quizás tengas la
subjetivo : cuando se levanta sensación de no recibir
de la cama está cansado y le suficiente aire en tus pulmones
falta el aire. todo el tiempo. En casos
graves, puedes sentirte como
objetivo : Disnea a pequeños si te sofocaras. Los episodios
esfuerzos de disnea también pueden
ortega, causar una sensación de
presión en el pecho.(1)
Dominio 11: seguridad/ ●Pancitopenia: Afección por ●Paciente Presenta Deterioro de la Pancitopenia moretones en el cuerpo sin
protección la cual el número de moretones en su cuerpo integridad cutánea alguna razón
Clase 2: lesión física glóbulos rojos, glóbulos sí que haya tenido
D. subjetivos:Refiere blancos y plaquetas en la alguna lesión , aparece
presenta moretones sin que se sangre es más bajo de lo de la nada
haya golpeado, le sale solo normal.

FUENTES
Dominio 5 Percepción Anemia Megaloblastica.Es un Es por ello que el paciente Anemia Malnutrición Déficit de vitamina B12
cognición tipo de Anemia macrociticas cuando se levanta de la megaloblastica
Clase 4 Confusión aguda en que los progenitores de los cama está cansado y dice
Objetivo hematíes de la médula ósea que le falta el aire.se
presentan alteración en la
síntesis de ADN y que se da
por la déficit vitamina B12 o
de ácido fólico.El cual implica
una disminución del transporte

Dominio: 4
Actividad/reposo
Clase 2: Deterioro de la
movilidad física
Dato objetivo:
Dificultad para ponerse de pie La agitación psicomotriz se
Dato subjetivo:
Agitación psicomotora
(ericka)
del oxígeno hacia los tejidos
produciendo en la persona
síntomas típico de cansancio y
en otros casos mareo y
taquicardia.
La limitación del movimiento Paciente evidencia Lo limita a Agitación Dificultad para ponerse de
independiente, intencionado, movimientos de realizar psicomotora pie.
que padece la persona en el hiperactividad, lo cual actividade
conjunto de su cuerpo o de una ocasiona que no pueda s de la
o más extremidades. mantenerse en vida diaria
bipedestación, limitando
define como un estado de hacer sus actividades.
hiperactividad motora
incomprensible para el
observador, dado el contexto
situacional en el que se
produce y la ausencia de
intencionalidad aparente.

Dominio 1: Estado dinámico de equilibrio Un estado de bienestar

Promoción de la salud inestable que afecta a los físico, psicológico y social
Clase 2: individuos más ancianos que incluye comportamientos
Gestión de la salud experimentan deterioro en uno relacionados con la salud en
Código : 00257 o más dominios de la salud general que llevan a las
Síndrome de fragilidad del física funcional, psicológica o personas a funcionar de un
anciano social. modo positivo. En este caso
Que conlleva a un aumento de se evidencia que el paciente
Datos objetivos: la susceptibilidad a efectos no presenta un estado de
● dificultad para ponerse adversos en la salud, en bienestar, experimenta una
de pie que lo limita a particular a la discapacidad. situación de amenaza pues
realizar actividades de la La fragilidad física constituye presenta ansiedad por el
vida diaria. "un síndrome médico con temor a su enfermedad y
● Disnea a pequeños múltiples causas y factores que como esta va Síndrome de Obesidad IMC (36.4) obesidad
esfuerzos. contribuyen a su desarrollo, evolucionando, a la muestra fragilidad del grado II, deterioro de la
● IMC: 36.4 caracterizado por la cansancio pues está débil anciano actividad física.
● Peso: 82 Kg disminución de la fuerza, por la falta de ingesta de
● Talla: 1.50 mt resistencia y funciones alimentos y por su
fisiológicas reducidas, que movilidad que asu vez le es
Datos subjetivos: aumentan la vulnerabilidad de dificultosa por su excesivo
● Familiar refiere que no un individuo en el desarrollo peso.
tiene fuerza y no puede de la dependencia funcional
caminar más de dos y/o su muerte".
 pasos.
● Familiar refiere que
cuando se levanta de la
cama está cansado y le
falta el aire.

GALAN
 III.- PLANIFICACION

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Deterioro de la deglución R/C Anomalía en la fase esofágica por estudio de la deglución por disminución de ingesta de alimentos E/P Endoscopia digestiva
alta: con diagnóstico de esofagitis no erosiva.

2.Síndrome de fragilidad del anciano R/C obesidad E/P el IMC (36.4) obesidad grado II, deterioro de la actividad física.

3.deterioro de la respiración espontánea r/c fatiga de los músculos de la respiración E/p Disnea a pequeños esfuerzos

4.Deterioro de la integridad cutánea relacionado con Pancitopenia evidenciado con moretones en el cuerpo sin alguna razón

5.

b.- Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
DIAGNÓSTICOS NIC
FUNDAMENTO CRITERI
DE OBJETIVOS CIENTÍFICO O DE
ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE
GENERAL Y EVALUAC
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS
ENFERMERÍA IÓN.

Deterioro de la movilidad Objetivo general INTERVENCIONES : La agitación psicomotriz no es

física R/C agitación Identificar las causas que (0226) TERAPIA DE considerada una enfermedad sino que es
psicomotora E/P ocasionan la agitación EJERCICIOS: CONTROL definida como un cuadro clínico
dificultad para ponerse de psicomotora. MUSCULAR caracterizado por un estado de
pie.(ericka) (0222) TERAPIA DE hiperactividad psíquica y motora cuya
Objetivo Específicos EJERCICIOS: EQUILIBRIO etiología puede ser de carácter orgánico,
Registrar las causas que (0224) TERAPIA DE psíquico o tóxico/mixto y cuya
ocasionan la agitación EJERCICIOS: MOVILIDAD intervención inmediata es fundamental ya
psicomotora ARTICULAR que es considerada, por su carácter, una
Analizar las causas que urgencia psiquiátrica. Debido a la
ocasionan la agitación necesidad de atención y asistencia
psicomotora urgente que requiere el paciente agitado,
es imprescindible conocer las medidas
iniciales de su intervención así como los
cuidados posteriores que debe recibir el
paciente para mejorar su estado de salud,
todo ello subordinado a preceptos legales
que amparan los derechos fundamentales
del paciente y la práctica clínica de los
profesionales en esta situación de crisis.
 NOC
DIAGNÓSTICOS DE NIC
FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS
INTERVENCION EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) GENERAL Y
ESPECÍFICOS
ES DE

ENFERMERÍA

Anemia megaloblástica R/c
malnutrición E/P déficit de
vitamina B12
deterioro de la respiración
espontánea r/c fatiga de los
músculos de la respiración E/p
Disnea a pequeños esfuerzos
●Deterioro de la integridad
cutánea R/C Pancitopenia E/P
moretones en el cuerpo sin
alguna razón
FUENTES
Se informará al paciente
y familiares sobre
situación actual del
paciente para y ver la
manera de incluir
alimentos nutritivos ricos
en vitamina B12
estado
respiratorio .intercambio
gaseoso
●El paciente optara ●Se
nuevas conductas
para prevenir anemia
perniciosa
●Proporcionarle
comodidad para
evitar deterioro ●Se
brindará Consumir vitaminas B12 , administra medicamento El paciente logró no tener
conocimiento de consumir alimentos saludables para poder tener ninguna alteración en su
cuidar una dieta menos daño en el corazón y en los nervios cuerpo y puede seguir con el
equilibrada bajo en La observación ayudará prevenir para poder realizar tratamiento.
grasas saturadas , estudios referente a la anemia o cualquier síntoma
azúcar y sal sugestivo de alteración gástrica
programará
actividades de
socialización con el
paciente para evitar
fatiga y molestias
Observación
frecuentemente en
busca de signos y
síntomas para
prevenir deterioro
de cualquier parte
de su cuerpo
 DIAGNÓSTICO NOC NIC

Síndrome de fragilidad del

anciano R/C obesidad E/P el DOMINIO 1 : DOMINIO 1 :
IMC (36.4) obesidad grado II, Salud funcional fisiológico básico
deterioro de la actividad física. CLASE B: CLASE D :
Crecimiento y desarrollo Apoyo nutricional
ETIQUETA: ETIQUETA: 1100
0121 Manejo de la nutrición
Desarrollo adulto mayor
INTERVENCIONES :
CÓDIGO : 012128 ●Determinar el estado
SE ADAPTA AL nutricional del
DETERIORO paciente y la
FUNCIONAL capacidad para
satisfacer sus
necesidades

DIAGNÓSTICO NOC NIC

Deterioro de la movilidad física

R/C agitación psicomotora E/P DOMINIO I: DOMINIO 1:
dificultad para ponerse de pie. Salud funcional Fisiológico básicoLa agitación psicomotriz no es considerada una
CLASE C: CLASE : A enfermedad, sino que es definida como un cuadro El paciente logró disminuir su
Movilidad Control de actividad y
clínico caracterizado por un estado de hiperactividad hiperactividad causada por la
ETIQUETA: ejercicios psíquica y motora cuya etiología puede ser de agitación motora con las
0204 ETIQUETA: carácter orgánico, psíquico o tóxico/mixto y cuya actividades propuestas en el
Consecuencia de la intervención inmediata es fundamental ya que es plan. Quedando paciente
inmovilidad: fisiológica INTERVENCIONES : considerada, por su carácter, una urgencia tranquilo y estable.
0205 (0226) TERAPIA DE psiquiátrica. Debido a la necesidad de atención y
Consecuencia de la EJERCICIOS: asistencia urgente que requiere el paciente agitado,
inmovilidad: CONTROL es imprescindible conocer las medidas iniciales de
psicocognitiva MUSCULAR su intervención así como los cuidados posteriores
(0222) TERAPIA DE que debe recibir el paciente para mejorar su estado
EJERCICIOS: de salud, todo ello subordinado a preceptos legales
EQUILIBRIO (0224) que amparan los derechos fundamentales del
TERAPIA DE paciente y la práctica clínica de los profesionales en
EJERCICIOS: esta situación de crisis.
MOVILIDAD
ARTICULAR
1.-Disnea: síntomas, causas y tratamientos [Internet]. Healthline. 2021 [cited 2022 Sep 8]. Available from: https://www.healthline.com/health/es/disnea#síntomas

Anemia megaloblástica y gastritis atrófica (isciii.es)

I. BIBLIOGRAFÍA

● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros

definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de resultados
de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece entender
excelente buen regular muy bien del caso
entendimiento del entendimiento entendimiento planteado sobre
caso planteado regular del caso regular del caso problemas de salud.
sobre patología planteado planteado sobre (2)
Asignadas (7) problemas de problemas de
salud: (6) salud. (4)

SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en forma Demuestra un No parece hacer

DEL TEMA siguiendo las fases regular siguiendo las regular un seguimiento
del PCE el caso fases del PCE el entendimiento del bien el caso (2)
planteado sobre caso planteado sobre caso planteado (4)
patología asignada problemas de salud.
(7) (6)

INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1/algunas No plantea

OPTIMAS intervenciones al Intervenciones que Intervenciones que soluciones que se
caso planteado sobre se deben dar al se deben dar al caso deben dar al caso y
problemas de salud caso y casos (4) casos similares en
del adulto mayor(6) similares en problemas de salud.
problemas de (0)
salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4