UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

CASO CLINICO

DEMENCIA REVERSIBLE POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Teoría Biológica del

envejecimiento: Teoría de la disfuncionalidad del Sistema

Autoinmunológico

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2023-2
 CASO CLINICO
I.-VALORACION (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 74 años
Sexo: masculino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 12-4-46
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: jubilada
Estado Civil: Viudo
Número de hijos: 2
Religión: cristiano evangélico
Domicilio: Av. Murillo 1450 Pueblo Libre

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente varón de 74 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital YYY, en silla de
ruedas por cansancio, fatiga, astenia, disminución de ingesta de alimentos (hiporexia), disnea a
pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar actividades de la vida
diaria, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de
persecución.

Acompañado de familiar, quien refiere “mi papá hace quince días presenta moretones sin que se
halla golpeado, le sale solo. A veces esta irritable, negativo, muy intranquilo que empieza a gritar,
cuando se levanta de la cama está cansado y dice que le falta el aire, que no puede respirar bien
que no tiene fuerza y no puede caminar más de dos paso. Además siente que lo están
persiguiendo, la verdad estamos preocupados señorita”.

Le realizaron Radiografía de tórax sin alteraciones parénquimal.

Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular
múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró gastritis
crónica moderad.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: úlcera gástrica hace 10 años, hemorroides hace 15 años, sin antecedente de
enfermedad mental.
Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor
Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

o Cianocobalamina1mg/2ml IM c/24 hrs x semana
o Ácido fólico 5mgr VO
o Haloperidol IM
o Transfusión sanguínea1 Paquete globular

1.6. Examen físico

Control de funciones vitales
PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m, FR: 22 x m, Tº: 37.4o C
Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo: Brevilíneo
o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad, dolor
o Actitud y postura
Marcha o deambulación: dificultad para deambulación por disnea y fatiga
Postura: en silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en extremidades
superiores, máculas seniles en dorso de las manos, cara, antebrazos y hombros
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas ligero
engrosamiento, presencia onicomicosis en primer dedo de la mano izquierda
- Tejido celular subcutáneo
TCBC:

Examen físico regional

o Cabeza: cabello encanecido, poca cantidad, con alopecia, limpio, ausencia de hematomas
y suturas en cuero cabelludo
o Cara: simétrica, buen estado de higiene
o Ojos.: Agudeza visual disminuida, carnosidad en el ojo izquierdo, escasa de pestañas y
cejas.
o Nariz: Normal
o Oídos : Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo
o Boca y faringe: mucosa oral húmeda, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétricos, expansión pulmonar disminuida, pulmones Buen pasaje de murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
o Abdomen: globuloso, ausculta ruidos hidroaéreos
o Extremidades: movibles con fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar <
2seg,

Examen físico por sistemas

o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
 o Sistema digestivo: no se palapa bazo
o Sistema genitourinario: Normal
o Sistema hemolinfopoyetico: ganglios Sin problemas
o Sistema esquelético: Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
o Sistema nervioso: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales
alteración del cálculo, memoria reciente y praxia

Escalas:

o Minimental State Examination (MMSE) 24/30

o Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10

1.- VALORACION

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
Promoción de la salud

Nutricional – metabólico Refiere disminución de ingesta de Peso: 82

Eliminación e intercambio
Actividad – ejercicio
Sueño – Descanso
alimentos (hiporexia) Talla: 1.50 mt
Refiere que le falta el aire Presenta agitación
PA: 125/85 mmHg
FC: 60 x m
FR: 22 x m
Refiere cuando se levanta de la Presenta agitación y cansancio
cama se cansa.
disnea a pequeños esfuerzos y
dificultad para ponerse de pie
que lo limita a realizar actividades
de la vida diaria

Cognitivo – Perceptivo Delirio de persecución. Presenta desorientación

Autopercepción – Autoconcepto
Rol – Relaciones

Sexualidad y Reproducción

Adaptación tolerancia al estrés Refiere sentirse que lo están -Delirio de percusión

persiguiendo - Refiere que veces -Presenta desorientación
esta irritable, negativo, muy
intranquilo que empieza a grita
Valores – Creencias - Paciente es Cristiano Evangélico
ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

 Refiere dice que le falta el aire Eliminación e Clase 4
 Presenta agitación intercambio (3)
 Refiere que veces esta irritable, negativo, muy Afrontamiento o Clase 2
intranquilo que empieza a grita y tolerancia ante
 Presenta signos irritabilidad, negativismo el estrés (9)
 Refiere cuando se levanta de la cama se cansa Actividad y Clase 2
 Presenta agitación y cansancio reposo (4)
 Presenta desorientación Percepción \ Clase 4
cognición (5)
 Delirio de percusión Afrontamiento o Clase 2
 Refiere sentirse que lo están persiguiendo y tolerancia ante
el estrés (9)
 Paciente es Cristiano Evangélico Principios Vitales Clase 1
(10)
 Refiere presenta moretones sin que se halla golpeado, Seguridad y Clase 2
le sale solo protección (11)

 Refiere disminución de ingesta de alimentos Nutrición (2) Clase 1

2.2.- Proceso Diagnostico Enfermero

 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALIS E INTERPRETACION DE DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E Evidenciado por
SIGNIFICATIVOS POR LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS Problema Factor relacionado (características
DOMINIOS DATOS definitorias)
Dominio 2: nutrición Obesidad El paciente presenta
Clase 1: ingestión Es una enfermedad disminución del apetito
DATOS SUBJETIVOS compleja que mayormente relacionado con su
Refiere tener poco es característico por el enfermedad, presenta
apetito. a la hora de aumento muy excesivo del astenia, dificultad para
comer lo realiza tejido adiposo en todo el realizar esfuerzos
pocas veces cuerpo. Más que un físicos. A la evaluación
DATOS OBJETIVOS problema físico es un de su masa corporal se
IMC: 36.4 Ob. tipo II problema médico que hace encuentra que los
que tenga riesgo de padecer valores de su índice de
enfermedades que ponen en masa se encuentran por
riesgo la salud del paciente. encima del rango
Y una forma de diagnosticar normal.
es por medio del cálculo de
IMC
 III.- PLANIFICACION

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1.

2.

3.

4.

5.

b.- Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
DIAGNÓSTICOS DE NIC
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS)
ESPECIFICOS
 NOC
DIAGNÓSTICOS DE NIC
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE
OBJETIVOS GENERAL Y EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ESPECIFICOS
I. BIBLIOGRAFÍA

 Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos

enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
 Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014
 Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
 Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece entender
excelente buen regular muy bien del caso
entendimiento del entendimiento entendimiento planteado sobre
caso planteado regular del caso regular del caso problemas de salud.
sobre patología planteado planteado sobre (2)
Asignadas (7) problemas de problemas de
salud: (6) salud. (4)

SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en forma Demuestra un No parece hacer

DEL TEMA siguiendo las fases regular siguiendo las regular un seguimiento
del PCE el caso fases del PCE el entendimiento del bien el caso (2)
planteado sobre caso planteado sobre caso planteado (4)
patología asignada problemas de salud.
(7) (6)

INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1/algunas No plantea

OPTIMAS intervenciones al Intervenciones que Intervenciones que soluciones que se
caso planteado sobre se deben dar al se deben dar al caso deben dar al caso y
problemas de salud caso y casos (4) casos similares en
del adulto mayor(6) similares en problemas de salud.
problemas de (0)
salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4