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TRAUMA FACIAL

FRACTURA MAXILAR
INFERIOR

CASO CLINICO
HRVF/CH SERVICIO DE CIRUGIA
INTERNO DE ESTOMATOLOGIA UNTRM
RICHARD PAUL DELGADO SANTILLAN

I. ANAMNESIS
1. FILIACION

NOMBRE:
VSQUEZ RODRIGUEZ FRANCISCO
EDAD:
76 aos
SEXO: Masculino
GRADO DE INSTRUCCIN:
Primaria Completa
RELIGIN: Evanglico.
OCUPACIN:
Agricultor.
PROCEDENCIA: Jazn.
FECHA DE INGRESO: 01/01/15
FECHA DE H.C: 02/01/15
FUENTE DE REFERENCIA:
Servicio de Emergencia
FUENTE DE INFORMACIN: Paciente Familiar (hijo)

2. ANTECEDENTES
A. PERSONALES:

Casa familiar de adobe. Servicios bsicos: agua, desage y luz.

A. FISIOLOGICOS: Nacido por parto vaginal, con desarrollo psicomotor y social adecuado.

A. PATOLOGICOS

TEC moderado severo por accidente de trnsito (abril 2014)


Niega enfermedades crnicas
Niega alergias a medicamentos y alimentos
Niega antecedentes quirrgicos.
Niega transfusiones

A. FAMILIARES:

Niega antecedentes familiares

3. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 1 da.

F. INICIO: sbito CURSO: Progresivo


SINTOMAS PRINCIPALES:

RELATO CRONOLGICO:
1 d.a.i.: Paciente sufre accidente de trnsito, atropello por mototaxi, siendo
arrastrado en el pavimento aproximadamente 2 metros, recibe impacto en
cabeza y cara contra las rejillas de una cuneta, refiere no haber tenido prdida
de consciencia, no nauseas ni vmitos, es llevado al centro de salud del Distrito
de Pedro Ruiz donde es estabilizado y es referido al servicio de emergencia del
HRVFCH, paciente al ingreso refiere dolor en zonas de contusin, no nauseas ni
vmitos, dolor en hombro izquierdo, en trax y cefalea. Al examen fsico
present escala de Glasgow de 13 puntos.
Se le realiza:
Rx Trax: Se evidencia enfisema subcutneo lateral.
Rx de crneo: Se evidencia fractura en maxilar inferior,
TAC cerebral sin contraste: No se evidencian signos de sangrado reciente.
Ingresa al servicio de hospitalizacin de ciruga el da 02/01/2015 a 12:00 horas,
paciente refiere dolor en hombro izquierdo, regin mandibular derecha, en
regin costal izquierda, hemiabdomen derecho y en muslo de miembro inferior
derecho, niega cefalea, no nuseas, ni vmitos.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
orina: Conservado
Deposiciones:
Conservado.

II. EXAMEN FISICO GENERAL

Aparente regular estado general, regular estado de


nutricin, regular estado de hidratacin, en
decbito dorsal activo, colaborador durante la
evaluacin, hipoacusia.

III. EXAMEN REGIONAL


PIEL Y MUCOSAS: Excoriacin en regin anterior de muslo de aproximadamente
20 cm, ocasionado por llanta de mototaxi, hematoma en regin inguinal derecha
de aproximadamente 5 x 10 cm, hematoma en regin lumbar derecha de
aproximadamente 10 x 10 cm, excoriacin en rodilla de aproximadamente 1x2
cm, excoriacin en tercio inferior de brazo y tercio superior de antebrazo derecho,
Palidez +/+++. Mucosas hidratadas.
CABEZA:
Crneo: Herida cortante suturada en regin parietal derecha de 5 cm de longitud,
excoriaciones en regin temporal izquierda de 5 x 2 cm y de 2 x 2 cm.
Cara: Asimetra observndose el lado derecho ms prominente que el izquierdo.
Herida cortante suturada en regin supraciliar izquierda, en semiluna de
aproximadamente 6 cm.
Prpados: Hematoma en ambos prpados de aproximadamente 1x1 cm.
Ojos: No exoftalmos, no estrabismo, no nistagmo, motilidad conservada
Esclertica: No ictericia, no hemorragias.
Conjuntivas: Palidez +/+++.
Pupilas: Simtricas, foto reactivas, reflejo consensual (+)

NARIZ: Fosas nasales permeables. No rinorraquia, ni rinorragia.


OIDO: No otorragia, no otorraquia. Hipoacusia bilateral.
CUELLO: Simtrico. No adenopatas. Dolor a la palpacin de lado izquierdo.
TORAX Y PULMONES: Simtrico, dolor a la palpacin en hemitrax
izquierdo. presencia de crepitantes a la palpacin de hemitrax izquierdo
anterior, lateral y en tercio superior y medio, y en hemitrax posterior
izquierdo. Murmullo Vesicular pasa bien ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados.
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos. No soplos audibles.
ABDOMEN: abdomen globuloso, RHA (+), timpnico, blando, depresible, No
dolor a la palpacin superficial y profunda.
GENITO-URINARIO: PPL(-) PRU(-)
OSTEOMUSCULAR: Dolor en hombro izquierdo
NEUROLOGICO: Orientado en tiempo, espacio y persona; con pupilas
fotorreactivas e isocoricas. Pares craneales conservados. Sensibilidad
conservada. Glasgow 15/15. No signos de focalizacin.

IV. DIAGNOSTICO

T.E.C LEVE MODERADO


FRACTURA DE MAXILAR INFERIOR
POLICONTUSO.
ENFISEMA SUBCUTANEO EN TORAX.