Centro de Salud San Pedro de La Laguna 3038

Sánchez Aguilar Alda Nelly 23 años X

110/60 milímetros de 36.4 grados 17 respiraciones por
74 latidos por minuto 69.9 kilogramos 161 centímetros
mercurio centígrados minuto

06 / Junio / 2023 Se inicia consulta previa verificación de piso limpio, áreas de transito libres y fricción de manos durante 30 segundos.
Se trata de Sánchez Aguilar Alda Nelly de 23 años de edad con fecha de nacimiento 27/06/1999. Niega alergias a medicamentos. Getsa 1, Parto 0, Cesárea
0, Aborto 0. Fecha de ultima menstruación: 31 de diciembre 2023, fecha probable de parto 7 de octubre 2023.

Padecimiento actual: Acude a segunda consulta de control prenatal en este momento asintomática, niega datos de encefalopatía hipertensiva, niega
11:00 horas perdidas transvaginales, refiere percepción de movimientos fetales normales.

Se realiza acompañamiento de la paciente a la mesa de exploración, se indica ubicación de banco de altura y se solicita al paciente que suba a la mesa con
precaución, se realiza lavado de manos con agua y jabón durante 60 segundos antes del contacto con la paciente. A la exploración física: paciente de edad
aparente a la cronológica, cooperadora, en estado de alerta, orientada en sus 4 esferas, escala de Glasgow 15, neurológicamente integra, tegumentos con
adecuada coloración e hidratación, cráneo sin alteraciones aparentes, ojos simétricos, pupilas isocóricas y normorreflécticas. Cavidad oral sin alteraciones
aparentes, cuello cilíndrico, tráquea desplazable, indolora a la palpación. tórax normolíneo, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin
ruidos agregados, no sibilancias, sin estertores. ruidos cardíacos de adecuado ritmo y frecuencia, sin ruidos agregados, no frotes, no soplos. Abdomen
globoso a expensas de útero grávido, no doloroso a la palpación media, fondo uterino 14 centímetros, frecuencia cardiaca fetal 146 latidos por minuto,
situación longitudinal, posición izquierda, presentación podálica. Sin datos de irritación peritoneal, peristalsis normoactiva, puntos ureterales superiores y
medios negativo, Giordano negativo, tacto vaginal diferido, extremidades integras, móviles, fuerza 5/5 en escala de Daniels, reflejos osteotendinosos
normales. llenado capilar 2 segundos, sin edema. Se realiza lavado de manos posterior al contacto con el paciente con alcohol gel durante 30 segundos y se
realiza acompañamiento del paciente.

Estudios de laboratorio y gabinete: Examen general de orina 05/06/2023: color: amarillo, aspecto: turbio, densidad: 1.015, ph: 7, glucosa: negativo,
proteínas: negativo, sangre: 10 eritrocitos por microlitro, cetonas: negativo, bilirrubina: negativo, urobilinógeno <1 miligramo sobre decilitro, nitritos:
negativo, esterasa leucocitaria: 500 leucocitos sobre microlitro. Cristales: negativo, Urotelio: moderadas, células epiteliales: abundantes, leucocitos:
incontables, bacterias: abundantes, filamento de mucina: moderados.
Ultrasonido estructural: Embarazo de 22.3 semanas de gestación por fetometría, con un producto único vivo, reactivo en situación variable, peso fetal
estimado de 504 gramos, placenta de inserción fúndica y corporal posterior, con grado de madurez I de Grannum. Liquido amniótico en cantidad y aspecto
apreciativamente normales.

Femenino de la segunda década de la vida hemodinámicamente estable, signos vitales dentro de parámetros normales, sin datos de encefalopatía
hipertensiva, niega sintomatología urinaria. Se indica administración de primera dosis de toxoide tetánico sin embargo no se cuenta con biológico en la
unidad para su aplicación.

Diagnóstico: Embarazo de 22.3 Semanas de gestación por fecha de ultima menstruación, normo evolutivo + Infección de vías urinarias + Sobrepeso (Índice
de masa corporal 26.9 kilogramos sobre metro cuadrado)

Tratamiento:
- Amoxicilina. Tabletas 500 miligramos. Tomar 1 tableta vía oral cada 8 horas por 10 días.
- Clindamicina/ Ketoconazol (Trexen dúo). Óvulos vaginales. Aplicar un ovulo via vaginal cada 24 horas por 7 dias.
- Ácido Fólico. Tabletas 5 miligramos. Tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas por 30 días hasta finalizar embarazo.
- Fumarato Ferroso. Tabletas 200 miligramos. Tomar 1 tableta vía oral cada 24 horas por 30 días hasta finalizar embarazo.

Recomendaciones de tratamiento en base a guías de práctica clínica

- Control Prenatal con atención centrada en la paciente. Instituto Mexicano del seguro social 028-08
- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
- Detección, diagnóstico y tratamiento inicial de incontinencia urinaria en la mujer. Instituto Mexicano del Seguro Social 056-08

*Se realizan recomendaciones higiénicas dietéticas durante el embarazo, indicando a la paciente evitar consumo de bebidas azucaradas o alimentos ricos
en carbohidratos, así como aumentar ingesta de líquidos claros.
*Se promueve salud bucal realizando lavado dental al menos 2 veces al día y cambio de ropa exterior e interior de manera diaria.
*Se orienta sobre educación sexual a la paciente. Se promueve uso de preservativo para evitar contagio de enfermedades de transmisión sexual.
*Se orienta a la paciente sobre riesgos para su salud y de su hijo por consumir alcohol, tabaco o drogas.
*Se informa a paciente sobre prevención de incontinencia urinaria y se indican ejercicios de Kegel antes del parto y después del parto.
*Se brindan datos de alarma obstétrica: cefalea, acufenos, fosfenos, fiebre, dolor abdominal intenso, dificultad para respirar, sangrado transvaginal, salida
de líquido transvaginal, edema de miembros inferiores.
* Se realizan acciones de paquete garantizado de salud de segunda consulta durante el embarazo: 1) realiza exploración física completa, 2) identifica signos
y síntomas de alarma, 3) solicita examen general de orina, 4) proporciona complementos nutricionales, 5) indica primera dosis de toxoide tetánico y
diftérico, 6) proporciona orientación a la embarazada y a su pareja, 7) registra todas las actividades en la historia clínica perinatal y en el carnet perinatal.
*Se corrobora que la paciente comprende las indicaciones y los datos de alarma
*Se agenda cita para el 07/07/2023
*Se brinda cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma.
Pronostico: se espera bueno para la vida y la función en este embarazo, sin embrago no exento de complicaciones por estado fisiopatológico y factores de
riesgo.

Médico Pasante del Servicio Social Samara Adriana Peláez Rodríguez