HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES

 Fecha de HCL: 23 de agosto del 2023

 Hora: 10:01 am
 Nombre y apellidos: Claudia Esterliz Laura Selva
 Edad: 28 años
 Sexo: Femenino
 Estado civil: Casada
 Religión: católica
 Grado de instrucción: Bachillerato
 Ocupación: cajera en patio de comida (hace 3 meses)
 Lugar de nacimiento: El Alto – La Paz
 Procedencia: El Alto
 Domicilio: Zona 21 de diciembre #1095

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor abdominal
 Sangrado vaginal

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 28 años, con 6 días de internación, es referida del C.S.

Nuevo Horizonte por presentar sangrado vaginal de cantidad escasa de color
rojo oscuro, asociado al dolor abdominal agudo en región del hipogastrio tipo
cólico, sin irradiación a otro lugar, de moderada intensidad con escalada de 6.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

 Vivienda: cuenta con todos los servicios básicos.

 Pasatiempos, ejercicios: no refiere tener ninguno por el momento.
 Nutrición: alimentación variada a predominio de vegetales.
 Diuresis: 5 a 6 veces al día.
 Catarsis: 1 al día.
 Hábitos tabáquicos: no refiere.
 Habito alcohólico: no refiere.
 Drogas toxico maniacas: no refiere.

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Enfermedades: No refiere ninguna.

 Quirúrgicos: Cesárea hace 9 años (08/06/14) por feto en presentación podálico.
 Alérgicos: No refiere ninguna alergia a medicamentos o alimentos.
 Intoxicaciones: No refiere la paciente.
 Hospitalizaciones: Si, en el 2014
 Transfusiones: no recibió ninguna transfusión.
 VI. ANTECEDENTE HEREDITARIOS Y FAMILIARES

 Padre: Fallecido por diabetes hace 8 años (2015).

 Madre: Aparentemente sano.
 Hermanos: paciente refiere tener 7 hermanos todos sanos (4 varones y 3
mujeres).
 Hijos: 1 hija aparentemente sana.

VII. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

 G: 02
 P: 01 (cesárea)
 AB: 0
 FUM: 13/01/2023
 FPP: 20/10/2023 según la regla de Naegele
 Periodo intergenésico: 09 años
 MENARCA: 11 años
 Inicio de relaciones sexuales: 17 años
 Número de parejas: 02
 Duración del periodo menstrual: 4 – 5 días / irregular.
 Cantidad del flujo menstrual: 3 – 4 paños al día.
 Método anticonceptivo: método del ritmo.
 PAP: 2019 resultado (-)
 ETS: no refiere

VIII. EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general, lucida, colabora con el interrogatorio y

orientada en las 3 esferas, piel y mucosa húmedas, normo coloreadas,
temperatura y sensibilidad normal, con marcha activa, normal.

Signos vitales:
 PA: 100/80 mmHg
 FC: 80 lpm
 FR: 19 rpm
 T°: 36.5 °C
 SO2: 95%

Valores antropométricos:
 Talla: 1.45 cm
 Peso: 64 kg (ultimo peso de su CPN)

IX. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza
 Cráneo y cara: normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices
en piel y cuero cabelludo no se palpan hundimientos craneales.
 Cuero cabelludo: hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, no presenta
pediculosis.
 Región frontal: tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices.
 Región orbitonasal: cejas palpables y bien implantadas; ojos simétricos,
medianos, sin exoftalmos y enoftalmos; movimientos oculares sin limitaciones.
 Parpados íntegros acordes a la coloración al resto del cuerpo. Pupilas reactivas
e isocóricas; escleróticas normales, hidratadas, sin lesiones aparentes; cornea
transparente, integra, sin lesión y reflejos corneales presentes; buen tono ocular
y sin dolor a la palpación. Nariz: simétrica, en posición central, sin presencia de
lesiones y sin dolor a la palpación; narinas y senos paranasales permeables.
 Región orofaríngea: Boca: labios lisos, simétricos, buenas coloraciones,
íntegros, sin lesiones, mucosas hidratadas, dientes completos sin aparentes
caries; lengua central, lisa con movimientos sin limitaciones; oídos
aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos, sin
signos de lesión.

Cuello
 Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni
hundimientos.
 Palpación: no se palpan ganglios; tráquea y cartílagos laríngeos palpables, sin
dolor a la palpación, buena fuerza muscular, tiroides no palpable.
 Auscultación: no se auscultan soplos.

Tórax
 Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no ruidos
sobreagregados.

Aparato respiratorio
 Inspección: tórax simétrico y expansión pulmonar normal. No se observa tiraje.
Región mamaria sin lesiones.
 Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales
conservadas. Región mamaria sin alteraciones nodulares y/o tumoraciones.
 Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax.
 Auscultación: murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y respiraciones
bronquiales presentes y normales, no se auscultan ruidos agregados.

Aparato cardiovascular
 Inspección: tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, sin
choque de punta ni tumoración.
 Palpación: pulsos periféricos palpables y simétricos sin alteraciones.
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos y no hay presencia de
soplos.

Abdomen y pelvis: (examen obstétrico)

 Inspección: simétricos y globoso a expensas de útero grávido; no se observa
estrías, se presenta una cicatriz transversal de tamaño de 10 cm
aproximadamente, sin queloide. Además de una cicatriz umbilical mediana.
 Palpación: no depresible e indoloro a la palpación superficial y profunda. No se
perciben tumoraciones.
 AU: 24 cm
 FCF: 144 lpm
 Situación longitudinal, de posición derecha y presentación cefálica.
 Dinámica uterina: no presente.
 Movimientos fetales: presentes.

Genitourinario
 Vulva y periné: genitales externos normocoloreada y sin lesiones aparentes.
 Vagina: no se evaluó, no se observa sangrado vaginal.
Extremidades
Simétricas sin alteraciones, sin limitaciones a los movimientos, no dolorosos,
fuerza muscular conservada. Sin edema de miembros inferiores, ni superiores.

Sistema nervioso
 Glasgow: con puntuación 15/15, la paciente se mantiene alerta durante el
interrogatorio, lucido y colaborador.
 Motilidad activa: la paciente efectúa sin ayuda los movimientos que se le
solicitan, no presenta parálisis, paresia, hemiplejia, hemiparesia.
 Motilidad pasiva: la paciente presenta movilización de los diferentes segmentos
corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al
movimiento, no se presenta hipotonía, hipertonía, ni rigidez.
 Motilidad refleja: conservada.

X. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Hemograma completo
 Bioquímica
 Sedimento urinario
 Ecografía obstétrica
 NST
 ILA

XI. DIAGNOSTICO

1. Segundigesta, nulípara
2. Embarazo de 33, 1 semanas por FUM
3. Feto vital con FC 144 lpm
4. Amenaza de parto prematuro

XII. TRATAMIENTO

 Reposo absoluto
 Control de dinámica uterina y movimientos fetales
 Control del alta a los 7 días en su Centro de Salud y continuar con sus CPN.