EMBARAZO ECTÓPICO

CRISTOPHER ENRIQUEZ SAENZ

INTRODUCCIÓN

● EP ocurre en alrededor del 1 al 2% de todos los embarazos, y se asocia

con una morbi-mortalidad significativas.
● Método diagnóstico: TV USS respaldada por mediciones seriadas de
hCG en suero.
● El tratamiento del embarazo ectópico tubárica se ha alejado de la cirugía
cada vez mas con el tratamiento médico (metotrexate) y para mujeres
seleccionadas.
 • Riesgo de hemorragia • Etiología: Incierta
ANTECEDENTES intraperitoneal. • Factores de riesgo:
• Complicaciones relacionadas con el Chlamydia trachomatis
98% se implanta en las manejo, subfertilidad y dolor a largo Tabaquismo
trompas de Falopio plazo.
PE anterior
Cirugía pélvica

Embarazo heterotópico ocurre: Informe del MBRRACE en 2016

EP no tubárico: se puede • Dos embarazos simultáneos, uno • 5% de todas las muertes maternas 🡪
encontrar en dentro de la cavidad uterina y otro Directamente relacionados con EP.
• Ovario fuera
• 1 de cada 20.000 embarazos.
• Cuello uterino
• Intersticio
• Epiplón
• Cicatrices de la cesárea.
Daño psicológico de la EP en términos de pérdida del embarazo
• Investigación incluyen estudios para mejorar
• Tiempo de realización del diagnóstico
• Estratificación de riesgo de mujeres sintomáticas en la primera
presentación
• Mejora de tiempo de resolución con estrategias novedosas de
tratamiento médico.
 PRESENTACIÓN
Mujeres con EP presentan una
amplia gama de presentaciones
clínicas, desde un colapso
circulatorio profundo hasta estar
completamente asintomáticas
 MUJERES QUE PRESENTAN MALESTAR AGUDO

Confirmado por una prueba formal de HCG por un cateterismo para obtener orina o controlar los niveles en suero

Embarazo y EP no
considerados en el CONSIDERAR: Casos de hemorragia
diagnóstico diferencial grave o colapso Cuando hay
de la mujer colapsada:  Colapso
hemodinámico: compromiso
 Mareos Detener la hemorragia hemodinámico por
MBRRACE : Médicos hemorragia
 Dolor para ayudar a la
presumen que la intraperitoneal debido
abdominopélvico reanimación
mortalidad del colapso agudo Intervención a un EP tubárico:
se debió a una embolia
 Síntomas quirúrgica inmediata Salpingectomía.
pulmonar masiva, y la
trombolisis resultante. gastrointestinales
MUJERES QUE SE PRESENTAN SIN SÍNTOMAS Y SIGNOS GRAVES

Protocolos en emergencia
• Pruebas de hCG en orina de todas las
mujeres en edad reproductiva
• Independientemente de los síntomas que
presenten
• Reducir el riesgo de un diagnóstico
tardío de EP.
Evaluación urgente por un ginecólogo +
ecografía oportuna
• Acudir a los servicios de salud en
repetidas ocasiones al inicio del embarazo
+ dolor abdominal o pélvico, o dolor que
requiera opiáceos
• Síntoma principal: Dolor abdominal unilateral en
lugar de sangrado vaginal, EP: 6 y el 16% de
mujeres que acuden a urgencias en el primer
trimestre con dolor o sangrado vaginal
• Síntomas no ginecológicos: Diarrea, vómitos o
mareos, y es posible que no se realice la prueba de
embarazo en la primera evaluación.
EPA: Evaluación y estratificación de riesgos diferente durante el
primer contacto con el paciente, por teléfono o por derivación al
médico de cabecera.
 Entre todas las mujeres que experimentan
dolor o sangrado en el primer trimestre y
DIAGNÓSTICO acuden al servicio de EPA

Diagnóstico EP: 70% embarazo intrauterino: Ecografía

TVUSS respaldado por
hCG sérica cuantitativa y
la edad gestacional.
De las cuales: aprox 40%

Confirmación como viable con latidos

fetales, después de las 6 semanas de
gestación.
 DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA INICIAL
10% de las mujeres: Diagnóstico de aborto espontáneo

ECOGRAFÍA DE
SEGUIMIENTO
• Dx de embarazo intrauterino: TVUSS
• Ausencia de latidos fetales y polo fetal < 7 mm
• Ecografía de seguimiento después de 7 días.
• Aumento de tamaño del polo fetal y/o la presencia de latidos fetales
• Desarrollo de un embarazo saludable.
No ocurre : se repite la ecografía y se excluye con seguridad un embarazo en curso.
DIAGNOSTICO
10% se clasificará como un embarazo PUL
2 y el 3% tendrá un Embarazo ectópico:

La mayoría tendrá un sitio de implantación

dentro de la trompa de Falopio, identificado al
visualizar una masa anexial que se separa del
ovario, con los hallazgos de escaneo:

Masa anexial no quística Saco gestacional Saco gestacional extrauterino

heterogénea extrauterino vacío con un polo fetal (con o sin
actividad cardíaca fetal)

• 50 - 60% • 20 - 40% • 15 - 20%

DIAGNÓSTICO
ZONA Relación con la visualización de un embarazo intrauterino viable
DISCRIMINATORIA
Embarazo que se desarrolla normalmente debe identificarse en TVUSS:
Aborto espontáneo puede 1000 y 1500 IU / L
volverse clínicamente
evidente debido a la cantidad
Mediciones seriadas de hCG con un intervalo de 48 horas.
de sangrado vaginal.
Niveles absolutos que guían el momento de la obtención de imágenes.
Caída de niveles de hCG +
disminución del 50% en
48hrs. PE se asocia con un aumento por debajo del <63% en la hCG durante 48
EMBARAZO VIABLE h, o una hCG estática.
MUY POCO PROBABLE
En la práctica moderna al EP lo diagnostican con una hCG inferior a 1000
UI / L.
 DIAGNOSTICO
  Actualmente
 Problemas de diagnóstico: Diagnóstico : Múltiples visitas para las pruebas que se extienden
a lo largo de varios días . La mujer recibe un diagnóstico PUL y
Antecedentes de hemorragia y el hallazgo de debe recibir información por escrito al respecto.
un útero vacío por TVUSS. Dx erróneo de
aborto espontáneo. Una vez que se puede hacer un diagnóstico firme de un EP, un
aborto espontáneo o un embarazo en curso. Se discute y coordina
Cuando no ha habido USS anterior que el manejo apropiado.
demuestre un embarazo intrauterino, deben
seguirse los niveles de hCG. Confirmar el
diagnóstico 
 Casos en que las imágenes no sean óptimas:
Se necesita precaución y se debe realizar más pruebas diagnósticas
hasta que se haga un diagnóstico firme ya que puede ser un caso de
fibromas uterinos o anomalías uterinas congénitas  
OPCIONES DE MANEJO QUIRÚRGICO
Laparoscopia

• Presencia de distensión
Mujeres Hemodinámicamente
unilateral en la trompa de
Estables Falopio.
• Las mujeres deben recibir
asesoramiento pre-operacional
Hallazgos Ecográficos ante la posibilidad de un
diagnóstico negativo durante
laparoscopia
Mujeres hemodinámicamente estables

Detener la
salpingectomía

Discordancia entre
Ambas trompas lucen normal
ecografía y hallazgos Riesgo de remover
(macroscópicamente) + no
intraoperatorio una trompa sana
sangrado intraperitoneal

No sangrado
intraperitoneal

Manejo Médico
Laparoscopia para embarazo
de localización desconocida No hay embarazo
intrauterino viable

Laparoscopia = No EP

hCG + ultrasonido

D/c: endometrial curettage

 Si NO hay deseos de fertilidad Deseo de concebir de La trompa contraria no está
en el futuro forma natural sana

Salpingectomía La trompa contraria Factores de riesgo de sub-

aparentemente sana fertilidad

Evita complicaciones asociadas con

salpingostomía conservadora
Salpingectomía Salpingotomía
recomendada sobre conservadora
salpigotomía

Salpingotomia tiene 8% → enfermedad Metrotexate o Salpingectomia +

trofoblástica persistente Seguimiento hCG
MANEJO MÉDICO
METOTREXATO: Dosis única 50 mg/m2
(área de superficie corporal) IM

Mecanismo de acción: inhibición de la enzima

dihidrofolato reductasa →síntesis de purinas
para la replicación del ADN

TERATÓGENO RAM’S: diarrea, estomatitis y

fotosensibilidad
 POR
MBBRACE RECIBEN MTX
SEGURIDAD

CUATRO
ATENCIÓN Y MUJERES ASISTIR AL HOSPITAL
ASESORAMIENTO MURIERON DE EN UN
GINECOLÓGICO EP FUERA DE UK DE MANERA
24H AL DIA OPORTUNA
Limitadas por el
Cambio de síntomas o idioma, sin saber Deben estar disponibles las
deterioro de su estado de cómo o no poder instalaciones para recurrir a
clínico acceder a la atención la cirugía
médica NHS
 CASO - Esperar 3 m después de
Comprobar CONTROL: hCG la administración de
parámetros hepáticos, < 3000 UI / L al MTX antes de
renales y inicio del tto con cualquier intento de
hematológicos MTX refleja un concebir
éxito

< 3000 UI / L → 80-

hCG previa a tto > 90% de mujeres
5000 UI / L → requieren monitoreo de
segunda dosis hCG hasta la
MTX o manejo qx resolución después de
una sola dosis
 Medición de hCG: día 4 y día 7 después hCG cae < 15% en día 7 , se
de MTX estanca o sube → posible
luego semanalmente hasta negativo intervención qx o médica

Presencia de una masa anexial

Sangrado intraperitoneal por
> 35 mm, o actividad cardíaca hCG cae > 15% en el día 4 EP puede ser posible aun
fetal → Menor probabilidad de al 7 → éxito del tratamiento con hCG negativo (< 2IU/L)
éxito sin tratamiento

Seguimiento normalmente puede

durar hasta 6 semanas
 EMBARAZOS
ECTÓPICOS NO
Manejo individual y
multidisciplinario

TUBÁRICOS

Recomienda el manejo laparoscópico en

EP cornual, y dx EP ovárico
EP cervical
Embarazo abdominal
precoz Farmacológic EP intersticial
Cirugía
o
EP ovárico
Embarazo heterotópico → preservar la viabilidad del embarazo intrauterino
 EP cicatriz de cesárea→ dx:
Inyección directa MTX "placenta accreta temprana"
Embarazo heterotópico → MTX,
efectos teratógenos en el MTX sistémico
embarazo intrauterino
EP en la cicatriz Evacuación qx por succión del lugar de
de cesárea implantación con sutura cervical

Taponamiento con balón

MTX → posible trofoblasto Embolización de la arteria uterina
potencialmente vascular in Situ

Hemorragia masiva en el momento de la

intervención quirúrgica

Considera recuperación de sangre

intraoperatoria

REPORTE: 35 mujeres que optaron por continuar con el

embarazo, 22 tuvieron una emergencia histerectomía
 EXPECTANT MANAGEMENT
Mujeres con diagnóstico de EP + un nivel basal
Según estudios observacionales: asesoramiento,
bajo de hCG que luego disminuyó puede ser
plan de manejo explícito y acceso urgente a
adecuado para el manejo expectante.
servicios quirúrgicos Requiere para que sea
hecho cuidadosamente

Evita ambos riesgos

potenciales de la cirugía y la Hasta que la hCG se haya resuelto por
toxicidad potencial del MTX completo, la posibilidad permanece por
hemorragia intraperitoneal potencialmente
mortal que requiere cirugía de emergencia.
Garantizar el acceso rápido a un
tratamiento alternativo, y la
monitorización debe seguir los
mismos principios que para el
uso ambulatorio de MTX.
 ATENCIÓN MÉDICA DE SEGUIMIENTO

Secuelas psicológicas de TRASTORNO DE

ESTRÉS Ectopic Pregnancy Trust →
la pérdida del embarazo apoyo para mujeres no
POSTRAUMÁTICO financiada por el NHS.

Complicaciones 2018 -MBRRACE: destaca

postoperatorias graves → la importancia de evaluar las
hemorragia hasta trombosis venas tromboprofilaxis
factores de riesgo de
tromboembolismo (TEV)
MBRRACE: Una mujer mujer murió después del
tratamiento quirúrgico de un EP.
No se evaluó el riesgo de VTE en el posoperatorio y no
recibir tromboprofilaxis, no se consideró cuando ella
VTE posteriormente presentó disnea y taquicardia,
murió de una embolia pulmonar

La guía del RCOG sugiere 10 días de

tromboprofilaxis con heparina de bajo peso
molecular después de la cirugía en el embarazo,
incluso en ausencia de factores de riesgo
asociados a VTE
 FUTUROS EMBARAZOS

Las mujeres con EP anterior tienen una tasa del 5% al ​18% de repetición de EP,
independientemente de la elección de manejo

Mujeres con EP previos → ecografía a En mujeres con subfertilidad→ evitar la

las 6 semanas de la FUM para la salpingectomía para optimizar un resultado
reproductivo favorable en en el futuro
localización del embarazo
CONCLUSIONES E INVESTIGACIONES FUTURAS

Se han publicado mejoras en la

estratificación del riesgo en el primer
punto de contacto con los servicios de la
EPAU utilizando las tendencias de hCG
actualmente disponibles y esperan una
validación más amplia para su uso
clínico.
Hay mayor conciencia en los
profesionales de la salud, pero esto solo
puede optimizar la atención de las
mujeres que inicialmente buscan ayuda
médica.
Esto se ve confundido por la
superposición de los síntomas de la EP
con el embarazo saludable, la
menstruación irregular y otros trastornos
médicos comunes.

Considerar el embarazo y la EP en el
diagnóstico diferencial de todas las No se recibió financiación para la
mujeres en edad reproductiva ya que preparación de este manuscrito.
esto salvará vidas.
BIBLIOGRAFÍA
• Layden, E. and Madhra, M., 2020. Ectopic pregnancy. [online] Obstetrics, Gynaecology and Reproductive
Medicine. Available at: <https://www.obstetrics-gynaecology-journal.com/article/S1751-7214(20)30065-8/fulltext>
[Accessed 13 April 2021].