SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

C.S. ___CAMPANARIO_______ CLUES: __VZSSA006161______

NOTA MÉDICA
Fecha: 20.06.22 Nombre: AMANCIA ANANDRA ZEPAHUA TEPOXTLE No.
Expediente: 140 CAMPANARIO
Hora: 12:30 hrs Edad: 34 AÑOS Fecha de nacimiento: 04.11.1987
CURP: ZETA871104MVZPMM02

Peso: 45 KG
Talla: 1.40 CM Acude a valoración usuaria embarazada femenina de 34 años la cual acude SOLA a la unidad por sintomatología
digestiva. Paciente que refiere embarazo de 16 semanas de gestación aproximadamente la cual NO HA INICIADO
IMC: 22.9 CONTROL PRENATAL EN ESTA UNIDAD.
TA: 110/80
FC: 88 S: Refiere iniciar desde hace 12 horas con sensación de dolor abdominal hipogástrico y pélvico, además de referir
actividad uterina en 3 ocasiones desde las últimas 12 horas. Niega presentar síntomas de vasoespasmo y de bajo
FR: 22 gasto, genitourinarios, dolor de tipo obstétrico, pérdidas transvaginales, así como edema maleolar al interrogatorio
T: 36.3 directo. Tolera la vía oral. Emuntorios al corriente. Signos vitales actualmente dentro de parámetros normales.
Glicemia:
O: Adolescente femenino con edad aparente a la cronológica, consiente, orientada en sus 3 esferas, obedece
HbA1c: órdenes y mantiene posición libremente escogida, normocéfala, con implantación capilar adecuada, con pupilas
isocóricas y normoreflexas, mucosa oral hidratada, sin datos de infección viral o bacteriana. Cuello sin
adenomegalias, con tráquea central, movible, no dolorosa. Cardiopulmonar con adecuada mecánica respiratoria,
Alergias: ruidos cardiacos con buen tono e intensidad, no se auscultan agregados. Abdomen globoso a expensas de
NEGADAS crecimiento uterino, fondo uterino de 12 cm, producto con presentación libre, frecuencia cardiaca fetal 155
latidos por minuto, se mantienen estables durante 5 minutos a la valoración, no se presenta actividad
uterina al momento de la valoración, peristalsis normoaudible. Genitales diferidos. Extremidades superiores e
inferiores sin edema, con pulsos presentes, reflejos osteotendinosos normales, con buen llenado capilar distal.

Auxiliares de diagnóstico: Acude sin auxiliares de diagnóstico que comentar.

A: Usuaria femenina de 34 años con embarazo de 17.1 semanas de gestación por fecha de ultima regla, la cual acude
a valoración de urgencia en esta unidad por dolor abdominal + actividad uterina. Con alto riesgo de acuerdo con el
FRROSS-2019 por antropometría materna + intervalo intergenésico mayor a 120 meses. Debido a presentar síntoma
de alarma obstétrica realizo referencia al Hospital Regional de Córdoba Yanga para valoración en urgencias
obstétricas para normar conducta a seguir. Inicio administración de micronutrimentos y hematínicos, otorgo cita 24 a
48 horas posteriores al alta hospitalaria para realizar inicio de control prenatal. Enfatizo en síntomas y signos de
alarma obstétrica (cefalea, acufenos, fosfenos, náuseas o vómitos, epigastralgia o actividad uterina,
ausencia o disminución de movimientos fetales, disuria, tenesmo vesical, sangrado transvaginal, edema
facial y de miembros inferiores,) así como el acudir al centro de salud o al Hospital Regional de Córdoba
Yanga ante la presencia de alguno de ellos.

DIAGNÓSTICO: TRIGESTA CON 17.1 SEMANAS DE GESTACIÓN POR ULTRASONIDO / PROBABLE AMENAZA
DE ABORTO / ALTO RIESGO OBSTETRICO POR FRROSS 2019 4 PUNTOS

PRONOSTICO: Bueno para el binomio

Plan:
- Confirmo el embarazo.
DR OSCAR - Se actualiza historia clínica. Se elabora historia clínica perinatal y carnet perinatal
CARPINTEYRO - Brindo asesoría en alimentación balanceada con los 3 grupos de alimentos. Caminata diaria por 30 min.
- Promuevo salud bucodental.
ELIAS - Solicito grupo sanguíneo y factor Rh, Biometría Hemática Completa, Química Sanguínea, Examen General
CÉDULA de Orina, Uroultivo, VIH, VDRL, Hepatitis B y USG obstétrico para su valoración
- Otorgo información sobre prevención de infecciones de transmisión sexual. Promuevo la participación
PROFESIONAL paterna
12610530 - Orientación en signos y síntomas de Enfermedad Respiratoria Viral [Tos, Fiebre, Disnea, Cefalea, Mialgias,
Artralgias, Odinofagia, Escalofríos, Dolor torácico, Rinorrea, Anosmia, Disgeusia, Conjuntivitis, Diarrea)
- Promuevo la vacuna contra Covid-19
Nombre completo del - Entrego referencia para urgencias obstétricas en hospital de Córdoba Yanga
médico tratante, cédula
profesional y firma. Tratamiento:
- Fumarato ferroso 200 mg cada 24 horas vía oral durante 30 días
- Ácido fólico 5 mg cada 24 horas vía oral durante 30 días
- Se indica acudir a urgencias obstétricas para valoración y normar conducta a la brevedad
- Cita el 22/junio/22 o 24 a 48 horas posteriores al alta hospitalaria
- Cita abierta ante cualquier eventualidad