REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
FALCULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA “LUIS RAZETTI”
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA

Nombres:
Bárbara Aguilera CI: 26897217
Ana Barbosa CI: 26104885
Paola Brigli CI: 27246833

Apellido: Rivas Nombre: David C.I: 13.22.965

Sexo: Masculino Edad: 48 años Estado civil: Casado Fecha de nacimiento: 09/10/1975
Lugar de Nacimiento: Caracas - Venezuela Procedencia: Caracas - Venezuela
Dirección de Domicilio: Montalbán
Nivel de Instrucción: Universitario Ocupación actual: Abogado Religión: Católico
Fecha de ingreso al hospital: 21/01/24 Fecha de Ingreso al servicio: 30/01/24
Servicio: Traumatología Sala: Habitación semiprivada Hab: 142 Cama: 142-B

MOTIVO DE CONSULTA:

Politraumatismo posterior a colisión en moto.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 48 años de edad natural y procedente de la localidad, sin antecedentes

patológicos conocidos quien refiere inicio de enfermedad actual el 21/01/24 tras presentar
politraumatismo posterior a colisión en moto, caracterizado por presentar limitación funcional
para la bipedestación y la marcha asociado a dolor generalizado de gran intensidad 8/10 en escala
análoga del dolor, motivo por el cual acude a este centro y se realiza su evaluacion poniendo en
evidencia una fractura cerrada de pelvis aunado a lesión en vejiga y desprendimiento de la uretra,
razón por la cual se decide su ingreso y es llevado a mesa operatoria.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Médicos:

 Enfermedades de la infancia y adolescencia: Niega

 Padecimeintos médicos: Niega
 Padecimientos psiquiátricos: Niega.
 Alergias: Niega
Quirurgicos:

 Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: Padre fallecido a causa de una septicemia.

 Madre: Madre viva aparentemente sana.
 Hermanos: 2 hermanos vivos aparentemente sanos, 1 hermana fallecida a causa de una
neumonía.
 Hijos: 2 hijos aparentemente sanos.

HABITOS PSICOBIOLÓGICOS:

 Tabáquicos: Niega.
 Alcohol: Ocasional.
 Drogas ilícitas: Niega.
 Alimentación – cefé: Realiza 3 comidas al día, balanceadas. Consume 1 taza de café al día.
 Sueño: Nocturno, de 7 horas, sin interrupciones, reparador.
 Deporte: Realiza padel.

EXAMEN FUNCIONAL:

General Paciente en buenas condiciones generales

Piel Sin alteración.

Cabeza Sin alteración.

Ojos Sin alteración.

ORL Sin alteración.

Cavidad Oral Sin alteración.

Cuello Sin alteración.

Tórax Sin alteración.

Mamas Sin alteración.

Respiratorio Sin alteración.

Cardiovascular Sin alteración.

Gatrointestinal Refiere hábito gastrointestinal 1 vez al día si alteración.

Nefrourinario Refiere un hábito miccional de 3 veces al día sin alteración.

 Genitales Sin alteración.

Osteomuscular Refiere la colocación de un fijador en la cadera.

Nervioso Sin alteración.

EXAMEN FÍSICO:

Signos Vitales PA: 132/80 mmHg FC: 100 lpm FR: 16 rpm
Temperatura: Normo térmica al tacto SpO2: 98%
Piel Fototipo III, piel hidratada, con turgor y elasticidad conservada, presenta una
herida en parpado derecho y en labios; se encuentra normotérmica al tacto y
con elasticidad acorde a su edad.

Cabeza Normoencéfalo, con presencia de herida en cuero cabelludo suturada, sin

tumores, ni reblandecimientos, niega dolor a la palpación, y presenta el
cabello normoimplantado.

Ojos Simétricos con evidencia de herida en el parpado móvil suturada, presenta la

mucosa palpebral indemne, esclera blanca, y demuestra isocoria
normorreactivas a la luz, con reflejo fotomotor directo y consensual
presentes y conservados, así como también el reflejo de acomodación se
encuentra presente y conservado, por último los movimientos oculares
conservados.
ORL Oídos:
Pabellón auricular normoimplantado; conducto auditivo externo permeable,
sin secreciones, membrana timpánica indemne y cono luminoso presente, sin
tumoraciones ni dolor a la palpación.

Nariz:
Central, tabique nasal indemne y surco nasogeniano presente, fosas nasales
permeables, sin tumoración ni dolor a la palpación.
Cavidad Oral Labios asimétricos, edematizados, y con herida en labio superior, mucosa oral
húmeda. Lengua central con movimientos activos y pasivos conservados,
edéntula parcial, paladar duro y blando indemne, úvula central y amígdalas
eutróficas, sin tumoración, ni dolor a la palpación.
Cuello Cilíndrico, tráquea central, tiroides no visible, ni palpable, con movimientos
conservados y sin adenopatías palpables.
Respiratorio Tórax simétrico, normoexpansible, patrón respiratorio normal sin uso de
músculos accesorios, vibraciones vocales presente y conservadas en ambos
hemitórax; sonoridad a la percusión simétrica conservada en todos los
campos pulmonares; ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax
conservados y sin agregados.
 Cardiovascular Ápex no visible ni palpable, pulsos simétricos y rítmicos con frecuencia y
amplitud normal, a la auscultación ruidos cardíacos rítmicos, R1 único, sístole
silente y R2 único, diástole silente, R3 y R4 ausentes.
Abdominal Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con presencia de
cistostomia Foley #18 fr en flanco derecho conectada a cistoflo funcional, a la
auscultación ruidos hidroaéreos presentes, a la percusión timpánico con zona
de matidez en hipocondrio derecho y a la palpación blando, deprimible,
doloroso a la palpación superficial y profunda, y sin visceromegalias.
Extremidades - Miembros superiores simétricos, eutróficos, sin edema, se observa
osteomuscular venopunción en brazo izquierdo, rangos articulares conservado y fuerza
muscular 5/5.

Miembros inferiores simétricos, eutróficos, sin edema, se evidencia

colocación de fijador funcional a nivel de la pelvis, caracterizado por 2 clamp
en crestas iliacas más dos barras sujetadas por una rotula tubo a tubo, rangos
articulares y fuerza muscular no evaluados.
Nervioso Paciente vigil, ubicado en tiempo, espacio y persona con un lenguaje
coherente quien presenta un Glasgow 15/15, pares craneales sin
alteraciones, reflejos conservados y simétricos 2/4 en miembros superiores
pero sin posibilidad de evaluación en miembros inferiores, sensibilidad
superficial y profunda conservadas, e imposibilidad para evaluar la marcha
por motivos del fijador.

Impresión diagnóstica:
1. Fractura cerrada de pelvis en libro abierto tipo Tile C2

Plan Actual: Hospitalización con inmovilización de pelvis por medio de un tutor funcional,
antibioterapia y analgésicos, a la espera de turno quirúrgico para colocación de placas y resolución
de la fractura de pelvis.