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IA 16:00 hrs 26 de agosto de 2023

Ficha de identificación
Nombre: Karla Paola Caballero Pech

Registro #17-5089
Sexo: Femenino Edad: 19 años Consultorio: 03 Sala: 02
Fecha de nacimiento: 19 de noviembre de 2003
Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Nacionalidad: Mexicana
Residencia: Hopelchén, Campeche
Domicilio: Calle 22-A Col. San Luis
Fecha de consulta: 26 de agosto de 2023
Persona responsable: En caso de ser necesario, Hilda Pech Maas (Madre)

Motivo de consulta
“No me bajaba desde hace 5 meses y ahora llevo 18 días sangrando”
Enfermedad actual
Paciente femenina de 19 años acude a consulta por presentar oligomenorrea refiriendo 8
menstruaciones al año con una duración de 10 a 20 días de sangrado vaginal que se acompaña de
dismenorrea; en los últimos 6 meses tuvo un aumento de peso anormal que se ha acompañado de
acné que no desaparece a pesar de tratamiento.
Antecedentes heredo-familiares
 Abuelos maternos: Abuelo finado por complicaciones de cáncer de pulmón. Abuela viva
con histerectomía por diagnóstico de cáncer uterino primario.
 Abuelos paternos: Finados, con antecedentes de diabetes mellitus de tipo II
 Madre: Viva, 47 años, aparentemente sana, se niegan enfermedades cronicodegenerativas,
alérgicas, infectocontagiosas o neoplásicas.
  Padre: Finado, sin antecedentes relevantes
 1 hermana: Viva, 23 años, aparentemente sana, se niegan enfermedades
cronicodegenerativas, alérgicas, infectocontagiosas o neoplásicas
Antecedentes personales no patológicos
 Lugar de nacimiento: Campeche, Campeche
 Lugar de residencia: Hopelchén, Campeche
 Vivienda: Casa de block, techada, 3 habitantes, 3 dormitorios, 1 cocina y 1 baño.
 Servicios: Agua, Luz, drenaje, y recolector de basura.
 Higiene: Baño y cambio de ropa interior y exterior 2 veces al día. Aseo dental cada que
termina de comer. Corte de uñas cada semana. Corte de cabello 2 veces al año. Aseo de
manos adecuado. Realizan limpieza diaria en el hogar
 Dieta: Buena alimentación en calidad y cantidad, con consumo controlado de calorías,
alimentos fritos y carbohidratos, consume frutas y verduras en cantidades apropiadas,
consume proteína animal 3 veces por semana, consumo de agua simple, o de agua natural
sin endulzantes diario, consume refrescos y bebidas carbonatadas rara vez. Respeta el
horario de comidas. Niega intolerancia a los alimentos.
 Sueño: Duerme entre 9- 10 horas diarias.
 Niega alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias toxicas.
 Consumo de infusiones, más frecuente el café.
 Escolaridad: Estudiante
 Realiza actividad física: 20 minutos al día
 Estado Civil: Soltera
 Hemotipo: O positivo
Antecedentes personales (patológicos)
 Refiere a varicela en la infancia.
 Enfermedades virales como gripe, influenza durante toda la vida; presento COVID 19 sin
complicaciones a los 18 años Con episodios recurrentes de Herpes Zóster.
 Enfermedades neurológicas negadas.
 Enfermedades crónicas negadas
 Niega alergias medicamentosas.
 Refiere a alergias a causa de los alérgenos aéreos
 Fracturas negadas.
 Niega traumatismos
 Niega antecedentes quirúrgicos
 Presenta un registro de vacunación apropiado para la edad
Antecedentes ginecológico-obstétricos
 Menarquía: 11 años
 Fórmula menstrual: Irregular
 Fecha de la última menstruación: 08 de agosto 2023
  Número de parejas sexuales (NPS): 0
 Papanicolau: Nunca se ha realizado
 Mastografía: Nunca se ha realizado
 Método de planificación familiar (MPF): No tiene vida sexual activa
 Gestasciones:0 A: 0 C:0 PN: 0
Examen físico e interrogatorio por aparatos y sistemas
Síntomas generales: Apariencia amable, cooperadora a pesar de que se le nota un poco
preocupada y apenada. Refiere a presentar cefalea de forma ocasional.
Signos vitales
 La presión arterial: 138/92 mm Hg
 La frecuencia cardiaca: 76 LPM
 Pulso: 76 LPM
 La frecuencia respiratoria: 18/minuto
 La temperatura: 36.8 °C
 Saturación de oxígeno: 98%
Impresión general
 Peso: 63 kg
 Estatura: 1.54 m
 IMC: 26.6 (sobrepeso)
 Condición del paciente: Ambulante
 Nivel de consciencia: El paciente está consciente y responde a los cuestionamientos con
claridad Sus funciones, reflejos motores y psicológicos son buenas y correctas. No presenta
desmayos, convulsiones, parálisis, ni confusiones.
 Orientación temporoespacial: Paciente orientado en persona, tiempo y espacio.
 Actitud y postura: Presenta una actitud erguida cómoda.
 Biotipo corporal: Endomorfo
 Circunferencia de la cintura: 90 cm
 Facies: Facies normal
 Estado de nutrición: Corpulencia normal
 Estado de hidratación: Normal
 Sin movimientos anormales, marcha normal.
Exploración física: Inspección, palpación., percusión y auscultación
 Cabeza: Cráneo sin irregularidades, se observa una ligera pérdida de cabello, sin presencia
de ulceraciones ni cicatrices. Cara simétrica sin edema, presenta acné e hirsutismo en
mentón.
o Cavidad oral con labios de adecuada forma y coloración sin desviación de la
 o Lengua central hidrata con adecuada movilidad, úvula central sin desviaciones.
Faringe sin exudados, sin hipertrofia, ni placas blanquecinas, sin dolor durante la
movilización, alineada en relación a los hombros, sin lesiones aparentes, sin salida de
secreciones.
 Cuello: Cilíndrico, movilidad activa y pasiva normal, no masas ni adenopatías palpables,
sin evidencias de tumores, no se palpan ganglios linfáticos en ninguna de las zonas
cervicales, pulso carotideo presente. Con ligera presencia de acantosis negricans.
 Tórax: Simétrico, sin cicatrices, se aprecia adecuada respiración y movimientos
respiratorios normales. Durante la palpación no se encontraron masas, ni alteraciones,
vibraciones normales, amplexión y amplexación normal, a la percusión ausencia de frémito
táctil, matidez, y ruidos respiratorios normales. Presenta hirsutismo en pecho y tórax
posterior
o Corazón: Presenta una presión sistólica normal, ruidos cardíacos de tono e intensidad
adecuada, no soplos
o Glándulas Mamarias: Simétricas, adecuadas para la edad y una nulípara, complejo
pezón-areola sin presencia de anomalías, sin masas aparentes, desarrollo normal, sin
alteraciones, coloración normal
o Pulmones: Ruido respiratorios normales, con buena entrada y salida de aire
 Abdomen: Globoso a expensas del panículo adiposo, no doloroso a palpitación superficial
ni profunda, no masas no viscerogamías palpables, sin cicatrices. A la auscultación sonidos
intestinales presentes, sin ruidos agregados. Hay presencia de hirsutismo en línea
infraumbilical.
 Genitales: Se omite la realización del examen físico, porque la paciente se sentía incomoda
por estar menstruando, además de que no se encuentras causas justificables para realizar un
tacto vaginal, teniendo en cuenta que no ha iniciado su vida sexual.
 Extremidades: Simétricos móviles, pulsos periféricos presentes y adecuados, no cambios
tróficos. Fuerza muscular 5/5.
Aparato genital
Niega dolor pélvico a palpación, presenta ligera presencia de acantosis negricans en muslos y
vello púbico abundante.
Aparato Nefrourinario
Niega disuria, anuria, incontinencia, tenesmo, hematuria, poliuria, polaquiuria, opsuria, oliguria.
Refiere coloración de la orina normal, calibre y fuerza adecuada.
Sistema digestivo
Presenta sobrepeso evidente. Niega disgeusia, problemas de digestión, dolor abdominal,
estreñimiento, melena, halitosis, vómito, pérdida de apetito, meteorismo abdominal, xerostomía,
náuseas y polidipsia. Defeca de dos veces al día.
Sistema nervioso
Estudios de Laboratorio
(27/08/2023) ANÁLISIS DE SANGRE
o PRUEBA DE NIVELES DE TESTOSTERONA: Los resultados arrojaron
niveles elevados de testosterona, donde existe una concentración =57 ng/dl de testosterona
libre en sangre.

o test del A-GnRH (test de Leuprolide): Se comprueba la evidencia de una elevación

de 17-OHP ovárica

o prueba de glucosa en sangre: Los valores encontrados son normales =92 mg/dl

(27/08/2023) Ecografía transvaginal: Se detecta la presencia de 13 folículos en el ovario

izquierdo de aproximadamente 3.5 mm de diámetro, mientras que en el ovario derecho se
detectaron 11 folículos de aproximadamente 3.8 mm de diámetro.
Diagnostico presuntivo
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) se basa en 3 principales criterios diagnósticos, donde
podemos encontrar la presencia de 2 criterios: 1) hiperandrogenismo clínico donde tenemos
presencia de hirsutismo que de acuerdo a la escala de Ferriman y Gallwey es >11, el cual se ve
acompañado de acné y acantosis negricans en algunas partes del cuerpo, donde las alteraciones de
sueño y la pérdida de cabello podrían estar relacionadas con este diagnóstico; 2) Trastornos
menstruales, existiendo oligomenorrea y anovulación. Teniendo en cuenta que cumple con 2 de 3
criterios se tiene una sospecha diagnostica del síndrome de ovario poliquístico.

Diagnostico diferencial
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un diagnóstico de exclusión, por lo que, se deben
excluir los trastornos que imitan las características clínicas del SOP. Por los estudios de
laboratorio podemos descartar la enfermedad de la tiroides, hiperprolactinemia e hiperplasia
suprarrenal congénita no clásica.

Diagnóstico definitivo
Se sospechaba del síndrome de ovario poliquístico (SOP) debido a que encontramos la presencia
de 2 criterios, los cuales fueron comprados con los estudios de laboratorio donde encontramos
hiperandrogenismo ovárico bioquímico, además de la evidencia de la ecografía que demostró la
existencia de folículos en ambos ovarios confirmando el diagnóstico del síndrome de ovario
poliquístico, teniendo la presencia de 3 criterios 1) Trastornos menstruales (oligomenorrea y
anovulación) 2) hiperandrogenismo clínico y bioquímico 3) Eco compatible con SOP,
confirmando el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico.

Pronóstico
Se tiene un pronóstico favorable para la vida y función si recibe el tratamiento adecuado y una
forma de vida saludable.

Tratamiento
El tratamiento y manejo del SOP, consiste en corregir el hiperandrogenismo, los trastornos
menstruales, las alteraciones metabólicas (si presenta) y la ovulación (si así lo desea).
 Modificación del estilo de vida: Un estilo de vida saludable mediante la actividad física y
una alimentación saludable restringida en calorías ayudará a perder peso lo que ayuda a
regularizar el ciclo menstrual y la fertilidad, evitando además complicaciones como la
resistencia a la insulina y la obesidad.
 Tratamiento farmacológico: El tratamiento de primera línea para tratar los trastornos
menstruales, el hirsutismo y el acné es un anticonceptivo hormonal. Se recomienda una
dosis inicial de anticonceptivo oral de 20 mcg de etinilestradiol combinado con un