FICHA DE IDENTIFICACION

• Nombre: Mildred Cruz Arrollo

• Edad: 12 años
• Sexo: femenino
• Fecha de nacimiento: 12/06/11
• Lugar de residencia: Edo Mex, Tlalnepantla
• Religión: católica
• Escolaridad: preescolar
• Informante: Luisa Cruz Gómez, Madre, 28 años, secundaria trunca)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Padre: 29 años, casado, secundaria trunca, cargador en la central de abastos, 6000

pesos al mes ingreso, trabaja 16 horas aproximadamente, sin enfermedades crónico-
degenerativas aparentes, toma 2 cervezas cada fin de semana.
• Madre: 28 años, casada, secundaria trunca, ama de casa, estado de salud, sin
enfermedades crónico-degenerativas aparentes, toma 2 cervezas cada fin de semana o
de manera ocasional antes de enterarse que estaba embarazada.
• Hermanos: primogénita.
• Tío del lado materno con antecedente de espina bífida.
• Sin antecedentes de atopia en la familia.

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

• Tipo de Familia: Nuclear

• Funcionalidad: Disfuncional
• Dinámica familiar: el padre es quien se encarga de proveer a la familia y la mama cuida
las 24 horas de la niña.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Prenatales:

Madre primigesta, parto 0, cesárea 0, abortos 0, embarazada a los 16 años, con un aumento de
18 kg durante el embarazo, nació a las 36 sdg, sin control prenatal por falta de seguro, refiere
que en la revisión por ultrasonido antes de nacer le comentaron que su bebe tenía exceso de
líquido en la cabeza (hidrocefalia).

• Perinatales:

Obtuvo el producto femenino, único vivo, por cesárea debido a que presente trabajo de parto
pretérmino, no recuerda uso de fórceps, líquido amniótico claro y placenta completa. Respiró y
lloró al nacer, con un Apgar 8 al momento y 9 a los 5 minutos, Silverman no recuera y refiere que
no ameritó maniobras de reanimación, ni estar en incubadora, sin embargo, refiere que a los
primeros 6 meses de vida tenia la fontanela anterior abultada, remitiendo posteriormente.

• Desarrollo psicomotor:
Sostén cefálico a los 3 meses, rodamiento a los 5 meses, sedestación con ayuda a los 5 meses,
sedestación solo a los 6 meses, gateo a los 9 meses, bipedestación 16 meses, subir y bajar
escaleras sin alternar los pies 3 años, subir y bajar alternando los pies 5 años y brincar en un pie
6 años

• Antecedentes ginecológicos:

Telarca a los 11 años, pubarca y menarca a los 12 años, 4x28 días, con un uso de 3 toallas al
día, dismenorrea presente los primeros dos días.

• Alimentación:

Seno materno los primero 6 meses de vida. Integrándose a la dieta familiar por completo al año,
consume carne 5/7, leche7/7, huevo2/7, frutas4/7, verduras 7/7, con consumo ocasional de
comida chatarrera 1 vez por semana.

• Dentición:

Inicio a los 4 meses, sin caries previas ni uso algún aparato de ortodoncia.

• Habitad e higiene:

Cuenta con casa rentada la cual tiene todos los servicios básicos de agua, luz, drenaje, gas,
teléfono, construcción a base de concreto principalmente, convive con 3 personas, zoonosis
negada, se baña 1 vez al día

• Inmunizaciones: completas para la edad muestra cartilla de vacunación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Hospitalizaciones recurrentes desde los 3 años por presentar infección de vías urinarias
recurrentes por presentar un goteo urinario recurrente al realizar algún esfuerzo. Crónicos
degenerativos, alergias, traumáticos, cirugías, transfusionales e infecto contagiosos
interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 6 meses con cefaleas recurrentes de intensidad moderada, sin presencia de aura,
posteriormente agregándose a la semana sensación de hormigueo continuo en ambos pies que
posteriormente describe como sensación ardorosa, tolerando muy poco el uso de calcetines,
agregándose una marcha de tipo claudicante por las molestias la cual mejora al estar sentada o
ligeramente flexionada al estar de pie.

EXPLORACION FISICA

• Signos vitales:

TA 120/70 mmHg, Peso: 68 kg Talla 1.70 cm, IMC: 23.52, FC: 80 lpm, FR: 18 rpm, Temperatura:
36.5°C
Paciente femenino con edad aparente a la morfológica, con estado nutricional adecuado, la cual
se encuentra consciente, orientada en tiempo lugar y persona, presenta adecuada coloración e
hidratación de la piel , cráneo normocéfalo con adecuada implantación del pelo, sin presencia de
asimetría facial (presenta facie dolorosa), pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas con
coloración ligeramente aperlada y cornetes nasales en ciclo, mucosa oral bien hidratada con
dentición completa, sin presencia de hipertrofia amigdalina, cuello cilíndrico no doloroso a la
palpación con presencia de tráquea central, tiroides móvil no dolorosa, tórax simétrico con
adecuados movimientos de amplexión y amplexación a la entrada y salida de aire, con murmullo
vesicular presente, sin ruidos agregados como estertores o sibilancias, área cardiaca con
presencia de ruidos cardiacos de buena intensidad y ritmo, sin presencia de soplos, abdomen
con presencia de reflejos cutáneo, plano, peristalsis presente, depresible no doloroso a la
palpación superficial, pero si a la profunda en hipogastrio, puntos ureterales altos y medios
positivos, Giordano negativo, sin megalias, extremidades superiores e inferiores simétricas con
presencia de llenado capilar inmediato el cual presenta ambos pies en equinovaro, marcha
autónoma claudicante, genitales diferido.

NEUROLÓGICO

• Nivel de conciencia y Funciones Intelectuales Superiores:

Cooperadora, orientada en tiempo, lugar y persona, con actitud libremente escogida presenta
ligera inclinación hacia adelante al estar senda, escolaridad primaria, participativa al momento
del interrogatorio, facie con expresión ligeramente dolorosa, con presencia de lenguaje fluido y
espontaneo, comprensión a ordenes sencillas y complejas, escritura espontanea, memoria
inmediata y reciente sin alteraciones, con capacidad de aprendizaje repetir o recordar palabras,
memoria visual sin alteraciones.

• Pares craneales:

Se observa pupilas simétricas, normorreflécticas con presencia de reflejo consensual,

movimientos oculares sin presencia de nistagmos, estrabismo, ptosis y parálisis, facie simétrica
sin alteración en la agudeza auditiva, sin desviación de la úvula, reflejo nauseoso presente, sin
alteraciones al subir y bajar los hombros de manera activa y pasiva, resto sin alteraciones.

• Coordinación:

Prueba dedo nariz, movimientos alternos rápidos sin presencia de temblores y disimetría.

• Marcha y muscular:

Claudicante, y se observa una ligera malformación de ambos pies (equinovaro) con dificulta para
realizar puntas y talón, presentando hipotonía y bilateral en extremidades inferiores con una
fuerza en escala de Daniels 4/5, reflejos osteotendinosos abolidos, con presencia parestesias en
ambos miembros inferiores que además al realizar caminatas largas presenta un dolor que va
del muslo e irradia al pie y es bilateral (radicular), disminuye al sentarse.

• Columna vertebral:
Se observa ligera escoliosis como también un aumento de volumen a nivel lumbar con presencia
de una mancha hipercrómica de color vino oporto.

LABORATORIOS:

• Química sanguínea (15/05/2022) con una glucosa de 80 mg/dl, creatinina 0.89, ácido
Úrico: 5.40.
• Biometría Hemática (15/05/2022) con una hemoglobina de 13.5, hematocrito 36.5,
leucocitos de 7 mil y plaquetas de 325 mil.

PARACLINICOS:

• Cuenta con radiografía del 15/05/2022 de columna lumbar (AP y Lateral) y de cadera
simple, la cual muestra la presencia de escoliosis.

DIAGNÓSTICO:

1. Espina bífida oculta (cerrada)

2. Escoliosis lumbar en estudio.
3. Pie Equino varo
4. Probable infección de vías urinarias recurrentes descartar (vejiga neurógena).

PRONOSTICO:

Reservado a evolución.

EVOLUCION CLINICA Y COMENTARIO:

Paciente femenino la cual cuenta con múltiples factores de riesgo para presentar espina bífida
como es el escaso control prenatal que tuvo a lo largo de su concepción y desarrollo fetal ante
la nula administración de ácido fólico, se ha demostrado que la administración diaria reduce su
aparición hasta en un 70%, encontrando también que no tuvo un diagnóstico intrauterino por
ultrasonido de segundo trimestre del embarazo que por lo regular se da durante la semana 13 a
24 de gestación, el cual detecta la espina bífida en un 92 a 95%, para su valoración inmediata
por neurocirugía.

Además de encontrarse otros factores como los materno que es la obesidad materna presentada,
el alcoholismo materno el cual desconocemos realmente a que semana de gestación suspende
porque no recuerda a que semana se enteró que estaba embarazada, edad materna adolescente
(16 años), nivel socioeconómico bajo que ocasiono la falta de atención prenatal y materna y
antecedente tío materno con espina bífida.

En cuanto a la clínica presentada por la paciente a lo largo del interrogatorio y la exploración

física presenta antecedentes de infecciones de vías urinarias recurrentes con hospitalización
desde sus tres años y incontinencia urinaria al realizar un esfuerzo por lo que es importante
investigar la deficiencia de control de esfínteres (vejiga neurogénica) en cuanto a lo musculo
esquelético se presenta pie equinovaro y el motivo de la consulta es la presencia del dolor
lumbociática que inicio hace 6 meses el cual ha empezado afectar sus actividades de la vida
cotidiana, además de la presencia de aumento de volumen en la región lumbar (que refieren
desde el nacimiento pensado que era un lipoma) y manchas aisladas de color vino oporto, dicho
dolor provoca marcha claudicante que solo mejor en la flexión del tronco.

Motivo por el cual se inicia el protocolo de estudio para confirmar la presencia de espina bífida y
la realización de estudios específicos por parte de neurocirugía como seria resonancia magnética
nuclear lumbar. Y una vez confirmado el diagnostico de espina bífida es importante realizar la
evaluación de la vía urinaria por medio de análisis de orina, urocultivo, creatinina, ecografía y
sobre todo determinar la capacidad y presión vesical con la que la orina sale de la uretra.

En cuanto al pronóstico de manera genera se puede decir que varía según el nivel de
compromiso medular y la cantidad y gravedad de anomalías asociadas, reportando en la
literatura que es peor en los niños con lesiones medulares más altas (torácicas) o que en su
presentación clínica se encuentra cifosis, hidrocefalia, hidronefrosis temprana y otras anomalías
congénitas asociadas.

Aun aso con los cuidados apropiados la mayoría de los niños evolucionan bien.

En cuanto al tratamiento en el caso de la paciente deberá ser en conjunto con urología y

ortopedia, la corrección quirúrgica solo esta indicada en caso de presentar y confirmar secuelas
urológicas y ortopédicas, otra indicación quirúrgica especifica seria en el caso de presentar una
medula anclada, lipoma medulares o diastematomiela.

En cuanto la rehabilitación debe englobar 3 aspectos distintos que va desde el físico funcional
que es favorecer el musculo sano y disminuir las parestesias, psicológico y social para evitar
que no pueda adaptarse a sus actividades escolares.

ELABORADO: Orozco Morales Ricardo Miguel

FECHA: 18/08/2023