ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL BOGOTA-BOGOTA Orden No.: 934-240153800

Fecha de Expedición: 2022/12/19 Hora: 18:22:02
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000934024015380000008(92)001000001000031701(93)20230331

CC 1000031701 JULIANA BELTRAN HUERTAS COTIZANTE ACTIVO Edad: 22 años
Fecha N: 2000/07/08 Semanas Cotizadas: 521 Plan: POS IPS SURA OLAYA
Tel: 2709194 Tel Contacto: 6018011264 Celular: 3122411588 Correo: julianabeltran0708@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

FUNDACION
NIT 860035992 CH: 110010911101
CARDIOINFANTIL
Dirección: CL 163 A # 13 B - 60 BOGOTA Datos de Contacto: 6016672720 Y 6017395353
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
CONTROL MENSUAL POST TRASPLANTE HEPATICO A PARTIR DEL
890302 9962192 9962192 Z944 1
QUINTO MES
OBSERVACIONES

ORDEN VALIDA PARA ATENCIÓN DEL 20/12/2022

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/31. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.