COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

ASA: riesgo QX según enfermedades sistémicas coexistentes Riesgo QX

I Sano

II Sistémica leve, controlada, no incapacitante · Tipo de Qx:  riesgo en toracoabdominales > to-
rácicas > abdomen superior y craneales.
III Sistémica grave, no incapacitante · Duración:  riesgo si largas.
· Urgencia: ausencia de preparación.
Sistémica grave, incapacitante, amenaza constantemente la vida, · Edad: avanzada, RN y lactantes.
IV
no siempre es corregible por CX · + E: debe ser intervenido de urgencia

V Terminal o moribundo, expectativa de vida <24h con o sin CX

Clasificación de las QX en función del grado de contaminación

· No abre luz digestiva, resp, GU.

Limpia No PFLX Excepto prótesis, >65a, >2h o transfusión
· No traumático.

Limpia-contaminada Apertura controlada SIN salida material · Monodosis en inducción anestésica

· Apertura con vertido descontrolado.
Contaminada
· Traumática: cuchillo.
· 30’ antes de apertura.
PFLX ATB
· Repetir si pérdida >1500ml o Qx larga
· No prolongar >48h (ideal <24h)

· Salida de pus o heces.

Sucia TTO ATB
· Traumática con tejido desvitalizado.

 Cefazolina (C1G) o 2G. Alérgicos: vanco/clinda.

 ORL: amoxi-clavu

FIEBRE OPERATORIA

Tiempo DX Complicación Infección herida

· Infección preoperatoria.
Intraope-
· Reacción transfusional.
ratoria
· Manejo cavidades purulentas.

Atelectasia: complicación + frc de todas, fisioterapia +

<24h · Streptococo A: fascitis
analgesia para permitir inspiraciones profundas CX radical
necrotizante.
RX
· Neumonía: ANTIBIÓTICO. · Clostridium: gangrena
+ ATB IV
24-72h gaseosa.
· Flebitis, sonda urinaria: retirar.

· ITU · Staphylococcus: infec- Drenaje + lava-

>3d · TVP: prevención con HBPM, medias y deambulación. ción + frc. do
· HERIDA QUIRÚRGICA. · Streptococo.

· Fuga anastomótica-fístula digestiva. BGN, anaerobios: CX peri-

>5d TC No ATB siste-
· Absceso abdominal: fiebre en agujas. né/colon/VB mático

COMPLICACIONES DE LA HERIDA
· Compresión vía aérea en Qx cervicales.
Hematoma
· Suelen reabsorberse. Si están a tensión requieren apertura y drenaje.
· Colección linfática: + frc en área inguinal, amputación abdominoperineal, mastectomía.
Seroma
· Punción aspiración (pueden ser repetidas, incluso catéteres) si son grandes o sintomáticos.
Infección de · Infección nosocomial + frc. Más frecuente en la Qx de colon. · Precoz (24-48h: estreptococo A
la herida · Microorganismos: S. Aureus y estreptococos, excepto si afec- (fascitis necrotizante) y Clostridium
tan al periné, tracto GI o biliar: grammnegativos y anaerobios. (gangrena gasesosa).
·  del dolor es lo más precoz, después eritema o fiebre  co- · 4-6 días: estafilococos, los + FRE-
lecciones y supuración. CUENTES.
· Apertura + drenaje. LA MAYORIA NO NECESITA ANTIBIÓTI- · >7 días: BGN y anaerobios.
 CO (solo si hay FR como ID, válvulas protesicas
· Salida de liquido seroso en agua de lavar carne al 5-10º día. · Integridad de fascia y transito bue-
· EVISCERACION: si afecta a todos los planos de la pared  no: cerrar 2ª intención.
Dehiscencia
exposición de vísceras. · Evisceración: Qx urgente, mortali-
· FR: ileos, vómitos, estreñimiento, tos continua… dad de hasta 20%.

FUGA ANASTOMOTICA / FISTULA DIGESTIVA

· Apertura PARCIAL de una anastomosis: origina una fuga anastomótica que forma una colección.
General
· La sepsis es la causa + frc de muerte.
· Esófago: riesgo alto, primeros 10 días  mediastinitis.
Según locali-
· Intestino: raras en ID, frecuentes en colon (más riesgo cuanto más DISTAL  máximo en resección
zación
anterior baja y coloanales). Entre 7-14 día  absceso pélvico intraabdominal.
· Prevención con limpieza y profilaxis y ESTOMAS DE PROTECCION.
Tto
· Tratamiento: drenaje del absceso + ATB iv + dieta absoluta (NTP). La somatostatina  tiempo de cierre.

CICATRIZACIÓN
1º inten-
Sutura: si poca contaminación, hemorragia controlable, sin tejido necrótico ni cuerpos extraños.
ción
Cierre de 2º inten- Cicatrización espontánea ± desbridamiento, drenaje, ATB, antitetánica: contaminadas, demora
heridas ción >6-8h, trayectos irregulares, mordeduras…
3º inten- Se deja cicatrizar 4-5d y si ↓ infección escisión/Friedrich (extirpación de 2mm de borde cutá-
ción neo) + sutura: se hace por el riesgo de infección.
Fisiología Inflamación  epitelización  neoformación vascular  síntesis de colágeno  remodelado.
· Acción mitogénica sobre células epiteliales y fibroblastos derivadas del ectodermo: córnea, epi-
dermis, hígado, páncreas…
· Modulación de la proliferación celular activando el receptor tirosincinasa del EGF y la
EGF (ugastrona)
proteínacinasa C
· Indicaciones: heridas traumáticas y postCX, erosiones corneales, úlceras presión, queratitis, ↑
resistencia de tensión cicatricial
· Ayuda para el cierre de heridas aplicando presión negativa.
Sistema VAC
· Abdomen abierto  elimina líquido extravascular y mejora irrigación tisular.
· Segmento de tejido SIN aporte sanguíneo usado para cubrir heridas.
Injerto
· Simples (1 tejido) o compuestos (< 1 tejido)
· Segmento de tejido que MANTIENE en todo momento su conexión vascular.
Colgajo · Colgajo libre: si la conexión vascular es interrumpida y luego restablecida con QX.
· El colgajo anterolateral del muslo es muy usado en cabeza, cuello y EEII.
· Locales: oxigenación, infección, tamaño herida, mala técnica, edad, nutrición, DM, sepsis ure-
mia, shock, neoplasias, IH, obesidad.
Factores cicatrización
· Sistémicos: medicamentos o sustancias en herida, vitaminas C y A, oligoelementos (Cu, Fe,
Zn), CC, QTP, RTP.

CICATRICES PATOLÓGICAS
Cicatriz · Desarrollo excesivo de miofibroblastos  retracción.
Z-plastia
hipertrófica · No sobrepasa los límites de la cicatriz (dd queloide).
· Exceso de colágeno. · Triamcinolona IL, presoterapia, lá-
Queloide · Rebasa los límites de la piel sana. minas de silicona, colchicina VO
· + frc: zona preesternal y espalda, raza negra. · QX: suele recidivar.
1. Infiltración de anestésicos locales
Cicatriz dolorosa Formación de neuromas
2. Simpatectomía
· El tejido conjuntivo estrangula la neovascularización
Úlceras
produciendo isquemia.
cicatriciales
· Posible CA epidermoide cutáneo (úlcera de Marjolin
rebeldes
en posquemadura).
 QUEMADURAS
Clasificación: los niños <10 años más riesgo. Patologías asociadas: alcoholismo, enfermedades psiquiátricas y neurológicas.
- Por etiología:
o Térmicas: las más frecuentes >90%. Contacto (escaldaduras por líquidos, + frc en invierno y en EESS), llama o
radiación.
o Químicas: por ácidos o bases.
o Eléctricas: muy graves por el curso imprevisible. Es más grave si: la corriente es ALTERNA (bajo voltaje y uso
doméstico  FV), es de alto voltaje y amperaje. La piel se comporta como aislante excepto si está mojada,
músculos y huesos conducen bien. Si el trayecto es longitudinal (mano-pie) hay más riesgo de lesión cardiaca.
 Flash eléctrico: temperaturas muy altas de muy corta duración  lesiones superficiales en cara y ma-
nos. Posible queratitis actínica.
 Con paso de corriente: muy profundas, la SUPERFICIE CORPORAL NO ES INDICATIVA del daño
existente (lesiones óseas, musculares, tendinosas, nerviosas y vasculares). Ingreso en UCI SIEMPRE.
- Por profundidad: 1 grado (epidermis), 2º grado A (dermis superficial), 2º grado B (toda la dermis), 3er grado (profunda).
- Localización: las áreas cosméticas y funcionales mucha recuperación, en la cara emocional, en las manos retracciones
invalidantes, cabeza cuello y tórax compromiso respiratorio, periné potencial infección, circunferenciales con efecto torni-
quete y alteración de la respiración o circulación del miembro.
Pronóstico:
- Edad: <2 años y > 60 años  tasa de mortalidad. Los niños más infecciones, ancianos descompensaciones.
- Extensión y profundidad  CRITERIOS DE GRAVEDAD.
o 2º y 3er grado >20% SCQ (>10% en <10 o >50 años). 3er grado >5% SCQ.
o Localizadas en manos, cara, pies, genitales, periné o articulaciones.
o Lesión pulmonar por inhalación de humos y sustancias tóxicas.
o Quemaduras eléctricas y químicas.
o En pacientes con antecedentes personales importantes, politraumas o requerimiento soporte social.
Calculo superficie corporal quemada:
REGLA DE WALLACE (%): solo cuentan quemaduras de grado II y
- Regla de los 9 de Wallace: no vale para
niños pequeños. III
- Regla del 1%: la palma de la mano = 1%.
Cabeza y cuello 9
Evaluación de la profundidad: apariencia de la le-
sión y llenado capilar. Tiene relevancia en el pro- Tronco anterior 18: 9 tórax + 9 abdomen
nóstico vital y funcional
Espalda 18
TRATAMIENTO QUEMADURAS.
Tratamiento inmediato o de urgencia: para mante- Extremidad superior (unidad) 9: 4,5 brazo + 4,5 antebrazo
ner la vida  ABCDE.
 Vía respiratoria permeable ± O2 ± VM.
Extremidad inferior (unidad) 18: 9 muslo + 9 pierna
SOSPECHAR lesión de vía aérea si: que-
maduras faciales, cejas, narinas y CUE-
LLO, esputo carbonáceo, alteraciones Periné 1
consciencia, espacio cerrado, explosión
 intubación temprana, radiografía tórax, laringoscopia directa, broncoscopia y determinación de carboxiHb.
 Reposición HE: en función de extensión (formula Parkland), precoz (si >2h  morbimortalidad), control diuresis
>30ml/h, RINGER LACTATO (1ª mitad del total en 8h y la 2ª mitad en 16h). En niños <20kg se añade dextrosa para pre-
venir hipoGlu.
  Otras: profilaxis tromboembólica y antitetánica, analgesia (morfina iv), control tª y glucemia. Soporte nutricional ( proteí-
nas y CH, bajo en grasas). No antibiótico profiláctico, solo si hay inhalación de humo o quemadura de alto voltaje.
 Escarotomía longitudinal: profundas circunferenciales de EE o tórax con compromiso vascular (NO PULSOS) y/o
respiratorio. Frecuentes en grandes quemados. No confundir con ESCARECTOMÍA.
 Fasciotomía: eléctricas sin recuperación del flujo sanguíneo, evita síndrome compartimental.

TTO DE LA QUEMADURA

Grado Daño llega a Aspecto Curación TTO

<1s,
Hidratación tópica y abundan-
1º Epidermis Eritema, dolor
te
sin cicatriz

· Flictena/ampolla, exudado. Enfriamiento + curas tópicas

· Dolor, eritema. hidrogeles, coloides, silicona…
Superficial Dermis papilar <2s
· Sin secuelas ± cicatriz mínima Pueden absorber exudados y
pigmentada. evitar evaporación.
2º

Dermis · Escara blanco-rosada seca. 3-4s o Igual que anterior + desbrida-

Profunda · Hipoalgesia. miento. Valorar injerto si 3-
reticular · Cicatriz hipertrófica. profundiza 4sem sin mejora.

· Escara negra-blanca. No Desbridamiento y escisión QX

3º Subdérmicas · Anestesia total.
· Cicatrices + retracción grave. epitelizará (escarectomías).

 4º grado: estructuras profundas.

 ATB sistémico PFLX: quemaduras por inhalación, por alto voltaje, o antes de un desbridamiento QX.
 Siempre protección solar tras quemadura.
 Injertos:  pérdidas de agua y dolor, conservan la función articular y el tejido de granulación.
 Signos complicación: exudado purulento, inflamación local y profundización.
 Síndrome de inhalación: inhalación de CO2, CO y CN (sbt si lugar cerrado)  intubación precoz + VM.
- Edema pulmonar no cardiogénico de baja presión + SDRA.
- Pérdida consciencia, quemaduras faciales, hollín en fosas nasales y vibrisas quemadas, esputos carbonáceos, ronquera.
- Muerte por intoxicación CO (fase aguda), neumonía (fase crónica).
- Antídotos: oxigeno al 100% y hidroxicobalamina (B12a).
PARED ABDOMINAL

HERNIAS: protrusión a través de una debilidad u orificio natural en pared abdominal

· + frc en hombres (5:1), antecedentes, alimentación  proteínas, TABAQUISMO, enfermedades pulmonares ( tos).
· Anillo inguinal profundo: fascia transversalis. Anillo inguinal superficial: músculo oblicuo externo.
· Triangulo Hesselbach: debajo del lig inguinal. Tiene el psoas, nervio femoral y femoro cutáneo en la parte externa
 ligamento ileopectíneo  y la arteria y vena iliacas en la interna, por donde salen las hernias crurales.
· DX: el examen físico es lo + importante  dolor/tumoración que aumenta con cambios de posición y esfuerzo.
· DD: tumores, quiste epidídimo, neuritis, compresión radicular, lipomas, pubitis posttraumatica, inguinodinia pos-
tQx crónica…

Incarcerada IRREDUCTIBLE, dolorosa, blanda.

Estrangula- Incarcerada + compromiso vascular: dolorosa, a ten-

da sión, violácea  URGENCIA QX.

Incoercible Vuelve a salir inmediatamente tras reducirla

Una porción del saco herniario está formada por una

Deslizada
pared de víscera (ciego o colon sigmoide).

Hernias INGUINAL FEMORAL/CRURAL

inguinocrurales Por ENCIMA del ligamento inguinal Por DEBAJO del lig. inguinal
 INDIRECTA: + frc todas DIRECTA

Patogenia Congénita Debilidad con edad Defecto fascia transversalis

Sexo VARONES MUJERES

Acceso Orificio inguinal profundo Pared posterior del conducto

Conducto
No relacionado
inguinal
Salida Orificio inguinal superficial

Fácil Rara
Llegada a escroto
Por dentro del cremáster Por fuera del cremáster

Estrangulación ++ + ++++++

Encima del ligamento inguinal Encima del LI Debajo del LI

Localización
Lateral a vasos MeDIal a vasos Medial a vasos

TTO Solo sintomáticas Todas

 TTO:
 Hernioplastia (Lichtenstein, Rutkow): de elección, usando material sintético (malla plana +/- tapón en el orificio ingui-
nal profundo de POLIPROPILENO O POLIESTER). Menos recidivas.
 Herniorrafia: reparación anatómica usando los propios tejidos del pa-
ciente.
 Complicaciones:
o Más frecuentes: equimosis y hematoma de la herida. Tam-
bién puede haber infección de la herida y RAO.
o Características: lesión del n. iliohipogástrico, ilioinguinal o
genitocrural  dolor persistente. Lesión de testículo, con-
ducto deferente, vasos, intestino y vejiga menos frecuentes.
 Laparoscopia: bilaterales, recurrentes, jóvenes sin comorbilidades, rá-
pida incorporación funcional y laboral.

OTRAS HERNIAS TTO

· Adultos: hernioplastia si >1cm.

· MUJERES, obesos:  presión intraabdominal (embara-
· Niños: observación hasta los 5a (excepto
Umbilical zo, ascitis, objetos pesados).
grande o sintomática)  hernioplastia si
· Niños: defecto de nacimiento.
fracaso

· FR: Qx, aneurisma aorta, hombres, esfuer-

· Spiegel: borde lateral del recto abdominal con línea se- zo, estreñimiento, EPOC…
Ventrales milunar de Douglas. · Sintomáticas y asintomáticas de alto riesgo
· Epigástrica: línea alba, 5cm por encima del ombligo.  técnica Rives.
· En OBESOS laparoscópica.

Littre Contiene divertículo de Meckel.

Aymart Contiene apendicitis aguda en saco de hernia inguinal.

Garengeot Contiene apendicitis aguda en saco de hernia crural.

Richter Herniación de pared anti-mesentérica del intestino delgado

· Anciana + dolor que irradia a muslo + cuadros obstructi-

Obturatriz vos.
· CONFIRMACION CON TC

Lumbar
Por el triángulo superior (Gryfeldt, + frc) o inferior (Petit)
/dorsal

 DD diastasis de rectos con hernias ventrales.

 CMA Y CMI

CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA SIN INGRESO (CMA)

· Procedimientos quirúrgicos o terapéuticos que requieren cuidados post-Qx de CORTA DURACIÓN.
· Ventajas: menor morbimortalidad (infecciones nosocomiales ),  satisfacción paciente y menor coste.
General
· Hay programas de corta estancia (24-72h): en procedimientos más complejos, si no se cumplen criterios
de alta al finalizar.
· Tipo I: NO, se hacen en CONSULTA O QX MENOR.
Indicacio-
· Tipo II: intervenciones que requieren cuidados específicos pero no intensivos ni prolongados, analgesia oral.
nes
· Tipo III: cuidado más prolongado, solo algunos.
ASA > II, menores de 6 meses, IMC >40, anticoagulantes, coagulopatías, complicaciones anestésicas previas, hi-
Criterios
pertermia maligna, miopatías, drogodependencia. NECESARIA LA ATENCION DE UN ADULTO las 24h poste-
exclusión
riores a la intervención.
Requisi- Área clínica y administrativa  área funcional quirúrgica  hospital de día quirúrgico (readaptación al medio) 
tos correcto seguimiento postQx.
Integradas (dentro del hospital), autónomas (en hospital pero separadas), satélites (edificios separados), inde-
Tipos
pendientes.

CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA (CMI)

· Mismas técnicas quirúrgicas pero con pequeñas incisiones (2-12mm) por las que se insertan trocares o
puertos  se inserta la óptica y el instrumental quirúrgico. Incisión más grande si extracción.
· Neumoperitoneo: necesario para un buen campo quirúrgico  introducción de CO2 a presión de 10-
15mmHg en la cavidad. CO2 porque es inerte, incomburente, soluble
· De 1ª elección: colecistectomía, funduplicatura, por RGE, ligadura tubárica (salpingoclasia), acalasia,
para establecer DX.
· Ventajas: amplia visión y menor agresividad, ↑ velocidad recuperación, ↓ complicaciones ( reacción in-
Laparoscopia
flamatoria, ID, dolor, íleo paralitico, morbilidad asociada a la herida, adherencias) y  estética.
· Desventajas: cara, enseñanza específica, pero retorno venoso ( presión abdominal),  TVP, falsa
sensación de hemostasia por hiperpresión, absorción de CO2 (hipercapnia), riesgo de perforacion si hay
asas dilatadas, dificultada por Qx abdominales previas.
· CI: extrema urgencia, coagulopatías, cardiopatías, EPOC, CX abdominal previa.
· Complicaciones: dolor de hombro (referido por irritación diafragma 2-3d), enfisema subcutáneo, embolia
gaseosa, arritmias, acidosis respiratoria por absorción, neumotórax. Son infrecuentes.
NOTES Qx endoscópica transluminal por orificios naturales. Ventajas estéticas, un poco mejor el dolor postQx.
SILS Qx a través de un puerto único Más caros y difíciles, poca difusión.
Qx robótica Qx asistida por ordenador, tridimensional Reducción de temblor

ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal REPENTINO + signos de IRRITACION PERITONEAL.
- No siempre requiere cirugía. La prioridad es establecer si es quirúrgico o no  juicio clínico + pruebas complementarias
si el paciente está estable (si no  laparotomía).
- Lo más importante es la historia clínica y la EF.
- Por cuadrantes:
o HCD: patología biliar, pancreatitis,
absceso subfrénico, apendicitis re-
trocecal, Fitz-Hug-Curtis (perihepati-
tis por EPI), neumonía y pleuritis.
o FID: apendicitis, adenitis mesentéri-
ca, perforacion/neoplasia ciego, di-
vertículo Meckel complicado, ileítis,
gine.
o Epigastrio: ulcus perforado, pan-
creatitis, esofagitis, IAM inferior.
o Periumbilical: obstrucción intesti-
nal, aneurisma aorta, adenitis mes-
entérica, isquemia mesentérica.
o FII: diverticulitis afuda, EII, colon
izdo, colitis isquémica, gine y renou-
reteral.
- Irradiado: ulcus duodenal perforado  hom-
bro derecho; cólico biliar  subescapula de-
recha.
- Dolor a la descompresión brusca: irrita-
ción peritoneal  NO SE ENMASCARA
CON ANALGESIA.
o FID: Blumberg  apendicitis, ileítis,
torsión ovárica, embarazo ectópico.
o HCD: Murphy  colecistitis aguda.
 o FII: diverticulitis aguda.
- Abdomen en tabla: perforación.
APÉNDICE CECAL

APENDICITIS AGUDA

· Urgencia QX abdominal + frc (en embarazadas Catarral o Inflamación submucosa, macroscópicamente

también). mucosa normal
· Más frecuente en 20-30 años. Edades extre-
Flemonosa Ulceración mucosa
CA- mas: rara, pero + complicada, + perforación.
RACT. · Mortalidad  si hay perforación.
Purulenta Exudado purulento
· Ancianos: poca CLX y A/S, retraso DX, ↑ morta-
lidad. Necrosis y perforación (peritonitis localizada
· La complicación + frc es infección herida Qx. Gangrenosa
 absceso/plastrón o difusa)

Pato- · Obstrucción por hiperplasia de folículos linfoides, fecalitos, apendicolitos y cuerpos extraños. Más raro tumores.
genia · Acumulo de secreción  distensión  drenaje  sobrecrecimiento bacteriano.

· 1º DOLOR PERIUMBILICAL o epigástrico que migra a FID.

· 2º irritación peritoneal: Blumberg, Rovsing (dolor en FID al percutir
CLÍNI- FII y contractura abdominal).
CO · Psoas: dolor si elevación de pierna derecha  retrocecal.
80% · Obturador: dolor en rotación interna de muslo derecho  apendicitis
pélvica.
DX
· Tacto rectal doloroso.

· Leucocitosis con neutrofilia y DI, ↑ PCR.

· Solo dudosos (ancianos, niños, mujeres fértiles): ECO/TC.
Otras
· ECO-Doppler: DX pileflebitis (ictericia y sepsis).
· La RX abdomen no se pude de rutina, pero puede ver apendicolito.

· Adenitis mesentérica: precedida de infección VRS, dolor difuso, linfadenopatía generalizada. Signo de Klein:
desplazamiento de dolor hacia línea media en decúbito lateral izdo. Linfocitosis. Y.enterocolitica (ileítis, colitis).
· Gastroenteritis aguda: puede haber calambres abdominales.
DD · Apendicitis epiploica: infarto de apéndice epiploico.
· EIP: dolor a la movilización del cuello uterino.
· Rotura folículo de Graaf.
· Hematoma de vaina de los rectos: anticoagulados y mujeres. Hacer ecografía o TC. Buena evolución.

· Perforación: dolor más intenso y fiebre   Qx urgente.

Com- · Absceso apendicular: la perforación se contiene por adherencias del epiplón.
plica- · Peritonitis: aumenta la rigidez, íleo adinámico y MEG.
ciones · Pileflebitis: tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal por E.coli. ictericia leve. Hacer TC y Qx urgente.
· Plastrón apendicular: masa palpable.

· PFLX ATB + apendicectomía laparoscópica (ventaja en obesos, mujeres edad fértil, peritonitis agudas difu-
TTO sas). Si es laparotomía se hace incisión en punto McBurney.
· Plastrón apendicular: ATB + demora QX 3m.

· Apendicectomía “en blanco”: el apéndice es normal. En la AP se ven signos incipientes de inflamación.

Espe- · Apendicitis en niños: MÁS PERFORACIÓN, fiebre alta y vómitos.
cial · Embarazo: diagnóstico difícil, más perforación. Hay que hacer ECOGRAFÍA. Operar de urgencia independiente-
mente de la edad gestacional.

TUMORES APENDICULARES
· En el 1-5% de apendicetomías, la mayoría benignos. TC si sospecha. Los más frecuentes son los CARCINOIDES.
· NECESARIO HACER CRIBADO DE CCR (se asocian).
· Adenoma, mucocele <2cm Apendicectomía
· Carcinoide (+frc). Goblet cell · Intermedio entre adenocarcinoma y carcinoide.
· Hemicolectomía dcha + ooforectomía +/- QT
 · >2cm
· Margen sección +
Hemicolectomía derecha
· Invasión mesoapéndice
Adenocarcinoma, adenocarcinoide
Apendicectomía + citología + estudio extensión + remisión
Perforación, ascitis mucinosa
centro especializado
Cistoadenocarcinoma mucinoso Citorreducción + QTP intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)

 Los epiteliales productores de moco pueden desarrollar pseudomixoma peritoneal (Ascitis mucinosa o depósitos de mu-
cina en el peritoneo). Citorreduccion Qx + apendicectomía + omentectomía + ooforectomía bilateral.

POLITRAUMA, TRAUMAS ABDOMINALES Y TORACICOS

 Politraumatizado: paciente con más de una lesión traumática y ALGUNA POTENCIALMENTE MORAL. 1º se tratan las lesio-
nes que ponen en peligro la vida, aunque no se tenga un diagnóstico definitivo (4 fases de la ATLS).
 Causa + frc de muerte de 1 a 45 años.
 EVITAR TRIADA MORTAL: hipotermia + coagulopatía + acidosis.

MANEJO INICIAL. reevaluación continua ABCDE

FASE I FASE II

Valoración inicial: identificación y tratamiento de las causas

Medidas complementarias auxiliares
de posible muerte inmediata  priorización ABCDE

Airway + · Si no responde, explorar orofaringe, maniobra frente men-

tón  canula orofaríngea (Guedel) o intubación  cricoti-
columna rotomía o traqueotomía.
cervical · SIEMPRE collarín hasta descartar lesión cervical.

· Descartar distres respiratoria: neumotórax a tensión, · RX tórax y columna (portátil).

Breathing neumotórax abierto, volet costal con contusión pulmonar… · Oxigenación: mascarilla, saturación 
· Descartar lesión con compromiso vital VM.

· SI NO HAY PULSO empezar RCP.

· 2 VP + A/S: pruebas cruzadas, tóxicos,
· Valorar shock: hipovolémico + frc  buscar hemorragias
test embarazo.
- Externas: comprimir. Torniquetes solo en grandes des-
· Inestable: ECO-FAST, lavado perito-
garros con extremidad inviable.
neal DX.
- Internas: abdomen, tórax, pelvis, retroperitoneo, fractu-
· RX pelvis y de columna cervical.
ras huesos largos.
Circulation · Sondaje: previo tacto rectal, CI si trau-
· Reposición volumen: 2VVP 1L rápido de Ringer lactato,
ma urológico  punción suprapúbica.
cuidado con edema cerebral  pruebas cruzadas para
· SNG: no si hay signos de Fx base del
transfusión sangre  transfusión masiva (>10CH si no res-
cráneo (nasorragia, otorrafia, hemato-
ponde).
ma en anteojo…)  orogástrica.
· hipoTA REFRACTARIA: buscar taponamiento, neumotó-
· ECG
rax, shock neurogénico, sepsis  Qx inmediata.

Disability · Pupilas.
(SNC) · Glasglow: ≤ 8  intubar.

Exposure Prevención hipotermia: desvestir y calentar. Sueros calientes, manta térmica

Valoración 2ª
· Anamnesis AMPLIA + EF craneocaudal sistemática.
III CON PACIENTE · Medicación: antitetánica, ATB, analgesia…
· Pruebas complementarias: sbt Rx de la parte afectada y TC abdomen.
ESTABLE
 · Manejar el paciente “en tabla” hasta que se descarten fracturas vertebrales.
· Si fractura o luxación: alineación e inmovilización transitoria.
TTO definitivo de las · Tratamiento de las fracturas: abiertas, vertebrales con lesión neurológica progre-
IV
lesiones siva, síndrome compartimental…
· Valorar amputación: edad avanzada, fractura abierta con lesión vascular o sec-
ción neurológica.

 Mejor variable para evaluar la resucitación y evolución del shock: LACTATO. Un déficit de bases persistentes también es
compatible con hemorragia no controlada o hipoxia.
 Indicaciones de intubación en politrauma: inadecuada ventilación u oxigenación, Glasgow < 8 o que precisa traslado, heri-
das en cuello o cara que amenacen la permeabilidad, lesiones múltiples y graves, sospecha de quemadura inhalatoria, shock
grave, pacientes agitados…

LESIONES CON COMPROMISO VITAL INMEDIATO

· Entra pero no sale el aire: mecanismo valvulado.

NTX a · Urgente: aguja gruesa en LMC a nivel
· Desviación mediastínica (traqueal) + IY.
del 2º espacio. También en el 5º.
· Timpanismo, ausencia MV, insuficiencia respiratoria, hipoTA
tensión · Definitivo: tubo de drenaje.
· EL DIAGNÓSTICO ES CLINICOOOOOOOOOO

· Htc >50%, matidez, ↓ MV, shock.

Hemotórax · Urgente: tubo en LMA en 5º espacio.
· Laceración pulmonar, pared, lesión GGVV, diafragma…
· QX: si drena >1500 ml (masivo) o >200
· Persistente: arteria intercostal o mamaria/torácica interna.
masivo ml/h durante 3-4h (continuo)
· Cede en minutos: parénquima, baja presión.

1º ANALGESIA y fisioterapia respiratoria.

Tórax
· DOBLE FRACTURA COSTAL en 2 o más niveles adyacen-
2º VM con presión positiva (necesario 70%).
inestable tes  porción central flotante que oscila en modo inverso.
· Respiración paradójica.
3º Control de líquidos.
Volet cos- · Lesiones asociadas: contusión, hemotórax y neumotórax.
tal
4º Fijación Qx si hundimiento restrictivo.

· Urgencia: apósito fijo en 3 puntos

Neumotó- · Por una herida penetrante.
(efecto valvular) + tubo drenaje.
rax abierto · Hay un colapso progresivo del pulmón.
· Definitivo: cierre y tubo pleural.

Tapona- · Trauma penetrante.

miento · Pulso paradójico ( PAS >10mmHg en inspiración).
Pericardiocentesis / ventana pericárdica
· Triada de Beck: IY + hipoTA + ↓ ruidos cardíacos.
cardiaco · DX clínico  confirmación con ECOGRAFÍA.

 Lesiones diafragmáticas: + frc izquierdas.

 Contusión pulmonar: 1ª causa de muerte en trauma torácico.
 Localización + frc de lesiones en árbol traqueo-bronquial: bronquio principal derecho.
TRAUMATISMO ABDOMINAL

· Descartar lesiones por traumatismo cerrado y sangrado activo.

· Hay shock con una Fc >100 lpm aunque haya una TA NORMAL, si hay PAS <90mmHg disminuye la conciencia, diu-
resis y palidez y frialdad (en pérdidas >30%).
· Pueden ser cerrados o penetrantes/abiertos por arma blanca o arma de fuego.

MANEJO
 · Inestable (SHOCK):
o Si hay irritación peritoneal/Sangrado G o
distensión abdominal: laparotomía urgente.
o No irritación peritoneal  ECO-FAST (lava-
do peritoneal diagnóstico en su defecto). Si
sale positivo: laparotomía.
o Sangrado extraabdominal: radiografía de
pelvis  estabilización y arteriografía.
· Estable: TC abdominal.
o Positiva: tratamiento conservador vs Qx.
o Negativa: observación.

· Se lesiona + frc: hígado, ID y riñón.

· Si hay evisceración, inestabilidad o irritación peri-
toneal : LAPAROTOMIA URGENTE.
· Comprobar la apertura peritoneal: exploración de la he-
rida, TC con triple contraste, laparoscopia diagnósti-
ca…  descartar lesión intraabdominal.

· Herida LATERAL a la línea axilar posterior  heridas retroperitoneales  hay que hacer explo-
Herida arma blan-
ración Qx por riesgo de lesiones genitourinarias, colónicas y diafragmáticas.
ca
· Herida MEDIAL a la línea axilar posterior: ecografía-FAST.

Herida por asta

Requieren LAPAROTOMIA EXPLORADORA: en el 90% de los casos hay lesión.
toro /arma fuego

1. Intervención inicial: SE REPARA LO PRIMORDIAL control del sangrado con empaqueta-

miento, de la contaminación (resección sin anastomosis) y evitar cierre de pared.
2. Reanimación intensiva: recalentamiento, mejorar hemodinámica, soporte ventilatorio, corregir
Qx de control de coagulopatía, restaurar metabolismo hidroelectrolítico e identificar las lesiones.
daños 3. Reparación definitiva de lesiones y cierre de pared.

Indicaciones: hipotermia, pH , poli transfusión, coagulopatía, incapacidad de control de sangrado, ines-

tabilidad, incapacidad para cerrar sin tensión, lesión de múltiples regiones…

· Presión intraabdominal >20mmHg medida por sonda VESICAL + fracaso órgano sano.
Síndrome · Disminución de flujo esplácnico y de la perfusión intestinal  isquemia y FMO.
· Tratamiento:
compartimental
o Medico: SNG, diuréticos, RESTRICCION del fluidos y diálisis.
abdominal o Qx: DESCOMPRESION  cierre temporal de la pared con bolsa de Bogotá y diferido si
el paciente remonta.

· Órgano + frc lesionado en traumas NO PENETRANTES.

· <5% rotura esplénica diferida: se manifiesta a las 2 sem  seguimiento previos al alta.
Lesión bazo
· En la mayoría el tratamiento es conservador: reposo, embolización de sangrado activo. NIÑOS.
· Qx: esplenectomía parcial o total si hay lesiones extensas o en anticoagulados.

· Órgano + lesionado en traumatismos PENETRANTES, 2º en cerrados.

· Estable: conservador. Lo + frc es el hematoma subcapsular o laceración superficial sin hemorragia.
Lesión hígado · Inestable: Qx  puede ser de control de años o definitiva de entrada.
· Complicaciones: hemobilia (HDA + ictericia), bilomas y abscesos hepáticos, pseudoaneurismas,
fistulas, estenosis de vía biliar…

· DIAGNÓSTICO CLÍNICO SI ESTA INESTABLE  poner un fijador externo YAAAAAAAA  RX

FX pelvis
· si no responde  embolización por arteriografía.

Hematomas · La causa + frc son las fracturas pélvicas.

· Sospechar en trauma con shock sin localización de la hemorragia, NO IRRITACION peritoneal
retroperitoneales · Clínica: hematuria (80%), dolor abdominal, shock hipovolémico, dorsalgia.
· Masa en los flancos y signo de Grey Turner.
· TC es la prueba de elección.
 Zona 1 Central medial: grandes vasos, duodeno y páncreas SIEMPRE QX.

Explorar si: penetrante, expansivo o ro-

Zona 2 Retroperitoneal en flancos: riñones y colon
tura.

NO EXPLORAR: rieso de sangrado.

Zona 3 Pélvico: iliacas internas o hipogástricas
Solo si crece o penetrante.

 De forma general esta indicada la actitud conservadora en las lesiones de órgano solido si se cumplen 3 condiciones:
HD estable, sin signos de irritación peritoneal, bien evaluado con TC en un centro adecuado. Tto no operatorio en el 75%.
 En pacientes inconscientes o bajo los efectos del alcohol puede hacerse ECO-FAST aunque estén estables HD.
 Indicaciones de laparoscopia diagnóstica: trauma ABIERTO, heridas de arma blanca en pared abdominal y arma de fuego
en tórax inferior, sospecha de lesión diafragmática, valorar dudosa perforación peritoneal, duda de indicación Qx. NO PERMI-
TE LA DETECCION DE LESIÓN EN VISCERA HUECA NI RETROPERITONEO.
 Causa + frc hematoma retroperitoneal: fractura de pelvis (anticoagulación si no traumática)

TRAUMA TORÁCICO
· En un 75% de los politraumatizados, solo 15% requiere Qx.
General
· Importante reconocer las lesiones con COMPROMISO VITAL (vistas antes).
· De la 4ª-9ª. Raras en niños
· DX clínico y RX: crepitación ósea, signo de la tecla y dolor a la palpación.
Fractura costal
· Tratamiento: AMBULATORIO excepto si >3, ancianos o EPOC. Fisioterapia + analgesia.
· Si 1-2ª: excluir lesión del pkexo braquial y subclavia, si 9-12ª excluir lesión hígado, bazo y riñones.
Fractura ester- · Radiografía lateral. Puede asociar contusión miocárdica  siempre ECG y enzimas.
nón · Tratamiento como fractura costal.
Neumotórax · Causa + frc: fractura costal, iatrogenia, herida penetrante.
simple · Tratamiento conservador si <15-20% y en asintomáticos.
Hemotorax · Poner tubo de tórax GRUESO: la reexpansión ayuda la hemostasia y permite cuantificar para decidir Qx
simple · A veces produce fibrotorax (3-4sem)  decorticación precoz o urocinasa.
· PRINCIPAL causa de muerte de trauma torácico.
Contusión pul-
· Fravedad muy variable, no se ve en Rx  TC.
monar
· Tratamiento expectante con fisioterapia, VM y vigilar la sobreinfección.
· El + frc es el IZDO. Parálisis diafragmática RADIOSCOPIA.
Lesión diafrag-
· Puede permitir el paso de vísceras abdominales  nivel hidroaéreo en tórax.
mática
· Tto: colocación de SNG + reparación Qx por laparotomía si es precoz, prótesis si es grande.
· + frc en bronquio principal DCHO.
Lesión tra-
· Signo de Hamman: sonido crujiente y sincrónico al latido cardiaco por el enfisema.
queobronquial
· DIAGNÓSTICO: fibroscopia.

BAZO Y GANGLIOS LINFÁTICOS

ESPLENECTOMÍA
· Medicas (43%): hematológicas benignas (PTI, PTT, esferocitosis, AH, falciforme, talasemias), malig-
nas (LH Y LNH, tricoleucemia, LLC, LMC, LLA…), hemangioma, hemangiosarcoma, absceso espléni-
Indicaciones co… La PTI es la + frc (plaquetas <50.000 con tratamiento médico).
· Traumáticas (37%).
· Iatrogénica (20%): qx esofagogástrica y de colon.
Esplenomegalia Aumento del tamaño del bazo (normal 11cm).
Funcionamiento descoordinado independiente del tamaño. Provoca anemia, plaquetopenia o pancitopenia:
Hiperesplenismo · Primario: alteración de la membrana de las células (PTI).
· Secundario a infecciones, autoinmunes, neoplasias.
Objetivos Curativo, paliar síntomas o diagnóstico.
Alternativas Electrocauterio, esplenorrafia, esplenectomía parcial…
· En jóvenes y niños tratamiento CONSERVADOR siempre que sea posible.
· Laparoscopia de elección,.
· Revisión de la cavidad: bazos accesorios en el 30%.
Consideraciones
· Abierta: esplenomegalia >20cm, periesplenitis, adenopatías hiliares o hipertensión portal.
· VACUNACION 10-15 días previos contra encapsulados. Si Qx urgente en el siguiente mes.
· Profilaxis con penicilina/amoxicilina oral diaria en <5 años durante el primer año.
ADENOPATIAS
Biopsia Hacer biopsia cuando hay sospecha de malignidad (>40 años, >2cm, textura dura, ausencia de dolor,
ganglionar supracalvicular, generalizadas, síntomas B) o presencia >4 semanas.