VÍA BILIAR

COLELITIASIS
· Cálculos en la vesícula
Generalidades · Riesgo: ↓ HDL, ↑ TGC (NO correlación con CT)
· 80% asintomáticos DX ECO por otros motivos
· Mixtos: los + frc, con predominio de colesterol
Tipos · Colesterol: En vesícula, ♀, obesidad, Chile o escandinavos, ↓ rápido peso, estrógenos (fármacos, embarazo), resección ileal, edad, hipomotilidad vesicular
· Pigmentarios (bilirrubinato cálcico): negros (cirrosis OH, hemólisis, edad, NPT) y marrones (en vía biliar principal, infecciones biliares de repetición)
· CCK: estimula VB para liberar bilis
Bilis · Composición: ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina  desequilibrio  cálculos
· Recirculación enterohepática: reabsorción en el Bíleon
· Sintomáticos
CX programa- · Asintomáticos solo si: >2,5 cm, dolor recurrente, microlitiasis, jóvenes/niños, posible neoplasia futura (pólipos, vesícula no funcionante, porcelana), alta
da tasa y antecedentes de cáncer vesicular (indios americanos, India), CX obesidad concomitante, anemia falciforme, anomalías congénitas con cálculo o com-
plicaciones.

CÓLICO BILIAR

Lugar Cístico Colédoco

· Dolor por contractura del músculo liso por  Impactación transitoria

Caract. · No hay inflamación
· 30 min – 4 h.

CX Solo dolor

DX ECO electiva

· AINES (Ketorolaco), opiáceos

TX
· Reposo intestinal

COLECISTITIS

Lugar Cístico

· Proceso inflamatorio  edema de la pared por  Impactación prolongada + colonización

Caract.
· 4 – 6 horas.

· Litiásica (90%): ♀, Gram – E. Coli/Klebsiella, CX diferida.

· Alitiásica (10%): ♂, inmunosuprimidos (críticos, NPT, DM, SIDA…), shock. E. Coli/Klebsiella, CX
Tipos
urgencia.
· Enfisematosa (<1%): ♂, DM, a veces alitiásica. C. perfringens, sepsis, gas, CX inmediata.

Dolor + fiebre + leucocitos

CX
Puede haber leve elevación de enzimas hepáticas, pancreáticas.

· ECO urgente: pared ≥ 4 mm, ≥ 10 cm largo-6 cm ancho, signo de la doble pared

DX
· GMF con HIDA

· Signo de Murphy
Signos locales de inflamación
· Masa, dolor o defensa en HD

· Fiebre SOSPECHA CA: A + B

CRITERIOS Signos sistémicos de inflama-
· PCR elevada
DE TOKYO ción
· Leucocitosis DX definitivo CA: A + B + C

· Ecografía
Imágenes
· Gammagrafía

TX · Ingreso, reposo, dieta absoluta, líquidos IV

· AINE/meperidina
· Piper-tazo / C2-3G ± metro

· Sin plastrón, bajo riesgo QX (colecistitis leve, moderada)

Colecistectomía precoz (<72h) · Peritonitis difusa, empiema, hydrops vesicular
· Empeoramiento tras TX médico

Colecistostomía percutánea Alternativa si alto riesgo QX (colecistitis severa, moderada)

 Se puede  Colecistectomía LP diferida

CRÓNICA Hallazgos anatomopatológicos: vesícula escleroatrófica, en porcelana.  > riesgo de cáncer.

COMPLIC. Necrosis, gangrena, perforación (peritonitis, plastrones), piocolecisto, hidrocolecisto, fístulas (colecisto duodenal).

GRADO III (Severa)  disfunción en alguno GRADO II (Moderada) Grado I

CRITERIOS
· CV: Hipotensión que requiera vasopresores, shock · Complicaciones: peritonitis, gangrena.
DE SEVERI-
· Neuro: Alteración estado conciencia · Síntomas > días, masas. No presenta
DAD
· Respiratoria: PaO2/FiO2 < 300 · Glóbulos rojos > 12 000 o < 4000, leucocitosis ninguno de los
· Renal: Oliguria, Creatinina S > 2.0 mg/dl · Fiebre alta ≥ 39° criterios de se-
TOKIO
· Hepática: INR > 1.5 · Edad >75 veridad.
· Hematológica: plaquetas < 100 000 · Hiperbilirrubinemia: BT ≥ 5 mg/dl e Hipoalbuminemia

SÍNDROME DE MIRIZZI

El cálculo impactando en el infundíbulo de la vesícula genera distensión de la

Generalidades
vesícula  comprimen la vía biliar.

I Compresión extrínseca de la vía biliar (por cálculo impactado).

II Fístula que involucra 1/3 del colédoco.

III Fístula que involucra 2/3 del colédoco.

Grados
IV Fístula que involucra total del colédoco.

Cualquier fistula (+ frec es colecisto duodenal)

V
· Sin íleo biliar: VA
· Con íleo biliar: VB

DX CPRE

FÍSTULAS
Nombre Características CX + DX Impactación TX

· Triada CX (Mordor): Antecedente litiasis ve- 1° obstrucción, 2° fistula.

· Obstrucción intestinal por  cálculo sicular + colecistitis + obstrucción intestinal.
impactado en la válvula ileocecal. · Enterotomía: localización y
Íleo biliar · Localización  con duodeno o colon. Íleon distal
· Triada RX (Rigler): Signos de obstrucción extracción del cálculo
(NHA, monedas apiladas, etc.), Radiopacidad · Colecistectomía diferida +
FID, Aerobilia. cierre de fístula

COLEDOCOLITIASIS
Lugar Colédoco
· Primarios: pigmentarios marrones (+)
Tipos
· Secundarios: colesterol (+++)
DX · CX  Dolor (cólico en HD) + ictericia
· Laboratorio  ↑ marcada de BT, FA, GGT
· RX  ECO (inicial, diámetro de VBP >7 mm indica obstrucción), colangiografía (elección, CPRE, CRM, CIO)
 Criterios:
· Muy fuerte: ECO + a cálculo, BT ≥ 4, colangitis.
En base a los criterios, se determina la probabilidad y se procede: · Fuertes: ECO + a dilatación > 6 mm, BT (1.8 – 4)
· Baja probabilidad de DX: COLELAP · Moderada: >55 años, ↑ enzimas colestásicas, pancreatitis.
· Probabilidad intermedia de DX: CRM o CIO
· Alta probabilidad de DX: CPRE, COLELAP Alta probabilidad: 1 MF o 2 F
Intermedia probabilidad: Resto.
Baja probabilidad: 0

TX Esfinterotomía endoscópica (mediante CPRE)

COLANGITIS
Generalida-
Inflamación de la vía biliar  absceso de la vía biliar
des
· Benignas: Coledocolitiasis, parásitos (áscaris lumbricoides), quistes, SX mirizzi.
Causas
· Malignas: Tumores ampulares (cáncer de la cabeza de páncreas, cáncer de duodeno, ampuloma, colangiocarcinoma distal)
· Triada de Charcot: Fiebre, ictericia, dolor.
CX
· Pentada de Reynolds (Severa): Fiebre, ictericia, dolor, depresión SNC, Shock (Séptico).
· Ictericia
Signos de colestasis · ↑Bilirrubina
· ↑FA
SOSPECHA: A + B
DX · Fiebre
DX DEFINITIVO: A + B + C
Signos sistémicos de INFL · Leucocitosis
· ↑PCR
Imágenes · Colangiografía (Endoscópica ++)

Grado III Grado II Grado I

SEVERIDAD No compromiso multisistémico

Compromiso multisistémico.
(Mismos valores de severidad que la colecistitis)
No responde a manejo ATB Responde a manejo ATB

I Drenaje endoscópico  CPRE temprana

TX II Drenaje endoscópico  CPRE urgencia

III Drenaje quirúrgico  Colecistostomía (puede ser percutánea), drenaje PC, exploración de vía biliar (tubo de kehr)