Resumen Digestivo I
Hernias Hernia incisional
Defecto en pared abdominal, con protrusión de
peritoneo parietal → acompañado o no de órgano.
Tiene anillo + saco (peritoneo parietal) + contenido.
Frecuencia electivas: vesícula, apéndice y hernia.
75% IF → 2/3 indirecta
MUJERES: FEMORAL O CRURAL
HOMBRES: INGUINAL (lo + frec a nivel gral)
Se hace un trazo imaginario desde la EIAS hasta el pubis:
arriba inguinal (D e I) y abajo femoral.
*hernia en pantalón: inguinal directa + indirecta, con los
vasos epigástricos separándolas.
Factores de riesgo: herencia, hombre, 70-80añosdirecta,
metabolismo del colágeno (aumento 3), obesidad. Raza,
estreñimiento crónico, tabaco, factor socio-cultural.
Clínica: Asintomática, dolor local, aumento de volumen,
dolor epigástrico o periumbilical.
Signos: Aumento de volumen reductible o no reductible,
masa palpable y presencia de RHA.
Diagnóstico: historia + EF → imágenes en corroboración
o complicación.
*En eco con valsalva se verían los orificios y la protrusión
del contenido dentro del canal herniario.
*Uso de TAC en complicación → encarcelamiento
(captura de los contenidos dentro del saco) o
estrangulamiento (mayor dolor y cambio de coloración
en la piel).
Diagnósticos diferenciales: •Adenopatía inguinal
•Adenopatía femoral •Varicocele •Lipoma •Testículo
ectópico •Hidrocele de cordón •Abscesos de psoas
Tratamiento:
1. Hernioplastía con tensión: no usar!! Recurrencia
del 30 al 40%.
2. Hernioplastía sin tensión con material protésico:
Técnica de Lichtenstein → recurrencia de 5 a 20%.
3. Hernioplastía laparoscópica: recurrencia de 2-5%.
a. TAPP: transabdominal con malla
preaponeurótica.
b. TEPP: extraperitoneal con malla
preaponeurótica. (peritoneo indemne)
c. IPON vía intraperitoneal.
*Pro: Mejor visualización anatómica, menor
tiempo de hospitalización, menor riesgo de
infección disminuye recidiva.
Defectos aponeuróticos asociados con cirugías o
incisiones previas, incluidos los defectos en la línea
media y laterales.
*Si hay antecedente de infección en la herida el riesgo de
HI sube a un 23%.
Factores de riesgo: INFECCIÓN, obesidad, tabq, fmcos IS,
tensión excesiva de la herida, desnutrición, técnica
deficiente, trastornos del tejido conectivo, >70 años,
hombre, EPOC, DHC, anemia, cirugía de emergencia.
Clínica: antecedente de cicatriz, aumento de volumen y
dolor.
*En paciente obeso se recomienda usar el TAC. TAC igual
sirve para verificar el contenido del saco y ver viabilidad
del intestino.
Considerar cirugía si: síntomas, posibilidad de
encarcelamiento, gran tamaño.
Reparación óptima:
• Prevenir la recurrencia de hernia (50%) • Tasa baja de
infección en el sitio quirúrgico • Proporcionar soporte
muscular dinámico • Proporcionar una reparación con
tensión fisiológica la pared abdominal • Prevenir la
eventración de la pared abdominal • Incorporar la pared
abdominal
Contraindicaciones relativas: fumar, obesidad y
diabetes.
Para reparar el defecto aponeurótico de las hernias
incisionales vamos a usar mallas. Éstas son de
polipropileno, poliéster, PTFE y se van a clasificar según
su densidad.
Reparación:
• Onlay o sobre la aponeurosis. (80%) Mayor
posibilidad de recidiva.
• Sublay o debajo de la capa aponeurótica --> malla
por debajo de los mm rectos pero por encima del
peritoneo.
Hernias complejas: Hernia con pérdida de domicilio, uso
de técnicas avanzadas: separación de componentes,
cierre aponeurótico primerio y el refuerzo con malla.
Factores de riesgo significativos para la recurrencia:
• obesidad, • edad >65 años • sexo masculino • seroma
postoperatorio • infección preoperatoria o durante el
postoperatorio.
EVISCERACIÓN: Deshicencia o separación precoz del
plano de los mm aponeuróticos. No tiene peritoneo. Hay
parcial (cubierta por piel) y completa.
Factores de Riesgo:
• Aumento de presión intraabdominal • Alteraciones de
los tejidos • Infeccion, hematoma o isquemia • Tecnica
quirurgica
Clínica: Aparece al 6to-7mo día, exudado sanguinolento
(color salmón). Aumento de volumen, dolor, fiebre y
eritema en la herida operatoria.
Tratamiento: cirugía
Nomenclatura quirúrgica
Otomía: cortar → apertura de una estructura
(laparotomía - toracotomía)
Ectomía: extirpar
Ostomia: comunicación quirúrgica entre una víscera y el
exterior.
Anastomosis: comunicación quirúrgica entre dos
vísceras.
Clasificación de las ostomías:
• Derivar el tránsito al exterior: obstrucción intestinal
no resecable, resección con contraindicación de
anastomosis, riesgo de filtración.
o Según tiempo de uso
▪ Temporales: Hartmann
▪ Definitivas: Miles
o Según su forma
▪ Terminales
▪ En asa: sin sección completa del
segmento ostomizado.
▪ Por sonda: gastrostomía
o Según su función
▪ Descompresivas (sonda T en el
colédoco)
▪ Desfuncionalizantes (hartmann y
miles, en asa)
• Mantener el tránsito (Anastomosis)
o Posterior a resección
o Sin resección: derivación interna → cuando
hay un ca irresecable
• Alimentación: útil en trastornos de deglución,
obstrucción, trauma duodenal o pancreatitis aguda.
o Gastrostomía: Gastrostomía endoscópica
percutánea. Preferir gastrostomía: fisiológica,
fácil uso y bajo costo, bajo riesgo de
obstrucción y complicaciones, posibilidad de
cambio.
o Yeyunostomía: complicación → Síndrome de
Dumping. Se prefiere la yeyunostomía cuando
no se quiere que le contenido pase por el
duodeno.
Complicaciones de las anastomosis:
• Filtración → poca cantidad, con un drenaje se
podría evitar la PBE. Si hay sospecha: pedir ayuno,
atb y tac.
Unión ID-estómago: sin drenaje
Unión colon con colon: 5 días
con esófago: 10 días
Vía biliar: 48hrs
• Dehiscencia --> masiva: se debe volver a operar.
• Fístula: comunicación patológica entre dos
órganos epitelizados:
o Interna
o Externas o enterocutáneas.
• Estenosis, infección, hernia, prolapso, retracción,
necrosis.
*Síndrome de Mirizzi: a través de la fístula
colecistocoledociana migra un cálculo que obstruye el
colédoco y produce ictericia obstructiva.
Profilaxis ATB e infección del sitio qx
ISQ son la causa más común de IAAS. Hay una incidencia
de 2-5% de todos los procedimientos quirúrgicos.
ISQ → Infección en relación con un procedimiento
quirúrgico que ocurre en o cerca de la incisión quirúrgica
dentro de 30 o 90 dias del procedimiento si hay implante
de material protésico.
Criterios clínicos: exudado purulento, cultivo positivo,
dolor, aumento de volumen, eritema, calor local,
impresión del cirujano.
Superficial: piel y tejido subcutáneo
Profunda: aponeurosis y plano muscular
Órgano-Espacio: cualquier parte de la anatomía abierta
o manipulada durante la cirugía.
Clasificación de las heridas:
1. Limpia: heridas sin contaminación ni inflamación.
2. Limpia contaminada: hay apertura de vísceras
bajo condiciones controladas.
3. Contaminada: heridas agudas con inflamación,
pero sin pus.
4. Sucia: heridas traumáticas antiguas (>6hrs de
evolución) con tejido desvitalizado, cuerpos
extraños, contaminación fecla, infección clínica o
víscera perforada.
MO:
• Herida limpia: flora comensal, streptococus spp, S
aureus y coagulasa -
• Herida limpia-contaminada: bacilos gram -,
enterococos y flora comensal.
Profilaxis ATB: Cefazolina 2gr EV 1-2 horas previo a la
incisión. (3gr en obesos)
Alternativa: Vanco 15-20mg/kg o Clinda 600-900mg (en
muy alergicos)
Se debe repetir la dosis en procedimientos que duren
más de 2.5 vidas medias o cuando hay sangrado >1.5lts.
Si hay anaerobios usar: Metronidazol 500mg.
Vacunas
• Tétanos
• Rabia: vacuna no tiene contraindicaciones
absolutas. → vacunar a todos!
Cirugía Menor
Patología de la Piel: dependen de la historia y examen
físico para el diagnóstico.
• Acrocordón: paciente resistentes a la insulina. Se
hace una pápula con anestesia local en el pedículo
del acrocordón y se secciona con el bisturí o con
electrocoagulación.
• Dermatofibroma: nódulos firmes
hiperpigmentados, más frecuentes en EEII.
Menores a 1cm. Se hace una incisión en losange,
fusiforme que incluya toda la lesión.
• Keratosis seborreica: proliferación benigna de
queratinocitos. Mayores de 50años. Dermatólogo.
• Quiste epidermoide o sebáceo: obstrucción
crónica de un poro, donde se acumula sebo. Es
blanda, móvil y no adherida a planos profundos
con el poro enfermo en su centro. Se reseca como
en losange. Se debe resecar la cápsula completa.
Si se infecta, se debe drenar y asociar ATB, luego
resecar.
• Puntos rubies: proliferación de capilares maduros,
comunes en edad adulta. Miden entre 0.1 y
0.4mm.
• Lipoma: tienen potencial de malignidad. Es una
tumoración blanda, móvil, no adherido a planos
profundos.
• Callos: Engrosamiento difuso del estrato corneo.
• Cuernos: Proliferaciones del estrato corneo pero
con un centro hiperqueratosico y puede producir
dolor.
Patología Ungueal: historia y examen físico: examinar
con luz solar, dedos relajados.
• Onicomicosis: infección por hongos del lecho
ungueal, hay engrosamiento de la placa ungueal,
descamación y prurito. Tratamiento oral tópico.
• Onicocriptosis o uña encarnada. Usar anestesia
troncular: anestesiar el nervio en su raiz. → se
puede realizar onisertomía parcial o total.
Materiales de Sutura:
*Monofilamento tiene menos reacción a cuerpo extraño.
Drenaje de Abscesos: uso de incisión en cruz.
• Absceso pilonidal: solo se trata en urgencia con
anestesia local. Se deja abierto y se cierra solo con
curaciones.
• Absceso perianal: se hace en pabellón, se necesita
drenaje y exploración rectal bajo anestesia. Se
debe realizar el drenaje lo más cercano al margen
anal posible sin lesional el aparato esfinteriano del
ano.
Abdomen agudo
Clasificación: Inflamatorio (60-70%), obstructivo (30-
40%) y hemorrágico (10-15%)
Anamnesis: Caracterizar el dolor abdominal + remota
(ant. Médicos, cirugías, fmcos, OH, ant. familiares, viajes,
contactos) + historia ginecológica (ciclo menstrual, FUR,
Uso de ACO, síntomas ginecológicos).
Examen físico general y segmentario: Signos vitales +
énfasis en región abdominal + examen testicular, pélvico
o tacto rectal.
Signos de gravedad: Dolor intenso, signos de shock
(taquicardia e hipotensión), irritación peritoneal,
distención abdominal.
APENDICITIS AGUDA
Más frecuente en hombres (dolor periumbilical irradiado
a FID). Es la indicación más común para cirugía de
urgencia. Si agrego imágenes, la posibilidad de una falsa
apendicitis baja a 6%. (desde 15-30%)
La máxima incidencia es entre la 2da y 3ra década. En
mayores de 50 años puede pasar a complicada.
Factores de riesgo: genéticos, verano, microbioma, más
en raza blanca*.
Fisiopatología: Obstrucción del lumen apendicular →
disminuye el retorno venoso→ aumenta el edema y la
presión → disminuye el flujo arterial → se produce
isquemia y proliferación bacteriana que puede
evolucionar a gangrena y perforación (PEB).
Clínica: dolor abdominal inicial en epigastrio o
periumbilical, moderadamente intenso, constante y en
ocasiones con cólicos intermitentes. Luego de 1-12 horas
(4-6 promedio) el dolor migra hacia la FID (60% de los
casos). *En retrocecal dolor en flanco o dorso.
- Anorexia, vómitos
- Aumento de la temperatura, frecuencia respiratoria
normal o elevada, dolor de rebote, a la percusión, rigidez,
defensa muscular.
Diagnóstico:
Laboratorio: GB >18mil (complicado), PCR y sedimento
urinario. En mujeres pedir BHCG + ecoTV.
Uso de escala de Alvarado: tipifica a los pacientes con
dolor en la FID.
Bajo: observación; intermedio: imágenes;
Alto: cirugía.
Imágenes:
• Eco: Apéndice no compresible mayor de 6mm en
diámetro + con o sin apendicolito + infiltración de
grasa peri-apendicular.
• TAC: Aumento del diámetro del apéndice (>6), con
o sin apendicolito, engrosamiento de la pared
apendicular, infiltración de grasa periapendicular.
*En embarazadas usar RMN. En obesos TAC → no se
puede hacer eco.
Tratamiento: abierto o laparoscópica.
*En caso de plastrón o flegmón apendicular: tratar
primero con ATB y drenaje, esperar que se recupere la
inflamación y operar 6-8 semanas después.
ATB profilaxis: Metronidazol + Ceftriaxona
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
PERITONITIS:
1° Monobacteriana sin pérdida de la integridad del TGI
(ascitis, cirrosis)
2° Polimicrobiana con pérdida de integridad del TGI. →
UPP, AA, OI. Gram negativos y anaerobios.
3° Luego de 48 hrs que se ha controlado el proceso de
infección.
Diagnóstico: Historia clínica y examen físico, imágenes
(eco, TAC, RNM)
Tratamiento: Control del foco infeccioso (cirugía)
Perforación de úlcera péptica:
Paciente: Sexo masculino, fumador, OH, uso de AINES.
Patogenia:
Fase 1: peritonitis química/contaminación.
Fase 2: después de 6-12 horas se quita el dolor
(disminuye la distención. --> significa perforación.
Fase 3: infección intraabdominal. Después de 12-24
hrs.
Diagnóstico: historia + examen físico + neumoperitoneo
en RX.
Tratamiento: manejo quirúrgico.
Consideraciones post operatorio: Sin indicación estricta
de SNG (descomprimir), realimentación oral precoz, EDA
en 6 semanas + biopsia.
Enfermedad vascular oclusiva abdominal o isquemia
mesentérica:
Flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta
ineficiente para satisfacer los requerimientos del
intestino. Lo más frecuentes es la embolia mesentérica
arterial (50% de los casos).
Clínica: Historia personal y familiar: Historia de evento
embólico (1/3 embolia mesentérica arterial), TVP o
embolia pulmonar (1/2 Trombosis venosa mesentérica).
Antecedente de isquemia mesentérica crónica (dolor
postprandial, aversión a la comida y pérdida de peso
involuntaria) + Dolor abdominal desproporcionado con el
examen físico.
*Puede ser aguda o crónica (aterosclerosis)
Manejo inicial: ingreso, traslado, régimen cero,
descompresión GI (SNG), soporte hemodinámico,
corrección alteraciones electrolíticas, anticoagulación y
ATB.
Exploración abdominal: Infarto o perforación intestinal.
Tratamiento de etiologías específicas.
Obstrucción intestinal
Detención del tránsito del contenido intestinal originada
por una causa mecánica. Adherencias o bridas es la
primera causa, luego vienen las hernias. Siempre
descartar Ca de Colon. *Intususcepción y vólvulos.
Clínica: náuseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico.
Frecuente en pacientes con múltiples intervenciones.
Diagnóstico: Rx abdomen simple de pie (pila de
monedas), TAC AP (de elección, da la causa)
Manejo: ingreso a obs. Reposo digestivo con régimen
cero y SNG, hidratación, descompresión GI, ATB. Se debe
decidir la cirugía según el cuadro clínico.
En orden de prevalencia siempre estará: apendicitis
aguda, colecistitis aguda o colangitis.
Si hay un paciente con dolor abdominal difuso y
deposiciones diarreicas sanguinolentas --> isquemia
intestinal.
Nutrición, drenaje y sondas en cirugía
Los estados de depleción calórico-proteica: aumento de
la morbilidad, estadía hospitalaria e incrementos en los
costos de salud.
Impacto de la desnutrición en el paciente quirúrgico:
• Dehiscencia de la anastomosis, disminución en la
cicatrización.
• Infecciones en el post operatorio
• Empeoramiento de la capacidad funcional.
• Mayor estadía hospitalaria y mayores costos.
• Mortalidad
• Desnutrición
• Disminuye respuesta a QMT y hay mayor
toxicidad.
• Convalecencias prolongadas y daño de función
de tejidos y órganos.
Screnning y evaluación nutricional:
Examen físico: Peso talla, IMC, emaciación (que se vea
desnutrido)
Laboratorio:
• Albúmina (N>3.5 g/dL)
• Prealbúmina (2-4 dias) y transferrina (8-10 dias):
útil en agudos. Npa >18mg/dl ; Ntf>200 mg/dl.
• Recuento de linfocitos.
*Los niveles de albúmina son susceptibles a efecto
dilucional.
*Falla hepática: discreto mayor utilidad de transferrina
*Falla renal: aumentan los niveles de prealbúmina.
*Déficit de fierro: aumenta la transferrina.
Grupos: Bien nutrido sin riesgo, con riesgo o desnutrido.
Requerimientos nutricionales: 20:30:50% → proteína :
grasa : glucosa
Pacientes que no puedan restablecer una adecuada
ingesta oral, conforme a los requerimientos
nutricionales, dentro de los primeros 5-7 días del
postoperatorio merecen algún tipo de soporte
nutricional.
NUTRICIÓN ENTERAL: pacientes que no cumplirán el
aporte de al menos 70% de las necesidades nutricionales
por boca.
Ventajas: Fisiológica, Menos costosa, Menos
complicaciones, Mantiene la función de barrera
intestinal, Disminuye infecciones, estimula IgA y
motilidad intestinal.
Complicaciones: Desajustes electrolíticos - Hiperglicemia
- Intolerancia gástrica, distensión abdominal - Aspiración
pulmonar - Erosiones nasofaríngeas.
Contraindicación: •Obstrucción intestinal •Fistulas
múltiples de alto débito •Isquemia intestinal •Shock
grave con compromiso de la circulación esplácnica.
•Sepsis severa
NUTRICIÓN PARENTERAL: Administración por vía
intravenosa de proteínas en forma de aminoácidos,
dextrosa, lípidos, vitaminas, minerales, oligoelementos,
fluidos y dependiendo del caso, insulina.
Accesos:
1. Central: hasta 3000 mOsm/L. +30 días ad hoc.
2. Periférico: 7-10 días. Hasta <900mOsm/L.
Se requiere monitorización constante.
Complicaciones: Desbalance hidroelectrolítico •
Aumento de las pruebas hepáticas • Esteatosis hepática
Infecciones de catéter • Candidiasis sistémica • Atrofia
intestinal • Hemotórax y neumotórax durante la
inserción de CVC. (Costo elevado)
Pancreatitis: reposo digestivo, hidratación y analgesia.
Realimentación precoz aumenta fortaleza y cicatrización
de la anastomosis.
Síndrome de realimentación: cambios abruptos de
volumen y niveles plasmáticos de electrolitos en
pacientes desnutridos.
HipoF, hipoK, hipoMg, hipotiamina; aumento de
volumen y edema.
Riesgo fatal → es mayor en primeras dos semanas de
realimentación.
DRENAJES EN CIRUGÍA
Objetivos de los drenajes:
•Eliminar acumulación de líquidos •Prevenir la
formación de seromas/hematomas •Reducir la
contaminación de las heridas •Testigos post operatorios:
(drenaje bilioso, hemático, contenido intestinal, fistula
pancreatica). •Profilaxis de fugas de conductos
secretores
Tipos: penrouse, Jacksonpratt (aspirativo-activo), Kerh o
sonda T, tubular, hemovac (aspirativo-activo)
Complicaciones post operatorias
Riesgo peri-operatorio: Probabilidad de causar daño,
lesión o pérdida como consecuencia de una cirugía.
Clasificación Clavien Dindo
Cuando sospechar una complicación: taquicardia, dolor
excesivo, ictericia, hipotensión, distensión abdominal,
oliguria, aspecto de drenajes, fiebre y disnea.
Consideraciones especiales: Pacientes jóvenes toleran
mejor las complicaciones, realizan cambios
hemodinámicos más tardíos, pacientes diabéticos son
más propensos a infección de la herida operatoria y
pacientes con DHC C no se operan.
Apendicectomía:
• Infección de herida operatoria (más en cirugía abierta)
• Colección intrabdominal (fiebre, distensión, ileo
prolongado)
• Sangrado de la arteria apendicular
• Fistula cecal
• Obstrucción intestinal (ileo postoperatorio)
Colecistectomía:
• Coledocolitiasis residual: migración de un cálculo de la
vesícula hacia el colédoco.
• Lesión de VB (duelen las complicaciones derivadas de
ella)
• Biliperitoneo: rotura de un conducto de la VB.
(irritación peritoneal, fiebre, dolor)
• Infección de herida operatoria
• Colección intraabdominal
Hernioplastía: cirugía limpia
• Seroma: se acumula líquido debajo de la herida.
• Infección herida operatoria
• Hematoma de partes blandas: pacientes muy
hipertensos.
• Recidiva (1-2%)
Hepatectomía: para evitar sangrado excesivo se utiliza la
"maniobra de Pringle".
• Colección intraabdominal (hematoma, bilioma,
absceso)
• Insuficiencia hepática post operatoria
• Falla renal aguda
Gastrectomía:
• Fistula anastomótica: esofagoyeyuno, gastroyeyuno,
enteroenteral, muñon duodenal. Si se filtra se generarán
colecciones intrabdominales (fiebre y sepsis). También
en las superiores se podría generar empiema o derrame
pleural.
• Ileo postoperatorio
• Infección herida operatoria
CPRE: Colangiografía pancreática retrógrada
endoscópica
• Pancreatitis post CPRE (3,5%)
• Hemorragia (1,3-2%) (papilotomía)
• Colangitis retrógrada (1%) (infección VB)
• Perforación duodenal (0,1-0,6%)
Cirugía abierta vs laparoscópica:
Fiebre post operatoria:
Ileo postoperatorio: tipo de obstrucción intestinal no
mecánica, hay estasis del TGI y no fluye. Es una
complicación frecuente en el postoperatorio de cirugía
abdominal.
Manejo: • Reposo digestivo • Descomprimir tracto
digestivo: SNG • Nutrición de soporte en caso necesario
• Deambulación precoz • Manejo de medicamentos →
Hay medicamentos prokineticos • Estar atentos a cuando
retomar regimen, debe ser progresivo!
Oncología quirúrgica digestiva
Evaluación preoperatoria del paciente: condición
preoperatoria, estudio de la enfermedad (localizada o
sistémica), evaluación del tumor (compromiso cercano)
y evolución postoperatoria.
Según el Score de Karnofsky se debe operar con
intención curativa solo a los pacientes con >70%.
Evaluación del tumor
T: tumor
N: nodos linfáticos
M: metástasis
1. Tipo tumoral:
• Adenocarcinoma: cerca de la unión GE y gástrico.
• Escamoso: esófago medio
• Neuroendocrino: páncreas
• Estroma GI: células sobre las cuales se asientan el
epitelio, la serosa y el mm.
• Sarcomas: pueden venir de la línea germinativa del
mm de la pared del lumen intestinal.
2. Grado de diferenciación:
• Bien diferenciado → mejor pronóstico
• Moderadamente diferenciado
• Pobremente diferenciado
• Indiferenciado: evolución rápida de crecimiento
tumoral, dan precozmente metástasis a distancia y
ganglios linfáticos. Tienen pobre respuesta a
tratamiento.
3. Evaluación de la etapa tumoral: estadiaje. → TAC,
RNM Y PET-CT.
TAC TAP es útil en cirugía quirúrgica, porque permite una
buena resolución para evaluar ganglios linfáticos como
compromiso locorregional del tumor.
4. Vías de diseminación tumoral:
Hematógena, linfática o transcelómica/peritoneal.
5. Objetivo de la cirugía oncológica:
Curativa y Paliativa.
6. Resultado de la cirugía oncológica
R0: px sin enfermedad macro ni micro→ OBJETIVO
R1: px sin enfermedad macro pero si micro
R2: px con enfermedad macro visible. → puede ser
paliativo
*Uso de Linfadenectomía en cirugía oncológica en
búsqueda de intención curativa.
7. Seguimiento en cirugía oncológica:
-Recurrencia locorregional: presencia de tumor en la
zona que se extirpó.
-Distancia (metástasis)
*Se busca c/3 meses el primer año, luego c/6 meses el
2do año y posteriormente 1 vez al año.
Se habla de curación oncológica: después de 5 años sin
recurrencia.
También se puede hablar de:
-Tiempo libre de enfermedad o recurrencia: tiempo en
que el paciente no tuvo ca detectable.
-Sobrevida global: pacientes vivos a 5 años de la
operación del total de pacientes que se operan. Se puede
medir: tiempo medio de sobrevida o el % de sobrevida a
5 años.
8. Terapias asociadas: quimioterapia (sistémica) y
radioterapia (locorregional). Neoadyuvante: previo
a la cirugía/ Adyuvante: post cirugía
 Trastorno de motilidad esofágica
Importante: esófago no tiene serosa, por lo tanto, es
permeable al mediastino → posible mediastinitis y
rápida diseminación de cáncer.
Capas: mucosa, submucosa, muscular propia y
adventicia.
El plexo mientérico es un plexo submucoso neuronal que
permite trabajar y contraerse al esófago.
Trastornos de faringe y EES: disfagia, tos, disfonía y
regurgitación nasal.
TME: 2/3 distales del esófago y UGE. Disfagia, dolor
torácico, regurgitación.
Primarios: lo más frecuente es la acalasia.
Secundarios: Lesiones estenosantes esofágicas:
estenosis péptica, cáustica, anillos y cáncer.
Diagnóstico: antes de las imágenes se deben descartar
las causas más frecuentes.
1. EDA es el estudio inicial.
2. Esofagograma baritado: estudio de acalasia
3. pHmetría: estudio confirmatorio RGEP.
4. Manometría esofágica de alta resolución: GOLD
ESTÁNDAR. Mide presiones del esófago con
respecto al tiempo de la deglución. Permite
realizar la Clasificación de Chicago que desglosa
los TME.
ACALASIA
Degeneración del plexo mientérico: falla la relajación
del EEI, con posterior aperistalsis del cuerpo esofágico.
Síntomas: disfagia lógica, dolor torácico, regurgitación,
tos nocturna, broncoaspiración. En edades avanzadas
hay baja de peso.
Tratamiento: El más efectivo es la miotomía de Heller
laparoscópica con funduplicatura parcial anti RGE.
También existe: farmacológico: nitratos y antagonistas
de Ca2+; inyección de toxina botulínica; dilatación
neumática y POEM (mínimamente invasiva).
RGEP
Cosas que favorecen el reflujo: EEI no tenga contracción,
que haya hernia hiatal, el esófago no haga ningún
movimiento y que el estómago tarde en vaciarse.
Factor protector: peristaltismo, gravedad, saliva y EEI.
Factor facilitador: hipersecreción de ácido y obstrucción.
Diagnóstico: Historia clínica + EDA
Consenso de Lyon da las pautas de cómo tratar un RGEP.
RGE: Paso de contenido gástrico al esófago con o sin
daño mucoso --> hay fisiológico y patológico.
RGEP → Según Consenso de Lyon
1. Manejo orientativo-empírico:
o Síntomas típicos: Pirosis, regurgitación, dolor
torácico no coronario.
o Prueba terapéutica: IBP c/12hrs por 8 semanas. Si
no mejora: RGE refractario o entidad distinta. *se
podría agregar sucralfato c/8hrs por 7-14días.
2. Conclusivo:
o Daño: Esofagitis C-D, esófago de Barret o estenosis
péptica.
o pHmetria 24 hrs sin tratamiento: AER>6%.
(primero EDA luego esto)
*si hay síntomas de alarma se debe comenzar con EDA:
baja de peso, hematemesis, melena, antecedente de
cáncer gástrico, fumador.
*si hay RGEP en un joven y no mejora, se puede utilizar
la prueba del trago de bario.
Tratamiento: Primero hay que controlar la exposición
ácida con medidas no farmacológicas.
La indicación quirúrgica es relativa y se suele usar sólo
en:
• Paciente con RGE refractario a tratamiento médico.
• Paciente con RGE controlado pero: joven
dependiente, con mala calidad de vida o efectos
colaterales del tratamiento.
La cirugía laparoscópica es el gold standard. Sus objetivos
son: mantener un segmento de esófago intra-abdominal,
reforzar el EEI, corregir hernia hiatal si existe.
Operación de Nissen: se suelta el fondo gástrico y se
busca que atraviese en 360° a la UGE, así cuando el
paciente coma y la cavidad se llene de aire, se forma una
especie de colchón que oprime la unión, la colapsa y así
se evita la aparición del RGEP.
También existen otras funduplicaturas parciales.
*hay buenos resultados alejados del tratamiento
quirúrgico.
Hernia hiatal
Una porción del estómago se prolapsa a través del hiato
esofágico.
Tipos:
• Hernia hiatal por deslizamiento: la UGE ascendió.
• Hernia hiatal paraesofágica: UGE queda fija y solo
sube parte del estómago.
• Hernia hiatal mixta: subió la UGE y parte del
estómago.
• Hernias gigantes: asociadas a otros órganos
Signos y síntomas: Asintomático. Incidencia en >70 años.
Complicaciones:
1. Sangrado intermitente por esofagitis (úlceras de
Cameron)
2. Hernia encarcelada (solo en paraesofágica)
Examen físico no ayuda mucho.
Condiciones que lo predisponen: Edad, embarazo,
obesidad y ascitis.
Diagnóstico: tener en cuenta que muchas veces están
asociadas a RGEP, o se encuentran como hallazgo en una
rx de tórax.
1. Trago de Bario
2. Endoscopía
Tratamiento:
• Si está asociado a GERD: alimentación, IBP y
cambios en el estilo de vida.
La cirugía se usa en una minoría de los pacientes -->
pacientes jóvenes con RGEP grave, que no responden a
terapia médica IBP o no quieren tratamiento a largo
plazo.
Las hernias tipo 1 y 2 que no dan sintomatología se
pueden tratar con fmcos.
Las hernias tipo 3-4 o pacientes con mucho RGEP:
OPERAR → Funduplicatura de Nissel.
*Se podrían operar pacientes con complicaciones
pulmonares o dolor abdominal en pacientes con hernia
paraesofágica (no hacen reflujo pero puede aumentar de
tamaño)
Urgencias esofágicas
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Mayormente iatrogénica. Atención con el triángulo de
Killian.
Síndrome boerhaave → perforación espontánea.
Diagnóstico: dolor. Si es cervical: dolor de cuello, disfagia,
odinofagia y disfonía.
Imágenes: Rx lateral de cuello o de torax, trago con
medio hidrosoluble, TAC contrastado.
Si se sospecha un cuerpo extraño → TAC para saber si
está perforado o EDA para sacar.
Tratamiento: si no hay infección, cerrar por capas. Si es
de urgencia: uso de esofagotomía transhiatal.
1. Buscar la causa
2. Localización de la perforación
3. Reanimación + ATB + nutrición. Controlar o
eliminar el leak esofágico, mantener o restablecer
el TGI, eliminar la infección, drenar o debridar
colecciones y tejido desvitalizado.
NO OPERAR: perforación contenida, drenaje hacia el
lumen, mínimos síntomas.
ESOFAGITIS CAUSTICA
Intoxicación producida por agentes quemantes o
corrosivos destructores de tejido vivo; tales elementos
pueden ser álcalis (fuertes, hidróxido de sodio y potasio
(+ frecuente) o ácidos.
Severidad y extensión: propiedades corrosivas de la
sustancia ingerida. Cantidad, concentración y forma
física del agente. Duración del contacto con la mucosa.
Alcalis → esófago
Ácidos → estómago
Clínica: Mucho dolor orofaringeo, retroesternal o
epigástrico; disfagia/odinofagia; hipersalivación.
*vómitos, hematemesis y signos de irritación peritoneal
→ sospechar perforación.
Diagnóstico: realizar EDA durante las primeras 24 hrs.
EDA contraindicada si hay perforación.
Se debe estabilizar al paciente, con intubación de ser
necesario.
Manejo: reanimación temprana y esofagectomía
urgente en caso de ser necesario.
Si el paciente es asintomático, ingesta escasa y accidental
de cáusticos de baja concentración --> ambulatorio
HOSPITALIZACION/ REGIMEN CERO/ RX TORAX Y ABD
SERIADOS vs TAC / VOLEMIZAR / IBP EV / ANALGESIA/
ATB/ INTUBACION? vs TQT/ EDA
Complicaciones a largo plazo: estenosis y CCE.
Cáncer de esófago
El cáncer de esófago históricamente se presentaba como
enfermedad avanzada, de diagnóstico tardío y mal
pronóstico. Actualmente el seguimiento del esófago de
Barret ha permitido diagnosticar más tempranamente
esta patología.
Epidemiología
- La incidencia mundial del Ca esofágico es de
9,3/100.000 anualmente. En comparación con
estomago que es de 15,7/100.000.
- En países desarrollados el CCE es el más
prevalente, con incidencia de 60%
- Mundialmente el 3% de las muertes ocurre por
Ca esofágico.
- El CCE y el adenocarcinoma conforman el 95% de
la patología maligna esofágica.
- El esófago de Barrett contribuye 30 – 120 veces
más riesgo de cáncer
- La clínica se manifiesta en la 6ta – 7ma década
de la vida
Factor de riesgo:
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma
Bajo nivel Buen nivel
socioeconómico socioeconómico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
 Esofagitis crónica genera Inflamación crónica Signos de neoplasia avanzada:
atrofia, luego displasia y genera metaplasia
• Pérdida de peso
finalmente cáncer intestinal, luego displasia
• Anemia por sangrado crónico
y finalmente cáncer
• Sialorrea por obstrucción
Factores de riesgo: Factores de riesgo:
• Adenopatías
tabaco, OH, ambiente tabaco, ERGE y obesidad
15% afecta a proximal, 95% afecta a nivel distal Diagnostico
42% torácico y 48% a en área cardial
distal Se realiza por endoscopia + bp, puede verse como placas,
Exclusivo de esofago, no Compromete el cardias nódulos o ulceraciones cuando aún es incipiente. En
compromete cardias cambio, los tumores avanzados tienen masas semejantes
Incidencia en descenso Incidencia en ascenso a un tumor gástrico, generan contracción y estenosis.
Se asocia a: acalasia, Se asocia a esofago de Luego del diagnóstico, se requiere etapificar con un TAC
esofagitis por cáusticos, Barrett tórax – abdomen e incluso cuello debido a la alta
VPH y divertículos diseminación que tiene este tumor. Puede
esofágicos complementarse además con la endosonografía que
Frecuencia similar en 7 veces más frecuente en permite una alta sensibilidad en cuanto a T1 y
ambos sexos hombres adenopatías menores a 5cm de distancia. Por otro lado,
Se asocia a ingesta de No se asocia a el PET-CT es útil en presencia de adenopatías a distancia,
nitrosaminas y alimentos nitrosaminas y en detección de metástasis no sospechada.
calientes
Clasificación:
Esofago de Barret - HGD: displasia de alto grado
- Seguimiento: - T1 intramucosos
 Displasia de bajo grado: seguir durante un año - T1 submucosos
- T2
 Displasia estable: seguimiento una vez al año
- T3
 Si no hay displasia: control cada 2- 3 años
- T4
- Factores de riesgo de progresión a adenocarcinoma:
 Edad mayor a 65 años al diagnostico La membrana basal divide la mucosa (epitelio y lamina
 Mayor a 3 cm propia) y la muscular de la mucosa divide la submucosa.
 Nodularidad Es importante considerar que solo se pueden dar
 Historia familiar tratamientos locales a pacientes que no tienen
 Obesidad compromiso de la membrana basal, bajo esta es
 Tabaquismo probable el compromiso linfático y poca utilidad de la
resección local.
Manifestaciones clínicas
El cáncer ocupa el lumen esofágico, cuando su tamaño es Dentro de las vías de diseminación del cáncer esofágico
entre 10 – 12 mm, se producen síntomas de disfagia: encontramos al igual que en otro canceres, locales,
- Disfagia que inicialmente es ocasional y luego lógica, linfáticas y hematógenas (a través de la vía venosa
cuando la patología está muy avanzada produce portal).
afagia
Tratamiento quirúrgico en Ca esofágico
- Hemorragia digestiva alta: hematemesis o melena
- Cronicidad: síndrome anémico Operación central: esofagectomía asociada a la
- Tos bitonal: compromiso del nervio laríngeo extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos cercanos
recurrente al esófago. El objetivo está basado en extirpar el tumor
- Dolor retroesternal de origen no cardiológico con márgenes libres (R0), el tipo de cirugía varía
- Broncoaspiración: la neumonía puede ser el primer dependiendo del tamaño, localización y extensión de la
signo de alerta. enfermedad. La displasia de alto grado va a ESD y el
cáncer irresecable a paliación.
Generalmente la consulta es tardía, y los pacientes ya se
encuentran en estado avanzado de la patología. Es
necesario hacer una consulta temprana cuando existan
factores de riesgo.
Pacientes que pueden optar a cirugía:  El abordaje del 1/3 superior y medio es
torácico, en cambio el 1/3 inferior tiene
- Menores de 75 años, los mayores de 75 tienen
abordaje transhiatal.
un aumento significativo de la morbilidad,
- La cirugía más radioquimioterapia alcanzan
complicaciones pulmonares e infecciones.
sobrevida de 40% a 5 años, en cambio por
- ECOG<2 pueden operarse, es decir vida normal o
separado es menor al 30%.
escasa limitación, aquellos que tienen
- El estadio IV solo recibe paliación
limitaciones importantes en la vida cotidiana no
- Tumores M1 (metástasis) reciben tratamiento
optan al tratamiento quirúrgico
para paliación del dolor y mejora de las
- Función preoperatoria: no optan a cirugía
condiciones generales
pacientes con complicaciones pulmonares o
 La paliación contempla prótesis para
fugas anastomóticas, al igual que los epoticos
aspiración por fistula, neurolisis por
con VEF<1 – 1,5 L o VEF1<40%
punción para el dolor y prótesis o
- Nutrición: perdida de peso <20% (>20% es
gastrostomía para la afagia.
desnutrición grave y no se operan).
- No se operan pacientes con hipertensión portal, Esofagectomía
insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca o
angina inestable. Son contraindicaciones - Técnicas:
absolutas.  Orringer: esofagectomía vía transhiatal con
anastomosis cervical
Técnicas endoscópicas de resección mucosa  Ivor Lewis: acceso combinado por vía
abdominal y torácica derecha con
- Pueden utilizarse como diagnostico o terapéutica
anastomosis intratorácica
- Método ideal para diferenciar T1a de T1b, tiene
recurrencia local del 15 – 30%  McKeown: resección por vía triple
- La supervivencia a 5 años es de 84%. (abdominal, torácica derecha y cervical
- Indicación de ESD: izquierda) con anastomosis cervical
- Reemplazo:
 Cáncer escamoso hasta mucosa superficial
(M1) menores a 3 cm que comprometen menos  El estómago es el órgano a elección, pero
de ¾ de la circunferencia esofágica puede realizarse con colon o yeyuno
- Factores pronósticos
 En adenocarcinoma se indica en displasia de
alto grado o tumores que comprometen solo  Tipo histológico: CCE mayor severidad
mucosa superficial (M1)  Compromiso nodal metastásico
 Diferenciación: G3 peor pronostico
Clasificación de Siewert  Longitud y localización del tumor
 Infiltración vascular o linfática
Siewert I Centro del tumor entre 1 y 5 cm
cefálico a la línea en Z, se relaciona  Enfermedad residual
con Barret, se considera Ca
esofágico distal
Siewert II Centro del tumor entre 1 cm
proximal y 2 cm distal a línea en Z,
se considera Ca cardias
Siewert III Centro del tumor entre 2 y 5 cm
distal a línea Z, se considera Ca
subcardial, recibe tratamiento de
Ca gástrico
El tumor cervical tiene indicación de radioterapia, ya que
se excluyen de la cirugía curativa.
Tratamiento según estadio
- Cirugía para estadios I y IIa.
- Se consideran potencialmente resecables los
estadios del I al III con/sin ganglios.