Llenado de Hoja de Emergencia o formulario 008

Ésta es una breve guía de carácter didáctico sobre el llenado de este formato de historia
clínica, el cual como su nombre lo indica se usa para atender emergencias.

Encabezado de la Hoja 008

Institución: Ministerio de salud pública. MSP.
Unidad Operativa: CAAE San Lázaro
Código UO: es el código de cada hospital. En este caso 1778.
Código de localización: aquí se debe poner el lugar donde está localizado el hospital con el
código numérico. Ejemplo: parroquia 3, cantón 1 y provincia 17, que corresponden a la
parroquia Centro Histórico, Cantón Quito, Provincia Pichincha.
Número de Historia clínica: es el número del formulario 008 asignado a cada paciente.

1) Registro de admisión
A breves rasgos, en el registro de admisión se deben llenar los datos del paciente, donde
deben constar nombres y apellidos completos, además del número de su cédula de
ciudadanía, lugar de residencia actual, fecha de nacimiento, edad, ocupación y empresa
donde trabaja. Posee o no un seguro médico, además de colocar los datos de la persona que
le acompaña a la emergencia. Es decir, los datos de filiación.

2) Inicio de atención y motivo. Llamado también motivo de consulta

En esta parte se debe llenar la hora de ingreso y establecer el motivo por el cual el paciente
fue traído.

3) Accidente, violencia, intoxicación, envenenamiento o quemadura

Se marca con una X si la paciente sufrió algún tipo de accidente en la casilla que
corresponda. Así mismo se describe la hora y el lugar donde sucedió el evento.

4) Antecedentes personales y familiares.

Se marca la casilla correspondiente qué tipo de patología afecta a la paciente si la hay, se
procede a enumerarlas separando los antecedentes patológicos personales de los familiares
ya diagnosticados, en el caso de psiquiatría si no está diagnosticado se debe poner como
presunto ejemplo: Presunto trastorno bipolar.
 5) Enfermedad Actual y revisión de sistemas
En este espacio realizar una detallada descripción de la enfermedad actual en lenguaje
técnico y lo más conciso posible.

6) Signos Vitales
Se debe llenar con números la tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
temperatura axilar. Peso, talla, escala de coma de Glasgow, reacción pupilar, llenado
capilar y, saturación de oxígeno.

7) Examen Físico y Diagnóstico

Se debe llenar las casillas con “SP” Sin patología o “CP” Con patología. En psiquiatría
describir el examen mental del paciente, pero solo los aspectos más prominentes y que
ayudarán con el establecimiento del diagnóstico.

8) Localización de lesiones
En el caso de presentar alguna lesión se debe marcar el tipo de lesión que corresponda,
colocar en el gráfico el número de la lesión y el lugar en donde se encuentra.

9) Emergencia Obstétrica
Marcar el tipo de emergencia obstétrica que ocurrió y realizar una breve descripción de la
misma, si existe.

10) Solicitud de Exámenes

Marcar con una X los exámenes que se va a pedir al laboratorio, los cuales usará en el
diagnóstico diferencial.

11) Diagnóstico Ingreso

Se colocan los nombres de posibles enfermedades o trastornos que se cree puede padecer
el paciente. Empezando por el más probable. Ajuntar código CIE-10 y si es PRE
(Presuntivo) o DEF (Definitivo) con una X Ejemplo. Episodio depresivo moderado. F32.1.

12) Diagnóstico de Alta

Se coloca la enfermedad o trastornos que padece el paciente. Colocar junto el código de la
clasificación internacional de enfermedades, en su décima edición o CIE 10 (usar los 3
dígitos). Si es presuntivo marcar una “X” en PRE. Si es definitivo marcar DEF con una “X”.
Ejemplo: Episodio depresivo moderado. F32.1

13) Plan Tratamiento

En indicaciones se debe poner desde la dieta que debe seguir el paciente, pasando por el
control de signos vitales, medicamentos parentales, medicamentos orales, exámenes
solicitados, interconsultas hasta otras recomendaciones específicas según cada patología.

Ejemplo de indicaciones.
1.NPO
2.Semifowler
3. CSV c/8h
4. Solución salina al 0,9% 100 cc pasara 40 gotas/min.
5. Ceftriaxona 1 gr IV stat y QD.
6. Claritromicin 500 mg VO c/12h
7. Biometría, BAAR seriado en esputo
8. Rx estándar de tórax.
9. Ingreso a Neumología.