CIRUGÍA VII

COLON - RECTO

- ENFERMEDAD DIVERTICULAR
- COLITIS ULCEROSA
- PÓLIPOS Y POLIPOSIS
- CA COLORRECTAL
- ISQUEMIA COLÓNICA
- MEGACOLON
- VÓLVULO
- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
 COLON Y RECTO
Enfermedad diverticular
Definición. Hernias de la mucosa y submucosa del colon
Epidemiología. 8,5% de la población general
50-80 años. Frecuencia y complicaciones aumentan c/ edad
Anatomía patológica. - Intramurales o hipertónicos: Estadío prediverticular
- Extramurales o hipotónicos: Estadío avanzado de saco
Localización. - 75%: Colon izquierdo
- 12%: Colon derecho
- 2%. Colon transverso
- 0,5%: Recto
- 0,5%: Apex

Etiopatogenia. Hipertensión endoluminal que determina la herniación de la mucosa.

Clasificación. a- Enfermedad diverticular no complicada
b- Enfermedad diverticular complicada

a- Enfermedad diverticular no complicada.

Clínica. Asintomática, Smas inespecíficos (colon irritable)
Diagnóstico. Colon x enema, VCC
Tratamiento. - Asintomáticos: NO TRATAMIENTO
- Colon irritable: Dieta rica en residuos

b- Enfermedad diverticular complicada.

Complicaciones Diverticulosis.
- Hemorragia
- Diverticulitis: Complic. - Obstrucción
- Perforación
- Fístula
- Hemorragia en la enfermedad diverticular
Epidemiología. 3-27% de HDB. Más frecuente en colon derecho
Etiopatogenia. Ruptura de vasa recta x inflamación crónica
Clínica. Hemorragia masiva (presentación mas frecuente)
70% detención espontánea.
Recidiva 20-25%
Diagnóstico. Clínica. VCC. Angiografía
Tratamiento. 1º- Compensación HD
2º- Quirúrgico: - Transfusión > 5 U/24 Hs
- Descompensación HD c/ sangrado activo
- Recurrencia de hemorragia
- Diverticulitis.
Definición. Inflamación secundaria a microperforación
Clínica. Diverticultis Simple: Dolor FII, náuseas, vómitos y distensión, fiebre,
leucocitosis (pensar en complicación)
Diagnóstico. Clínica. TC (para estadificación de Hinchey) o ecografía abdominal

Estadío de Características Tratamiento

Hinchey
0 Diverticulitis simple Tto médico
I Flemón ó absceso pericólico al mesenterio ó Lavado abdominal por LAP ó Tto médico
engrosamiento parietal ó enrarecimiento de grasa
IIa Absceso pélvico pasible de drenaje percutáneo Drenaje percutáneo
IIb Absceso complejo con o sin fístula asociada Operación de Hartmann por LAP ó resección +
anastomosis primaria LAP
III Peritonitis purulenta generalizada Operación de Hartmman mas lavado por LAP ó
resección + anastomosis primaria LAP
IV Peritonitis fecal Operación de Hartmann más lavado por cirugía
abierta
 Tratamiento. 1- PHP, ATB (cipro/metro), analgésicos.
Complicaciones. 1) Obstrucción. Fibrosis x inflamación crónica
2) Perforación:
Clínica. Peritonitis difusa grave
Retroperitonitis (elevada mortalidad)
Abscesos (FII, Douglas, mesocolom, subfrénico)
Dg. Lab. Rx. Ex físico. Eco. TAC.
3) Fístula:
Etiopatogenia. Apertura de absceso a otro órgano (colovesical)
Clínica. Neumaturia y fecaluria. IU.
Diagnóstico. Colon x enema (30% +). Cistoscopía.

Tratamiento. – Indicaciones quirúrgicas

Urgentes
Peritonitis difusa
Retroperitonitis
Absceso intraperitoneal
Absceso retroperitoneal
Oclusión intestinal
Hemorragia grave
Electivas
Diverticulitis recidivante
Fístula
Suboclusión intestinal
Hemorragia recidivante
Imposibilidad de excluir Cáncer

- Técnica
- Abscesos: Drenaje percutáneo guiado x Eco o TAC
- Peritonitis y retroperitonitis: Resección + ostomía:
- Lahey
- Hartmann
- Obstrucción completa: - Resección + ostomía
- Colostomía transversa
- Electivas: Resección y anastomosis (Dixon)

Lahey Hartmann

Colitis ulcerosa
La mayoría de los pacientes con CU no precisarán nunca de una cirugía. Solo el 25-40% de los casos necesitarán de algún
procedimiento quirúrgico.

Indicaciones quirúrgicas
- Urgentes:
- Perforación
- Megacolon tóxico Colectomía subtotal +
- Hemorragia masiva ileostomía a lo Brooke
- Colitis fulminante

- Electivas: (curación de la enfermedad)

- Coloproctectomía total c/ ileostomía
- Coloproctectomía c/ reservorio ileal o ileoanoanastomosis:
- + ileostomia en asa transitoria
- Complicaciones. Pouchitis: = CU
Estenosis, desnutrición,
Diarrea
- Colectomía c/ anastomosis ileorrectal: Recto indemne (2% de los pacientes cursan con recto indemne)
Pólipos y poliposis
Los pólipos adenomatosos representan el 70 % del total. Los pólipos detectados en el colon por enema o colonoscopía
virtual deben ser resecados si su tamaño supera los 6 mm.
El pólipo maligno es el pólipo con cáncer invasor (invasión de la mucosa). Frente a este tipo de lesiones es necesario
una colectomía.
Definición. Elevación de la mucosa
Clasificación. Morfológica: - Pediculados
- Subpediculados
- Sésiles
Histológica: Clasificación de Morson:
I: Pólipos neoplásicos o adenomatosos (tubular, velloso y mixto)
Frecuencia: 2/3 de todos los pólipos son adenomas
Variabilidad entre el 1% y 50%
Multiplicidad es mas frecuente en los tubulares
II: Hamartomas (Peutz-Jeghers y pólipo juvenil)
III: Pólipos inflamatorios (seudopólipo o pólipo linfoideo benigno)
IV: Pólipo hiperplásico o metaplásico
Frecuencia: 50% del total de los pólipos
- Pólipos neoplásicos o Adenomas.
Clasificación. - Adenoma: - Tubular: < 15% de componente velloso
- Velloso: > 50% de componente velloso
- Tubulovelloso o mixto
Epidemiología. Hombres
65% de los pólipos: - 75% tubulares (50 % Multiplicidad)
- 10% vellosos
- 15% Mixtos
Anatomía patológica. Adenoma tubular: - Multilobulado. Sésiles < 1 cm
- 5% de malignidad
Adenoma velloso: - Plano y sésil. > 4 cm
- 30% de malignidad
Adenoma tubulovellosos: - 20% de malignidad
- Displasia: - Leve (60% de los Adenomas)
- Moderada (30%)
- Severa (Ca in situ) (10%)
Clínica. - Asintomáticos
- Sangrado leve y c/ mucus. (mas frec).
- Diarrea (pólipos múltiples y de gran tamaño)
- Intususcepción. Prolapso rectal con la defecación (Poco frecuente)
- Sme de depresión hidroelectrolítica (mas frecuente con pólipos vellosos)
Diagnóstico. TR. RSC. Colon x enema. Videocolonoscopía. Bx escicional
Ca invasor: Nivel 0: Ca in situ
Nivel 1: Submucosa limitado a la cabeza
Nivel 2: Cuello del pólipo
Nivel 3: Pedículo
Nivel 4: Submucosa x debajo del pedículo

Polipos con carcinoma invasor. Niveles de invasión en biopsia escisional

 Tratamiento.

Pólipo

< 2 cm de base > 2 cm de base

Resección Colon
Colon Recto infraplica
endoscópica Recto
Rectosup (11-15 cm)
supraplica

AP Colotomía Recto medio

Alto Recto inferior
Bajo
Resec y anastomosis (7-11 cm) (margen anal-7cm)

Nivel 0-1-2 Nivel 3 Nivel 4 Resec y anastomosis Polipectomía

5-10% de MTS transanal

OK Margen libre Colectomía

oncológica

> 2 mm < 2 mm

OK Colectomía
oncológica

- Poliposis adenomatosa familiar o poliposis colónica familiar.

Enfermedad autosómica dominante, de alta penetrancia, ocasionada por mutación germinal APC. La PA atenuada se
caracteriza por un escaso número de pólipos, que suelen ubicarse predominantemente en el colon derecho y aparecen
tardiamente (15 años más tarde que las PAF clásica)
Las 2 principales causas de muerte en los pacientes sometidos a colectomía profiláctica son los tumores desmoides
intraabdominales y canceres duodenales.
El síndrome de Gardner en una forma clínica que se caracteriza por la asociación de osteomas y tumores cutáneos y en
otros tejidos blandos, así como quistes epidermoides y anomalías dentales. El síndrome de Turcot se distingue por la
asociación con tumores del SNC (meduloblastoma). La Prevención consiste en una RSC cada 1-2 años a partir de los
10-15 años.
El diagnostico mutacional del gen APC está indicado en los afectados y en sus familiares sanguíneos.

Definición. Cientos de miles de adenomas tubulares en todo el colon

Epidemiología. Autosómico dominante.
Alteración en brazo de cromosoma 5
Clínica. Manifestaciones Extracolónicas:
- Osteomas (cráneo y maxilar) (Mas frecuente)
- Malformaciones dentales
- Cambios pigmentarios en retina
- Pólipos gástricos y duodenales
- Pólipos de delgado
- Meduloblastoma y glioblastm SNC
- T. Desmoides (extensos en delgado)
Proctorragia, Diarrea, pedida de peso.
Diagnóstico. Colon x enema (panal de abejas). RSC c/ biopsia. VCC. FEDA.
Estudio genealógico c/ VCC en adolescencia
Tratamiento. - Colectomía total c/ anastomosis ileorrectal + polipectomía
endoscópica rectal. Ctol VCC c/ 6 meses < 20 años
- Proctocolectomía total c/ reservorio ileal (elección).

- Pólipos hamartomatosos
Clasificación. - Pólipo juvenil: Niños. Quísticos. No potencial maligno
Proctorragia.
Tto: resección endoscópica
- Poliposis juvenil: Autosómica dominante. Cientos de miles de pólipos
(adenomatosos algunos)
Tto: Colectomía total c/ anastomosis ileorrectal
- Poliposis de Peutz-Jeghers: - Pólipos en delgado y estómago y 30% en colon.
- Melanosis en mucosa yugal, labios, palmas y
plantas. Autosómico dominante
- Polipectomía en sintomáticos
- Pólipos inflamatorios. (no requieren tto)
Definición. Crecimiento en tipos diferentes de colitis. Múltiples.
- Pólipos hiperplásicos.
Excrecencias sésiles de 2-3 mm en mucosa
No malignizan. 50% de población. No requieren tratamiento
Cáncer colorrectal
Epidemiología. Occidente. 13% de tumores. 2o en mujeres y 3o Hombres
Localización. 2/3 en colon: - 45% sigmoides
- 30% cecoascendente
Etiopatogenia. Factores dietéticos: (carnes rojas, escasas frutas y vegetales)
Factores moleculares: Mutación en codón 12 del k-ras. 50%
Gen fap (asoc adenmt colónica fliar)
Gen p53 y alelo de Cr 18q (50-75%)
Composición aneuploide del ADN
Inestabilidad microsomal

Factores hereditarios: - Esporádico (Aumenta 2-3 veces el riesgo en familiares)

- Sme Lynch I: - Autosómico dominante
- Ca alrededor 44 años
- Colon derecho (70%)
- Sincrónico (20%) y metacrónico (40%)
- Sme Lynch II: Asociado a Cáncer de endometrio, ovario, mama ,
estómago y Linfomas

Síndrome de Lynch
Es el tipo más frecuente de cáncer hereditario. La prevención secundaria incluye la VCC anual desde los 20 a 25 años, ecografía
transvaginal con biopsia endometrial por aspiración y determinación de antigeno CA 125 a partir de los 25 a 35 años. Como
tratamiento se suele recomendar la colectomía ampliada con anexohisterectomía profiláctica, esta última en mujeres
posmenopáusicas. Se indica realizar estudios de diagnóstico mutacional de los genes MSH2, MLH1 y MSH6. También están
indicados los estudios de inmunohistoquimica y detección de inestabilidad microsatelital en todo paciente afectado antes de los
50 años.

Criterios de Amsterdam
• 3 familiares con cánceres asociados a CCHNP (colon, endometrio,
intestino delgado, uréter o pelvis renal).
• 2 generaciones sucesivas afectadas
• 1 caso diagnosticado antes de los 50 años

Criterios de Bethesda
• Paciente menor de 50 años
• Tumor sincrónico o metacrónico
• Características histológicas sugestivas de inestabililidad microsatelital
• Uno o más familiares de primer grado con cáncer asociados a CCHNP

Poliposis adenomatosa familiar

- Síndrome de Gardner
- Síndrome de Tourcot
Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis Ulcerosa
Crohn ( menos frec)
Edad > 50 años
Radiaciones x Ca pélvico
Anatomía patológica. Adenocarcinoma (95%)
Adenocarcinoma con células en anillo de sello (pésimo pronóstico)
Clínica. - Ciego y colon ascendente: Anemia microcítica hipocrómica
- Colon transverso: Obstrucción y eventualmente perforación
- Colon izquierdo: Obstrucción, hematoquecia o tenesmo
Diagnostico y Prevención
En personas asintomàticas, el rastreo debe ser después de los 50 años.
La VCC cada 10 años es de elección en los pacientes sanos y con disponibilidad del método.
- Adenomatosis fliar: VCC 1 por año desde los 15 años y hasta los 40
Mas de 40 años de edad 1 cada 3 años
- Sme Lynch: Desde los 21 años 1 VCC c/ 2 años hasta los 40 y luego anual
- Fliares de 1er grado: A partir de los 35-40 años 1 VCC c/ 3-5 años
- Detección presintomática en población general:
1º- Sangre oculta (a partir de los 50 años)
2º- En (+) realizar VCC
TR. RSC. Colon x enema. VCC c/ toma de biopsia. Ecografía endorrectal. Ecografía abdominal. TAC. Rx
tórax. Laboratorio (Aumento de CEA y CA 19-9)
 Tratamiento. Cirugía.
- Preparación preoperatoria: Limpieza mecánica y ATB
- Ca colon derecho: Hemicolectomía derecha
- Ca de ángulo hepático: Hemicolectomía derecha ampliada
- Ca de colon transverso proximal: Hemicolectomía derecha ampliada c/ ligadura de
cólica 1/2 en su origen
- Ca 1/3 medio transverso: También resección segmentaria
- Ca ángulo esplénico: Resección descendente + ligadura de rama izquierda de cólica 1/2
- Ca colon descendente: Hemicolectomía izquierda
- Ca colon sigmoide: Hemicolectomía izquierda o Sigmoidectomía
- Ca recto: Recto superior (11 a 15 cm del márgen anal): Operación de Dixon o resección anterior
Recto medio (7 a 11 cm del márgen anal): Operación de Dixon
Recto inferior (menos de 7 cm del márgen anal):
- Dixon: tumores entre 5 y 7 cm del márgen anal
- Operación de Miles: Tumores a menos de 4-5 cm del márgen anal
- Hartmann: Irresecable, urgencias o imposibilidad de anastomosis
MÁRGENES DE RESECCIÓN SUFICIENTE: 2 CM EN SENTIDO DISTAL
Indicaciones de resección local para cáncer de recto bajo (para evitar un MILES):
Deben cumplir ciertas condiciones:
- menos a 4 cm
- móvil al tacto
- aspecto vegetante
- a menos de 8 cm margen anal
- eco endorrectal sin adenopatías, ni invasión de la grasa
- Sme de Lynch: Colectomía total con ileorrectoanastomosis (+ anexohisterectomía en postmenopausicas)

Cirugía Laparoscópica
Presenta como ventajas la reducción del íleo y del dolor postoperatorios, una estadía hospitalaria más corta y una reinserción
social y laboral acelerada
Sus indicaciones son las mismas que las cirugía convencional aunque existen contraindicaciones.
CI Absolutas:
- cardiopatía grave
- cirrosis hepática con http
- coagulopatia
- tumores T4 que requieran cirugías en bloque
- complicaciones agudas
CI relativas:
- obesidad mórbida
- embarazo
- tumores > 10 cm
- múltiples cirugías previas
- secundarismo hepático
El tratamiento laparoscópico de las lesiones ubicadas en el colon transverso puede resultar problemático por la fijación de este
sector del intestino al epiplón mayor. Por eso generalmente no se resulten por esta vía.

Estadificación POP.

Tratamiento neoadyuvante. QMT + RT (sólo para recto medio/inferior si T3/T4 o N+). Por eso es importante la RMN o
Eco endorrectal en la estadificación de estos tumores!!

Tratamiento adyuvante.
Se acepta realizar adyuvancia en pacientes con ganglios comprometidos y en un selecto grupo de pacientes (estadio II)
sin compromiso ganglionar pero con factores de riesgo (perforación, obstrucción, tumores T4, tumores pobremente
diferenciados, menos de 12 ganglios relevados en la cirugía o apertura del tumor).

Seguimiento. Examen físico y CEA + TC ó Eco cada 3 meses los primeros dos años, luego cada 6 meses hasta
completar los 5 años en total. La primera VCC debe efectuarse al año o antes de los 6 meses si el paciente no tiene un
estudio completo. Luego a los 3 años y luego cada 5 años.*
* no existe un criterio unificado. Cada centro hace su propio esquema de seguimiento
El PET solo está indicado en los casos donde existe elevación del CEA y sin otro estudio positivo, o en los casos de
duda diagnóstica entre reacción fibrótica o recidiva local.

Tratamiento de recidivas. - MTS hepáticas: resección hepática

- MTS pulmonares (10%): Resección quirúrgica
 - Recidiva local: - 20% p/ Ca de colon
- 5-65% p/ Ca de recto
- Paliativo o resecciones mayores (Miles)

Isquemia colónica
Definición. Insuficiencia vascular del colon
Epidemiología. Ancianos.
Lesión isquémica más frecuente del intestino
Isquemias no oclusivas x arterioesclerosis (más FREC):
- Colon izquierdo
- Pacientes > 60 años
- Angiografía negativa
Isquemias x bajo flujo: Colon derecho
Anatomía patológica. Desde hemorragia simple hasta gangrena fulminante
Clínica. Dolor abdominal y proctorragia.
Graves 30%: Gangrena, perforación,peritonitis y shock
Diagnóstico. Rx (inespecífica). Colon x enema (impresionoes del pulgar)
FCC. TAC (hematomas intracolónicos). No Angiografía (solo descarta Dg diferencial con isquemia
mesentérica)
Tratamiento. 1- Compensación HD
2- Urgencia: resección necrótica de colon c/ ostomias
3- Electivo: - Colitis ulcerosa segmentaria
- Estenosis
Técnica: Resección y anastomosis

Megacolon
- Megacolon primario.
Alteración de los plexos de Meissner y Auerbach.
Fisopatología. Fata de relajación del segmento de colon denervado
a- Enfermedad de Hirschprung
Definición. Aganglionosis congénita del tracto digestivo distal
Localización. Conducto anal y recto (mas frec)
Epidemiología. 1 c/ 5000 nacimientos.
Relacoinado c/ Down. Predisposición familiar
Clínica. Distensión, falta de eliminación de meconio, vomitos, dificultad respiratoria. Tono anal normal
Diagnóstico. Biopsia rectal.
Tratamiento. Urgencia: Colostomia
Electivo: 1- Enemas periódicos
2- Cirugía: - Op de Duhamel: resección + anstomosis
retrorrectal
- Agangliosis ultracorta: Miectomía rectal

- MEGACOLON DEL ADULTO

A diferencia de lo que sucede en el MC congénito, donde el segmento disganglionar se presenta estrechado y el sector sano
distendido, en el MC chagásico el segmento enfermo es el que se distiende.
Diagnostico
El colon por enema es el estudio de elección para diagnosticar esta patología.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico estará indicado cuando el estreñimiento altere la calidad de vida o cuando el fecaloma se repita con
cierta frecuencia y su solución sea cada vez más compleja. Asimismo, el antecedente de vólvulos resueltos por medios no
quirúrgicos será indicación de cirugía electiva
La operación de Duhamel es quizá la técnica que mejor se “adapta” a la fisiopatología del MC.
Complicaciones

- Fecaloma
- Vólvulo

En el vólvulo de sigma en casos de que no existan signos de isquemia se podrá realizar las desvolvulación endoscópica. Una de
las posibilidades es la desvolvulación seguida de sigmoideopexia, técnica casi abandonada por su alto índice de recidiva. Es
preferible la resección del segmento volvulado y dilatado con anastomosis o si ella. En caso de compromiso vascular, la mejor
opción es la resección seguida de ostomía proximal.

- Megacolon secundario.
- Obstructivas: Ano imperforado, estenosis anorrectal
- Neurológicas: Parkinson, EM, distrofia
- Metabólicas y Psicógenas

Vólvulo
Definición. Torsión colónica sobre su eje
Etiopatogenia. Megacolon adquirido. Mas frecuente en colon sigmoides
Epidemiología. Brasil. 20% de megalon adquirido
Clínica. Obstrucción mecánica. Abdomen agudo x perforación
Diagnóstico. Rx (enorme dilatación sigmoidea)
 Vólvulo de ciego Vólvulo de sigmoides

Algoritmo de Tratamiento.

Vólvulo sigmoideo

Sin evidencia Con evidencia

de isquemia de isquemia

Desvolvulación Cirugía
endoscópica

Exito Fracaso Sigmoides Ciego

Cirugía electiva Cirugía urgencia Resección Hemicolectomía

derecha

MALFORMACIONES VASCULARES
Las malformaciones vasculares son formaciones congénitas o adquiridas compuestas por vasos sanguíneos, que pueden se
hallazgos casuales u ocasionar sangrado
Clasificación:

1. Malformaciones arteriovenosas +++

a. Tipo I: angiectasias o angiodisplasia vascular adquirida
b. Tipo II: angiodisplasia congénita
c. Tipo III telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu)

2. Varices Anorrectales y colónicas

a. Primarias (congénitas)
b. Secundarias a HTP
3. Hemangiomas
a. Capilar
b. Cavernoso
4. Enfermedad de Dieulafoy

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

Tipo I: Angiodisplasias adquiridas

Son las MAV más comunes. No hay diferencia de sexo. Ancianos. Colon Derecho.

Clínica:
Causan sangrados colónicos usualmente mas graves que los de origen diverticular.

Diagnostico:
Arteriografía selectiva de la arteria mesentérica.
VCC: las angiectasia, únicas o múltiples, se reconocen fácilmente como un parche mucoso plano de color rojo cereza.
Tratamiento
Las descubiertas incidentalmente si sangrado no requieren tratamiento. Cuando las lesiones están sangrando en forma activa o
tienen signos de sangrado reciente, como equimosis o petequiado, se indica el tratamiento endoscópico con electrocoagulación.
Cuando el sangrado es masivo y no esta indicada la VCC, la arteriografía diagnostica puede ser seguida de un gesto terapéutico si
se observa la extravasación del contraste. Actualmente se realiza embolización de partículas de gelatina (gelfoam).
Si no se cuanta con ninguno de los métodos hemostáticos descriptos, o éstos han fracasado y el sangrado es recurrente, se indica
la cirugía.

TIPO II y III: Angiodisplasias congénitas

Mas frecuentes en pacientes jóvenes. ID. Múltiples.
El síndrome de OWR es una enfermedad AD, rara vez ocasiona sangrado antes de los 35 años. Presenta telangiectasias múltiples
por todo el tubo digestivo, con predominio en el ileon y Colon derecho. También se hallan en piel y la mucosa de la boca, lengua
y fauces. El sangrado se exacerba por la trombocitopenia secundaria.

VARICES ANORRECTALES Y COLONICAS

Casi siempre están asociadas a HTP. A diferencias de las varices esofágicas estas rara vez sangran (2%). Para el tratamiento de
las varices sangrantes, el método mas simple es la sutura desde lo más alto posible en el recto hasta el margen anal. Suele ser
exitoso con escaso índice de resangrado.

HEMANGIOMAS
Comprometen el recto en más del 50% de los casos.
Capilares: finos capilares agrupados cercanamente, con revestimiento endotelial hiperplásico.
Cavernosos: Vasos grandes de pared fina. La pared de los vasos y el estroma circundante tienen escaso tejido conectivo y
músculo, lo que predispone al sangrado.
La mayoría de los pacientes suelen comenzar a sangrar a edad temprana. En los Capilares el sangrado es lento y persistente,
ocasionando melena y anemia. En los Cavernosos es moderado a grave, recidiva y aumenta su severidad con cada episodio
sucesivo, y en algunos casos profusos que no remiten, requiere la resección intestinal de urgencia.
El tratamiento definitivo es la exeresis. En los hemangiomas polipoides de colon o en los del recto proximal, está descripta la
exeresis endoscópica exitosa, aunque el endoscopista debe estar advertido de que puede inducir un sangrado incontrolable.
Los hemangiomas anorrectales difusos puede ser necesaria la reseccion abdominoperineal. Sin embargo, si el compromiso del
canal anal no es extenso, la cirugía de elección es la reseccion del recto con anastomosis coloanal.

ENFERMEDAD DE DIEULAFOY

Lesión arterial no ulcerada, puntiforme, causante de hemorragia significativa y frecuentemente recurrente, localizada en la
submucosa del fondo gástrico. También ha sido encontrada en el ID, y mas raramente en el colon, recto y ano.
Suele ser una arteria submucosa anormalmente gruesa, única, protuberante y serpiginosa, que tiene la apariencia de un tumor
submucoso, con el resto de la mucosa normal. Microscópicamente se observa un vaso de pared gruesa sin inflamación asociada

Diagnostico
VCC: hace el diagnostico.
Criterios endoscópicos incluyen un defecto mucoso menor de 3mm asociado a cualquiera de los siguientes hallazgos:
- vaso sanguíneo de 1 a 2 mm que protruye
- sangrado arterial activo
- coagulo fresco adherente a un pequeño punto
- lesión inactiva con sangre intraluminal sugestiva de hemorragia reciente

Tratamiento
Escleroterapia endoscópica
Inyección de vasopresina intraarterial
Sutura si se ubica en el recto inferior
Resección

Hemorragia digestiva baja

Definición. Originadas por debajo del ángulo de Treitz
Clasificación. Aguda o crónica
Etiología.
Intestino delgado Colorrectal
Angiodisplasias Enf. diverticular (1 o)
Carcinomas Angiodisplasias (2 o) (colon derecho)
Meckel Enf Inflamatoria intestinal
Enteritis actínica Carcinoma
Hemangioma CMV
Intusucepción Colitis infecciosa
Leiomioma Colitis isquémica
Lipoma Hemorroides
Linfoma Iatrogenia
Pólipos Malf. vasculares
TBC Pólipos
Ulcera inespecífica TBC
Ulceras

Para su clasificación se divide a las hemorragias digestivas bajas en leves a moderadas y graves. Varían las causas
según cada grupo y se dice que en ATENCION PRIMARIA, predominan las proctorragias leves a moderadas.
Causas de HDB leve a moderada:
- 80% lesiones del canal anal:
- 50% Hemorroides (ppal causa en Atención primaria de la salud)
- 18% Fisuras
 - 15% patología rectal colónica:
- 6,5% Cáncer
- 5% Enfermedad inflamatoria intestinal
- 7% problemas de la piel perianal
Causas de HDB grave:
- Niños: Fisura anal, polipos juveniles, Meckel, rectitis, SUH, hemorroides, cuerpos etraños
- Jóvenes: Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal
- Adultos: Enfermedad diverticular, enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos, y con menos
frecuencia cáncer y angiodisplasias
- > de 60 años: Angiodisplasias, Pólipos, Cáncer y colitis isquémica.
Diagnóstico. FEDA. Anoscopía. RSC.
Arteriografía: - Perdida de 1-3 ml/min. (70% especificidad en agudo)
- Inyección de vasopresina (70-80% eficacia).
- Embolización (mayor riesgo de necrosis)
Centellograma c/ 99mTc: - Perdidas 0,05-0,1 ml/min
- GR activos x 24 hs.
FCC: También c/ sangrado activo. FCC intraoperatoria

Tratamiento. 1- Compensación HD
2- Según la etiología y los factores de riesgo:
- Ptes añosos compensados: Expectante
- Ptes añosos descompensados: Cirugía
- Angiodisplasias: Cirugia (x riesgo de resangrado)
- Divertículos: Expectante
3- Cirugía: - Transfusión > a 5 U/24 hs
- Inestabilidad HD
- Resangrado luego de detención espontánea
4- Técnica: Colectomía total: - Inestabilidad y s/ diagnóstico
- Mas de 1 sitio de sangrado
- Recurrencia de hemorragia