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PIP Definicion: Compromiso sptico inflamatorio de los rganos genitales internos femeninos. Prevalente, mortalidad 1% recurrencia 25%.

Fisiopatologia: Cavidad uterina es esteril, pero si es colonizada los bichos rpidamente avanzan al endometrio y las trompas. Suele ser iniciada por Chlamydia o gonococo, pero estas al edematizar, trombosar vasos e inflamar, crean un ambiente propicio para gram y anaerobios. En ausencia de ETS pueden llegar por instrumentalizacin. tb existe descrito hematgena por salmonella y tbc. Factores de riesgo: Mujeres jvenes, promiscuidad, pip previos, DIU, vaginosis bacteriana. Tipos de PIP: Endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa, ATO. 60% son subclnicos. Secuelas: Dao ciliar, oclusin tubaria, adherencias plvicas, abcesos plvicos. Tipos Pip: Endometritis: Lo mas leve, tto es atb oral. Salpingitis: Dolor mas intenso y hacia los anexos, pudiera usarse solo atb orales, pero puede requerir laparoscopia precoz. Pelviperitonitis: Dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin peritoneal en hipogastrio. Aun ruidos instestinales. Manejo con atb parenterales, se debe evaluar el uso de laparoscopia precoz. Pelviperitonitis difusa: Ausencia de ruidos intestinales y ruidos de irritacin peritoneal difusa. Manejo qx + atb parenterales. Aca se usa laparotoma y se hace aseo qx profuso. ATO: Hospitalizado con atb parenterales, qx si: abceso mayor a 14mm, shock, ato roto, o si a las 72 horas mala respuesta, aumento de tamao durante el tto. Despus de 6 semanas si: persiste dolor, no disminuye al menos 50%, sospecha de neoplasia asociada. Dx: -Criterios minimos: Dolor hipogstrico, dolor anexial, dolor a la movilizacin cervical.(deben estar los 3) -Criterios adicionales(uno solo): T>38, Leucocitosis, VHS Y PCR elevada, demostracin de gonococ o chalmydia trachomatis en crvix, leuc >10k, descarga vaginal o cervical anormal, complejo onflamatorio anexial al examen bimanual o ultrasonografia Son pencas, asique ante la duda, especialmente en pacientes jvenes: Laparoscopia. Historia: Lab: Hemograma, VHS, PCR, test embarazo, test chalmidia y gonorrea, RPR y US vaginal Imgenes: ECO: Ve los atos, pero no caracteriza bien endometritis ni salpingitis. TAC: Util en dx diferencial vs apendicitis y diverticulitis.

RM: poca utilidad. Dx Definitivo: 1) Evidencia histopatolgica de endometritis 2) Us o tac que muestre trompas llenas de liquido y engrosadas. 3) Hallazgos anormales en laparoscopia consistentes con pip. Cirugia sin dx claro: Cuadro clnico sin fiebre Ausencia d esignos peritoneales Sntomas atpicos Sexualmente activo ltimos 6 meses Ideal laparoscopia previo a tto, ya que 40% de los casos clnicos tiene otra cosa. Casos especiales de pip: Etapa I II III IV Descripcion Endometritis, salpingitis Endometritis, salpingitis, peritonitis ATO ATO roto Objetivo Tratar infeccin Conservar fertilidad Conservar integridad de los ovarios (fx hormonal) Preservar vida

-Actinomicosis: Producido por actinomices israel, bacteria gram poasitiva, anaerobia, con pseudohifas. Fr diu de plstico, lesiones intestinales como apendicitis y diverticulitis. Invade parametrios pr lo que simula ca de endometrio. Abceso ovrico: poco frecuente, no es por via ascendente, es hematgena, por tbc y fiebre tifoidea. Tb apendicitis -Abceso de Douglas: el nico abceso pelviano con indicacin qx inmediata. Se punciona por via vaginas y se vacia pus. -Sindrome de FITZ-Hugh-Curtis: ocurre por diseminacin de chalmidiao gonococo por las goteras parietocolicas al hgado, se manifiesta como ictericia y dolor hipocondrio. Puede dar adherencias entre capsula de gleason y diafragma en cuerdas de piano. Tratamiento: Todo PIP debe tratarse. Indicaciones de manejo hospitalizacion -Dignostico no claro: -Sospecha Abceso tubo ovrico o plvico -T >38 -VIH -Sin respuesta tto medio 72 hrs

-Paciente pa la corneta. -Paciente que no tolera tto oral -Paciente no confiable -Embarazada. TTo: rgimen 0, reposo absolito, antipirticos, atb. Atb: tiene efectos a corto plazo, pero no se ha demostrado efecto en las secuelas a largo plazo. Esquema CDC: Iniciar ASAP 48-72 horas parenteral, luego prolongarlo 14 dias VO. Parenteral: -Cefoxitin 2gr ev cada 12 hrs + Doxiciclina 100mg cada 12 hrs vo o ev. -Esquema uc Clinda 900mg cada 8 ev + Genta 3-5mg/kg/dia + Doxicilina 100mg cada 12 hrs oral. Oral -Ceftriaxona 250mg im dosis nica + doxi 100c/12 + metro 500 cada 12 -Levo+ metro + cipro. -Amoxi clavulanico 875/125 cada 12 hrs+ Doxi Para tto ambulatorio PIP leve: azitro 500, se puede asociar metro, 14 dias. O ceftriaxona una dosis y luego doxi. Siempre tratar a todos los contactos para clamidia y gonococo, en caso de usuarioas de DIU retirarlo luego de 48 horas de cobertura atb. Qx:Plantear si 48-72 hrs atb parenteral continua con gran CEG, o distendida con pocos ruidos hidroaereos, si esta media shockeadita o abceso saco de Douglas. En mujeres jvenes mejor usar laparoscpico, disminuye adherencias y riesgo de infertilidad. However no se puede operar a todas porque es una cx mas mrbida que las otras ginecolgicas. Consiste en separar estructuas liberar asherencias y lavar con abundante suero. EVITAR MONOPOLAR. Indicaciones: -abncesos mayores a 8mm -maal respuesta en 72 horas Rotura ato Shock sptico inmediata

Altermnativas:+ Con laparotomia Histerectoma total con o sin anexectomia bilateral Anexectomia uni o bi Drenaje, debridacion y aseo Laparoscpico Colpocleitomia

Drenaje debridacion y aseotb se puede solo drenaje por via percutnea. Si ato es menor a 8 cm ojala solo drenaje y aseo para fertilidad. Si minimo el utero para in vitro. Si paridad cumplida con un ovario quedas feliz En ATO dejar cpula abierta si histerectoma porque facilita drenaje , y dejar drenakes en goteras y fondo de saco Indicaciones mediata: persistencia de 50% de tamao original Algia plvica o dispareunia profunda mas alla de 3 meses del alta En pacientes con peritonitis difusa debe ser abierto, aca la fertilidad pasa a 2 plano, puede morir. La cx diferida debe ser por algia plvica crnica, infertilidad 2 por componente tubo peritoneal, embarazo ectpico o recurrencia de PIP. Seguimiento: Pip fertilidad, ectopicos algia plvica cronioca pip. El abordaje laparoscpico precoz puede disminuir todo esto.

Secuelas: algia plvica crnica, dispareunia, sndrome adherencial, tumor residual, mayor riesgo de PIP

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