Preeclampsia y eclampsia

introducción
La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el
empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después
de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia de
convulsiones generalizadas inexplicables en pacientes con preeclampsia.
El diagnóstico se realiza mediante la medición de la tensión arterial y las
proteínas urinarias y con pruebas que evalúan el daño de órganos
terminales (p. ej., edema pulmonar, deterioro de la función hepática o
renal). En general, el tratamiento se realiza con sulfato de magnesio IV e
inducción del parto a término o antes en presencia de complicaciones
maternas o fetales.
La preeclampsia afecta al 3 a 7% de las mujeres embarazadas. La preeclampsia
y la eclampsia aparecen después de las 20 semanas de gestación; hasta el 25%
de los casos aparecen en el posparto, más a menudo dentro de los primeros 4
días, pero a veces hasta 6 semanas después del parto.

La preeclampsia no tratada permanece durante un tiempo variable y luego, de

manera repentina, puede progresar a eclampsia, la cual ocurre en 1/200
pacientes con preeclampsia. Con frecuencia, la eclampsia no tratada es fatal.

Etiología de la preeclampsia y la eclampsia

La etiología de la preeclampsia se desconoce.

Sin embargo, se han identificado factores de alto riesgo y de moderado riesgo

(1).
Los factores de alto riesgo incluyen
 Embarazo previo con preeclampsia

 Gestación multifetal

 Nefropatías

 Trastornos autoinmunitarios

 Diabetes mellitus de tipo 2 o 2

 Hipertensión crónica

Los factores de riesgo moderado incluyen

 Primer embarazo

 Edad materna ≥ 35
  Índice de masa corporal > 30

 Antecedentes familiares de preeclampsia

 Características sociodemográficas (etnia afroamericana, nivel

socioeconómico bajo)

 Factores de la historia personal (p. ej., lactantes anteriores con bajo peso al
nacer o pequeños para la edad gestacional, resultado adverso en un
embarazo previo, intervalo > 10 años entre embarazos [ 2])
Referencias de la etiología
 1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al : Table 8: Preeclampsia Risk
Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention
of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for
the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare
Research and Quality (US), 2014
 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Gestational
hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet
Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia
La fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia no está bien comprendida.
Los factores pueden incluir arteriolas espiraladas uterino placentarias mal
desarrolladas (que disminuyen el flujo útero placentario durante la última parte
del embarazo), una anomalía genética, anomalías inmunitarias e isquemia o
infarto placentario. La peroxidación lipídica de las membranas celulares inducida
por radicales libres puede contribuir con la preeclampsia.

Complicaciones
Puede producirse una restricción del crecimiento fetal o la muerte fetal. El vaso
espasmo difuso o multifocal puede producir isquemia materna, que finalmente
daña varios órganos, en especial el cerebro, los riñones y el hígado. Los factores
que pueden contribuir con el vaso espasmo incluyen la disminución de las
prostaciclinas (un vasodilatador derivado del endotelio), un aumento de la
endotelina (un vasoconstrictor derivado del endotelio) y un aumento del Flt-1
soluble (un receptor circulante para el factor de crecimiento del endotelio
vascular). Las mujeres que tienen preeclampsia presentan mayor riesgo
de desprendimiento de placenta en el embarazo actual, posiblemente porque
ambos trastornos están relacionados con insuficiencia útero placentaria.
El sistema de coagulación está activado, posiblemente debido a la disfunción de
las células endoteliales que produce activación plaquetaria.

El síndrome HELLP (hemólisis, pruebas de función hepática elevadas y bajo

recuento de plaquetas) aparece en el 10 al 20% de las mujeres con
preeclampsia grave o eclampsia; esta incidencia es de 100 veces la de los
embarazos normales (1 a 2/1.000). La mayoría de las mujeres embarazadas con
síndrome HELLP tienen hipertensión y proteinuria, pero algunas no tienen
ninguna de ellas.
Signos y síntomas de la preeclampsia y la eclampsia
La preeclampsia puede ser asintomática o causar edema o aumento de peso
excesivo y repentino (> 2,5 kg/semana). El edema en los sitios no declive, como
el rostro o las manos (la paciente no puede quitarse los anillos de los dedos), es
más específico que el edema en las regiones declive.

Pueden haber petequias y otros signos de coagulopatía.

La eclampsia se manifiesta como convulsiones generalizadas (tónico-clónicas).

Perlas y errores
 Si se identifica en mujeres embarazadas hipertensión nueva o de gravedad
creciente, se debe buscar edema en las manos (p. ej., un anillo que ya no
se entra en el dedo) o la cara, que puede ser uno de los hallazgos más
específicos de la preeclampsia.

La preeclampsia con características graves puede causar daño a los órganos;

estas características pueden incluir
 Dolor de cabeza intenso

 Alteraciones visuales

 Confusión

 Hiperreflexia

 Dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen (que

refleja isquemia hepática o distensión capsular)

 Náuseas y/o vómitos

 Disnea (reflejo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria

aguda [SDRA] o disfunción cardíaca secundaria a aumento de la poscarga)

 Oliguria (que refleja disminución del volumen plasmático o necrosis tubular

aguda isquémica)

 Accidente cerebrovascular (raramente)

Diagnóstico de la preeclampsia y la eclampsia

 Preeclampsia: hipertensión que comienza después de las 20 semanas de
edad gestacional (tensión arterial [TA] ≥ 140/90 mm Hg) que comienza
después de las 20 semanas de edad gestacional más proteinuria (> 300
mg/24 horas o una relación proteína/creatinina en orina de ≥ 0,3) de inicio
reciente y de causa desconocida y/o signos de daño de órganos blanco (1)
Los criterios para clasificar la tensión arterial en la preeclampsia son uno de los
siguientes:

 TA sistólica ≥ 140 mm Hg y/o TA diastólica ≥ 90 mm Hg (al menos 2

mediciones tomadas con al menos 4 horas de diferencia)
 TA sistólica ≥ 160 mm Hg y/o TA diastólica ≥ 110 mm Hg (al menos 1
medición)
La proteinuria se define como > 300 mg/24 hs. Alternativamente, la proteinuria se
diagnostica basándose en cociente proteína: creatinina ≥ 0,3 o una lectura en tira
reactiva de 2+; la prueba con tira reactiva solo se utiliza cuando otros métodos
cuantitativos no están disponibles. La ausencia de proteinuria en pruebas menos
precisas (p. ej., pruebas de orina con tira reactiva, análisis de orina de rutina) no
descarta la preeclampsia.
En ausencia de proteinuria, la preeclampsia también se diagnostica si las
mujeres embarazadas cumplen con los criterios diagnósticos para la hipertensión
de inicio reciente y tienen uno de los siguientes signos de daño de órgano
blanco:

 Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mcL)

 Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación de la

creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)

 Deterioro de la función hepática (transaminasas > 2 veces el valor normal)

 Edema pulmonar

 Cefalea de reciente comienzo (que no responde a la medicación y no se

explica con diagnósticos alternativos)

 Síntomas visuales

Los siguientes puntos ayudan a diferenciar entre otros trastornos hipertensivos

en las mujeres embarazadas:

 La hipertensión crónica precede al embarazo, está presente < 20

semanas de gestación o persiste por > 6 semanas (en general, > 12
semanas) después del parto (aun si la hipertensión se documentó > 20
semanas de gestación). La hipertensión crónica puede quedar
enmascarada durante la primera parte del embarazo debido a la
disminución fisiológica de la presión arterial.
 La hipertensión gestacional es la hipertensión de inicio reciente > 20
semanas de edad gestacional sin proteinuria u otros hallazgos de
preeclampsia; se resuelve a las 12 semanas (en general a las 6 semanas)
posparto.
 La preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica se diagnostica
cuando se desarrolla una nueva proteinuria no explicada o la proteinuria
empeora después de las 20 semanas en una mujer que sabe que tiene
 hipertensión con elevaciones de la presión arterial por encima del valor
basal o cuando se desarrolla preeclampsia con características graves
después de las 20 semanas en una mujer que tiene hipertensión y
proteinuria conocidas. Las mujeres con hipertensión crónica tienen alto
riesgo de preeclampsia y deben ser controladas en forma estrecha.
Profundización de la evaluación
Si se diagnostica preeclampsia, las pruebas incluyen hemograma completo,
recuento de plaquetas, ácido úrico, hepatograma, nitrógeno ureico en sangre
(BUN), creatinina y, si la creatinina es anormal, depuración de creatina. El feto se
evalúa mediante una prueba sin estrés o perfil biofísico (incluyendo la evaluación
del volumen de líquido amniótico) y pruebas que estiman el peso fetal.

Preeclampsia con características graves

La preeclampsia con características de gravedad se diferencia de las formas
leves por nueva aparición de uno o más de los siguientes:
 Presión arterial sistólica > 160 mmHg o diastólica > 110 mmHg en 2
ocasiones con ≥ 4 horas de separación
 Trombocitopenia grave, recuento de plaquetas < 100.000/mcL
 Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT)
sérica > 2 veces el valor normal
 Síntomas de distensión de la cápsula hepática (p. ej., dolor epigástrico o en
el cuadrante superior derecho del abdomen)

 Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación

de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)

 Edema pulmonar

 Disfunción del sistema nervioso central (p. ej., visión borrosa, escotomas,
alteraciones del estado mental, cefaleas graves que no alivian con
paracetamol)

El síndrome HELLP es sugerido por los hallazgos microangiopáticos (p. ej.,

esquistocitos, células en casco) en el frotis de sangre periférica, enzimas
hepáticas elevadas y un recuento plaquetario bajo.
Referencia del diagnóstico
 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Gestational
hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet
Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia
 En general, internación y a veces, tratamiento antihipertensivo

 Parto o cesárea, según factores como la edad gestacional, el estado fetal y

la gravedad de la preeclampsia

 A veces sulfato de magnesio para prevenir o tratar nuevas convulsiones o

para evitar que se repitan
Abordaje general
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la extracción del feto mediante
parto o cesárea. Sin embargo, el riesgo de parto pretérmino se evalúa en n
función de la edad gestacional, la restricción del crecimiento fetal, el sufrimiento
fetal, la gravedad de la preeclampsia y la respuesta a otros tratamientos.

En general, el parto o la cesárea después de la estabilización materna (p. ej.,

control de las convulsiones, comenzando con el control de la presión arterial) se
indican para:

 Embarazo ≥ 37 semanas
 Preeclampsia con características graves si el embarazo es ≥ 34 semanas

 Deterioro de la función renal, pulmonar, cardíaca o hepática (p. ej.,

síndrome HELLP)

 Resultados preocupantes en la monitorización fetal o las pruebas

 Eclampsia

Otros tratamientos apuntan a optimizar la salud materna, que en general mejora

la salud fetal. Si el parto puede postergarse en forma segura en embarazos de <
34 semanas, es posible administrar corticoides durante 48 horas para acelerar la
maduración de los pulmones fetales. Algunos pacientes estables pueden recibir
corticosteroides después de las 34 semanas y antes de las 36 semanas (período
pretérmino tardío) si no recibieron corticosteroides al principio del embarazo.

La mayoría de las pacientes deben internarse. Aquellas con eclampsia o

preeclampsia con características de gravedad a menudo son internadas en una
unidad de cuidados especiales maternos o en una unidad de cuidados
intensivos.

Preeclampsia sin características graves

La mayoría de las pacientes que tienen preeclampsia sin características graves
antes de las 37 semanas de edad gestacional son hospitalizadas para su
evaluación, al menos en el momento del diagnóstico.

Si el estado materno y el fetal son normales, es posible el tratamiento

ambulatorio; este incluye actividad modificada (reposo modificado), evaluación
de la tensión arterial, estudios de laboratorio, monitorización fetal sin estrés y
controles médicos al menos una vez a la semana.

Mientras no se desarrollen los criterios para la preeclampsia grave, puede

permitirse el parto (p. ej., por inducción) a las 37 semanas.

Control
Todas las pacientes hospitalizadas con preeclampsia se evalúan con
frecuencia en busca de evidencia de convulsiones, preeclampsia grave y
sangrado vaginal; también se controlan la tensión arterial, los reflejos y el estado
cardíaco fetal (con monitorización sin estrés o perfil biofísico). El recuento
plaquetario, la evaluación de la creatinina sérica y el nivel de las enzimas
hepáticas se evalúan frecuentemente hasta la estabilización, luego al menos 1
vez por semana.
Las pacientes ambulatorias por lo general, son controladas por un obstetra o
un especialista en medicina materno-fetal y se evalúan al menos una vez por
semana con las mismas pruebas que las pacientes hospitalizadas. La evaluación
es más frecuente si se diagnostica preeclampsia con características graves o si
la edad gestacional es < 34 semanas.
Sulfato de magnesio
Tan pronto como se diagnostica la eclampsia, se debe administrar sulfato de
magnesio para prevenir la recurrencia de las convulsiones. Si los pacientes
tienen preeclampsia con características graves, se puede administrar sulfato de
magnesio para prevenir convulsiones. El sulfato de magnesio se administra
durante 12-24 horas después del parto. Aún es controvertido si las pacientes que
tienen preeclampsia sin características de gravedad siempre requieren sulfato de
magnesio antes del parto.

Se administran 4 g intravenosos de sulfato de magnesio durante 20 minutos,

seguidos de una infusión intravenosa continua de 2 g/hora. La dosis se ajusta en
función de los síntomas de la paciente o de si hay insuficiencia renal. Las
pacientes con niveles anormalmente altos de magnesio (p. ej., con niveles de
magnesio > 10 mEq/L o una disiminución repentina en la reactividad de los
reflejos), disfunción cardíaca (p. ej., con disnea o dolor torácico) o hipoventilación
después del tratamiento con sulfato de magnesio, pueden ser tratadas con
gluconato de calcio 1 g IV.
El sulfato de magnesio IV puede causar letargo, hipotonía y depresión
respiratoria transitoria en los recién nacidos. Sin embargo, las complicaciones
neonatales graves son raras.

Tratamiento sintomático
Si la ingesta oral está contraindicada, las pacientes internadas reciben Ringer
lactato o solución fisiológica, comenzando con unos 125 mL/hora (para mantener
el estado hemodinámico). La oliguria persistente se trata con una prueba de
carga de líquidos cuidadosamente monitorizada. Por lo general no se utilizan
diuréticos. Rara vez se requiere el monitoreo con un catéter en la arteria
pulmonar y, si es necesario, se realiza en consulta con un especialista en
cuidados intensivos y en una unidad de cuidados intensivos. Las pacientes
anúricas con normovolemia pueden requerir vasodilatadores renales o diálisis.

Si aparecen convulsiones a pesar de la terapia con magnesio, puede

administrarse diazepam o lorazepam por vía IV, e hidralazina o labetalol
intravenosos en dosis tituladas para disminuir la presión arterial sistólica entre
140 y 155 mmHg y la diastólica entre 90 y 105 mmHg.
 Parto o cesárea
Debe usarse el método más eficiente. Si el cuello es favorable y se cree posible
un parto rápido por vía vaginal normal, se administra una infusión IV de oxitocina
para acelerar el trabajo de parto; si el trabajo de parto es activo, se rompen las
membranas. Si el cuello no es favorable y es poco probable que pueda inducirse
un parto normal, se puede considerar la cesárea. Si la preeclampsia y la
eclampsia no se resuelven antes del parto, en general lo hacen rápidamente
después, dentro de las 6 a 12 horas de este.

Seguimiento
Las pacientes deben ser evaluadas ser evaluado al menos cada 1 o 2 semanas
después del parto con medición periódica de la presión arterial. Si la presión
arterial continúa elevada 6 semanas después del parto, las pacientes pueden
stener hipertensión crónica y deben ser referidas al médico de atención primaria
para su tratamiento.

Referencia del tratamiento

 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Gestational
hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet
Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Prevención
Los metanálisis de ensayos aleatorizados han demostrado que el tratamiento
con dosis bajas de aspirina en mujeres con ciertos factores de riesgo reduce la
tasa de preeclampsia grave y la restricción del crecimiento fetal (1, 2).
Se recomiendan dosis bajas de aspirina (81 mg/día) para pacientes con factores
de alto riesgo para preeclampsia (embarazo previo con preeclampsia, embarazo
multifetal, trastornos renales, trastornos autoinmunitarios, diabetes mellitus tipo 1
o tipo 2, hipertensión crónica). También se recomienda para aquellos con > 1
factor de riesgo moderado (primípara, edad materna ≥ 35 años, índice de masa
corporal > 30, antecedentes familiares de preeclampsia, características
sociodemográficas como etnia afroamericana o nivel socioeconómico bajo,
antecedentes personales como recién nacidos con bajo peso al nacer o
pequeños para la edad gestacional, resultado adverso del embarazo previo o un
intervalo > 10 años entre embarazos [ 3]).
La profilaxis con aspirina debe iniciarse a las 12 a 28 semanas de edad
gestacional (idealmente antes de las 16 semanas) y continuarse hasta el parto.
Referencias de la prevención
 1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al : The role of aspirin dose on the
prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi:
10.1016/j.ajog.2016.09.076
 2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L : Antiplatelet therapy before or after 16
weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi:
10.1016/j.ajog.2016.10.016
 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Gestational
hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet
Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Conceptos clave
 La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo con
proteinuria después de las 20 semanas de edad gestacional, y la
eclampsia son las convulsiones generalizadas inexplicables en
pacientes con preeclampsia; la preeclampsia se desarrolla en el
período posparto en el 25% de los casos.

 La preeclampsia se diferencia de la hipertensión crónica y la

hipertensión gestacional por la presencia de proteinuria de reciente
comienzo y/o daño de órganos terminales.

 La preeclampsia es grave si causa disfunción orgánica significativa (p.

ej., insuficiencia renal, deterioro de la función hepática, edema
pulmonar, síntomas visuales), incluso en ausencia de proteinuria.

 El síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas,

plaquetopenia) es un trastorno relacionado que ocurre en el 10 al 20%
de las mujeres que tienen preeclampsia grave o eclampsia.

 Evaluar y controlar de cerca a la madre y el feto, por lo general en una

unidad de cuidados maternos especiales de un hospital, pero a veces
es posible la monitorización ambulatoria.

 El parto por lo general está indicado cuando el embarazo es ≥ 37

semanas, pero si se diagnostica preeclampsia con características
graves, el parto se debe realizar hacia las 34 semanas; si se
diagnostica síndrome HELLP o eclampsia, el parto debe efectuarse de
inmediato.

 Tratar la eclampsia de inmediato con sulfato de magnesio para evitar

la recurrencia de las convulsiones; considerar el sulfato de magnesio
para la profilaxis de las convulsiones en mujeres que tienen
preeclampsia con características graves, pero generalmente no en
aquellas con preeclampsia leve.

 Si se administra sulfato de magnesio para la profilaxis de las

convulsiones, continuar durante 12 a 24 horas después del parto.

 Administrar a las mujeres con ciertos factores de riesgo dosis bajas

de aspirina a partir de las 12 hasta las 28 semanas para reducir el
riesgo de preeclampsia, idealmente antes de las 16 semanas