PREECLAMPSIA

Dr. Julio Vargas Anaya

Profesor asociado
UNAB
25/08 2014. Actualizado hasta 25/08/2014

DEFINICIÓN:
La preeclampsia es un síndrome multisistémico que se caracteriza por la
aparición (por primera vez) de hipertensión asociada bien sea a proteinuria
y/o disfunción de órganos diana, en la segunda mitad del embarazo.

DEFINICIÓN DE DESORDENES HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL

EMBARAZO:
1. PREECLAMPSIA: Se refiere a la aparición de hipertensión nueva,
asociada bien sea a proteinuria y/o disfunción orgánica, después de
la semana 20, en una paciente previamente normotensa.
En el 2013, el COLEGIO AMERICANO DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA (ACOG), en base al reporte del GRUPO DE TRABAJO
SOBRE HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO, quitó la dependencia de la
proteinuria como criterio esencial para el diagnóstico de
preeclampsia:
Ö Por lo que podemos tener preeclampsia cuando una paciente
previamente normotensa, inicia hipertensión (definida como
presión arterial (PA) sistólica ≥140 y/o presión diastólica ≥ 90, en dos
tomas separadas por 4 horas en pacientes en reposo o en casos en
los cuales la PA sistólica es ≥160 y/o PA diastólica ≥110 en dos
tomas, separadas por algunos minutos) en la segunda mitad del
embarazo, con/sin proteinuria (definida como proteinuria en 24
horas ≥ a 300 mg, o una relación proteínas/creatinina en orina ≥ 0,3,
o una cruz en la tira reactiva cuando no hay métodos cuantitativos), y
(cuando no hay proteinuria), con una de las siguientes
disfunciones de órgano blanco:
è Trombocitopenia: Plaquetas < 100.000 por ml
è Insuficiencia renal: creatinina > 1.1 mg/dl o incremento al
doble del valor previo, en ausencia de otra causa renal.
è Disfunción hepática: Incremento de las transaminasas séricas
dos veces su valor superior normal, dolor en el hipocondrio
derecho o epigastralgia sin otras causas definidas.
è Edema pulmonar agudo.
è Síntomas cerebrales o visuales
ECLAMPSIA: consiste en la aparición de convulsiones en una
paciente con preeclampsia, sin otras patologías neurológicas.
SINDROME DE HELLP: Hemolisis, Enzimas hepáticas elevadas y
trombocitopenia, probablemente represente una forma severa de
 preeclampsia, aunque lo anterior es controversial puesto que hasta
un 15-20% de las pacientes no presentan hipertensión ni
proteinuria.

Criterios para diagnóstico de preeclampsia

Presión arterial § PA sistólica ≥140 y/o presión diastólica ≥ 90,
en dos tomas separadas por 4 horas en
pacientes en reposo
§ En casos en los cuales la PA sistólica es
≥160 y/o PA diastólica ≥110 en dos tomas,
separadas por algunos minutos
y
Proteinuria § Proteinuria en 24 horas ≥ a 300 mg
§ Una relación proteína/creatinina en orina ≥
0,3
§ Una cruz o más en la tira reactiva cuando no
hay métodos cuantitativos
En ausencia de proteinuria, hipertensión (nueva) y cualquiera de
los siguientes:
Trombocitopenia § Plaquetas < 100.000 por ml
Insuficiencia § creatinina > 1.1 mg/dl o incremento del
renal doble del valor previo, en ausencia de otra
causa renal.
Falla hepática § Incremento de las transaminasas séricas dos
veces su valor superior normal, dolor en el
hipocondrio derecho o epigastralgia sin otras
causas definidas.
Edema pulmonar
Síntomas
cerebrales o
visuales

2. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: Consiste en la elevación de la

presión arterial después de las 20 semanas en ausencia de
proteinuria o cualquiera de las disfunciones de órgano blanco
mencionadas anteriormente.
3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA: Se refiere a la paciente que ya tenía
hipertensión antes del presente embarazo, o que está presente antes
de la semana 20 y que persiste después de 12 semanas pos parto.
4. PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA A UNA HIPERTENSIÓN
CRÓNICA: Se refiere a la paciente que ya tenía hipertensión crónica
y se superpone una preeclampsia (proteinuria o disfunción de
órgano blanco en embarazo mayor a 20 semanas, en paciente
 previamente hipertensa); para pacientes que ya tenían proteinuria,
la preeclampsia sobre agregada se define como el empeoramiento o
resistencia de la hipertensión en la segunda mitad del embarazo o la
aparición de síntomas y/o signos de severidad de la enfermedad.

PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS:
La preeclampsia ocurre en hasta el 7,5 % de los embarazos a nivel
mundial.
La prevalencia varía según la región debido principalmente a la edad
materna y a la proporción de primíparas.
A nivel mundial constituye la causa de aproximadamente el 10% de las
muertes maternas.
Las pacientes con preeclampsia están propensas a eventos que ponen en
riesgo su vida y las de sus bebés; pueden presentar: abruptio placentario,
insuficiencia renal, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática o ruptura
hepática, edema pulmonar, coagulopatía intravascular diseminada y
progresión a eclampsia y/o síndrome de HELLP.
Los hijos de las madres con preeclampsia están expuestos a restricción de
crecimiento intrauterino y prematuridad entre otros.

FACTORES DE RIESGO:

Factor de riesgo Incremento del riesgo relativo

(OR)
1- Antecedente de preeclampsia RR 7.19, 95% CI 5.85-8.83
2- Antecedente familiar (1er grado) RR 2.90, 95% CI 1.70-4.93
3- Primer embarazo RR 2.91, 95% CI 1.28-6.61
4- Diabetes pregestacional RR 3.56, 95% CI 2.54-4.99
5- Obesidad (IMC >26) RR 2.47, 95% CI 1.66-3.67
6- Edad materna avanzada: > 40 años RR 1.96, 95% CI 1.34-2.87
7- Anticuerpos antifosfolípidos RR 9.72, 95% CI 4.34-21.75
8- Embarazo gemelar RR 2.93, 95% 2.04-4.21
9- PA > 130/80 en la primera visita RR 1.38-2.37

PATOGENESIS:
La patogénesis exacta se desconoce; en su desarrollo se encuentran
involucrados factores tanto materno-fetales como placentarios.
Se han observado anormalidades en la génesis vascular placentaria al
comienzo del embarazo, lo que llevaría a una hipoperfusión placentaria,
hipoxia e isquemia. Lo anterior resultaría en la liberación y circulación de
factores anti angiogénicos, que pueden causar una disfunción endotelial
vascular generalizada (aumento de la permeabilidad, vasoconstricción,
activación del sistema de coagulación, hemólisis microangiopática),
llevando a hipertensión, proteinuria y otras manifestaciones de la
preeclampsia.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La aparición de hipertensión nueva asociada bien sea a proteinuria o
disfunción de órganos blanco, en embarazo después de la semana 20,
generalmente se debe a una preeclampsia.
El 85% de los casos aparece después de la semana 34 (preeclampsia
tardía), un 10% antes (preeclampsia temprana) y un 5% en el puerperio.
Cerca del 75% de los casos presentan cifras tensionales entre 140/90 y
160/110 .
En un 25% de los casos, desarrolla uno o más de los siguiente eventos, lo
que las ubica como preeclampsia severa:
è Hipertensión severa: PA ≥ 160/110 en al menos dos oportunidades
separadas por 4 horas, o en una oportunidad si estaba siendo
tratada.
è Cefalea persistente y/o severa
è Anormalidades visuales: escotomas, fotopsia, fotofobia, visión
borrosa, ceguera temporal parcial
è Dolor abdominal superior o epigástrico.
è Disnea, dolor torácico retro esternal.
è Alteración del estado mental.
è Alteraciones paraclínicas:
Ö Anemia hemolítica microangiopática: esquistocitos, células en
casco, aumento de la bilirrubina indirecta, y de la LDH
Ö Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 por ml)
Ö Enzimas hepática incrementadas ( > 2 veces el valor normal)
Ö Creatinina > 1.1 mg/dl
El ACOG en el 2013 publica los criterios para severidad, excluyendo la
proteinuria mayor de 5 gr/24h, la RCIU y el oligoamnios.

PREECLAMPSIA SEVERA (Cualquiera de los siguientes hallazgos)

ü PA ≥ 160/110 en al menos dos oportunidades separadas por 4
horas, estando la paciente en reposo en la cama, o en una
oportunidad si recibe hipotensores.
ü Trombocitopenia (< 100.000 /ml)
ü Falla hepática: aumento de al menos dos veces el valor superior de
las transaminasas séricas, dolor severo y persistente en el
cuadrante superior derecho, que no responda a medicación y que
no sea explicado por otro diagnóstico.
ü Falla renal: creatinina ≥ 1.1 mg/dl, o incremento doble de valores
previos.
ü Edema pulmonar agudo
ü Inicio de alteraciones visuales y cerebrales

PRESENTACIONES ATIPICAS:
Incluyen:
ü Debut antes de las 20 semanas.
ü Preeclampsia pos parto tardía, o empeoramiento de la enfermedad
pos parto tardío.

DIANGÓSTICO DIFERENCIAL

Ö HIPERTENSIÓN PREEXISTENTE VS PREECLAMPSIA:

ü Debido a que la PA desciende al inicio del embarazo, una
paciente que previamente era hipertensa, puede tener valores
normales en las primeras consultas y posteriormente presenta
cifras tensionales altas (como las que tenía antes del
embarazo) con lo cual se establece la duda sobre si es
preeclampsia o hipertensa crónica.
ü Las pacientes que presentan hipertensión arterial antes de la
semana 20 en general son hipertensas crónicas (excepción
para la preeclampsia de la enfermedad molar)
ü La proteinuria es más evidente en la preeclampsia que en la
hipertensión crónica (nefropatía hipertensiva); en la
preeclampsia los rangos pueden llegar a ser de tipo nefrótico.
ü La preeclampsia es más frecuente en las nulíparas y en las
gestantes de mayor edad.
Ö PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA:
ü Empeoramiento o resistencia a los hipotensores
ü Aparición de la proteinuria
ü Aparición de signos y/o síntomas, o paraclínicos de severidad
de la enfermedad.
Ö EXACERVACIÓN DE ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE:
ü La preeclampsia sobreagregada frecuentemente aparece en
pacientes con enfermedad renal.
ü El empeoramiento de la PA y de la proteinuria puede ser
secundario a su enfermedad de base o a la preeclampsia
sobreagregada.
ü En casos de empeoramiento del daño renal se evidenciara
empeoramiento de los paraclínicos: complemento sérico bajo,
alteración del sedimento urinario (hematuria, cilindros, etc.).
ü Las manifestaciones de órgano blanco en la segunda mitad del
embarazo, usualmente están relacionados con preeclampsia.
Ö SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS:
ü Presencia de anticuerpos antifosfolípidos
Ö HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO.
ü Hipertermia leve
ü Mayor grado de disfunción hepática.
ü Hipoglucemias y CIV
ü Se asocia con mayor grado de compromiso renal que en la
preeclampsia
 Ö PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA Y SINDROME
UREMICO HEMOLITICO
ü Las manifestaciones neurológicas y la falla renal suele ser más
intensas que en la preeclampsia.
ü La fiebre y la trombocitopenia (<20.000) suelen ser los
marcadores de la PTT y el síndrome urémico pero a veces la
diferenciación se muy difícil especialmente con el síndrome de
HELLP.
ü La preeclampsia/HELLP mejoran en las primeras 48 h pos
parto, mientras que en la PTT y síndrome urémico su mejoría
es más lenta y suelen desarrollar falla renal severa
Ö LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO:
ü Los niveles de complemento sérico bajan y los títulos de Anti-
DNA se incrementan en el LES

PREVENCIÓN:
Las siguientes son conclusiones del grupo de trabajo de ACOG del 2013.
è La vitamina C y la E, no son efectivas para la prevención.
è El calcio, puede ser útil para reducir la severidad de la preeclampsia
en poblaciones con baja ingesta de calcio. En poblaciones con
adecuado consumo de calcio, lo anterior es irrelevante.
è La administración de Acido acetil salicílico (ASA), 60-80 mg/día,
parece que tiene un ligero efecto en la reducción de la preeclampsia
y sus resultados adversos perinatales, en población de muy alto
riesgo. Por lo anterior recomiendan el uso de ASA a partir del final
del primer trimestre en:
Pacientes que tuvieron preeclampsia de inicio temprano o
parto pretermino en un embarazo previo con preeclampsia (<
34 semanas) o en aquellas que presentaron preeclampsia en
más de un embarazo.
Pacientes hipertensas crónicas embarazadas, que sean de muy
alto riesgo para un resultado adverso en el presente embarazo
(que hayan tenido preeclampsia y parto muy temprano, antes
de las semana 34, o preeclampsia en más de un embarazo
previo)
è La restricción física y de la ingesta de sal, no deben ser usadas como
estrategias de prevención de la preeclampsia.

MANEJO:
ü El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la terminación del
embarazo.
ü Pacientes con preeclampsia con edad gestacional mayor o igual a 37
semanas deben ser desembarazadas.
ü PREECLAMPSIA SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD SEVERA
(ANTES PREECLAMPSIA LEVE) < 36 6/7 SEMANAS:
 § Se recomienda manejo expectante y vigilancia materno fetal sin
hipotensores ni restricción de ingesta de sodio.
§ No hay evidencia clara en cuanto a si el manejo de estas pacientes
se puede hacer en forma ambulatoria; en general se hospitalizan
para el diagnóstico y seguimiento estricto inicial, y según la
evolución se decide.
§ Semanalmente se deben hacer los siguientes exámenes:
creatinina, transaminasas, y recuento de plaquetas.
§ La deshidrogenasa láctica (LDH) y la bilirrubina indirecta nos
pueden ayudar en caso de sospecha de HELLP.
§ Vigilancia fetal:
se recomienda monitoria fetal sin estrés + perfil biofísico dos
veces por semana;
se puede solicitar también doppler fetal semanalmente.
§ En pacientes con embarazos menores de 34 semanas se
recomienda administrar corticoides para maduración pulmonar
(betametasona 12 mg IM cada 24h horas, por dos dosis).
§ Desembarazar si llegan a las 37 semanas o si se convierte en
severa y/o hay inestabilidad materno fetal.
ü PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA tienen indicación para
terminación del embarazo en las siguientes situaciones:
§ Antes de la viabilidad fetal (depende del sitio donde nos
encontremos: USA: 20- 23 6/7 semanas)
§ Edad gestacional ≥ a 34 0/7semanas.
§ Cuando las condiciones materno fetales son inestables
independiente de la edad gestacional
ü En embarazos menores a 32 semanas, con cuellos desfavorables se
prefiere la cesárea (menos de un 1/3 de estas pacientes tienen parto
vaginal cuando se les induce).
ü Antes de las 34 semanas y después de la viabilidad fetal, en pacientes
con preeclampsia severa pero con condiciones maternas y fetales
estables, se puede considerar el manejo expectante en unidades de
alta dependencia.
ü Se recomienda el uso de corticoides y antihipertensivos en pacientes
con preeclampsia severa antes de la semana 34.
ü Se sugiere administrar corticoides y deferir la terminación del
embarazo por 48 horas, en pacientes con edad gestacional menor de
33 6/7 semanas, con preeclampsia severa y estabilidad materno fetal,
en los siguientes casos:
§ Ruptura prematura de membranas
§ Restricción de crecimiento intrauterino severo: percentil < a 5.
§ Oligoamnios severo: ILA < 5 cm
§ Plaquetas < a 100.000
§ Persistencia de transaminasas séricas anormalmente elevadas (> 2
veces el valor del limite superior normal).
§ Flujo reverso al final de la diástole en la dopplerfluxometria.
 § Disfunción renal nueva o empeoramiento de la preexistente.
§ Trabajo de parto
ü Se recomienda administrar corticoides pero no diferir la
terminación del embarazo en pacientes con preeclampsia severa con
edad gestacional < 33 6/7, que presenten alguno de los siguientes
eventos independiente de la edad gestacional:
§ Cifras tensionales incontrolables.
§ Edema pulmonar agudo.
§ Eclampsia.
§ Abruptio placentario.
§ Coagulopatía intravascular diseminada.
§ Estado fetal no satisfactorio.
§ Muerte fetal.
ü Se recomienda el uso de Sulfato de magnesio en pacientes con
preeclampsia severa y eclampsia, el cual debe seguir siendo
administrado durante la cesárea.

ü MANEJO INTRAPARTO:
§ Monitoreo materno fetal continuo.
§ Líquidos endovenosos a 80 ml por h.
§ La indicación de la cesárea es por motivos obstétricos; en general
se puede inducir el parto y se prefiere este.
§ Las crisis hipertensivas deben ser manejadas con labetalol o
hidralazina, nitroglicerina ev o con Nifedipino vía oral:
Labetalol:
Infusión continua a razón de 1-2 mg/minuto
Con bolos de labetalol (tiempo de infusión 2 minutos) que
se aplican cada 10 minutos, si no disminuyen las cifras
tensionales: se comienza con 20 mg, luego 40 mg y luego
80 mg hasta por 3 veces mas (máximo 300 mg).
El descenso de la presión comienza a los 5-10 minutos y
dura 3-6 horas.
Hidralazina:
Iniciar con un bolo de 5 mg ev durante 2 minutos.
Repetir bolos de 5-10 mg, cada 20 minutos hasta un
máximo de 30 mg.
Si no se logra disminuir la PA con esta dosis, entonces se
debe usar otro agente.
La disminución de la PA inicia entre 10 y 30 minutos y
dura de 2-4 horas.
Nifedipino:
No se recomienda como primera opción.
En caso de usarla se administran 10 mg vo cada 20
minutos hasta obtener las cifras tensionales deseadas
Nitroglicerina:
 Buena opción en casos de hipertensión asociada a edema
pulmonar agudo.
Se inicia con infusión e.v. continua a razón de 5
mcg/minuto y se va incrementando cada 3-5 minutos
hasta un máximo de 100 mcg/minutos.
§ Profilaxis anticonvulsiva:
ü El ACOG no recomienda el uso de profilaxis
anticonvulsivante con sulfato de magnesio en pacientes con
preeclampsia que no tengan rangos de severidad, sin
embargo otros autores como (Errol R Norwitz) lo recomiendan
basados en el estudio de MAGPIE, en el cual se mostró que el
número necesario a tratar para prevenir la convulsión era de
100 en pacientes sin severidad y de 60 en aquellas con
preeclampsia severa.
ü Hay diferentes esquemas de administración pero uno de los
más usados es una dosis de impregnación de 6 gramos e.v.
en 30 minutos, seguido de 2 gramos por hora, ev.
ü El rango terapéutico va de 4.8 a 8.6 mg/dl.
ü En pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 1 mg/dl) se
administra la dosis de impregnación y se disminuye la dosis
de mantenimiento a 1 gramo por hora; si la creatinina es >
2.5 mg/dl no se da la dosis de mantenimiento y se hace
seguimiento con magnesemia cada 6 horas o seguimiento
clínico cada 1-2 horas.
ü El seguimiento clínico de la intoxicación con magnesio se
puede hacer clínicamente y solo damos la dosis de
mantenimiento si:
El reflejo patelar esta presente.
Si la frecuencia respiratoria es mayor a 12 por
minuto.
Si la diuresis es mayor a 25 ml por hora.
ü El Sulfato de magnesio se continúa hasta 24-48 horas pos
parto.
ü Toxicidad del sulfato de magnesio: es infrecuente en
pacientes con adecuada función renal. Es dependiente de la
concentración del magnesio sérico:

9.6 to 12.0 mg/dl Perdida de reflejos

12.0 to 18.0 mg/dl Parálisis respiratoria
24 to 30 mg/dl Paro cardiaco

ü En caso de intoxicación con sulfato de magnesio, podemos

administrar 1 gramo de gluconato de calcio en un tiempo de
5 a 10 minutos (en caso de haber síntomas cardio-
respiratorios).
 ü MANEJO POS PARTO:
§ En pacientes con pobre control de las cifras tensionales, oliguria,
trombocitopenia, falla renal, se recomienda evitar los AINES.
§ En aquellas pacientes que están con sulfato se verifican los signos
vitales cada 2 horas hasta que se suspenda.
§ Iniciar manejo antihipertensivo si la PA es mayor 150/100 (dos
valores separados por 4 horas)
§ Si la presión arterial es mayor a 160/110 iniciar manejo a mas
tardar en la siguiente hora.
§ Se repiten los laboratorios hasta que dos sets salgan normales.
§ En pacientes que requieren hipotensores se prefieren: metoprolol,
propanolol, labetalol, nifedipino, diltiazen o verapamilo; el
enalapril y el captopril dejarlos para ultima opción (riesgo de
hipotensión, convulsiones y oliguria en los neonatos).
§ Se continua seguimiento de PA ambulatoriamente y se suspende
cuando las cifras tensionales retornan a la normalidad.

Bibliografía:
1. Hypertension in pregnancy: Report of the American College of
Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Obstet Gynecol 2013;  122:1122
2. Phyllis August, MD, MPH Baha M Sibai, MD, Preeclampsia: Clinical
features and diagnosis, Up to date, August 13, 2014.
3. Errol R Norwitz, MD, PhD, John T Repke, MD, Preeclampsia:
Management and prognosis, Up to date, August 4, 2014.
4. Phyllis August, MD, MPH, Charles J Lockwood, MD, MHCM, George
L Bakris, MD, Management of hypertension in pregnant and
postpartum women, Up to date, Julio 29, 2014.