Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2004;3 (1) 62-96

TRABAJOS DE REVISION
Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente Hospital Universitario Faustino Prez ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Autores: Dr. Alfredo Snchez Padrn,1 Dr. Alfredo Snchez Valdivia,2 Dra. Maricel Bello Vega 3 y Dr. Manuel Ernesto Somoza.4 RESUMEN La terapia intensiva tiene un papel determinante en la reduccin de la mortalidad materna; por ello el tema de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, dada su incidencia en la morbi-mortalidad materna, cobra una importancia decisiva. Se revisa lo relacionado con la Pre-eclampsia Grave y Eclampsia, haciendo hincapi en aquellos aspectos relacionados con la atencin a la paciente grave en este tipo de unidad, as como y los aspectos farmacolgicos y teraputicos. El surgimiento de las Unidades de Cuidados Intensivos en la atencin al paciente grave ha podido disminuir la mortalidad y las complicaciones mediante la vigilancia y el empleo de modernas tcnicas diagnsticas y teraputicas. Palabras clave: Pre-eclampsia, Eclampsia, Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, mortalidad materna. 1 Especialista de II grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias Profesor Auxiliar. alfredo.sanchez@infomed.sld.cu 2 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. 3 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Instructora. 4 Especialista de I grado en Medicina Interna INTRODUCCION Bajo el trmino de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, se engloban una extensa variedad de procesos que tienen en comn la existencia de hipertensin arterial durante la gestacin. Su diagnstico se hace al comprobar en dos ocasiones (en intervalo no menor de 6 horas), con el paciente en reposo, cifras de tensin arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg, o cuando se comprueba un incremento mayor de 30 mmHg de la presin arterial sistlica y/o mayor de 15 mmHg de la presin arterial diastlica con respecto a los valores previos al embarazo; as mismo cuando la tensin arterial media es mayor o igual a 90 mmHg en el primer y segundo trimestre y mayor o igual a 95 mmHg en el tercer trimestre o mayor de 20 mmHg de la tensin arterial media basal.1

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La hipertensin arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clsico.2,5 La proteinuria ser de 300 mg/L ms en orina de 24 horas o con una concentracin de 1 gramo/L ms en las emisiones de orina con intervalo no menor de 6 horas.2,3 Los edemas sern generalizados o al menos (+) despus de 12 horas de reposo en cama o ganancia de 5 libras de peso en una semana. El 30% de las mujeres no preclmpticas presentan edemas y el 40% de las preclmpticas no los tienen, o sea que el edema ocurrir tambin en muchas mujeres embarazadas normales por lo que ha sido abandonado como un marcador de pre-eclampsia.6 La mayora de los autores consideran que la hipertensin arterial y la proteinuria son las condiciones indispensables para el diagnstico, 2, 7,9 otros estiman que la pre-eclampsia puede cursar sin proteinuria en sus formas ms leves.10 Algunos grupos como el ACOG (Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy and Canadian Hypertension Society) hacen algunas recomendaciones al respecto sealando: eliminar el edema de los criterios diagnsticos, usar slo los cambios en la tensin arterial diastlica y aadir los cambios sistmicos a la proteinuria como marcador diagnstico.6 La existencia de otros hallazgos aumentan la certeza del diagnstico de sndrome de pre-eclampsia: 6 Presin arterial de 160 ms de sistlica, o de 110 mmHg o ms de diastlica. Proteinuria de 2,0 g/l o ms en 24 horas (de aparicin con el embarazo y desaparicin despus del parto). Incremento de la creatinina srica (> 1,2 mg / dl sin antecedentes previos). Conteo plaquetario < 100,000/mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (con aumento de la deshidrogenasa lctica cida). Enzimas hepticas elevadas (alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa). Cefalea persistente y/o otros disturbios visuales (Ej. amaurosis). Epigastralgia persistente.

La hipertensin arterial asociada al embarazo ser relativamente frecuente y ocurrir en el 5 al 10% de todos los embarazos.2, 3,11 Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2%.11 La pre-eclampsia no ser la forma ms frecuente de hipertensin arterial sino la hipertensin arterial estacional o transitoria.9 Actualmente se pueden esperar tasas mundiales de pre-eclampsia de 143 667 casos y 431 000 de gestosis grave, muertes maternas mundiales de 20 000 pacientes y hasta 86 000 muertes peri natales.11 La pre-eclampsia complica entre el 2 al 8% de los embarazos. En pases desarrollados la eclampsia es rara, afectando alrededor de 1 cada 2 000 partos, mientras en los pases en vas de desarrollo esta cifra variar desde uno en 100 a uno en 1700. Alrededor del mundo un estimado de 600 000 mujeres mueren cada ao por causas
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relacionadas con la pre-eclampsia. Un 99% de esas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo. Pre-eclampsia y eclampsia son probablemente las responsables de ms de 50 000 muertes maternas al ao.12 En lugares donde la mortalidad materna es alta, la mayora de esas muertes estn asociadas con eclampsia; y donde la mortalidad materna es baja, una alta proporcin ser debido a pre-eclampsia. Por ejemplo en Gran Bretaa la pre-eclampsia y la eclampsia juntas se relacionan con un 15% de muertes maternas directas y las partes con pre-eclampsia.12 En nuestro trabajo la clasificacin que adoptamos fue la del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos de 1972:1, 3,11, 13 I. Pre-eclampsia y eclampsia II. Hipertensin arterial crnica III. Hipertensin arterial crnica con pre-eclampsia sobreaadida IV. Hipertensin arterial transitoria I. PRE-ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA La Pre-eclampsia (PE) es un sndrome especfico del embarazo secundario a una reduccin de la perfusin de rganos mltiples, secundario al vaso espasmo y a la activacin de la cascada de la coagulacin, que ocurrir despus de la semana 20 de la gestacin o ms temprano de ocurrir enfermedad trofoblstica como mola hidatiforme o hydrops.6 La hipertensin arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clsico.2, 5 Algunos autores sealan, que la hipertensin arterial no proteinrica (descartada la hipertensin arterial crnica) tiende a considerarse como una forma distinta de preeclampsia y parece tener mejor pronstico materno-fetal,17 siendo sinnimos los trminos de hipertensin arterial transitoria (Documento Consenso 1) e hipertensin arterial gestacional sin proteinuria: Sociedad Internacional y F.I.G.O.18,19 Sin embargo el Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy,6 modific ligeramente el criterio del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y aadi el trmino: "hipertensin gestacional" para las mujeres que desarrollan hipertensin sin proteinuria durante el embarazo, reservando el trmino "hipertensin transitoria " para un diagnstico definitivo hecho posparto.6 Nuestro universo de trabajo estaba conformado por mujeres con diagnstico confirmado desde hacia meses (en su mayora) que llegaban con complicaciones propias de este estado; por esta razn definiremos mejor la pre-eclampsia grave y la eclampsia. Pre-eclampsia Grave: El criterio de gravedad de la pre-eclampsia se corresponde con la presencia de cualquier signo de disfuncin o falla orgnica en embarazadas o purperas con hipertensin arterial, 20, 21 y se exponen a continuacin:

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Criterios de gravedad en la pre-eclampsia - Tensin arterial sistlica mayor o igual a 160 mmHg o tensin arterial diastlica mayor o igual a 110 mmHg registrados en dos ocasiones con intervalos no menor de 6 horas y en estado de reposo o tensin arterial diastlica mayor o igual a 120 mmHg aunque sea en una ocasin o incremento de la tensin arterial sistlica de 60 mmHg o de la tensin arterial diastlica en 30 mmHg sobre la tensin basal. - Proteinuria mayor o igual a 500 mg en 24 horas. - Disfuncin heptica o renal severa. - Trastornos cerebrales o visuales. - Dolor epigstrico. - Edema pulmonar o cianosis. - Clonus. - Trombocitopenia de 100 000 plaquetas o menos. - cido rico mayor o igual a 7 mg/dl. - Aparicin de crecimiento intrauterino retardado y / o oligoamnios. Eclampsia: Su diagnstico estar dado por la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con pre-eclampsia.21 De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgico existirn tres categoras.21 Eclampsia Tpica: Existen convulsiones tnico-clnicas generalizadas y complejas autolimitados por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis. Eclampsia Atpica: Dada por un cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o despus de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la crisis. Eclampsia Complicada: Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente vascular-enceflico, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurolgico persistente manifestado por signos de focalizacin, estado convulsivo o coma prolongado. A su vez la eclampsia puede presentarse en diferentes momentos con relacin al parto y as tendramos: ante-parto, intra-parto, post-parto inmediato (dentro de las 48 horas despus del parto) y post-parto tardo (despus de las 48 horas del parto). Definimos la eclampsia que se presenta en el post-parto tardo cuando la hipertensin arterial y las convulsiones se presentan das a semanas despus del parto y habr que diferenciarla de la hipertensin post-parto que representa aumentos de la presin arterial que se desarrolla al cabo de una semana hasta 6 meses despus del parto, pero se normaliza en el plazo de un ao.13

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Mecanismos Patognicos La causa de la pre-eclampsia no es conocida, es una historia de dos tejidos: Trofoblasto y Endotelio Vascular. La pre-eclampsia se asocia a un defecto en la invasin normal de las clulas trofoblsticas lo cual lleva a una mala adaptacin de las arteriolas espirales maternas, tambin puede asociarse a trastornos de hiperplacentacin (diabetes mellitus, mola hidatiforme y embarazo mltiple). La mala adaptacin de las arteriolas puede interferir con el desarrollo normal de las vellosidades, lo cual genera insuficiencia placentaria. Esta anormal implantacin no parece suficiente para el desarrollo de complicaciones sistmicas. Probablemente ser necesaria la existencia de uno o ms factores predisponentes en la madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones plasmticas que a travs del incremento de determinados factores circulantes adquiere una capacidad de hiperactivacin del endotelio vascular que desencadenar el sndrome conocido por pre-eclampsia. La inmunologa participa muy probablemente en la alteracin de la implantacin placentaria y en la alteracin de los factores circulantes con capacidad de hiperactivar el endotelio. De forma complementaria, el estrs oxidativo a travs de los lpidos oxidados o lipoperxidos contribuye tanto a nivel placentario como plasmtico a la gnesis del sndrome. Se origina una fuerte respuesta inflamatoria materna que explicara los principales signos clnicos de la enfermedad as como su expresividad variable.22,23 Fisiopatologa de las manifestaciones anatomopatolgicos en la Pre-eclampsia. clnicas y algunos elementos

Presin sangunea en la Pre-eclampsia Las mujeres con pre-eclampsia usualmente no desarrollan hipertensin franca hasta la segunda mitad de la gestacin, aunque las influencias vasoconstrictoras pueden estar presentes desde ms temprano, por ejemplo: las alteraciones en la reactividad vascular.6 La hipertensin en la pre-eclampsia es debida principalmente a la reversin de la vasodilatacin caracterstica del embarazo normal. Normalmente la vasculatura de las grvidas normotensas manifiesta una respuesta presora disminuida a muchos pptidos y aminas especialmente a la Angiotensina II; los vasos sanguneos de las mujeres preclmpticas son hiperreactivos a estas hormonas, y en caso de la Angiotensina II estos cambios pueden aparecer meses antes de la aparicin de la enfermedad. Los mecanismos subyacentes de la alterada reactividad en la pre-eclampsia permanecen oscuros; los investigadores han dirigido sus trabajos a los cambios en la relacin prostanoides vasodilatadores-vasoconstrictores. Ms recientemente se ha postulado que el potencial vasoconstrictor de sustancias presoras (Angiotensina II, Endotelina) estn magnificados en la pre-eclampsia como consecuencia de una reduccin en la actividad del xido ntrico sintetasa y una produccin disminuida del Factor Endotelial Relajante del Endotelio (EDRF). Tambin bajo investigacin est el papel de las clulas endoteliales (sitio de produccin de prostanoides, endotelinas, EDRF) las cuales en la pre-eclampsia pueden ser disfuncionales debido a la accin de las citoquinas
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inflamatorias y al incrementado estrs oxidativo.6 Otros factores postulados a jugar un papel en la hipertensin preclmptica sern el sistema nervioso simptico,6 las hormonas calciotrpicas,6,24 insulina 6 y metabolismo del magnesio.6 El corazn Usualmente no afectado en la pre-eclampsia, la disminucin en el desempeo cardaco es el resultado del fracaso ventricular contra una postcarga marcadamente aumentada, lo que ser ms frecuente en presencia de una enfermedad cardaca pre-existente.6 Sin embargo la lesin vascular miocrdica siempre es un posible riesgo en la preeclampsia. Los cambios encontrados en la microvasculatura del corazn son similares a los encontrados en el endotelio del lecho placentario, los vasos limtrofes uterinos y los glomrulos renales; as como los recientes cambios en la estructura mitocondrial celular del msculo liso de pacientes con pre-eclampsia pueden hallarse tambin en las clulas musculares del corazn; esto aclara que no toda la fisiopatologa del fallo congestivo en la pre-eclampsia es resultado de un aumento de la resistencia vascular perifrica o de una administracin excesiva de lquidos.25 El rin, agua y electrlitos La lesin renal que caracteriza a la pre-eclampsia es llamada Endoteliosis Glomerular, los glomrulos estn dilatados y edematosos pero no hipercelulares debido a hipertrofia de las clulas intracapilares principalmente endoteliales pero mesangiales tambin, pasando los lmites de la luz capilar dando la apariencia de un glomrulo exange:6,20 las lesiones glomerulares son difusas al microscopio electrnico, consisten en una hinchazn muy llamativa de las clulas endoteliales en la formacin de depsitos densos y amorfos de productos de degradacin del fibringeno en el lecho endotelial de la membrana basal, y en hiperplasia de las clulas mesangiales por inmunofluorescencia se comprueba la existencia de abundante fibrina en el glomrulo, tambin se ha detectado el depsito de IgM, IgG y a veces complemento en los glomrulos de mujeres preclmpticas en cantidad proporcional a la gravedad de la enfermedad, se producen trombos de fibrina en los glomrulos y en los capilares de la corteza renal, y cuando esta muy avanzada puede dar lugar a la destruccin completa de la corteza con el patrn denominado necrosis cortical renal bilateral.20,26 Tambin se ha observado que estos depsitos desaparecen en la primera semana del post-parto.20 El dao renal, al menos de inicio, ser prerenal, resultado de la reduccin del volumen plasmtico, sin embargo en algunos casos de pre-eclampsia grave el compromiso renal es ms profundo con elevacin de la creatinina hasta tres veces los valores normales sin embarazo lo que es probable se deba a vasoespasmo renal intrnseco grave.20 El ritmo de filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal disminuyen, llevando a la disminucin de la fraccin de filtracin, usualmente de forma modesta (25%) an cuando los cambios morfolgicos son pronunciados. La funcin renal se eleva normalmente un 35 a 50% durante el embarazo, los niveles de creatinina en mujeres con pre-eclampsia pueden estar por debajo de los lmites superiores normales para el embarazo (0.8 mg/dl). La insuficiencia renal es rara vez severa, pero la necrosis tubular aguda y la necrosis cortical han sido relacionadas a la
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pre-eclampsia. La fraccin de aclaramiento de los uratos disminuye produciendo hiperuricemia, el que es un importante marcador en la pre-eclampsia. La proteinuria puede aparecer tarde en el curso clnico y tiende a ser no selectiva incluso puede haber pre-eclampsia sin proteinuria. El trmino albuminuria sera incorrecto pues hay una permeabilidad glomerular elevada para casi todas las protenas de alto peso molecular (albmina, hemoglobina, globulinas y transferrina). Las lesiones tubulares renales sern comunes en las mujeres con enfermedad hipertensiva del embarazo con acumulacin de protenas absorbidas en las clulas tubulares, los tubuli colectores pueden aparecer obstruidos por cilindros derivados de protenas; la necrosis tubular aguda se presenta casi siempre como resultado del descuido, aunque puede verse asociada al HELLP. La pre-eclampsia est asociada con hipocalciuria contrastando con la incrementada excrecin de calcio urinario durante el embarazo normal, se elevan los niveles plasmticos de PTH y menores concentraciones de Calcitriol.6,20,24 La excrecin de sodio puede fallar en la pre-eclampsia, aunque esto es variable. No obstante algunas de las ms severas formas de pre-eclampsia ocurren en ausencia de edema, y an cuando el edema sea marcado, el volumen plasmtico ser menor que en la gestacin normal y habr evidencia de hemoconcentracin debido en parte a la extravasacin de albmina en el intersticio; la presin venosa central y la presin capilar pulmonar en cua sern frecuentemente bajas o normal baja. El fallo en la excrecin renal de sodio no est claro. Hay supresin del sistema renina-angiotensinaaldosterona en la pre-eclampsia lo que puede ser una consecuencia ms que una causa del fallo en la excrecin de sodio, as mismo hay un incremento de la hormona natriurtica auricular.6 El sistema de la coagulacin La anormalidad hematolgica ms comn hallada ser la trombocitopenia (rara vez grave) los productos de degradacin del fibringeno ocasionalmente pueden estar elevados, y al menos que la enfermedad se acompae de Abruptio Placentae los niveles de fibringeno no estn elevados. Del mismo modo los niveles de anti-trombina III sern bajos y los niveles de fibronectina celular mayores en mujeres con preeclampsia comparados con mujeres embarazadas normales, observacin por lo dems consistente con la injuria endotelial vascular. Los conteos plaquetarios por debajo de 100 000 x mm3 ser una seal de enfermedad seria y si el parto se retrasa, los niveles pueden caer precipitadamente. La causa de la trombocitopenia no est clara pero se ha relacionado con el depsito de plaquetas en los sitios de dao endotelial y a procesos inmunolgicos.6 El hgado Los cambios patolgicos hepticos en la pre-eclampsia han sido descritos por Sheehan y Lynch; estos incluyen hemorragia periportal, lesiones isqumicas y trombos de fibrina en los capilares portales con focos de necrosis hemorrgica perifrica y an hemorragias subcapsulares y rotura heptica.6,26 El espectro clnico puede ir desde las manifestaciones clnicas asociadas a una necrosis hepatocelular ligera con anormalidades enzimticas sricas (Aminotransferasas y Deshidrogenasa Lctica) al sndrome de HELLP con marcados niveles enzimticos.6

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Sistema Nervioso Central La fase convulsiva de la Eclampsia permanece como una significativa causa de muerte materna; otras manifestaciones atribuibles al sistema nervioso central incluyen: cefaleas, disturbios visuales (visin borrosa, escotomas, y rara vez ceguera cortical). En ocasiones pueden desarrollarse signos neurolgicos focales los que requerirn de una rpida investigacin radiolgica.6 La patognesis de la Eclampsia an no esta definida y ha sido atribuida a coagulopata y deposicin de fibrina as como a Encefalopata Hipertensiva, no obstante esta ltima observacin es difcil de reconciliar con la observacin clnica de que muchas mujeres desarrollan convulsiones con slo ligera o moderada hipertensin. As mismo la vasoconstriccin en la Eclampsia puede ser selectiva y los resultados de estudios con tcnicas ultrasonogrficas Doppler sugieren que puede ocurrir vasoespasmo cerebral severo con vasoconstriccin perifrica menos evidente.6 Las mejores descripciones antomo-patolgicas (Sheehan-Lynch) describen: niveles variados de hemorragias y petequias, vasculopata con dao en la pared vascular y necrosis fibrinoide (posiblemente relacionada a hipertensin crnica), dao cerebral isqumico y microinfartos.6 EXAMENES DE LABORATORIO Las pruebas de laboratorio van encaminadas a diferenciar la eclampsia de otras causas de hipertensin o a su manejo; tambin sern tiles para precisar la severidad de la enfermedad particularmente en el caso de la pre-eclampsia. Los esfuerzos para hallar una prueba predictiva para la pre-eclampsia no han sido tiles hasta la fecha, pruebas como la determinacin de B-hCG srica, sensibilidad a la AII, excrecin de calcio urinario, kalicrena urinaria, Doppler de arterias uterinas, fibronectina plasmtica, activacin y conteo plaquetario han demostrado ser estadsticamente vlidos como marcadores tempranos de la enfermedad pero no han demostrado tener suficiente valor predictivo o utilidad prctica para su aplicacin al paciente individual.6 En caso de pre-eclampsia severa o eclampsia asociada con defecto neurolgico estara indicada la Tomografa Axial Computarizada de crneo para descartar la hemorragia intracraneana o el accidente cerebrovascular.27 Diagnstico Diferencial El diagnstico diferencial deber realizarse en estas tres condiciones:6 o o o o Pacientes de alto riesgo que se presentan con presin sangunea normal. Pacientes que presentan hipertensin antes de la semana 20 de gestacin. Pacientes que presentan hipertensin despus de la mitad del embarazo. Pacientes de alto riesgo con presin sangunea normal.6

Pacientes embarazadas cuya gestacin es considerada de alto riesgo para preeclampsia (historia de presin arterial alta antes de la concepcin o previo a la semana 20 de la gestacin, multparas, mujeres con diabetes, colagenopatas, enfermedad renal vascular o enfermedad renal parenquimatosa, embarazo multifetal) se beneficiaran con
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pruebas de laboratorio tempranas en la gestacin que, ms tarde en forma comparativa, ayudaran a establecer un diagnstico temprano de pre-eclampsia (pura o sobreimpuesta), e incluyen: hematocrito, hemoglobina, conteo plaquetario, creatinina srica, y cido rico srico; as como estudios sonogrficos que debern estabecerse tan rpido como sea posible pues la evaluacin del crecimiento fetal sera un elemento ms a considerar. Pacientes con hipertensin antes de la semana 20 de la gestacin.6

Estas mujeres la mayora tienen o desarrollarn una hipertensin esencial; habr que estudiarlas para descartar causas secundarias de hipertensin arterial (renovasculares, aldosteronismo primario, sndrome de Cushing, feocromocitoma, etc). Las mismas pruebas descritas arriba ayudaran a determinar si los adicionales incrementos de la tensin arterial en el tercer trimestre representan un aumento fisiolgico o el inicio de una pre-eclampsia sobreimpuesta; as mismo los datos ultrasonogrficos representaran una gran ayuda al determinar el crecimiento fetal. Pacientes con hipertensin despus de la mitad del embarazo.6

Se aconsejan los siguientes anlisis que ayudaran no slo a distinguir entre una preeclampsia y una forma transitoria o crnica de hipertensin, sino que seran tiles en evaluar la progresin de la enfermedad y la severidad del mismo: o o o o o o o o o o Hematocrito y hemoglobina (Hemoconcentracin y hemlisis). Conteo plaquetario (sugiere Pre-eclampsia y complicaciones). Albmina en orina (su ausencia no lo descarta). Creatinina srica: su elevacin asociado con oliguria sugiere pre-eclampsia grave o complicada). cido rico srico, sugiere pre-eclampsia. Transaminasas sricas, sugiere severidad. Albmina srica, extensin del dao endotelial o heptico. Deshidrogenasa lctica: hemlisis. Lmina perifrica: hemlisis y trombocitopenia. Estudios de la coagulacin: trombocitopenia, coagulopata, hepatopata.

II. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PRE-ECLAMPSIA SOBREAADIDA La pre-eclampsia puede ocurrir en mujeres ya hipertensas, o sea hipertensas crnicas conocidas, y el pronstico para la madre y el feto ser peor que con cualquiera de estas condiciones aisladas. El diagnstico de pre-eclampsia sobreaadida ser altamente probable con los siguientes hallazgos:6 En mujeres hipertensas no proteinricas (<20 semanas de gestacin) la aparicin de proteinuria definida como la excrecin de 300 mg de protena o ms en una muestra de 24 horas. En mujeres hipertensas y proteinricas (< 20 semanas de gestacin) el incremento sbito de la proteinuria.
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Aumento sbito de la tensin arterial en mujeres hipertensas que estaban bien controladas. Aparicin de Trombocitopenia (plaquetas <100 000 x mm3). Incremento de las cifras de Transaminasa Pirvica y Oxalactica a valores anormales.

III. HIPERTENSIN GESTACIONAL O HIPERTENSIN ARTERIAL TRANSITORIA Mujeres en las que las cifras elevadas de tensin arterial se detectan por primera vez pasado la mitad del embarazo sin proteinuria son clasificadas como teniendo hipertensin gestacional. Se trata de un trmino poco especfico que puede incluir a mujeres con pre-eclampsia que todava no han manifestado proteinuria tan bien como a mujeres que no tienen el sndrome. La hipertensin puede ser acompaada por otros signos del sndrome lo cual influira en su manejo. El diagnstico final de que la mujer no tiene un sndrome de pre-eclampsia podr hacerse slo despus del parto; si la pre-eclampsia no se ha desarrollado y la presin sangunea retorna a lo normal en las 12 semanas despus del parto el diagnstico de hipertensin transitoria del embarazo podr hacerse, si la presin arterial persiste elevada se tratar entonces de una hipertensin crnica. El diagnstico de hipertensin gestacional es usado durante el embarazo slo hasta que un diagnstico ms especfico puede ser hecho en el postparto.6 VI. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA Se define como la hipertensin que est presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestacin. La hipertensin que se diagnostica durante el embarazo y que no resuelve despus del parto tambin clasifica como tal.6 Comoquiera que nuestro universo de trabajo est constituido por pacientes portadoras de Pre-eclampsia Grave y Eclampsia, que son el grupo de pacientes con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos haremos una breve exposicin de algunos aspectos relacionados con la teraputica. MANEJO DE LA PRE-ECLAMPSIA GRAVE Y LA ECLAMPSIA. ALGUNAS CONSIDERACIONES El reconocimiento temprano de la enfermedad es la clave para realizar un tratamiento adecuado. Para ello el mdico debe conocer una serie de indicadores que le ayuden a diferenciar el grado de gravedad de la enfermedad. Por lo tanto es necesario prestar mucha atencin a cambios sutiles en la presin arterial y en el peso. Los objetivos consisten en prolongar el embarazo ya sea hasta el trmino o hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal, evitando al mismo tiempo la progresin a una enfermedad grave y a eclampsia. Los factores crticos son la edad gestacional del feto, el estado de madurez pulmonar fetal y la gravedad de la enfermedad materna. La
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pre-eclampsia-eclampsia a partir de la semana 36, se trata con induccin del parto independientemente de la gravedad de la enfermedad. Antes de la semana 36 la preeclampsia-eclampsia sugiere la induccin del parto, excepto en circunstancias poco comunes asociadas con premadurez extrema en cuyo caso puede intentarse la prolongacin del embarazo y la actitud expectante. El dolor epigstrico, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones para realizar el parto con urgencia.28 En una revisin del tratamiento no farmacolgico de la pre-eclampsia, Brown encontr escasos motivos para apoyar las manipulaciones dietticas, as como la expansin de volumen o el reposo en cama. La mayora de los especialistas no recomiendan la restriccin de sal ni los diurticos ya que pueden producir un empeoramiento de la funcin renal, con agravamiento de la hipovolemia ya presente. La expansin de volumen con coloides o cristaloides se ha asociado a edema pulmonar en la madre, aunque se puede considerar en la preeclampsia con evidencia de reduccin volumtrica, en forma de una sola dosis durante el parto o de tratamiento de das alternos cuando se pretende prolongar el embarazo. El agua corporal est aumentada, pero hay contraccin del volumen intravascular y la mujer con pre-eclampsia es muy sensible a estos cambios de volumen. No obstante hay un aumento de la resistencia vascular perifrica (RVS) por la vasoconstriccin, y la administracin de fluidos no revierte esta vasoconstriccin. As el incremento de fluidos podra provocar Edema Agudo Pulmonar, por ello estara indicada la monitorizacin de la arteria pulmonar en estas pacientes.1 La pre-eclampsia grave a menudo se acompaa de hipovolemia intravascular relativa, por lo que la expansin del volumen intravascular a menudo tiene aplicacin en el tratamiento agudo de la pre-eclampsia grave. En la mayora de los pacientes hipertensos (incluyendo hipertensin esencial en mujeres no grvidas y embarazadas con pre-eclampsia grave) la expansin aguda del volumen no eleva la presin arterial promedio, sino suele producir aumento del gasto cardaco y disminucin de la resistencia vascular perifrica. O sea, la crisis hipertensiva en la pre-eclampsia grave tal vez concurra con hipovolemia intravascular relativa, y en estas circunstancias el tratamiento agudo con vasodilatadores a menudo conduce a una reaccin hemodinmica repentina e inestable y entonces ocurre una reduccin aguda del flujo sanguneo en lechos vasculares como los que irrigan el tero grvido.29 O sea habr distintos criterios, pero no podr considerarse igual, al menos en cuanto a expansin de volumen, la materna con pre-eclampsia leve en la que deseamos prolongar el embarazo, a la portadora de una pre-eclampsia grave o eclampsia donde estamos obligado a una actuacin emergente. Finalmente el reposo en cama puede ofrecer alguna ventaja al feto y forma parte del tratamiento estndar, pese a no haber pruebas definitivas de su utilidad.28 Las indicaciones de la induccin del parto son el empeoramiento de los sntomas maternos, datos de laboratorio de disfuncin de rganos diana o el deterioro del estado fetal. Como opciones para el control fetal con el objetivo de intentar prolongar el
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embarazo estn las pruebas no estresantes realizadas dos veces por semana y los perfiles biofsicos semanales o bisemanales con evaluacin del crecimiento fetal determinada por amniocentesis. En la pre-eclampsia grave sin embargo el tratamiento conservador con hospitalizacin, reposo en cama, tratamiento para mantener la tensin arterial diastlica entre 90 a 100 mmHg y la evaluacin fetal aport malos resultados con una tasa de mortalidad perinatal del 87%.22,28,30 Por tanto el tratamiento va dirigido a: Reposicin de la volemia. Tratamiento del vasoespasmo. Tratamiento del metabolismo cido-bsico y alteraciones electrolticas. Corregir alteraciones de la coagulacin. Reducir la irritabilidad del SNC. Control de la hipertensin arterial. Intentar disminuir o erradicar los posibles efectos adversos de la medicacin antihipertensiva. Prevenir y combatir la hipoxia. Prevenir y combatir las infecciones

La paciente debe ser monitorizada, procediendo a la medicin de la tensin arterial, cantidad de proteinuria y sntomas de progresin. Debe determinarse por ultrasonido la edad gestacional para el manejo ptimo del feto si hubiese progresin de los sntomas. Se requiere la hospitalizacin en pacientes con tensin arterial sostenida de 140/90 y signos de pre-eclampsia-eclampsia severa. La pre-eclampsia severa o fulminante con marcada elevacin de hipertensin arterial (>160/90 mmHg) se maneja como si de eclampsia se tratase la meta es prevenir las convulsiones y evitar el dao orgnico.28 Medidas generales en la pre-eclampsia grave y en la eclampsia Tomando como base a los elementos ya sealados sern las siguientes: Reposo en cama. Dieta normosdica e hiperproteica, de ser posible la va oral sino valoracin individual segn complicacin presentada. Signos vitales de periodicidad variable: cada 15 a 30 minutos 1 hora segn la situacin de la paciente. Control diario de peso, balance hdrico estricto. Vigilancia estrecha por complementarios: hemoglobina, hematocrito, frotis de lmina perifrica, conteo de plaquetas, plaquetocrito y de ser posible y necesario estudio funcional, tiempo parcial de tromboplastina (TPT), tiempo de protombina (TP), retraccin del cogulo, tiempo de sangramiento, fibingeno, productos de degradacin del fibringeno (Dmero D), prueba de paracoagulacin, glicemia, ionograma srico y en orina, gases en sangre arterial, creatinina, aclaramiento de creatinina, urea, cido rico srico, protenas totales y fraccionadas en sangre, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, perfil heptico que
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conlleva: transaminasas, ganmaglutariltranspeptidasas, deshidrogenasa lctica, bilirrubinas, fosfatasa alcalina. Abordajes invasivos de la paciente: venosos (perifricos y centrales), arteriales, cateterismo pulmonar, intubacin endotraqueal y/o traqueostoma, sonda gstrica, sonda vesical, etc; dependiendo de la gravedad y tipo de complicacin presentada por la paciente.

Casos graves Si la paciente presenta pre-eclampsia grave el tratamiento consistir en: Prevencin y tratamiento de las crisis convulsivas. Controlar la hipertensin arterial. Extraer el feto. Prevencin y tratamiento de las crisis convulsivas.

Sulfato de Magnesio. Es el frmaco ideal en el tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con pre-eclampsia y eclampsia, dado su relativa inocuidad y amplio margen teraputico. Las inyecciones de Sulfato de Magnesio han demostrado que reducen el riesgo de eclampsia en la mujer embarazada y puede salvar su vida.9 Sus efectos son anticonvulsivos y vasodilatadores.28 O sea se utiliza para prevenir y detener las convulsiones sin producir depresin generalizada del sistema nervioso central en la madre ni el feto neonato.20 El efecto anticonvulsivante parece que se produce a nivel perifrico bloqueando la transmisin neuromuscular por disminuir la liberacin de acetilcolina en respuesta a los potenciales de accin neuronales. Las concentraciones elevadas de magnesio en plasma inhiben la liberacin de acetilcolina en respuesta a estmulos nerviosos motores, reducen la sensibilidad de la placa terminal motora a la acetilcolina y disminuyen el potencial de placa terminal motora, pero no obstante hay quien seala que estas acciones no explican ni deben de estar necesariamente implicadas en la explicacin de los efectos beneficiosos del Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones en la eclampsia.20 Lipton y Rosenberg (1994) atribuyen los efectos anticonvulsivantes al influjo neuronal de calcio que bloquea a travs del canal de glutamato;20 Cotton y cols. lograron bloquear en ratas convulsiones que se iniciaban en la regin del hipocampo y entonces creyeron que esto implicaba al receptor N-metil-D-aspartato receptores que se reconocen relacionados con distintos modelos de epilepsia.20 El magnesio puede tener un efecto cerebral localizado, por Ejemplo puede causar vasodilatacin con reduccin subsecuente de la isquemia cerebral o bloquear algo del dao neuronal asociado con la isquemia. Un posible mecanismo para la vasodilatacin es la relajacin del msculo liso; entonces ha sido sugerido que el magnesio pudiera tener un efecto generalizado sobre toda la musculatura lisa y la uterina, de aqu la hiptesis de que pudiera tener efecto antihipertensivo y tocoltico, sin embargo este efecto generalizado parece poco probable. Por otra parte se ha dicho que el efecto del Sulfato de Magnesio en el control de las convulsiones pudiera ser en parte o totalmente a travs de su papel como bloqueador de los receptores de N-metil-D-aspartato en el
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cerebro; estos receptores son activados en respuesta a la asfixia, llevando a la entrada de calcio dentro de las neuronas, lo que causar lesin celular. Se ha sugerido que el magnesio puede bloquear estos receptores, reduciendo la entrada de calcio y protegiendo a las neuronas del dao.12 En la pre-eclampsia existe un dao mltiple de rganos, es posible que el Sulfato de Magnesio tenga algn efecto beneficioso en los rganos implicados en este sndrome mejorando de algn modo la funcin endotelial o la perfusin microvascular.12 Lo cierto es que es muy efectivo como anticonvulsivante previniendo nuevos ataques y manteniendo el flujo fetal. En los recin nacidos de madres tratadas con Sulfato de Magnesio, se han detectado depresin respiratoria e hiporreflexia. Se han desarrollado protocolos de administracin parenteral de magnesio. Es preferible la administracin intravenosa por la facilidad del manejo y corto tiempo teraputico. El sulfato de magnesio no es un frmaco inocuo, por lo que es necesario monitorizar a las pacientes que lo reciben para evitar sus efectos colaterales. Las variables clnicas que hay que monitorizar son el volumen urinario, el reflejo rotuliano y la funcin respiratoria. Dado que el magnesio se elimina por va renal, es muy importante monitorizar el volumen urinario, el cual suele estar disminuido en las pacientes con pre-eclampsia grave. Ello puede hacer que sus niveles sean elevados y se produzca parada respiratoria o cardiaca. Para la administracin intravenosa continua es necesario mantener un gasto urinario mayor o igual a 0.5 a 1 ml/kg/h o de 100 ml durante las 4 horas previas, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14 respiraciones x minuto. Ante cualquier disminucin en alguno de estos indicadores, se reevaluar la velocidad de infusin del sulfato magnsico.20,28 La Dra. Duley en el estudio Magpie seala que el monitoreo clnico (reflectividad osteotendinosa, frecuencia respiratoria y gasto urinario) realizado por personal mdico y de enfermera debidamente entrenado es suficiente para evaluar el empleo seguro del Sulfato de Magnesio y no es necesario su monitoreo srico,12 claro est en ausencia de fallo renal. La desaparicin del reflejo rotuliano es un signo muy importante ya que constituye el primer aviso de que se est produciendo toxicidad. El reflejo rotuliano suele desaparecer cuando la concentracin plasmtica de magnesio alcanza entre los 8 a 10 mEq/L. Cuando se llega a esta situacin el frmaco debe seguir administrndose de forma discontinua hasta que se recupere el reflejo o suspenderlo si as lo aconseja la clnica del paciente. En estas condiciones los niveles plasmticos pueden seguir aumentndose hasta alcanzar concentraciones de 12 mEq/L por encima de las cuales puede producirse depresin o parlisis respiratoria.20,28 La cardiotoxicidad con prolongacin de los intervalos PR y ensanchamiento del complejo QRS as como del QT, pueden observarse con concentraciones sricas de Magnesio mayores de 10 mEq/L.20,28 La concentracin srica teraputicamente adecuada oscila entre 4 y 7mEq/ L.

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El magnesio es filtrado a nivel del glomrulo y reabsorbido en grado variable por el tbulo; a medida que aumenta la concentracin plasmtica de magnesio se filtra ms y se reabsorbe menos. Por lo tanto con cualquiera de los mtodos de administracin del Sulfato de Magnesio cuando hay insuficiencia renal, se deben controlar peridicamente los niveles plasmticos de magnesio.20 Algunos mtodos de administrar el Sulfato de Magnesio son: 20,28,30 Sibai: Dosis de carga de 6 gramos endovenoso, seguidos de 2 g/hora. Parkland Hospital (Pritchard): 10 gramos de Sulfato de Magnesio (al 50%) por va intramuscular en dosis divididas, seguidos de 5 gramos de la misma solucin cada 4 horas intramuscular. Si la pre-eclampsia es grave usan una dosis inicial de 4 gramos (al 20%) va endovenosa antes del rgimen intramuscular. Zuspan: Dosis de carga de 4 a 6 gramos de Sulfato de Magnesio (al 20%) por va endovenosa seguidos de 1 a 2 g/hora.

La dosis de ataque recomendada es entre 4 a 6 gr. endovenosos en 5 minutos, que se puede repetir a los 15 minutos si no se yugulan las crisis. Se continua con una infusin de 1 a 2 g/hora, en caso de insuficiencia renal disminuir la dosis, controlar los niveles de magnesio en sangre cada 6 horas y ajustar las dosis para mantener el magnesio srico entre 4.8 y 9.6 mg/dl. Se recomienda continuar tratamiento con magnesio despus de 24 horas del parto y su aporte depender de la persistencia o no de los sntomas y signos de pre-eclampsia-eclampsia,28 no obstante otros no aconsejan su uso por ms de 24 horas.12 El exceso de calcio aumenta la cantidad de acetilcolina liberada en respuesta a los potenciales de accin neuromusculares. Por ello cuando existen signos de hipermagnesemia, el antdoto ms lgico es el gluconato clcico, que se administrar a la dosis de 10 ml de solucin al 10% endovenosa, inyectado durante 3 minutos.20,28 En el estudio Magpie,12 se us el Sulfato de Magnesio por un tiempo no mayor de 24 horas por razones de seguridad; nosotros lo hemos empleado por periodos de hasta 9 das sin complicaciones.33 Fenitona. La fenitona tambin es un anticonvulsivante eficaz. Puesto que casi el 10% de las eclampsias tratadas con Sulfato de Magnesio presentan convulsiones repetidas, la fenitona brinda la ventaja de proteger de forma prolongada contra las crisis en el perodo periparto.28 Acta inhibiendo la propagacin de la actividad del foco donde se origina la crisis hacia la corteza motora. La fenitona exhibe actividad anticonvulsiva sin causar depresin del sistema nervioso central; su efecto es mediado por un enlentecimiento del ritmo de recuperacin de los canales de sodio activados por voltaje.28,31 La experiencia en el tratamiento con fenitona de las mujeres con pre-eclampsia es limitada. Su administracin requiere monitorizacin cardaca y clculo cuidadoso de dosis. La experiencia es limitada en la pre-eclampsia grave.29

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La dosis inicial en el tratamiento es de 15 a 18 mg/kg segn el peso del paciente. Se evita as la toxicidad cardiovascular y la depresin del sistema nervioso central. Despus de la dosis inicial a las pacientes que necesiten profilaxis continuada se les administrar en infusin continua a razn de 4 a 7 mg/kg y en funcin de los niveles sricos.31 Para la profilaxis la fenitona se puede administrar en dosis de 100 mg por va intravenosa cada 4 a 6 horas.28 El tratamiento oral con fenitona debe mantenerse durante varios das despus del parto. Entre las posibles ventajas de la fenitona sobre el Sulfato de Magnesio segn algunos estaran: la falta de actividad tocoltica, mejor tolerancia de la paciente, vida media ms prolongada y la posibilidad de la va oral.28 Diazepam. El diazepam tambin ha sido utilizado en el control urgente de las crisis convulsivas. Acta aumentando los efectos inhibitorios producidos por la estimulacin de varias vas GABA sinrgicas y aumentar los cambios GABA inducidos en el potencial de membrana; a altas concentraciones puede reducir en forma sostenida la descarga de alta frecuencia de las neuronas similar al efecto de la fenitona, carbamazepina y valproato.31 Tiene desventajas como son la vida media corta y los efectos depresores al SNC y respiratorio fetal; no obstante puede utilizarse con grandes ventajas en asociacin con el Sulfato de Magnesio.28 Las dosis a utilizar son de 5 a 10 mg endovenosos que pueden ser repetidos entre los 10 a 15 minutos de ser necesario hasta alcanzar un total de 20 mg. Este rgimen puede ser repetido a las 2 a 4 horas, pero no debern administrarse ms de 100 mg en un perodo de 24 horas. Se usar por va endovenosa a no ms de 5 mg x minuto. Puede utilizarse en perfusin con dosis que variar segn el grado de conciencia de la paciente: 2 a 4 mg/h 1.5 a 2 mcg/kg/min.28,31 Otras benzodiazepinas:3 Midazolam: Dosis de ataque: 0.2 mg/kg. Mantenimiento: 0.1 a 2 mg/kg/h. Lorazepam Dosis de ataque: 0.05 a 0.2 mg/kg (ritmo de 0.004 mg/kg/minuto). Mantenimiento: 0.1 a 2 mg/kg/h. Fenobarbital: fue el primer agente anticonvulsivante orgnico conocido efectivo (Hauptmann, 1912); acta inhibiendo las convulsiones probablemente al potencializar la inhibicin sinptica a travs de la accin con los receptores GABA.31 Puede asociarse al tratamiento siempre teniendo presente la posibilidad de depresin respiratoria. Se puede usar por va endovenosa a razn de 6 a 8 mg/kg (en solucin salina) que puede repetirse cada 5 a 10 minutos hasta que las convulsiones ceden o se alcance una dosis total de 480 mg. Posteriormente se pasa a la va oral a razn de 300 a 400 mg/da. Crisis repetitivas o persistentes (Estado convulsivo). Se proceder al empleo de Pentobarbital: 12 mg/kg/ endovenoso como dosis de ataque a un ritmo de 0.2 a 0.4 mg/kg/min seguido de una infusin de 0.25 a 2 mg/kg/hora o Tiopental Sdico a razn de 3 a 5 mg/kg como dosis de ataque, seguido de una infusin de 1 a 2 mg/kg/hora como dosis de mantenimiento.3 A estas alturas consideramos que el edema cerebral es importante y factor perpetuador de las
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convulsiones donde la hipoxia juega un papel fundamental entonces se proceder a la intubacin endotraqueal y a la ventilacin mecnica como teraputica del edema cerebral, adems de asociarse otras medidas antiedema. En esta situacin se hace indispensable la realizacin de un estudio imagenolgico de crneo con miras a descartar una hemorragia cerebral que explique la persistencia de las crisis. Hay que sealar que existen datos que plantean que la actividad microsomal heptica es estimulada durante el embarazo, lo cual modifica el metabolismo de los agentes anticonvulsivantes, por ejemplo: la fenitona se elimina ms rpidamente durante el embarazo, y con la administracin de una dosis constante los niveles plasmticos son menores que en las mujeres no embarazadas (Lander y Eadie, 1991; Yerby y Devinsky, 1994). Se supondra que este fenmeno aumenta el riesgo de convulsiones, pero en realidad este efecto es contrarrestado durante el embarazo por un aumento del nivel plasmtico de frmaco libre o no unido a protenas.31 Controlar la hipertensin arterial La teraputica antihipertensiva esta indicada cuando la presin sangunea es peligrosamente alta o se eleva sbitamente en mujeres con pre-eclampsia especialmente intraparto y puede contenerse si la tensin arterial materna est slo ligeramente elevada; algunos expertos trataran niveles de tensin arterial diastlica mantenidos de 105 mmHg o mayores. Otros esperaran hasta que los niveles de tensin arterial diastlica alcancen los 110 mmHg. En adolescentes cuya tensin arterial diastlica estaban por debajo de 75 mmHg, el tratamiento de valores diastlicos persistentes de100 mmHg o ms debe ser considerado.32 La hipertensin arterial severa (tensin arterial mayor de 170/110 mmHg) en el embarazo constituye una situacin de emergencia. Es obligatorio disminuir la tensin arterial tan pronto como sea posible y de ser posible con terapia parenteral, por la rapidez y mejor manejo de la paciente. La induccin de hipotensin en el tratamiento puede provocar insuficiencia placentaria aguda por el dficit de flujo sanguneo, por lo que deberemos mantener la tensin arterial diastlica alrededor de 90 mmHg.28 Cuando el tratamiento es requerido la droga ideal ser aquella que reduce la presin sangunea a un nivel seguro y rpido, no disminuye el gasto cardaco, revierte la vasoconstriccin tero-placentaria y no produce efectos adversos maternos o fetales.6 Los frmacos ms frecuentemente utilizados segn Australian Society for the Study of Hipertension in Pregnancy consensus recomendations son los siguientes:28 Hidralazina. Causa relajacin directa de la musculatura lisa arteriolar y produce disminucin de la resistencia vascular perifrica. El mecanismo molecular de este efecto no es conocido. No produce dilatacin de los vasos de capacitancia y no produce relajacin de la musculatura lisa venosa. La vasodilatacin inducida por la hidralazina est asociada a una fuerte estimulacin del sistema nervioso simptico, lo cual resulta en un aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad, un aumento de la actividad de la renina en plasma, y en retencin de lquidos; todos estos efectos
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contrarrestaran el efecto antihipertensivo de la hidralazina, no obstante el estmulo de la actividad simptica debido a la estimulacin de los baroceptores provoca la liberacin de norepinefrina de las terminales nerviosa simpticas y esto aumenta directamente la contractilidad miocrdica.31 Es el antihipertensivo con el que mayor experiencia ginecolgica existe y el de eleccin en la actualidad. Cuando se emplea por va endovenosa el mximo efecto ser a los 20 minutos y la duracin de la accin de 6 a 8 horas. Los efectos colaterales ms frecuentes son la taquicardia, aumento del gasto cardaco y disminucin de la perfusin uteroplacentaria, la cual puede ser observada por la aparicin de desaceleraciones fetales tardas, esto ocurre con ms frecuencia cuando la presin distolica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg.6,28 Siempre que las cifras de tensin arterial diastlica sean de 110 mmHg o ms, o hallan manifestaciones emergentes en rganos diana se comenzar con 5 mg endovenoso, que se repiten cada 20 minutos, hasta una dosis mxima de 40 mg si con esta dosis no resuelve considere otra droga; si alcanzamos los resultados deseados se usar despus una infusin endovenosa continua a razn de 0.5 a 1 mg/min (dosis respuesta). Tambin algunos autores emplean 0.15 a 0.2 mg/kg cada 6 horas endovenosa. El uso oral se debe comenzar con 25 mg cada 6 horas e irla aumentando hasta alcanzar un mximo de 300 mg/da. Como respuesta satisfactoria antes del parto o durante el parto se define la reduccin de la tensin arterial diastlica hasta 90 a 100 mmHg, pero no valores inferiores que puedan comprometer la perfusin placentaria. Hay que recordar que la hidralazina puede provocar distress fetal.6,20,28,31 Basndonos en la farmacoquintica del medicamento se debe evitar la tendencia a dar dosis mayores de las prescritas o el aumento en las frecuencias de empleo en base a las cifras tensionales, pues la respuesta a la hidralazina no se puede predecir por el nivel de presin y se pueden producir desaceleraciones ominosas de la frecuencia cardaca con cadas bruscas de la presin arterial y el correspondiente sufrimiento fetal.20 Nitroprusiato de Sodio. El metabolismo del nitroprusiato por el msculo liso es iniciado por su reduccin, la cual es seguida por la liberacin de cianuro y de xido ntrico. El cianuro es posteriormente metabolizado por la rodanasa heptica a tiocianato, el cual es eliminado por la orina por lo que hay que tener cuidado en caso de fallo renal. El nitroprusiato es un nitrovasodilatador que es metabolizado por las clulas musculares lisas a su metabolito activo: xido ntrico; este activa el sistema de la Guanilciclasa llevando al la formacin de GMPc y produciendo vasodilatacin. El nitroprusiato dilata ambos lechos (arterial y venoso) y entonces la respuesta hemodinmica a su administracin resulta en una combinacin resultante del almacenaje sanguneo venoso y la reduccin de la impedancia arterial. En pacientes con fallo severo ventricular izquierdo y distensin diastlica ventricular la reduccin de la impedancia arterial es el efecto predominante llevando a un aumento del gasto cardaco.31 El nitroprusiato est relativamente contraindicado pues al metabolizarse a tiocianato puede producir toxicidad significativa sobre el feto, motivo por el cual debe utilizarse
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slo en casos refractarios, y en corto espacio de tiempo se seala que el envenenamiento fetal por cianuro puede ocurrir si es usado por ms de 4 horas. Su efecto es inmediato y su duracin es corta. Puede provocar severas hipotensiones y por tanto disminuye el flujo fetal. En nuestra experiencia da magnfico resultado una vez evacuado el tero puede usarse por un tiempo ms prolongado. La dosis oscila entre 0.2 a 10 mcg/kg/mto o de 50 a 500 mcg/min.6,28 Metildopa. Los primeros estudios del manejo de la hipertensin arterial en el embarazo incluan la metildopa, pero la mayora de los pacientes estudiados tenan hipertensin arterial esencial o pre-eclampsia-eclampsia sin proteinuria. Su uso en la pre-eclampsia grave-eclampsia es inadecuado por la lentitud de accin y su larga vida media. No obstante las dosis utilizadas son de 250 a 500 mg endovenosos, repetidas cada 6 a 12 horas, las hemos empleado en forma oral a razn de 1 500 a 2 000 mg/da casi siempre asociadas a otro medicamento.28 Preferida por muchos mdicos como droga de primera lnea sobre la base de que mantiene un riego sanguneo tero-placentario y la hemodinamia fetal estable;6 no estara indicada en situaciones de emergencia aunque si pudiera usarse como droga de segunda lnea combinndola con los vasodilatadores una vez evacuado el tero. Descartamos su uso cuando la disfuncin heptica es importante. Betabloqueadores. Disminuyen el gasto cardiaco a travs de la disminucin del ino y cronotropismo, sin ningn efecto sobre el aumento de la resistencia vascular sistmica. El retraso de crecimiento intrauterino y la hipoglucemia neonatal son complicaciones que pueden estar presentes y aunque es comn la bradicardia raramente se necesita apoyo farmacolgico. Esta bradicardia asintomtica est en relacin con la disminucin de crecimiento intrauterino y el posible distrs fetal. El enmascaramiento del pulso y sus posibles efectos deletreos respiratorios y cardacos en situaciones de riesgo hace que no sean nuestras drogas preferidas.3,20,28,31 El Atenolol, no obstante, dado a largo plazo tiene una incidencia del 25% de retraso de crecimiento fetal, posiblemente este hecho est relacionado con la bajada de la tensin arterial por disminucin del gasto cardaco pero las resistencias vasculares sistmicas permanecen elevadas, por lo que habra una disminucin del flujo uteroplacentario, por lo cual no debe darse como droga de primera lnea en el tratamiento. Estas drogas pueden disminuir an ms el bajo gasto cardiaco a la que est sometida la enferma.6,28 El Labetalol es un bloqueador alfa-1 y beta no selectivo que reduce la presin sangunea actuando sobre la resistencia vascular sistmica con poco o ningn cambio en el gasto cardaco o frecuencia cardaca. El efecto betabloqueador predomina en una proporcin 7:1 cuando se administra por va endovenosa.3 Estudios que han comparando el efecto del Labetalol y la Hidralazina en cuanto al control de la presin arterial sealan que si bien el Labetalol reduce la tensin arterial ms rpidamente, la Hidralazina reduce la presin arterial media hasta niveles seguros ms eficazmente.20 Tiene las mismas contraindicaciones que los betabloqueadores.6 Su forma de empleo es de inicio un bolo endovenoso de 20 mg, si el efecto no es el ptimo damos 40 mg. a los 10 minutos y de ser necesario 80 mg. cada 10 minutos en 2 dosis adicionales hasta una dosis mxima de 220 a 300 mg. Otros dan una infusin continua que se inicia a
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razn de 0.5 mg/kg/hora con incremento de la dosis cada 30 minutos de 0.5 mg/kg/hora hasta un mximo de 3 mg/kg/hora; algunos la usan a razn de 2 mg/minuto segn dosis respuesta.3,6,20,28,31 - Diurticos. El papel de los diurticos en la pre-eclampsia es controvertido desde hace muchos aos. Sabido es que deplecionan el volumen intravascular de base ya depletado y que aumenta la urea srica la cual es un indicador de mal pronstico en la pre-eclampsia donde de por s ya est aumentada. En un estudio donde se trataban 700 mujeres con diurticos se encontr que no influa sobre la mortalidad perinatal.28 Los cambios fisiopatolgicos de la pre-eclampsia severa indican que la pobre perfusin es el principal factor que lleva al deterioro de la fisiologa materna y a un incremento de la morbi-mortalidad perinatal. Se utilizan si se demuestran signos de fallo cardaco izquierdo. La mayor parte de los datos apuntan a que la pre-eclampsia grave y la eclampsia se asocian a un estado de hipovolemia intravascular relativa no resulta lgico el empleo de diurticos, ms an si consideramos que la asociacin de drogas vasodilatadoras acentuara la hipovolemia relativa ya existente, slo bajo vigilancia hemodinmica invasiva sera realmente correcto su uso.6,20 - Nifedipina. Es un bloqueador de los canales del calcio, por tanto vasodilatador perifrico y un buen tocoltico. Se absorbe rpidamente por va oral y alcanza su mximo efecto 30 minutos despus de su ingestin. No debemos olvidar que el Sulfato de Magnesio puede potenciar el efecto de los bloqueadores de los canales de calcio ocasionando una hipotensin brusca e intensa. No disminuyen el gasto cardiaco. La dosis inicial es de 10 mg y 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas, en funcin de la respuesta de la presin arterial. Habitualmente no son necesarias dosis mayores de 120 mg/da; utilizada conjuntamente con sulfato magnsico provoca severos cuadros hipotensivos sin que se conozca la causa, tambin se han visto casos de bloqueo neuromuscular en esta asociacin.28 Se ha demostrado por Doppler que la Nifedipina no acta adversamente sobre la hemodinmica feto-placenta por lo que mantiene el flujo a este nivel, aunque produzca disminucin de la tensin arterial, esto es un punto importante a la hora de indicar un buen antihipertensivo en esta patologa. A diferencia de otros antihipertensivos no altera la frecuencia cardaca fetal.28 Otras acciones de la nifedipina seran:28 Incrementar el flujo renal y la excrecin de sodio. Disminuir los niveles de tromboxano, por lo que incrementa la relacin Prostaciclina//Tromboxano. Parece revertir la trombocitopenia causada por la pre-eclampsia, por lo que sera beneficiosa en el Sndrome HELLP.

En estudios realizados por Levin y otros investigadores comparando la hidralazina con nifedipina, se demostr que las cifras de tensin arterial eran mejor controladas con Nifedipina que reduca la morbilidad neonatal y que no existan episodios hipotensivos, por ello aconsejan esta droga como de primera eleccin para el control de la tensin

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arterial. Adems la Nifedipina aade la ventaja de uso oral en vez de endovenosa en el control de la hipertensin arterial aguda. No obstante la hidralazina es la droga antihipertensiva que ms se utiliza en la preeclampsia y con la que se tiene mayor experiencia. Este autor tambin resalta el mejor control y menores efectos secundarios una vez conseguida la estabilidad hemodinmica de la embarazada.28 Nosotros usamos en la Emergencia Hipertensiva como vasodilatador de eleccin la Hidralazina o en su defecto el Nitropusiato de Sodio (ya evacuado el tero) y la Nifedipina si no hay respuesta a las anteriores o como droga de mantenimiento muchas veces asociadas al Sulfato de Magnesio. - Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina. Estas drogas no deben usarse en el embarazo pues producen oligohidramnios, fallo renal neonatal, restriccin del crecimiento fetal y persistencia del conducto arterioso; la circulacin fetal es dependiente de la angiotensina II por lo que la administracin de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina provoca hipotensin severa en el feto (6,28). No existen datos disponibles sobre el uso en humanos de los antagonistas de los receptores de la Angiotensina II, pero los efectos adversos sern probablemente similares a aquellos reportados con los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y por lo tanto deben ser evitados.6 - Nitroglicerina. Esta droga ha sido tambin utilizada. Incrementa el flujo uterino y puede disminuir la precarga por lo que disminuye el gasto cardaco. Los efectos de la nitroglicerina pueden ser mnimos en situaciones severas. No es de eleccin en la preeclampsia grave ni en la eclampsia.20,28 - Urapidil: Este nuevo frmaco con accin bloqueante alfa-1 y mnimo beta-1 y agonista de receptores centrales de Ht-5, ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento de la hipertensin provocada por la pre-eclampsia, incluso ha demostrado ser de gran beneficio en mujeres con pre-eclampsia donde la hidralacina no causa el efecto deseado. Ha demostrado no disminuir el flujo sanguneo placentario. Por su mnima accin bloqueante beta-1 no produce la taquicardia que sigue a la administracin de otros vasodilatadores. La dosis se comienzan con bolos de 25 mg en 2 minutos y se puede administrar otra dosis de 25 mg y otra de 50 mg; en perfusin pueden administrarse dosis de 30 a 60 mg/hora.28,31 Extraccin del feto Este ser un aspecto decisivo en el tratamiento de la pre-eclampsia grave-eclampsia y la evacuacin del tero ser el nico tratamiento definitivo.6,34 La mayor parte de veces esta situacin ha sido ya decidida al llegar la enferma a nuestra unidad. Una vez que la tensin arterial est controlada el siguiente punto ser la decisin de terminar o no el embarazo y proseguir un tratamiento continuado de la hipertensin arterial; no podemos sentarnos a esperar que esto suceda y una vez decidida la
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evacuacin del tero se proceder a la misma considerndolo como un elemento teraputico esencial. Toda mujer con diagnstico de pre-eclampsia y 40 semanas de gestacin deber realizrsele el parto; el mismo puede estar indicado en mujeres con enfermedad ligera y un cuello favorable para la induccin a la 38 semanas de gestacin y deber ser considerado en mujeres con severa pre-eclampsia despus de 32 a 34 semanas de gestacin aunque hay discordancia con respecto al tratamiento antes de las 34 semanas. Con un tiempo gestacional de 33 a 34 semanas el feto podra beneficiarse con la administracin de esteroides.6,25 - Dexametasona. Algunos autores aconsejan dar 24 mg para maduracin pulmonar fetal en embarazos entre 26 y 34 semanas; otros sealan que la induccin de la madurez pulmonar no es aconsejable en la pre-eclampsia grave y que la enfermedad puede producir la madurez temprana del pulmn fetal.28,34 La pre-eclampsia grave que surge en el segundo trimestre del embarazo tiene un mal pronstico materno y fetal, por lo que autores como Siba 25 recomiendan la interrupcin del embarazo en estos casos. El manejo anteparto prolongado en mujeres con severa pre-eclampsia ser posible en un selecto grupo de mujeres con una edad fetal gestacional entre 23 y 32 semanas. En algunas mujeres la pre-eclampsia mejora despus de la hospitalizacin y tratamiento con Sulfato de Magnesio y agentes anti-hipertensivos; tal manejo puede prolongar el embarazo y disminuir la morbi-mortalidad perinatal, claro est, este intento ser realizado slo en centros equipados para mantener una estrecha vigilancia materna y fetal; en estas condiciones el parto estara indicado por empeoramiento de los sntomas maternos y /o evidencias de laboratorio de disfuncin de rgano diana o deterioro fetal.6,25 Hay importantes discrepancias al punto de que algunos consideran que el nacimiento sera el tratamiento definitivo en todos los casos sea cual fuese su edad gestacional, mientras otros recomiendan prolongar la gestacin en todos los casos si el embarazo est lejos del trmino hasta que se confirme la madurez de los pulmones del feto.25 Para otros autores las indicaciones para terminacin de embarazo siempre considerando la edad gestacional, madurez, y tamao fetal son las siguientes:28 Absolutas - Maternas: Convulsiones, irritabilidad cerebral, fallo cardaco, oliguria, hipertensin incontrolable, aumento de creatinina plasmtica en ms del 50%, trombopenia (< 150 000), anemia microangioptica, clnica de abruptio placentae. - Fetales: Distrs fetal. Relativas - Maternas: Hipertensin grave, dolor epigstrico, proteinuria severa. - Fetales: Cese de crecimiento fetal.
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En nuestro pas se seala que el momento de la induccin del parto se determina, en primer lugar, por la gravedad materna y en segundo lugar, por el sndrome de insuficiencia placentaria. En los casos graves cuando hay retraso del crecimiento fetal o se comprueba peligro para el feto, hay que evacuar el tero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez.34 No debe inducirse el parto hasta que la paciente no se encuentra en situacin estable; pero este criterio ser relativo y sin olvidarnos de lograr el mayor beneficio del binomio madre-hijo obraremos dentro de nuestros principios ticos. Ruta del parto El parto vaginal es preferible a la cesrea en mujeres con pre-eclampsia, lo que depender de las condiciones obsttricas (madurez del cuello y urgencia del caso); si el cuello no est maduro probablemente ser necesaria la cesrea.6,20,34 Cuando se sabe que la induccin del trabajo de parto no tendr xito o que los intentos de induccin del trabajo de parto no son fructferos esta indicada la operacin cesrea haciendo revisin sistemtica del rea heptica, utilizando tcnica depurada (hemosttica) y contemplando la posibilidad de complicaciones quirrgicas como: ruptura heptica, sangrado incoercible por hipotona uterina, inserciones anmalas de la placenta, etc. que requerirn de maniobras quirrgicas alternas o simultneas: compresin tipo Mickulikcs, ligadura de vasos hipogstricos, vasos hepticos, etc.20 INDICACIONES DE INGRESO EN UCI Inestabilidad o hipertensin grave. Signos de insuficiencia cardiaca. Incremento de la proteinuria. Irritabilidad cerebral, encefalopata hipertensiva, coma, signos de focalizacin neurolgica. Alteracin de la funcin renal o heptica (aumento de la creatinina y de las transaminasas). Alteraciones de la coagulacin: plaquetas por debajo de 150 000 x mm3. Injuria Pulmonar Aguda o Distress Respiratorio Agudo. Correccin de la volemia Se parte del criterio de que la paciente portadora de una pre-eclampsia grave-eclampsia tiene una hipovolemia intravascular relativa, la existencia de hemoconcentracin y oliguria con presin venosa central baja nos enfrenta a un sndrome de hipertensin combinado con hipovolemia que requerir un diagnstico rpido y certero.29 Considerando que los ndices clnicos que habitualmente ayudan a valorar la normovolemia y la correcta perfusin tisular (diuresis, gradiente trmico distal, etc.) no se corresponden con las tcnicas habituales menos invasivas como la medicin de la

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presin venosa central nos obliga a que la correcta valoracin de la misma requiera de mediciones hemodinmicas invasivas, pues los datos disponibles sugieren que la Presin Venosa Central (PVC) no servir de indicio exacto de la presin de llenado del ventrculo izquierdo, la Presin Capilar Pulmonar en Cua (PCCP) constituye un mejor indicador;29 as mismo a travs de este proceder se obtendran otros valores como gasto cardaco, presiones en arteria pulmonar, resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, etc. lo que permitira el ptimo empleo de lquidos y vasodilatadores, as como de otras drogas vasoactivas de ser necesario. Se obtendran valores tales que permitiran la clasificacin en subgrupos hemodinmicos diferentes. Procedimientos La vigilancia hemodinmica estara indicada en la pre-eclampsia grave o eclampsia que se complica con Edema Agudo de Pulmn u oliguria persistente; no as en la no complicada donde por concepto se acepta la existencia de un espacio vascular contrado; la existencia de una complicacin cardiopulmonar subyacente o de una sepsis severa, obligar a implantar un catter de Swan-Ganz que a su vez nos permitir la identificacin de los siguientes subgrupos hemodinmicas:3,29 1. PCP baja + Resistencia vascular (RV) sistmica elevada + Gasto Cardiaco bajo. Conducta: Aporte de Volumen. 2. PCP baja + RV sistmica baja + Gasto Cardiaco elevado: Esto puede ocurrir no slo por reduccin del volumen intravascular efectivo, sino que al menos en parte puede ser por el aumento del gasto cardiaco. Conducta: Aporte de Volumen (de inicio) sino se asocia de aumento de la presin arterial no se considera un resultado nocivo. 3. PCP normal + RV sistmica elevada + Gasto Cardiaco bajo. Conducta: Vasodilatadores (de inicio) + Ajuste posterior con lquidos y farmacolgico de ser necesario para conservar dentro de lo apropiado la presin arterial, el gasto cardaco y la presin capilar pulmonar. 4. PCP normal + RV sistmica baja + Gasto Cardiaco elevado. Conducta: Representa un dilema teraputico, si ha sido evacuado el tero el uso de betabloqueadores representara la opcin preferible (reducira el gasto cardaco y el consumo de oxgeno); de no ser as puede comprometerse el riego teroplacentario. 5. PCP alta + RV sistmica alta + Gasto Cardaco bajo. Conducta: Vasodilatadores (de inicio) debe reducir la RV sistmica y la tensin arterial y por lo tanto mejorar la funcin cardiaca; si no mejoran el gasto cardiaco, ni la PCP significa dao importante de la funcin miocrdica y se puede valorar asociar el uso de inotropos (Dopamina, Dobutamina) siempre considerando su efecto sobre la tensin arterial. 6. PCP alta + RV sistmica baja + Gasto Cardaco alto. Conducta: Son los de mayor volumen intravascular efectivo: hay peligro de Edema Agudo Pulmonar, por lo que se hace necesario reducir la precarga con Furosemida, Nitroglicerina o Nitroprusiato.

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Ahora bien no siempre ser necesario la monitorizacin invasiva para el aporte de lquidos, en estos casos de manejo mdico tendremos en cuenta los siguientes aspectos: cantidad, calidad y vigilancia del lquido a aportar. Cantidad y calidad El manejo del aporte de lquidos durante el embarazo, as como durante y despus del parto de una paciente portadora de una pre-eclampsia-eclampsia requerir de un estrecho seguimiento clnico y de un concienzudo balance hidromineral que habr de realizarse en perodos de 8, 12, hasta 24 horas,3 la presencia de un laboratorio capaz que nos ofrezca informacin calificada: gases en sangre arterial, electrlitos sricos, hemoqumica, etc., es bsico en nuestro empeo. Antes del parto el ritmo de aporte de lquidos no ser superior a 125 ml/hora, incluyendo el lquido que aportamos con el Sulfato de Magnesio y la Oxitocina; si cae el funcionamiento renal: diuresis menor de 100 a 120 ml en 4 horas menor de 0.5 ml/kg/hora, aportaremos un mayor volumen: 500 a 1000 ml de solucin salina y se administrar Furosemida endovenosa; si despus de su aporte no mejora la diuresis no debemos caer en la tentacin de un mayor aporte de lquidos, basndonos en el hecho de la contraccin vascular previa, se requerir de un exquisito anlisis clnico pues es real la posibilidad del desarrollo de un fallo ventricular izquierdo, ms an si consideramos que estas pacientes habitualmente tienen un exceso de lquido extracelular que se encuentra mal distribuido entre los espacios intra y extravascular del compartimiento de lquido extracelular, empezamos a valorar la posibilidad de un fallo renal y seremos parco en el aporte de lquidos, debiendo de ser necesario considerar otros mtodos de depuracin de ser necesario.20,29 La oliguria es un hecho comn en los casos de pre-eclampsia grave y eclampsia por la existencia de hipovolemia relativa y la posible asociacin de otras complicaciones: vmitos, diarreas o diaforesis importantes y adems considerar que el rin es uno de los rganos que ms sufren las consecuencias de este sndrome; por otra parte debemos considerar que despus del parto si este fue vaginal implica una prdida sangunea de unos 500 ml mientras que si fue por cesrea puede llegar a los 1500 ml, lo que significa que una embarazada preclmptica puede llegar a perder la tercera parte de su volemia en el parto.20,29 En cuanto a la composicin del lquido a aportar usamos cristaloides (Solucin Salina 0.9%, Dextro-Ringer, Glucofisiolgico), no aportamos soluciones que contengan lactato (Lacto-Ringer) pues el compromiso heptico y de la perfusin perifrica puede inducir la acidosis lctica; as mismo no damos soluciones glucosadas al 5% por su hipotonicidad y acidez ni hipertnicas por los importantes cambios de la osmolaridad, a no ser que sea necesaria la nutricin parenteral. Coloides - Albmina Humana 20%. Dosis: 2 a 3 ml/kg.

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- Dextrn 40. Dosis: 1 a 1.5 ml/kg. No dar ms de 10 ml/kg en 24 horas. Se conoce de sus efectos beneficiosos a nivel de la microcirculacin, as como su efecto antiagregante plaquetario; mejora por tanto la microcirculacin y la hemorreologa. - Plasma (preferentemente Plasma Fresco Congelado). Dosis: 10 a 15 ml/kg. Aporta fibrinonectina, factores de la coagulacin y oligoelementos. Vigilancia Estar atentos a aquellos sntomas y/o signos sugerentes de claudicacin ventricular izquierda: aparicin de un tercer ruido, pulso alternante, estertores crepitantes de fina y/o mediana burbuja en bases pulmonares, etc. Se deber mantener una diuresis mayor de 1 ml/kg/hora, lo que resulta un parmetro indirecto pero adecuado de buena perfusin tisular. Las pacientes que requieren un mayor aporte de lquidos sern: Las pacientes hemoconcentradas (situacin frecuente en la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo). Las pacientes oligricas, previa valoracin cardiovascular y descartando la organicidad del dao renal. Las pacientes con presiones sanguneas ms elevadas. Alteraciones de la Coagulacin En la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo se aprecian las siguientes alteraciones hematolgicas.3,32,35 Plaquetopenia, rara vez severa es la anormalidad hematolgica ms comn. Elevacin de la concentracin de los Factores II, V, X y XI. Disminucin del Factor VIII y son variables los niveles de Factor XII. Los niveles del Fibringeno plasmtico no se afectan y los productos de degradacin del Fibringeno ocasionalmente pueden estar elevados. Niveles bajos de Antitrombina III. Niveles de Fibronectina celular mayores en mujeres con pre-eclampsia al compararlas con embarazadas normales. Presencia del Fibrinopptido A y Betatromboglobulinas. Aumento de la protena C activada y de la Trombomodulina. Su fisiopatologa es poco a poco conocida. En primer lugar, el descenso plaquetario quizs ocurra despus de la generacin de trombina en presencia de complejos inmunitarios circulantes y rotura vascular. En segundo lugar, la trombopenia sera debida a un consumo perifrico de las plaquetas (aglutinacin y agregacin plaquetaria), secundario a las lesiones del endotelio vascular y a una disminucin de la secrecin de prostaciclina cuya actividad antiagregante se derrumba en beneficio del tromboxano A2 con propiedades agregantes plaquetarias. En tercer lugar se ha sealado un mecanismo inmunolgico.6,35,36

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En las mujeres gestantes con pre-eclampsia se ha observado alteraciones en la regulacin celular del calcio. Estudios realizados fundamentalmente en las plaquetas demuestran que las concentraciones de calcio a nivel intracelular estn aumentadas en estas mujeres, lo que puede indicar un incremento en la activacin plaquetaria, o bien alteraciones en los mecanismos de regulacin del transporte de iones a nivel celular.20,24 La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo es una causa comn de coagulacin intravascular diseminada (CID) y se ha sugerido que el embarazo normal es un estado de CID crnica y las alteraciones en la Enfermedad Hipertensiva una exageracin de esta situacin.35 No pocos autores han descrito cuadros de coagulacin intravascular diseminada en el curso de la pre-eclampsia y de la eclampsia; que aunque se desconoce su causa especfica la situacin plaquetaria-endotelial es un fenmeno omnipresente en los trastornos hipertensivos del embarazo. La aparicin de una vasoconstriccin intensa y prolongada favorecera las lesiones vasculares y el arranque del proceso de coagulacin intravascular, proceso por otra parte, de ms fcil aparicin por la hipercoagulabilidad propia de la gestacin ya existente; este cuadro de coagulacin intravascular sera la causa y la consecuencia de infartos, necrosis y hemorragias en diferentes vsceras.20,36 Los cambios en la coagulacin son la consecuencia de la preeclampsia-eclampsia y no su causa.20 El sistema de la coagulacin durante el embarazo est constantemente activado por la lenta liberacin de sustancias tromboplsticas desde la placenta y durante la toxemia la isquemia placentaria provocar una mayor liberacin de sustancias tromboplsticas y una coagulacin intravascular manifiesta.26 Por esta razn se deber realizar monitoreo de la coagulacin que incluye: recuento plaquetario, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protombina, retraccin del cogulo, tiempo de coagulacin y sangramiento con la periodicidad necesaria; en caso de sospecha de coagulopata de consumo se puede aadir productos de degradacin del fibringeno (PDF) Fibringeno y pruebas de paracoagulacin. La existencia de coagulopata de consumo obligar a su tratamiento en la forma habitual. Prevenir y combatir la hipoxia La pre-eclampsia-eclampsia es una enfermedad multisistmica de etiologa desconocida donde existe un sustrato fisiopatolgico de hipoxia tisular generalizada, particularmente en la microcirculacin con repercusin multisistmica que afectar especialmente rin, hgado, vasos sanguneos y sistema nervioso central.37,38 La hipoxia por otras razones agravar ms la situacin del paciente al incrementar el insulto a la microcirculacin.

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El pulmn es uno de los rganos diana en la enfermedad hipertensiva grave muchas son las razones para su afectacin (no es el momento de desarrollar este aspecto) pero se hace evidente el monitoreo constante a que debemos someter a la paciente: Oximetra perifrica continua, Gasometra arterial y Radiografas de Trax peridicas; todo ello dirigido a evitar una HbO2 <90 mmHg que traducira el dao pulmonar y el distress respiratorio agudo que son la razn de ser ms frecuente de la hipoxemia. De ser necesaria la ventilacin, sta debe introducirse de forma precoz y el empleo razonado de las diferentes modalidades d ventilacin constituir uno de las piedras angulares de la teraputica. Durante el embarazo ocurren una serie de cambios en la fisiologa cardiorrespiratoria a tener en cuenta.3,20,39 El volumen corriente, el volumen minuto y la capacidad inspiratoria aumentan. La capacidad funcional residual (CFR), el volumen residual, el volumen de reserva espiratoria y el volumen de cierre crtico disminuyen no obstante, hay autores que sealan que este ltimo aumenta o se mantiene normal. La distensibilidad pulmonar por si misma no sufre cambios durante el embarazo; pero la complianza de la pared torcica disminuye aproximadamente en un 30%, causando una pequea disminucin en la complianza respiratoria total. La PaO2 normal de la materna en etapas tempranas del embarazo vara desde 101 hasta 108 mmHg y caer hasta 90 a 100 mmHg cerca del final del embarazo; el aumento fisiolgico normal en la ventilacin minuto (por incremento del volumen tidal) ser reflejado por una PaCO2 de 27 a 32 mmHg y un aumento del pH desde 7.40 a 7.45. Aumenta la cantidad de O2 ofrecido a los pulmones (por aumentar el volumen tidlico) y durante la gestacin ocurre un aumento de la hemoglobina circulante todo esto determina una disminucin del gradiente arterio-venoso de O2 de la madre. Hipovolemia relativa, pues aunque el volumen sanguneo no es el que deba ser la existencia de vasoespsasmo ha contrado el espacio que se deba llenar; esto hace que la mujer con el sndrome pre-eclampsia-eclampsia sea muy sensible al tratamiento enrgico con lquidos as como a la perdida normal de sangre en el parto. Datos hemodinmicos antes del tratamiento sealan la existencia de presiones de llenado ventriculares normales, resistencias vasculares sistmicas elevadas y funcin ventricular hiperdinmica. Algunos sealan que la ventilacin mecnica del fallo respiratorio durante el embarazo deber hacerse con las mismas tcnicas que las usadas en la mujer no embarazada.36 Sin embargo se imponen algunas reflexiones: La existencia de un volumen de cierre crtico bajo amplifica cualquier efecto derivado de un insulto pulmonar 3 y puede, por tanto, ocurrir colapso alveolar, reduccin de la

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complianza, reduccin del Vd/Vt y por consiguiente un aumento del grado de cortocircuito intrapulmonar. Todo esto explicara en parte el porqu del aumento fisiolgico del volumen tidal, el volumen tidal normal en el embarazo es mayor que el valor de 6 ml/kg de peso ideal usado por ejemplo en el ARDS Network Study,39 por lo tanto no resultara razonable ir contra la naturaleza y tratar de ventilarla con un volumen corriente bajo. Cul sera entonces el mejor volumen? La respuesta se decide al lado de la paciente segn sus necesidades. La reduccin de la capacidad residual funcional, del volumen de cierre crtico, el incremento de la Vd/Vt y de la fraccin de cortocircuito intrapulmonar son todas indicaciones para el uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) ; sin embargo estamos frente una paciente que muestra un estado de hipovolemia con cada del gasto cardaco, lo que implica una cada adicional del mismo si no somos cuidadosos con el empleo de la PEEP, tomando las medidas correctoras necesarias (aporte de volumen o uso de aminas); claro lo correcto llegado esta situacin de invasividad sera el monitoreo hemodinmico invasivo. La hipercapnia permisiva no sera una atractiva opcin para ventilar a la paciente embarazada; sera importante mantener un rango de PaCO2 en sus valores usuales de 28 a 32 mmHg, pues la transferencia de CO2 a travs de la placenta sera dependiente de la diferencia de PCO2 que es de aproximadamente de 10 mmHg entre las venas umbilicales fetales y maternas. Por lo tanto la hipercapnia materna rpidamente resultara en una acidosis respiratoria fetal, la acidosis tambin desviara la curva de disociacin de la hemoglobina fetal a la derecha limitando su habilidad de unin a la misma; la posibilidad de mitigar este efecto con la administracin de bicarbonato de sodio a la madre no es soportable debido a los insuficientes datos sobre el movimiento del mismo a travs de la placenta. Lo cierto es que la ventilacin mecnica con parmetros inadecuados puede producir lesin pulmonar aguda y una respuesta inflamatoria pulmonar. La liberacin asociada de citoquinas dentro del alvolo y la circulacin sistmica puede contribuir a la disfuncin mltiple de rganos.40. La paciente grvida sufre una serie de cambios fisiolgicos durante el embarazo que predisponen al desarrollo de edema pulmonar. Las principales alteraciones que ocurren en el embarazo sern incremento en el gasto cardaco y en la frecuencia cardiaca y reduccin en la resistencia vascular sistmica as como en la presin coloidosmtica. A su vez durante el parto hay importantes cambios hemodinmicos, particularmente en el gasto cardiaco si bien estos cambios no se correlacionan directamente con el desarrollo de edema pulmonar, esta constelacin probablemente alterar el equilibrio hdrico en el pulmn predisponiendo al desarrollo de edema pulmonar hidrosttico; esto parece ser el caso cuando se desarrolla el edema pulmonar despus de la teraputica tocoltica adrenrgica. Lo cierto es que la mayora exhibe marcada mejora al instalarse la fase diurtica 24 horas despus del parto lo que sugiere sobrecarga de volumen y establece las bases cardiognicas para el edema pulmonar. Lo cierto es que la mayora de los pacientes no son admitidos en la unidad de cuidados intensivos y pocos requieren de ventilacin mecnica.40
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Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS). En la paciente materna crtica hay mltiples razones para que se desencadene un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS): intervenciones quirrgicas en ocasiones mltiples, sepsis asociada de distinta magnitud, ventilacin mecnica y cuando se asocia a pre-eclampsia-eclampsia una lesin vascular endotelial multisistmica. El American College of Chest Physcians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference defini el SRIS por la coexistencia de dos o ms de los siguientes datos:41 Temperatura >38 C <36 C. Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria >20 respiraciones x minuto o PaCO2 <32 mmHg. Leucocitos >12 000 mm3 <4 000 mm3 >10% de formas inmaduras.

Ahora bien, la respuesta SRIS es slo parte de una respuesta dual. Esta acoplada a una respuesta inflamatoria en forma de sndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS). Esta teora dual (SRIS v/s CARS) se fundamenta en que mucho de los mediadores proinflamatorios, en concreto las interleukinas que inducen el SRIS, pueden inducir la actividad de las clulas B y T y del monocito/macrfago. Los mediadores inflamatorios pueden inhibir su propia sntesis y estimular la de sus antagonistas. Esta respuesta puede producir anergia e incrementar la susceptibilidad a las infecciones. Tras la agresin puede aparecer una hiporreactividad que facilite la sepsis, una hiperreactividad con SRIS incontrolado que conduce a la disfuncin multisistmica y una respuesta equilibrada entre SRIS y CARS, configurando un sndrome de respuesta intermedia denominado MARS. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado CHAOS: cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ disfunction and inmune supresin.41 El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) representa una excesiva respuesta proinflamatoria; su evolucin hacia la disfuncin multiorgnica (MODS) induce un pronstico desfavorable. El sndrome de respuesta compensadora antiinflamatoria (CARS) permite la progresin del agente agresor y conduce a la muerte. Una respuesta equilibrada entre ambos sndromes (MARS) permite una adecuada resolucin del proceso inflamatorio.41 Prevenir y combatir las infecciones Se ha demostrado que las embarazadas tienen una mayor susceptibilidad a los efectos dainos de las endotoxinas y otros autores sealan que la inmunidad mediada por clulas esta deprimida en el embarazo; sin embargo en trminos generales la embarazada es inmunocompetente.

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Aunque la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, como tal, no altera el estado inmunitario, no hay dudas de que el insulto multirgano que se produce ms acentuado an en los pacientes graves, sumado a las mltiples maniobras invasivas condicionadas por su estado de gravedad incrementa la predisposicin a las infecciones. Todo esto justifica el enrgico tratamiento con antibiticos ante el menor indicio de sepsis; primero tomar las muestras suficientes en cantidad y calidad que permitan un adecuado estudio microbiolgico, y despus si la situacin del paciente as lo seala por su gravedad imponer antibiticos de amplio espectro en dosis enrgicas y por va parenteral. Habr que valorar las condiciones del husped as como el posible agente causal valorando el carcter nosocomial de la sepsis en la mayor parte de casos. El uso de otros medicamentos asociados ya sea como inmunomoduladores (Factor de Tranferencia 1 2 U/da, mientras dure la gravedad extrema seguido de 2 uds /semana); o para reforzar la inmunidad pasiva (Intacglobn 100 a 400 mg/kg/ endovenosos a pasar en unas 4 horas por cinco das) sern elementos teraputicos inespecficos de valor en el tratamiento de la sepsis grave. Fallo Mltiple de Organos. Se plantea 42 que con el fallo de un rgano la mortalidad oscila entre el 10 y 35%, si fuesen dos entre el 40 y 60% y cuando son tres la tasa aumenta entre el 60 y 85%, si son cuatro los rganos insuficientes la mortalidad sera del 100%. Las infecciones severas 42 son la primera causa de enfermedad multirgano, y que la enfermedad hipertensiva del embarazo (segn se expres) es una entidad multisistmica con un sustrato fisiopatolgico de hipoxia tisular generalizada por afectacin de la microcirculacin que afectar especialmente rin, hgado, vasos sanguneos y sistema nervioso central:37,38 se explicar por tanto que si la sepsis y la enfermedad hipertensiva del embarazo son las patologas de base ms frecuentes en las maternas crticas, la disfuncin o fallo mltiple de rganos se haga presente con relativa frecuencia. Aceptamos el diagnstico de fallo mltiple de rganos cuando fallan tres o ms rganos o sistemas, y la combinacin ms letal en un trabajo previo nuestro se refiri al fallo del sistema sanguneo, pulmn y rin; expresndose como fallo renal agudo + distress respiratorio agudo + coagulacin intravascular diseminada; todos estos hallazgos coinciden con los resultados de la literatura.16,42 Sndrome de HELLP. Situacin evolutiva particular del sndrome pre-eclampsia-eclampsia. Esta asociacin de hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia fue descrita por primera vez por Pritchard en 1954,20,43 aunque tambin ha sido descrita por otros autores: Weinstein 1985, De Boer 1991.20 No se trata sin dudas de otra entidad sino como se haba dicho de una forma evolutiva grave de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo donde en forma aguda se precipita la falla multiorgnica.
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Se plantea que su incidencia es de 0.1 a 0.6% de las gestaciones y de un 4 al 20% de las pacientes con pre-eclampsia.20,43 Aunque tpicamente va precedido de un cuadro de hipertensin y proteinuria, esta puede estar ausente hasta en un 15 al 20% de los casos.43 Desde el punto de vista diagnstico tres sern los hallazgos cardinales de este cuadro: anemia hemoltica microangioptica, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia; pero no hay un consenso unificado en cuanto a criterio diagnstico, ni a valores de los parmetros de laboratorio, ni an en cuanto al tratamiento.43 Con relacin a la hemlisis se ha basado en la existencia de hemates fragmentados (esquistocitos), mientras otros autores han incluido la presencia de cifras bajas de haptoglobina, elevacin de la deshidrogenasa lctica (LDH), bilirrubina y hemoglobina libre. Finalmente, algunos autores han descrito el denominado sndrome " ELLP " o HELLP parcial en el que no existira hemlisis. Tampoco hay acuerdo en cuanto a qu pruebas de funcin heptica deben ser empleadas, aunque la mayora hacen referencia a valores elevados de Transaminasas, la desviacin de la normalidad requerida para el diagnstico no esta totalmente establecida. Por ltimo la trombopenia variar en su definicin entre valores inferiores a 100 150 x 109/L. La presencia de alteraciones en las pruebas de coagulacin es variable, desde tiempos plasmticos normales en ausencia de complicaciones hasta valores compatibles con coagulacin intravascular diseminada, que segn algunos autores se presenta entre el 20 y el 40% de los pacientes con HELLP.43 Martin44, en un intento de establecer una gradacin de la gravedad del cuadro han clasificado a las pacientes con sndrome de HELLP en tres grupos en funcin de las cifras de plaquetas: Clase 1: Plaquetas <50 x 109/L. Clase 2: Plaquetas entre 50 y 100 x 109/L. Clase 3: Plaquetas entre 100 y 150 x 109/L.

En sentido general se acepta una mayor frecuencia y gravedad de las manifestaciones clnicas en las pacientes con cifras de plaquetas progresivamente menores.44. La evolucin en este sndrome es mala tanto para la madre como para el feto, segn algunas series la mortalidad materna puede ser hasta del 25% debido sobre todo a las complicaciones del fracaso multirgano que caracteriza este cuadro. Entre las complicaciones ms graves se destacan CID, desprendimiento prematuro de placenta, fallo renal agudo, edema pulmonar, hemorragias del sistema nervioso central, sndrome de distress respiratorio agudo, choque hipovolmico, as como problemas hepticos como hematomas, infarto y rotura heptica.20,44

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Teniendo en cuenta que todo paciente sptico es hipercatablico no deber olvidarse su correcta nutricin. De forma ideal ser por la va enteral, pero de lo contrario deber realizarse por la va parenteral o mixta. CONCLUSIONES. La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en nuestro pas y su ingreso es frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos, sobre todo los tipos I y III;16,33,45 si valoramos su compleja afectacin sistmica no dudamos de que el manejo de los casos graves deber realizarse en las Unidades de Cuidados Intensivos por un equipo interdisciplinario integrado por: obstetras, cirujanos generales e intensivistas,45 quienes debern conocer a fondo esta patologa ; sirva este modesto aporte a este fin. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1- Rozman C. Seccin 6. Nefropata y Embarazo. 13ra ed. (CD-ROM). Medicina Interna (Farreras/Rozman) Barcelona: Ediciones Doyma SA y Mosby-Doyma Libros SA, 1996: 966-968. 2- Civetta MJ, Taylor WR, Kirby RR. Hypertensive disorders: Pre-eclampsia and Eclampsia. Chapter 67. 2nd ed. Critical Care. Philadelphia: J. B. Lippincott Company. 1992: 869-879. 3- Shoemaker CW, Ayres MS, Grenvik A, Holbrook RP. Critical care medicine and the obstetric patient. 3rd ed. Textbook of Critical Care. Philadelphia. Saunders. 2000: 50-64. 4- Kirshon B et al. Effects of low dosis dopamine therapy in the oliguric patient with pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159 (3): 604. 5- Gritchard JA. The use of Magnesium Sulfate in pre-eclampsia-eclampsia. Med Reprod J 1979; 23: 107. 6- Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure. Education Program NIH Publication No. 00 - 3029 National High Blood Pressure Education Program. Revised July 2000. 7- Capeless EI, Clapp IF. Cardiovascular changes in early phase of pregnancy Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1449. 8- Cunningham FG, Pritchard JA. How should hypertension during pregnancy be managed? Med Clin North Am. 1984; 142: 28. 9- Marn R, Gonzlez PC, Gorostidi M, Snchez NM, Snchez E, Fernndez VF. et al Hipertensin arterial en el embarazo: estudio de 864 casos consecutivos por un perodo de 24 aos. Originales 1999; XIX: 1-5. 10- Brown MA, Buddle ML. Whats in a name? Problems with the classification on hypertension in pregnancy. J Hypertens 1997; 15: 1049-1054. 11- Micali AL, Marn DE, Gutirrez LA, Silva R, Tenias P, Bravo A. Factores predisponentes de eclampsia en la poblacin de Paraguan 1993-1997. Revista del Hospital Cardn. Venezuela 2000; 2: 2-8. 12- The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised

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placebo-controlled trial. Lancet: 359: 1877 - 90. June 1, 2002. www.thelancet.com 13- Maikranz P, Lindheimer MD. Hipertensin durante el embarazo. Cln Med Nort 1988; Hipertensin esencial. 1091-1106. 14- Direccin Nacional de Estadsticas. Situacin de Salud por grupos de poblacin. Salud en la mujer. La Salud Pblica en Cuba: hechos y cifras. Ciudad de La Habana: Ministerio de Salud Pblica, 1999: 29-30. 15- Mahler H. Mortalidad materna: ayudar a las mujeres a evitar el camino de la muerte. Organizacin Mundial de la Salud. Crnica OMS. 1986; 40: 195-205. 16- Snchez Valdivia AJ. Mortalidad materna. Algunos aspectos clnicos y epidemiolgicos. Trabajo de Terminacin de Residencia. Hospital ClnicoQuirrgico Docente Dr. Faustino Prez. Matanzas. 2001. 17- Marn R, Nez M, Gonzlez Portal C, Snchez E, Fernndez F, lvarez J. Significado de la hipertensin arterial no proteinrica durante el embarazo. Nefrologa. 1997; 17 (2): 7-15. 18- National High Blood Pressure Education Working Group. Report high blood pressure in pregnancy (Consensus Report). Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1689-1712. 19- Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gyneccol 1998; 158: 892-898. 20- Cunningham GF, Mac Donald CP, Gant FN, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GD et al. Complicaciones frecuentes del embarazo. Trastornos hipertensivos del embarazo. 20ma. ed. Williams Obstetricia. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana. 1998: 646-692. 21- ltimas Normas. Servicio de Salud Colombia. Gua de atencin de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo. Resolucin nmero 00412 del 2000. 22- Walker JJ. Preeclampsia. Lancet 356: 1260 - 1265, Oct 2000. 23- Balasch J, Gonzlez Merlo J. Inmunologa, estrs oxidativo y pre-eclampsia. Progresos de Obstetricia y Ginecologa. Vol 42, Num 4. 267. Abril 1999. 24- Lpez-Miranda GV, Aleixandre de Artiano MA. Alteraciones del metabolismo del Calcio en la hipertensin arterial. Med Cln (Barc) 111: 701-709; 1998. 25- Gmez Sosa E. Trastornos hipertensivos durante el embarazo. Rev Cub Obstet Ginecol 26 (2): 99-114; Mayo-Agosto 2000. 26- Cotran SR et al. Captulo 24. Aparato Genital Femenino. Trastornos gestacionales y placentarios. 6ta. ed. Robins. Patologa Estructural y Funcional. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana de Espaa, 2000: 1079-1136. 27- Brooks MS. Pregnancy, Eclampsia excerpt. eMedicine Journal, Vol 2. Num 8. August 20 2001. 28- Del Campo Molina E, Robles Aristas JC, Guerrero Pabn R. Tratado de Emergencia. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Captulo 1.17. Hipertensin en el embarazo; Editorial Alhulia, 2000. 29- Wasserstrum N, Cotton DB. Vigilancia hemodinmica en la hipertensin grave provocada por el embarazo. Atencin Obsttrica Crtica. Vol 4. 751-770. Clnicas de Perinatologa. 1986. 30- August P, Rose BD. Treatment of pre-eclampsia and hypertension in pregnancy. Up To Date 8, 2; April 6, 2000.
95

31- Goodman & Gilman's. The Pharmacological Basis of Therapeutic. Section III-20. Drugs effective in the therapy of the epilepsies 9th ed. Mc Graw Hill. 1996. 32- Colectivo Organizacin Panamericana de la Salud. Plan de accin regional para la reduccin de la mortalidad materna en las Amricas. Washington DC: OPS, 1990. (Documento CSP 23/10). 33- Somoza Garca ME. Morbimortalidad Materna en UTI. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (19932001). Trabajo de Terminacin de Residencia. Hospital Clnico-Quirrgico Docente Dr. Faustino Prez. Matanzas. 2002. 34- Colectivo de Autores. Captulo 42 Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. Manual de Diagnstico y Tratamiento en Obstetricia y Ginecologa. La Habana, 2000. 35- Blanco Coronado JL, Ginestal Gmez RJ, Vicente Rull JR. Sndrome de HELLP. Medicina Intensiva 15: 345-351, 1991. 36- Garca-Robles RM, Snchez Snchez MM, Leiva A, Moro J, Teijelo A, PrezEscanilla JA y col. Alteraciones de la hemostasia en el curso de la eclampsia. Ginecologa y Obstetricia Vol 27 (8): 301-309, 2000. 37- Roberts JM. Pre-eclampsia: not simply pregnancy-induced hypertension. Hosp. Pract. 1995; 30 (12): 25-28. 38- Embarazo de alto riesgo (tpico). Atencin prenatal en Medicina Familiar. Gua diagnstica teraputica. Rev Med IMSS. 1998; 36 (1): 45-60. 39- Campbell LA, Klocke AR. Implications for the pregnant patient. Am J Respir Crit Care Med. Vol 163 (5): 1051-1054: April 2001. 40- Hickling GK. Lung Protective Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respirat Crit Care Med; Vol 162 (6): 2021 - 2022. December 2000. 41- Garca de Lorenzo y Mateos, A Lpez Martnez J, Snchez Castilla M. Respuesta inflamatoria sistmica: definiciones, marcadores inflamatorios y posibilidades teraputicas. Medicina Intensiva. Vol 24 (8): 361-370; 2000. 42- Rabell S y col. La falla multiorgnica. Revisin del sndrome. Ciudad de La Habana: Hospital General Docente Calixto Garca, 1991. 43- De la Rubia J, Prez F, Navarro A. Sndrome HELLP. Medicina Clnica (Barc). 117: 64-68; 2001. 44- Martn JN, Rinehart BK, Warren LM, Magann E, Terrone DA, Blake P. The spectrum of severe pre-eclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obst Gynecol. 1999; 180: 13731384. 45- Estadsticas de Salud en Cuba. Anuario Estadstico en Cuba (2002). Infomed. www.sld.cu.

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