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Fecha: Junio 15 de 2021

Categoría: Salud de la mujer

Autor Principal: Mateo Seguro Salinas

Sandra María Vélez Cuervo, jefe del Departamento
de Ginecología y Obstetricia, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia.

Trastornos
hipertensivos
asociados al
embarazo:
Generalidades del
diagnóstico y
tratamiento
Hypertensive disorders
associated with
pregnancy

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Palabras Claves
Embarazo Complicaciones Del Embarazo
Preeclampsia Eclampsia Hipertensión
Gestantes

¿Qué debes repasar antes de leer este

artículo?

Cambios fisiológicos durante la gestación.

Diagnóstico y clasificación de la hipertensión

arterial.

Fármacos antihipertensivos y sus mecanismos de

acción.

Los objetivos de esta lectura serán:

Identificar los trastornos hipertensivos asociados

al embarazo (THAE), con énfasis en preeclampsia.

Reconocer los conceptos básicos para tener en

cuenta a la hora de abordar una paciente con esta

entidad.

Conocer las generalidades del manejo, según la

entidad que corresponda

Viñeta clínica
Juliana es una gestante de 20 años con 35+5 semanas,

con antecedente de obesidad (índice de masa

corporal [IMC] de 50 = obesidad mórbida) y

preeclampsia en el embarazo anterior (3 gestaciones,

2 partos, 0 cesáreas, 0 abortos [G3P2C0A0]). Consulta

por cuadro de dolor abdominal (valorado 9/10 en la

escala subjetiva del dolor) y cefalea (valorado 10/10),

asociado a visión borrosa que no mejora con

acetaminofén. Al examen físico PA: 147/90 mmHg, por

lo que, sumado a la clínica y los antecedentes, se

decide hospitalizar para estudios de preeclampsia e

infecciones. Se realizan paraclínicos que muestran

elevación de transaminasas (ALT: 84 UI/L y AST: 78

UI/L). Ante dicho cuadro, se hace el diagnóstico de

preeclampsia severa.

Introducción

La preeclampsia es un desorden multisistémico

progresivo caracterizado por el inicio de novo de

hipertensión arterial y proteinuria, o bien, hipertensión

arterial asociada a daño de órgano blanco con o sin

proteinuria, que sucede durante la segunda mitad de

la gestación. Se ha estimado que afecta

aproximadamente al 2-8 % de la población mundial y

representa una de las principales causas de

morbilidad y mortalidad materna y fetal. Esta entidad

hace parte de los trastornos hipertensivos asociados

al embarazo (THAE), que son:

Preeclampsia/eclampsia.

Hipertensión gestacional.

Hipertensión crónica.

Preeclampsia superpuesta en hipertensión crónica.

El síndrome HELLP (en inglés: “Hemolysis, Elevated

Liver enzymes, Low Platelets”) se puede considerar un

THAE, sin embargo, no siempre cursa con

hipertensión arterial y/o proteinuria. Algunos autores

lo consideran una forma severa de preeclampsia.

Factores de riesgo. Tabla 1.

Factores de riesgo para preeclampsia

Riesgo moderado:

● Nuliparidad

● Edad >35 años ó <18 años

● Trombofilias

● Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del

sueño

● Obesidad

● Historia familiar de preeclampsia

● Raza negra

● Bajo nivel socioeconómico

Riesgo alto:

● Antecedente de preeclampsia

● Embarazo múltiple

● Hipertensión crónica

● Diabetes mellitus

● Enfermedad renal

● Enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso

sistémico, síndrome de anticuerpos

antifosfolípidos)

Tabla 1. Factores de riesgo para preeclampsia.

Diagnóstico

Preeclampsia

Se define como la aparición de cifras elevadas de

presión arterial durante la segunda mitad de la

gestación (>20 semanas) en una mujer con cifras

tensionales previamente normales, asociado a

proteinuria y/o daño de órgano blanco. Tabla 2.

Criterios diagnósticos de preeclampsia

Siempre debe tener:

Hipertensión

● Presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg y/o

Presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg en dos

ocasiones con al menos 4 horas de lapso entre

estas después de 20 semanas de gestación en una

mujer con PA previamente normal, ó

● PAS ≥160 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg en una

ocasión.

Adicionalmente 1 de los siguientes:

Proteinuria:

● ≥300 mg en una muestra de orina en 24 horas, ó

● Relación proteinuria/creatinuria ≥0,3 mg/dl, ó

● 2+ en una tirilla reactiva.

Trombocitopenia:

● Conteo plaquetario <100.000/mm3.

Insuficiencia renal:

● Creatinina sérica >1,1 mg/dl o un aumento del

doble de la basal en ausencia de otra enfermedad

renal.

Alteración de la función hepática:

● Elevación de transaminasas >2 veces el valor

límite normal, ó

● Dolor severo persistente en hipocondrio

derecho o epigastrio que no responde a

medicación.

Edema pulmonar:

● Diagnosticado por examen físico o imagen de

tórax.

Signos neurológicos:

● Inicio de cefalea que no responde a

medicación y no es atribuida a otro diagnóstico o

síntomas visuales.

Restricción del crecimiento fetal*:

● Peso fetal estimado <percentil 10.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de preeclampsia.

*Este parámetro se incluye en la definición de preeclampsia de la

Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en la

Gestación (“ISSHP” por sus siglas en inglés), pero no en la definición

propuesta actualmente por el Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos (“ACOG” por sus siglas en inglés).

Adicionalmente, se entiende por preeclamsia con

características de severidad a la que se presenta con

cualquiera de los parámetros resaltados en negrita,

en la Tabla 2.

Eclampsia

Se define como la presentación de 1 o más episodios

de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en

mujeres con THAE, no asociadas a otra entidad clínica.

Ocurre en hasta el 1 % de mujeres con THAE, y es una

de las complicaciones agudas de la gestación más

serias y potencialmente prevenible y tratable. Los

síntomas más comunes son la cefalea, las

alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía,

fosfenos, escotomas) y el dolor en epigastrio o

cuadrante superior derecho.

Hipertensión crónica

Se define como el aumento persistente de las cifras

de presión arterial debido a causas primarias o

secundarias. La AHA/ACC (American Heart

Association/American College of Cardiology) la define

como una presión arterial sistólica (PAS) ≥130 mmHg;

y una presión arterial diastólica (PAD) ≥80 mmHg,

mientras que la ESC/ESH (European Society of

Cardiology/European Society of Hypertension) la define

como una PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg (se

recomienda al lector leer los artículos relacionados

con hipertensión arterial o bien, dirigirse a las

respectivas guías para complementar el tema). En una

gestante con diagnóstico de hipertensión arterial

(HTA) previo a la concepción o que presente dicha

entidad durante la primera mitad de la gestación (<20

semanas), se considera que tiene un THAE de tipo

hipertensión crónica.

En mujeres en cuyo caso sea difícil la diferenciación

entre una hipertensión crónica y otro trastorno

hipertensivo durante la gestación, la persistencia de

cifras elevadas de PA en el postparto (6-12 semanas)

confirmará el diagnóstico de HTA crónica de forma

retrospectiva.

Hipertensión gestacional

Se define como la aparición de cifras de presión

arterial (PA) elevadas (PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90

mmHg) en dos mediciones con al menos 4 horas de

lapso entre estas en una gestante de más de 20

semanas cuyas cifras de PA eran normales

previamente, además, no está asociado a proteinuria

y/o daño de órgano blanco.

Es importante mencionar, que esta clasificación es

más conceptual que práctica, ya que el manejo de

esta entidad y de la preeclampsia son similares.

Preeclampsia superpuesta en hipertensión

crónica

Se define como el desarrollo de preeclampsia en una

gestante con antecedente de hipertensión crónica y

representa el THAE con mayor riesgo de desenlaces

adversos.

Se debe sospechar:

Ante el aumento repentino de las cifras de presión

arterial en una gestante con hipertensión crónica

bien controlada, ya sea con o sin antihipertensivos.

Aparición reciente de proteinuria o empeoramiento

de esta en una paciente con una proteinuria basal.

Síndrome HELLP

Considerado por algunos autores como un subtipo de

preeclampsia severa, es un síndrome clínico

caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas

elevadas y conteo plaquetario bajo que se presenta

en mujeres gestantes o en el periodo postparto.

Criterios diagnósticos:

LDH (deshidrogenasa láctica) ≥600 UI/L.

Transaminasas ≥2 veces el límite superior de

normalidad.

Conteo plaquetario <100.000/mm3.

Además, se podrían presentar signos indirectos de

hemólisis como: esquistocitos, bilirrubina indirecta

elevada, bilirrubina total ≥1,2 mg/dl, haptoglobina ≤25

mg/dl.

La Tabla 3 resume algunos de los aspectos

importantes de los THAE.

Trastornos hipertensivos asociados al embarazo

Trastorno

Inicio

Clínica

Resolución

Preeclampsia

Después de la semana 20 de gestación

(usualmente luego de la semana 34)

Hipertensión y cualquiera de los siguientes:

proteinuria, trombocitopenia, insuficiencia renal,

edema pulmonar, elevación de transaminasas,

cefalea o alteraciones visuales

Desde el alumbramiento hasta 12 semanas

postparto

Preeclampsia superpuesta en hipertensión

crónica

Después de la semana 20 de gestación en una

paciente con hipertensión crónica preexistente

Nuevo inicio de proteinuria, empeoramiento de la

hipertensión o clínica de preeclampsia severa

La clínica de preeclampsia resuelve después del

parto, pero la hipertensión persiste

Hipertensión gestacional

Después de la semana 20 de gestación

Solo hipertensión

Resuelve antes de la semana 12 postparto

Hipertensión crónica

Prenatal o antes de la semana 20 de gestación

Hipertensión

No resuelve después del parto

Tabla 3. Resumen de las características de los trastornos hipertensivos

asociados al embarazo (THAE).

Manejo

Inicialmente, las estrategias encaminadas a reducir la

incidencia de morbimortalidad materna y fetal por

THAE se centran precisamente en la prevención de

estas entidades y la presentación de sus formas

severas.

Se recomienda la administración de dosis bajas de

Aspirina (75 a 150 mg/día) a todas las mujeres con 1

factor de riesgo alto o 2 factores de riesgo moderado

(Tabla 1) a partir de la semana 12 de gestación. Si bien

esta estrategia ha demostrado tener una reducción de

riesgo moderada de preeclampsia (riesgo relativo

[RR]: 0,81), ha demostrado una reducción más

significativa en la aparición de preeclampsia severa

(RR: 0,47) y restricción del crecimiento intrauterino (RR:

0,56).

Adicionalmente, la guía de práctica clínica del

Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia

(MinSalud), en concordancia con las recomendaciones

de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

recomiendan la suplementación de 1.200 mg/día de

calcio elemental en todas aquellas mujeres con

ingesta reducida de calcio, a partir de la semana 14 de

gestación. Esta intervención ha mostrado beneficio en

cuanto a la reducción de riesgo de preeclampsia

(especialmente en aquellas mujeres con ingesta basal

baja de calcio) y parto pretérmino.

Preeclampsia

El único manejo definitivo que existe para esta entidad

es la terminación del embarazo (parto), sin embargo,

según las características de su presentación y las

condiciones materno-fetales (Tabla 4) se podría optar

por un manejo expectante, que básicamente consta

del tratamiento de la preeclampsia y la prevención de

sus formas severas mediante un seguimiento y

atención oportuna, hasta que el nacimiento del feto se

considere oportuno (37 semanas).

Contraindicaciones para el manejo expectante

Maternas

● Hipertensión severa no controlada

● Cefalea o dolor epigástrico que no responden al

manejo

● Alteraciones sensitivas o motoras

● Accidente cerebrovascular

● Síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver

enzymes, Low Platelets).

● Insuficiencia renal

● Edema pulmonar

● Eclampsia

● Abrupcio de placenta

Fetales

● Pruebas de bienestar fetal alteradas

● Muerte fetal

● Feto no viable (malformaciones letales, extrema

prematurez)

● Flujo al final de la diástole reverso

persistentemente en la arteria umbilical

Tabla 4. Factores que contraindican el manejo expectante

Consideraciones con respecto a la terminación

del embarazo

Se debe tener en cuenta que va a depender de las

semanas de gestación y de la severidad de la

enfermedad (como ya se mencionó antes). Además,

todo esto se debe realizar bajo consentimiento

informado.

37 a 40 semanas: terminar la gestación,

independiente de la severidad de la enfermedad.

34 a 36 semanas: terminar la gestación si presenta

preeclampsia severa.

24 a 34 semanas: manejo expectante o terminación

de la gestación si la vida de la madre o el feto está

en riesgo (hipertensión no controlada, eclampsia,

abrupcio de placenta, etc. (ver Tabla 4)).

< 24 semanas: terminar la gestación si presenta

preeclampsia severa, de lo contrario, manejo

expectante.

La vía del parto dependerá del criterio del médico

tratante, se optará por una o la otra según las

indicaciones obstétricas estándar, ya que la

preeclampsia por sí misma no es criterio de cesárea.

Manejo de la hipertensión

→ Hipertensión no severa (PAS: 140-159 mmHg; PAD:

90-109 mmHg)

El manejo de la hipertensión no severa ha sido muy

debatido, sin embargo, el estudio CHIPS (Control of

Hypertension In Pregnancy Study) evidenció un

beneficio del manejo de esta, esencialmente en

cuanto al riesgo de hipertensión severa (RR: 0,49). Los

medicamentos de primera línea en el manejo de

hipertensión crónica en la población general

(inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina/Antagonistas de los receptores de la

angiotensina 2) están contraindicados durante la

gestación debido a su potencial fetotoxicidad, por lo

tanto, los medicamentos recomendados en el

embarazo para el control de la hipertensión no severa

son:

Labetalol: 100 – 200 mg/dosis, vía oral, 2-4 veces al

día (titular cada 2-3 días hasta máximo 2.400

mg/día).

Nifedipino de liberación extendida: 30 – 60 mg/día

vía oral (titular cada 7-14 días hasta máximo 120

mg/día).

Metildopa: 250 mg vía oral 2-3 veces al día (titular

cada 2 días hasta máximo 3.000 mg/día).

En las pacientes con hipertensión crónica, el cambio o

ajuste de la medicación antihipertensiva se debe

realizar idealmente antes de la concepción, aunque la

mayoría de las gestaciones no son planeadas, por lo

que tal cambio se debe realizar tan pronto como sea

posible. La meta es mantener cifras de presión arterial

menores a 135/85 mmHg.