Hipertensión arterial y embarazo

Se entiende que existe hipertensión arterial en el embarazo si se comprueba que:

– La tensión arterial es de 140/90 mm Hg o más en dos tomas consecutivas una

de otra, con 6 h de diferencia.

– La tensión arterial media (TAM) es de 105 mm Hg o más:

TAM = TAS más 2 TAD

– Cuando la TA es de 160/110 mm Hg no es necesario repetir la toma.

– Cuando existe aumento de 30 mm Hg o más de la TA sistólica (TAS) y de 15

mm Hg o más de la tensión arterial diastólica (TAD) sobre niveles ya conocidos,
debemos establecer vigilancia estrecha sobre esa paciente el resto del embarazo.

Criterio de edema gestacional

Es el que persiste después de 12 h de reposo en cama.

Criterio de proteinuria gestacional

Cuando encontramos 300 mg o más por litro en la orina de 24 h

Clasificación de la hipertensión en el embarazo

– Preeclampsia-eclampsia:

• Leve (o sin signos de gravedad).

• Grave (o con signos de gravedad).

• Eclampsia.

– Hipertensión arterial crónica sea cual fuere su causa.

– Hipertensión arterial crónica con preeclampsiaeclampsia sobreañadida.

– Hipertensión transitoria o tardía.

Preeclampsia-eclampsia

es una enfermedad multisistémica, multiorgánica, producida por un daño

endotelial, que cursa con sensibilidad aumentada a las sustancias presoras
circulantes y se acompaña de isquemia, necrosis y trastornos de la coagulación.

La hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia- eclampsia) es una

enfermedad propia del embarazo humano que se caracteriza por un aumento de la
tensión arterial de 140/90 mm Hg o más, que aparece en los alrededores de las 20
semanas de gestación, durante el embarazo, parto o en los primeros días del
puerperio y que desaparece en las primeras semanas del puerperio

se acompaña de proteinuria; en ocasiones puede aparecer edema en los

miembros inferiores y la cara, aunque no es indispensable para el diagnóstico.
Esta enfermedad puede evolucionar hacia las formas graves donde la paciente
presenta convulsiones y coma. Después del parto desaparecen los síntomas en
las 7 semanas siguientes a este, en el mismo orden en que fueron apareciendo.

La preeclampsia y la eclampsia son estadios de una misma enfermedad. La

diferencia entre ambas está en la presencia de convulsiones y coma en la
eclampsia, así como en el agravamiento de los síntomas y signos de la
preeclampsia.

preeclampsia leve: cuando la tensión arterial no llega a 160/110 mm Hg, la

albuminuria es de menos de 2 g en 24 h y la ganancia de peso es de 1 kg a la
semana; se

preeclampsia grave: cuando la tensión arterial es de 160/110 mm Hg o más, la

proteinuria es mayor que 2 g, la ganancia de peso es mayor que 1 kg a la semana;
o si aparecen otros signos como son oliguria con menos de 500 mL en 24 h, la
presencia de trastornos cerebrales, disturbios visuales, edema pulmonar, cianosis
y otros.

Hipertensión arterial crónica. Es la que se diagnostica antes del embarazo, o

antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de 6 semanas de
ocurrido el parto.
Hipertensión arterial con preeclampsia sobreañadida cuando se incrementa la
TAS en 30 mm Hg y la TAD en 15 mm Hg sobre las tensiones previas y aparece
además proteinuria cuantificable.

Hipertensión transitoria o tardía. Cuando se produce una hipertensión arterial al

final de la gestación, en el parto o en las primeras horas del puerperio y que
desaparece a las 24 h después del parto, sin que presente ningún otro signo de
preeclampsia ni de hipertensión. El diagnóstico se hace después de descartar la
presencia de proteinuria y no produce morbilidad materna ni fetal.

Fisiopatología

Los principales factores de riesgo que se han asociado a la aparición de la

enfermedad son:

– Tiempo de gestación: aparece después de las 20 semanas de embarazo.

– Paridad: es una enfermedad de nulíparas, más del 70 % ocurre en el primer

embarazo.

– Edad materna: es más frecuente antes de los 18 años, y después de los 35

años. En estos últimos casos la enfermedad es más peligrosa.

– Herencia familiar: la PEE estará ligada a un gen autosómico recesivo.

– Peso: aparece cuando el peso es muy bajo o hay obesidad.

– Nutrición: es un factor importante según algunas escuelas, se considera la

desnutrición grave, así como las deficiencias proteínicas y vitamínicas.

– Algunas condiciones obstétricas: por ejemplo, embarazo múltiple, mola

hidatiforme, eritroblastosis fetal y polihidramnios.

– Diversas enfermedades crónicas: por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes

mellitus y nefropatías.

– Inhibidor lúpico: la presencia de anticuerpos antifosfolípidicos se asocia a

cuadros de PEE al final de la gestación.
– Patrones culturales y factores socioeconómicos: por ejemplo, la pobreza,
algunas creencias y hábitos nocivos a la salud.

– Cuidados prenatales deficientes.

Preeclampsia-eclampsia

Afección propia del embarazo humano, que ocurre alrededor o después de las 20
semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio, en
una mujer aparentemente sana. Caracterizada por hipertensión y proteinuria, con
edemas o sin ellos, su espectro varía desde las formas ligeras hasta las graves.
Algunos casos nunca llegan a estas últimas, mientras que otros evolucionan súbita
e impredeciblemente hacia estas, incluso en horas, llegando a las convulsiones y
al coma.

La preeclampsia y la eclampsia son etapas de una misma enfermedad. Se trata de

una enfermedad multiorgánica producida por un daño endotelial, con incremento
de las sustancias presoras circulantes, acompañada de vasoespasmo, isquemia,
necrosis y trastornos de la coagulación. En ausencia de proteinuria, debe
considerarse la posibilidad diagnóstica de una preeclampsia cuando a la
hipertensión se asocian síntomas cerebrales persistentes, epigastralgia o dolor en
el hipocondrio derecho, presencia de náuseas o vómitos, trombocitopenia o
aminotransferasas elevadas.

La diferencia estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia,

además de otros síntomas o signos de la preeclampsia.
Resumen de signos y síntomas de gravedad en la preeclampsia

– Tensión arterial ≥ 160/110 mm Hg o más (o un incremento ≥ 60/30 mm Hg).

– Proteinuria ≥ 2 g/24 h.

– Trastornos neurológicos (cefalea persistente, hiperreflexia con clonos y

escotomas).

– Dolor en epigastrio (dolor en “barra”).

– Edema pulmonar.

– Cianosis.

– Oliguria.

– Ácido úrico ≥ 7 μg/dL (339 mmol/L).

– Creatinina ≥ 100 mmol/L

– Trombocitopenia < 100 000 plaquetas.

– Aparición de CIUR u oligohidramnios.

Preeclampsia leve o sin signos de agravamiento

Diagnóstico

deben existir hipertensión arterial y proteinuria. Pueden existir edemas o no. El

aumento brusco y exagerado de peso suele ser el signo más precoz.

En general, el primer síntoma es el edema de los miembros inferiores, el aumento

de volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los párpados. La proteinuria
es un signo tardío que denota agravamiento. La paciente debe ingresarse en el
momento en que
Conducta

Tratamiento higiénico-dietético, cuidados clínicos y exámenes de laboratorio

– Ingreso de la paciente, para su evaluación y educación sobre la

enfermedad:

• Habitación cómoda y tranquila.

• Reposo en cama en decúbito lateral, preferiblemente el izquierdo.

• Dieta, según lo recomendado, con un litro de leche fresca diario.

• Tomar TA (cada 8 h).

• Tomar el peso diariamente y la diuresis de 24 h.

• Administrar ASA 60-125 mg diarios, en horario nocturno.

– Exámenes complementarios:

• Hemograma.

• Creatinina y aclaramiento de creatinina.

• Ácido úrico.

• Proteinuria de 24 h.

• Coagulograma completo.

• Enzimas hepáticas.

• Proteínas totales.

• Estudios especiales:

• Fondo de ojo.

• Biometría y perfil biofísico fetal.

• Monitoreo fetal.

• Estudio Doppler umbilical fetal.

• Electrocardiograma.

Tratamiento medicamentoso

– Antihipertensivos: se administrarán cuando la TAD sea ≥ 100 mm Hg. Los

medicamentos que se pueden utilizar son:

• Simpaticolíticos de acción central: alfametildopa (tab. 250 mg), 750 mg-2

g/día.

• β-bloqueadores selectivos de receptores β-1: atenolol (tab. 100 mg) o

labetalol, 50-150 mg/día.

• Calcio-antagonistas: nifedipina (tab. 10 mg), 30- 120 mg/día.

• Vasodilatador periférico: hidralazina (tab. 25 mg) dos a cuatro veces al día.

– Sedación: se puede utilizar en caso de pacientes ansiosas o con insomnio. No

es un tratamiento para la hipertensión arterial.

– Inducción de la madurez pulmonar fetal: en el embarazo pretérmino antes de

las 34 semanas, se aconseja emplear betametasona en dosis fraccionadas a 8 mg
cada 8 h, hasta completar 24 mg en 24 h.

– Anticonvulsivantes: ante la imposibilidad de predecir qué pacientes con

preeclampsia no agravada evolucionarán hacia las formas agravadas, incluida la
eclampsia convulsiva o comatosa y, dado que el empleo de sulfato de magnesio
disminuye no solo la incidencia de eclampsia, sino la de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta ‒y la mortalidad materna‒, se aconseja el
empleo profiláctico de este fármaco a las dosis conocidas para todas las formas
de preeclampsia.

Conducta obstétrica

– Vigilancia obstétrica habitual diaria.

– Valoración del estado feto-placentario por los métodos disponibles.

– Conducta expectante hasta que el embarazo esté a término, siempre que no
exista agravamiento de la TA o compromiso del bienestar feto-materno. Valorar la
inducción del parto a partir de las 40 semanas de gestación.

– La paciente debe permanecer ingresada en el hospital hasta el término del

embarazo.

Preeclampsia grave o con signos de agravamiento

Diagnóstico

Se caracteriza por hipertensión y proteinuria y puede estar presente o no el

edema. Pueden estar presentes otros síntomas o signos que la definen; sin que se
tenga que cumplir el criterio de TA ≥ 160/110 mm Hg.

Signos y síntomas

La paciente puede manifestar trastornos neurológicos: cefalea, náuseas,

somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia
respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar, clono, zumbido de oídos,
vértigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto o de la vista ‒hemianopsia,
escotomas, amaurosis, oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria.

Examen clínico

Paciente inquieta, irritable o somnolienta, embotada que, con frecuencia, ha

aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados. A veces existe

fiebre, disnea.

El examen cardiovascular no demuestra alteraciones cardiacas, pues el tiempo

de evolución del trastorno es corto para que se produzcan.

El examen oftalmológico es muy importante, ya que aproximadamente en el 60

% de las gestantes, existen espasmos arteriolares retinianos; en el 20 % hay
hemorragias y exudados y en el 20 % hay edema retiniano. Estas lesiones pueden
coincidir. El 20 % del total de gestantes con la enfermedad tienen fondoscopia
normal.
Conducta

Estas pacientes requieren hospitalización inmediata.

– Tratamiento higiénico dietético.

– Cuidados clínicos y exámenes de laboratorio.

– Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta, se seguirá lo descrito en la

preeclampsia sin signos de agravamiento, aunque el reposo puede ser más
estricto y la alimentación reducirse a la vía parenteral.

– La atención médica y de enfermería será constante y comprenderá las acciones

siguientes:

• Toma de la TA y los signos vitales cada 1 h hasta que se estabilice la TA y luego

cada 4 h.

• Se llevará una hoja de balance hidromineral (evaluar cada 6 h).

• Diuresis horaria.

• Fondo de ojo diario o en días alternos.

• Electrocardiograma al ingreso.

• Rayos X de tórax.

• Presión venosa central, de ser necesario.

• Vigilancia de los reflejos.

– Exámenes de laboratorio (v. Formas no graves de la preeclampsia).

– La secuencia debe repetirse cada 24 h.

Tratamiento medicamentoso

– Hipotensores (mientras se decide dar término a la gestación):

• Sulfato de magnesio 4-6 gramos i.v. a pasar lentamente durante 3-5 min.
Continuar con la administración en bomba de infusión de 1-2 g/h en 24 h (24 g
disueltos en 760 mL de dextrosa al 5b% a 12 gotas/min).

– Si la TA diastólica ≥ 110 mm Hg o más: • Hidralazina (dihidralazina

clorhidrato, amp. De 20 mg): disolver 20 mg en 8 mL de suero fisiológico (1 mL de
esta solución tendrá 2,5 mg y 2 mL = 5 mg). Administrar 2,5-5 mg (1 a 2 mL) en
bolo y repetir cada 30 min. Si la TA se mantiene elevada puede utilizarla hasta 20
mg.

También se emplea en venoclisis: 80 mg en 500 mL de suero fisiológico, hasta

obtener respuesta adecuada. La TA no debe descender por debajo del 20 % de su
valor inicial, ni aun cuando esos valores se alcancen lentamente.

La TA puede no descender antes de los 30 min. No debe utilizarse medicación

reiterada antes de este tiempo. Evitar la polimedicación.

• Nifedipino: 10-20 mg, triturados, sublingual. Repetir cada 30 min a 1 h por 3

dosis.

– Diuréticos: Se emplean solo en el edema pulmonar o compromiso

cardiovascular.

• Furosemida: 20-40 mg i.v. Método de Zuspan: debe mantenerse hasta 24-48 h

después del parto (o la cesárea).

El sulfato de magnesio debe emplearse en las formas más graves ante la

inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto, no se debe asociar a
nifedipina (sinergismo).

Conducta obstétrica
La evacuación del útero es el único tratamiento causal. El momento de la
inducción del parto se determina, en primer lugar, por la gravedad materna y, en
segundo lugar, por el síndrome de insuficiencia placentaria que indica peligro de
muerte fetal.

En los casos graves, cuando hay restricción del crecimiento fetal o, si se

comprueba peligro de muerte para el feto, hay que evacuar el útero sin tener en
cuenta el tiempo de gravidez.

La inducción de la madurez pulmonar fetal con corticoides es una opción en

algunos casos, siempre que no exista inminencia de eclampsia.

El parto por la vía transpelviana es el método preferido, lo que depende de las

condiciones obstétricas ‒madurez del cuello, urgencia del caso, etc.‒. Si el cuello
no está maduro probablemente será necesaria la operación cesárea.

Después del parto, se mantendrá la vigilancia en la sala de cuidados perinatales

por 48-72 h.

Síndrome de Hellp

Desde hace algún tiempo se individualiza una forma clínica de preeclampsia grave
conocida bajo el acrónimo de Hellp. Es un síndrome caracterizado por hemólisis
(H), enzimas hepáticas elevadas (EL: liver) y trombocitopenia

Los niveles de la TA y la proteinuria pueden corresponder a la preeclampsia grave,

pero puede haber solo elevaciones discretas y escasa proteinuria.

El modo del parto es generalmente por operación cesárea. Debido al riesgo

hemorrágico, es preciso transfundir plasma rico en plaquetas si estas estuvieran
por debajo de 50 000.

Eclampsia

Diagnóstico

La presencia de convulsiones o coma, o ambas, después de la vigésima semana

de gestación, en el parto o en las primeras 48 h del puerperio obliga a plantear el
diagnóstico de eclampsia. La certeza del diagnóstico aumenta con la presencia de
los síntomas descritos en la preeclampsia grave. La hipertensión se encuentra en
el 85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria es también muy
frecuente. La diuresis disminuye y puede llegar a la anuria

Tratamiento medicamentoso

– Anticonvulsivantes: puede emplearse uno de los medicamentos siguientes:

• Sulfato de magnesio, según el método de Zuspan: 4-6 g de sulfato de magnesio

al 10 % i.v., lentamente

Hipotensores:

digitalización (ante cualquier signo de insuficiencia cardiaca).

Diuréticos: