Anestesia para Adultos Mayores - UpToDate

19/12/21 19:12 Anestesia para adultos mayores - UpToDate
Autor: Sheila Barnett, MD

Editor de sección: Girish P Joshi, MB, BS, MD, FFARCSI
Editor adjunto: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: marzo de 2021. | Última actualización de este tema: 29 de enero de 2021.
INTRODUCCIÓN
Los adultos mayores (≥65 años) representan una fracción desproporcionadamente grande de todos los procedimientos quirúrgicos
realizados en los Estados Unidos ( Figura 1). Aunque la edad avanzada es un factor de riesgo de mortalidad perioperatoria, las
comorbilidades preoperatorias y la invasividad del procedimiento quirúrgico planificado son otros predictores importantes en todos los
grupos de edad [ 1-5 ].
Este tema discutirá los cambios fisiológicos relacionados con la edad que afectan las técnicas y los fármacos anestésicos y el
manejo anestésico perioperatorio óptimo de los pacientes mayores.
IMPACTO DE LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN LA ATENCIÓN

ANESTÉSICA
El envejecimiento se asocia con una pérdida progresiva de la reserva funcional en todos los sistemas de órganos (ver
"Envejecimiento normal" ). Sin embargo, existe una considerable variabilidad individual en el inicio y el alcance de estos cambios. Sin
embargo, incluso el adulto mayor sano tiene una reserva fisiológica reducida, de modo que los sistemas de órganos pueden verse
comprometidos durante la enfermedad y / o el estrés quirúrgico. Los cambios fisiológicos tienen un impacto específico en la atención
anestésica, en parte al aumentar la susceptibilidad a los fármacos anestésicos [ 6,7 ].
uptodate.yabesh.ir/contents/anesthesia-for-the-older-adult?search=Dexmedetomidina&topicRef=96308&source=related_link 1/44
Sistema nervioso : los cambios relacionados con la edad en el sistema nervioso central y periférico dan como resultado cambios
farmacodinámicos que afectan las respuestas de los adultos mayores a los anestésicos y otros medicamentos, y también afectan la
percepción del dolor [ 8 ]. Los cambios en el sistema nervioso central incluyen la reducción del tamaño del cerebro y la densidad
neuronal y el ensanchamiento de los surcos y ventrículos. Pueden producirse reducciones regionales de neurotransmisores (p. Ej.,
Dopamina, serotonina y acetilcolina) y neurorreceptores [ 9 ].
● Sensibilidad farmacodinámica: la sensibilidad farmacodinámica aumenta con la edad para todos los agentes intravenosos
(IV) que actúan dentro del sistema nervioso central (p. Ej., Propofol , fentanilo , midazolam ) [ 8 ]. Además, hay disminuciones
relacionadas con la edad en la concentración alveolar mínima (MAC) a 1 atmósfera que impide el movimiento en el 50 por
ciento de los pacientes expuestos a una incisión quirúrgica) [ 10 ]. Además, una disminución de la actividad del receptor
colinérgico puede explicar la vulnerabilidad del paciente mayor a los efectos secundarios anticolinérgicos de medicamentos
como difenhidramina , meperidina y escopolamina [ 9 ]. (Ver'Selección y dosificación de agentes anestésicos' a continuación y
"Trastornos neurocognitivos perioperatorios", sección sobre 'Medicamentos a evitar' ).
● Respuestas ventilatorias disminuidas : las respuestas ventilatorias normales del sistema nervioso central a la hipercapnia, y
especialmente a la hipoxemia, disminuyen con la edad [ 5 ]. Los efectos depresores respiratorios de los opioides, las
benzodiazepinas y los anestésicos volátiles son exagerados, con un mayor deterioro de las respuestas a la hipercapnia y la
hipoxemia [ 11-13 ].
● Cambios cerebrovasculares: la autorregulación cerebrovascular está alterada, con una disminución de las respuestas a los
cambios de la presión arterial, así como a la hipoxemia o la hipercapnia [ 5 ].
● Umbrales de dolor más altos : los cambios en el sistema nervioso periférico incluyen una reducción de las fibras mielinizadas,
con posibles alteraciones en la percepción del dolor [ 14,15 ]. Se han observado umbrales de dolor más altos en pacientes de
edad avanzada y pueden contribuir a una presentación tardía de afecciones dolorosas como apendicitis aguda y peritonitis.
● Susceptibilidad al delirio posoperatorio : aunque los mecanismos no están claros, se sabe que las complicaciones
posoperatorias del sistema nervioso central, en particular el delirio posoperatorio y los déficits cognitivos posoperatorios, son
principalmente un problema en los pacientes mayores [ 16 ]. Además, en algunos pacientes mayores puede haber demencia
por infartos múltiples no diagnosticados o enfermedades neurodegenerativas. (Consulte "Evaluación de la función cognitiva
inicial" a continuación y "Trastornos neurocognitivos perioperatorios" ).
Sistema cardiovascular : los cambios normales en el sistema cardiovascular del adulto mayor, como la rigidez vascular y los
cambios autonómicos, influyen en las respuestas fisiológicas a la administración de anestésicos [ 5,17,18 ].
● Labilidad de la presión arterial: la presión arterial (PA) intraoperatoria lábil es común en pacientes de edad avanzada. El
endurecimiento vascular hace que el sistema vascular sea menos elástico y conduce a hipertensión crónica. Los episodios de
hipotensión intraoperatoria son frecuentes en los adultos mayores y pueden exacerbarse por [ 17,18 ]:
• Efectos vasodilatadores de la mayoría de los agentes anestésicos por vía intravenosa y por inhalación
• Simpatólisis después de la colocación de un bloqueo neuroaxial
• Ciertas técnicas quirúrgicas (p. Ej., Insuflación laparoscópica del abdomen que reduce el retorno venoso)
● Cambios autónomos: los cambios autónomos en los adultos mayores se denominan colectivamente "disautonomía del
envejecimiento". La alteración de la capacidad de respuesta del receptor beta limita la capacidad de aumentar el gasto cardíaco
aumentando la frecuencia cardíaca, de modo que el paciente depende más del tono vascular y la precarga. Puede ocurrir
hipotensión significativa cuando la respuesta barorrefleja está comprometida, particularmente en presencia de hipovolemia o
disfunción ventricular subyacente.
● Hipertrofia ventricular izquierda : los cambios vasculares aumentan la impedancia al flujo de salida del ventrículo izquierdo
(VI), lo que provoca un aumento del trabajo del VI, rigidez del miocardio e hipertrofia del VI. El deterioro del llenado diastólico y
la disfunción diastólica manifiesta están presentes en aproximadamente la mitad de los pacientes mayores de 65 años con un
diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva [ 17,19-21 ]. Estos pacientes son extremadamente dependientes de la
contribución auricular al llenado durante la diástole (el "retroceso auricular"). Por tanto, incluso los episodios breves de arritmias
auriculares durante la anestesia pueden provocar el desarrollo de una hipotensión significativa. Además, la disfunción diastólica
aumenta el riesgo de desarrollo de edema pulmonar durante la administración de líquidos. (Consulte 'Gestión de fluidos' a
continuación).
Otras patologías cardiovasculares frecuentes en pacientes de edad avanzada incluyen cardiopatía isquémica asintomática, estenosis
aórtica calcificada, fibrosis del sistema de conducción cardíaca con una mayor incidencia de fibrilación auricular o anomalías de la
conducción cardíaca e hipertensión [ 5 ].
Sistema respiratorio : el envejecimiento normal del sistema pulmonar que disminuye la reserva pulmonar general incluye [ 5,22-24
]:
● Rigidez de la pared torácica

● Disminución de la elasticidad del parénquima pulmonar.
● Aumento del trabajo respiratorio
● Mayor cumplimiento y mayor capacidad de cierre que conducen al cierre de las vías respiratorias pequeñas
● Mayor desajuste ventilación / perfusión (V / Q)
● Reducción del volumen espiratorio forzado, la capacidad vital y la tasa máxima de consumo de oxígeno.
● Mayor espacio muerto
● Reducción de la PaO 2 basal , aumento del gradiente alveolar-arterial, susceptibilidad a la hipoxemia
● Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia.
● Disminución de la fuerza de los músculos respiratorios y deterioro del mecanismo de la tos.
● Función faríngea alterada
Además, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no diagnosticada o la apnea obstructiva del sueño pueden estar
presentes en pacientes de edad avanzada [ 5 ].
Los adultos mayores son más susceptibles al compromiso respiratorio durante el cuidado de la anestesia monitoreada con sedación
y durante los períodos preoperatorio y posoperatorio. Los efectos depresores respiratorios exagerados de los opioides, las
benzodiazepinas y los agentes inhalatorios volátiles aumentan el riesgo de hipercapnia, hipoxemia, apnea e insuficiencia respiratoria
[ 11-13,25 ] (ver "Sistema nervioso" más arriba). Estos riesgos se agravan si la reversión de los agentes bloqueadores
neuromusculares (NMBA) es inadecuada, particularmente en pacientes que son frágiles y más susceptibles a la fatiga y en aquellos
con comorbilidades pulmonares. (Consulte 'Agentes bloqueadores neuromusculares' a continuación y 'Mortalidad y morbilidad' a
continuación).
Sistema hepático : los cambios en la función hepática debido al envejecimiento normal incluyen:
● Disminución de la masa y función hepáticas, así como una disminución del flujo sanguíneo hepático, lo que resulta en un
metabolismo más lento de la mayoría de los agentes anestésicos intravenosos [ 6,26,27 ].
● Disminución de los niveles de albúmina, lo que da lugar a mayores concentraciones de fármaco libre de fármacos altamente
unidos a proteínas como el propofol [ 6 ].
Sistema renal : el envejecimiento provoca una disminución variable de la tasa de filtración glomerular, el aclaramiento de creatinina
y la reserva funcional renal que pueden subestimarse por el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina solos [ 28,29 ]. Las
comorbilidades que son comunes en los adultos mayores (p. Ej., Diabetes, hipertensión y enfermedad vascular) pueden causar un
mayor deterioro de la función renal. Las implicaciones de estos cambios incluyen:
● Aumento de la concentración plasmática de agentes intravenosos excretados por vía renal [ 6,26,27,30 ].
● Disminución de la capacidad para diluir al máximo la orina; por lo tanto, el paciente mayor tiene una capacidad disminuida para
manejar una carga de agua o sal. (Consulte 'Gestión de fluidos' a continuación).
● Mayor susceptibilidad a los efectos nefrotóxicos del contraste intravenoso o medicamentos como los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE).
Sistema hematológico : la anemia debida a deficiencia de hierro, enfermedad / inflamación crónica, desnutrición o disfunción de la
médula ósea es común en los adultos mayores [ 5 ]. (Consulte "Método de diagnóstico de la anemia en adultos", sección sobre
"Adultos mayores" ).
Cambios farmacocinéticos : la disminución del agua corporal total (entre un 10 y un 15 por ciento) y la masa muscular dan como
resultado un volumen del compartimiento central más bajo que dan como resultado una mayor concentración plasmática inicial del
fármaco (es decir, concentración efectiva) para muchos agentes anestésicos (p. Ej., Una dosis de inducción de propofol ) [ 5,8,26 ].
El aumento de la grasa corporal (entre un 20 y un 40 por ciento) también da como resultado un mayor volumen de distribución de los
agentes liposolubles, con una liberación lenta de este depósito adiposo relativamente grande que prolonga el efecto clínico del
fármaco [ 5,6,8,26,27 ]. . Finalmente, la vida media de eliminación puede ser más prolongada y el aclaramiento puede disminuir
debido a cambios renales y hepáticos, lo que conduce a mayores efectos del fármaco después de la dosificación repetida o continua
de agentes anestésicos [5,6,8,26,27,31,32 ]. (Consulte 'Selección y dosificación de agentes anestésicos' a continuación y

"Prescripción de medicamentos para adultos mayores" y "Envejecimiento normal" ).
CONSULTA DE PREANESTESIA
La consulta anestésica preoperatoria incluye la evaluación de la presencia y la estabilidad de las condiciones médicas y los
tratamientos, la reserva funcional de los órganos vitales individuales y del paciente en su conjunto, incluida la capacidad cognitiva y
los factores de riesgo de delirio ( tabla 1). Gran parte del riesgo perioperatorio asociado con la edad se debe a la creciente
probabilidad de comorbilidades que confieren un riesgo excesivo, la presencia de fragilidad manifiesta y la invasividad del
procedimiento quirúrgico propuesto [ 33 ]. Sin embargo, el impacto de la edad absoluta en los resultados perioperatorios es modesto
y no debe utilizarse como criterio único para guiar las pruebas preoperatorias o retener un procedimiento quirúrgico [ 5,34 ]. De
hecho, la puntuación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), un predictor establecido de resultados
adversos después de la cirugía que se centra en la enfermedad sistémica grave, no especifica la edad como factor de riesgo (
Tabla 2). (Consulte "Evaluación preanestésica para cirugía no cardíaca", sección sobre "Edad avanzada" ).
Historial médico y examen físico : los detalles sobre el consejo de práctica de la ASA para la evaluación previa a la anestesia con
respecto a la revisión del historial médico y un examen físico dirigido por la anestesia se encuentran en un tema separado. (Consulte
"Evaluación preanestésica para cirugía no cardíaca", sección sobre "Evaluación clínica" y "Evaluación preanestésica para cirugía no
cardíaca", sección sobre "Edad avanzada" ).
Evaluación de la fragilidad : la fragilidad en pacientes mayores se define como un síndrome de deterioro fisiológico relacionado
con el envejecimiento y tolerancia reducida a las intervenciones médicas y quirúrgicas (consulte "Fragilidad", sección sobre
"Conceptos y definiciones" ). Los pacientes ancianos frágiles suelen presentar una mayor carga de síntomas que incluyen debilidad y
fatiga, complejidad médica y una disminución de la reserva fisiológica que puede superar la esperada solo en la edad avanzada [ 35
]. La fragilidad predice la mortalidad y morbilidad posoperatorias, incluido el delirio o el deterioro cognitivo, así como una estancia
hospitalaria más prolongada, el alta a un centro de enfermería especializada y el deterioro funcional a largo plazo [ 35-49 ]. (Consulte
'Resultados' a continuación).
Las estimaciones de la prevalencia de la fragilidad son aproximadamente del 30 por ciento en pacientes mayores (edad media 70
años) sometidos a cirugía no oncológica, y pueden llegar al 50 por ciento en pacientes mayores que requieren cirugía por cáncer [
50,51 ], y es común en pacientes críticos pacientes quirúrgicos enfermos [ 52,53 ]. La identificación de la fragilidad en el período
preoperatorio puede ser útil para informar las discusiones del paciente y la familia sobre las técnicas quirúrgicas, las estrategias de
recuperación posoperatoria y los resultados probables [ 5,35,42,50,54,55 ]. En algunos casos, tales discusiones incluyen una
decisión sobre si el procedimiento quirúrgico es apropiado o no debido al impacto adverso en la calidad de vida, y / o la
consideración de una consulta de cuidados paliativos [ 5,50,55,56 ].
Se ha sugerido, pero aún no se ha demostrado, que los resultados quirúrgicos pueden mejorar en algunos pacientes ancianos
frágiles optimizando la condición preoperatoria y mejorando la reserva fisiológica con un programa de prehabilitación que puede
incluir dejar de fumar, así como entrenamiento físico, suplementos nutricionales y un enfoque multidisciplinario. a la atención
posoperatoria y la planificación del alta que incluye a un geriatra [ 5,50,54,57-66 ]. (Consulte "Fumar o vapear: manejo perioperatorio"
y "Prehabilitación para anestesia y cirugía" ).
Por tanto, se han utilizado varias herramientas multidimensionales para evaluar la fragilidad preoperatoria [ 36-38,41-43,67-72 ]. Una
herramienta de evaluación más antigua es la herramienta de detección de fragilidad física (es decir, Fried Frailty Tool o Frailty
Phenotype), una evaluación en persona para la pérdida de peso, el agotamiento, la velocidad de la marcha, la disminución de la
actividad física y la debilidad (disminución de la fuerza de agarre) ( Tabla 3 y tabla 4) [ 36 ]. A los pacientes se les asigna una
puntuación de 1 a 5, con una puntuación superior a 3 que indica fragilidad, mientras que la prefragilidad se define como una
puntuación de 1 a 2. Aunque es un instrumento bien validado, esta herramienta no se incorpora de forma rutinaria en la mayoría de
las anestesias preoperatorias. prácticas, ya que requiere tiempo y espacio adicionales, cooperación del paciente y equipo
especializado (p. ej., dinamómetro de fuerza de agarre y capacidad de cronometraje para la velocidad de la marcha). (Consulte
"Fragilidad", sección sobre 'Instrumentos desarrollados para identificar la fragilidad' ).
Un enfoque alternativo es el índice de fragilidad (IF), que se basa en la acumulación de enfermedades, deterioro funcional y cognitivo
y situaciones sociales que se suman para calcular la fragilidad [ 73 ] (ver "Fragilidad", sección sobre 'Instrumentos desarrollados para
identificar la fragilidad ' ). Este enfoque no requiere una evaluación en persona; se puede realizar mediante encuestas y / o revisión
de la historia clínica.
También se han utilizado herramientas de detección rápida de fragilidad en el entorno perioperatorio. Un ejemplo es la escala frágil y
una evaluación verbal que toma sólo unos minutos para llevar a cabo, evalúa F atigue; R esistencia (dificultad para subir escaleras);
Una mbulación (dificultad para caminar una cuadra); I llnesses que incluyen hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, la angina
de pecho, asma, artritis, accidente cerebrovascular y enfermedad renal; y peso L oss [ 74,75 ]. Quizás la evaluación más rápida sea
la Escala de fragilidad clínica basada en la autoevaluación de las comorbilidades y la necesidad de ayuda con las actividades de la
vida diaria (AVD) [ 76]. Esta sencilla herramienta de detección puede tener ventajas para la evaluación clínica preoperatoria de rutina
porque incorpora niveles de actividad (entre 1 [muy en forma] y 7 [muy frágil]) con condiciones médicas y otros elementos. A pesar
de la disponibilidad de estas herramientas rápidas, la detección preoperatoria de la fragilidad no se realiza de forma rutinaria en
muchos centros debido a la falta de acuerdo sobre qué herramienta es óptima y a la dificultad para implementar evaluaciones
adicionales en las prácticas clínicas ocupadas. (Consulte la sección "Fragilidad" sobre "Herramientas de detección rápida" ).
Otras herramientas de evaluación de la fragilidad emplean una puntuación multidimensional basada en comorbilidades específicas,
dependencia de otros para las actividades de la vida diaria, desnutrición, demencia y autoevaluación de la salud, en lugar de la
evaluación física sola [ 5,42,67,68 ]. En particular, algunos centros realizan exámenes preoperatorios de rutina para el deterioro
cognitivo, así como para la fragilidad, en todos los adultos mayores (≥60 o 65 años de edad) [ 5,77,78 ] (ver "Evaluación de la función
cognitiva inicial" a continuación). . Tanto la precisión como la viabilidad de las herramientas de evaluación seleccionadas son
importantes para implementar con éxito el cribado preoperatorio de rutina de la fragilidad [ 42,67 ].
Los detalles sobre la evaluación y el tratamiento de la fragilidad en pacientes mayores están disponibles en un tema separado. (Ver
"Fragilidad" ).
Evaluación de la función cognitiva basal - Las directrices ASA cerebro Health Initiative sugieren que la cognición línea de base
debe ser evaluada en pacientes mayores de 65 años, sobre todo aquellos con factores de riesgo para el deterioro cognitivo
preexistente [ 79 ]. Se debe informar a los pacientes de edad avanzada sobre los riesgos de trastorno neurocognitivo posoperatorio
(p. Ej., Confusión, falta de atención y / o problemas de memoria) [ 5,49,79 ]. Sin embargo, estos efectos de la anestesia y la cirugía
suelen ser temporales. (Ver "Trastornos neurocognitivos perioperatorios" ).
Evaluación del paciente institucionalizado : la evaluación preoperatoria del paciente mayor institucionalizado presenta un desafío
particular para el anestesiólogo. Se estima que la demencia está presente en la mitad o dos tercios de los residentes de hogares de
ancianos (consulte "Factores de riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia", sección sobre "Edad" ). Además, estos pacientes
suelen tener extensas comorbilidades y pueden presentar fragilidad. (Consulte 'Evaluación de la fragilidad' más arriba).
Una visita adicional al hospital para consultas y pruebas preoperatorias puede ser poco práctica y de "bajo rendimiento" en pacientes
con demencia o discapacidades físicas importantes. A menudo, un miembro del equipo de anestesia obtendrá una vista previa de las
condiciones médicas del paciente y de las pruebas de laboratorio más recientes para determinar si es probable que más pruebas
sean útiles. De lo contrario, la evaluación preoperatoria final se completa el día de la cirugía en el hospital o centro ambulatorio. En
tales casos, es particularmente importante comunicar al centro externo las instrucciones sobre la necesidad de administrar o retener
cada medicamento administrado crónicamente, y explicar el momento para garantizar el estado de nada por vía oral (nulo por vía
oral [NPO]). Además, para los pacientes que son incompetentes y no pueden dar su consentimiento (p. Ej., Debido a la demencia),80
].
Historial de medicamentos : obtener un historial de medicamentos exacto, incluidos los medicamentos recetados y de venta libre,
puede requerir un esfuerzo adicional, ya que los pacientes adultos mayores a menudo olvidan o confunden su régimen de
medicamentos [ 81,82 ]. La incidencia de eventos adversos relacionados con los fármacos es alta en pacientes de edad avanzada
que toman múltiples medicamentos (polifarmacia) [ 83-85 ]. Por tanto, la oportunidad de conciliar el calendario de medicación es un
beneficio distintivo de una visita programada del paciente a la clínica preoperatoria [ 86 ].
Entre los ejemplos de medicamentos comúnmente utilizados por pacientes mayores que son potencialmente relevantes para la
atención anestésica se incluyen (consulte "Manejo de medicamentos perioperatorios" ):
● Los agentes antiplaquetarios o los anticoagulantes orales deben manejarse si se planea un anestésico neuroaxial. (Ver
"Técnicas de anestesia / analgesia neuroaxial en el paciente que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria" .)
● Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
administrados dentro de las 12 horas posteriores a la inducción anestésica se asocian con un mayor riesgo de hipotensión
intraoperatoria. En muchos centros, los inhibidores de la ECA y los BRA se mantienen durante un período de 24 horas antes de
la cirugía o se administran la dosis de la noche antes de la cirugía (y no en la mañana de la cirugía), como se analiza por
separado. (Ver "Anestesia para pacientes con hipertensión", sección sobre "Manejo de medicamentos antihipertensivos" ).
● Las benzodiazepinas se minimizan o evitan, ya que se asocian con un mayor riesgo de delirio perioperatorio [ 87 ]. (Consulte la
sección "Trastornos neurocognitivos perioperatorios" sobre "Anestesia intravenosa y agentes complementarios" ).
Preoperatoria de pruebas - las pruebas preoperatorias de rutina no se recomienda antes de procedimientos menores en los
adultos mayores. En un ensayo prospectivo aleatorizado que incluyó a más de 18,000 pacientes mayores sometidos a cirugía de
cataratas, no se observaron diferencias en las complicaciones en aquellos que recibieron pruebas preoperatorias de rutina
(hemograma completo y medición de los niveles séricos de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina y glucosa). en comparación con
los que se sometieron a pruebas sólo si así lo indicaban las afecciones médicas [ 88 ]. (Ver "Evaluación médica preoperatoria del
paciente adulto sano" ).
En particular, las siguientes advertencias se aplican a los adultos mayores:
● ECG : un electrocardiograma (ECG) para pacientes con enfermedad coronaria, arritmia significativa, enfermedad arterial
periférica, enfermedad cerebrovascular u otra enfermedad cardíaca estructural significativa y factores de riesgo cardiovascular
conocidos que se someten a cirugía de riesgo cardíaco intermedio o alto es razonable ( tabla 5 y tabla 6) [ 89 ]. (Consulte
"Evaluación del riesgo cardíaco antes de una cirugía no cardíaca" ).
La edad por sí sola no es una indicación para el ECG [ 33 ], aunque algunas instituciones tenían guías históricas que
recomendaban un ECG preoperatorio en pacientes adultos mayores de 55 años. Estas directrices se basaron en la
observación de que los pacientes mayores tienen una alta incidencia de cambios preoperatorios en el ECG [ 90,91 ], a pesar de
que los datos muestran poco valor predictivo del ECG preoperatorio [ 92,93 ]. En un estudio observacional prospectivo de 513
pacientes adultos mayores sometidos a cirugía no cardíaca, el 75% tenía al menos una anomalía en el ECG basal [ 94]. Sin
embargo, estas anomalías no se asociaron con un mayor riesgo de eventos cardíacos. Más bien, una puntuación ASA más alta
(> 3) como indicación de la presencia y gravedad de comorbilidades, así como antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica,
fueron predictores significativos de complicaciones cardíacas posoperatorias en este estudio [ 94 ].
● Radiografía de tórax (CXR) : en general, una radiografía de tórax preoperatoria (CXR) no es necesaria para los pacientes de
edad avanzada sometidos a cirugía no torácica electiva [ 33 ]. En pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar sintomática,
se puede obtener una radiografía de tórax antes de la cirugía de alto riesgo si no se realiza en los últimos seis meses. (Ver
"Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio" ).
● Pruebas de laboratorio : no hay consenso sobre las características específicas de las pruebas de rutina en pacientes
mayores.
La hemoglobina y el hematocrito no se recomiendan de forma rutinaria [ 33 ], pero generalmente se obtienen antes de

procedimientos quirúrgicos mayores con una pérdida de sangre significativa esperada (p. Ej., Procedimientos con> 10 por
ciento de probabilidad de necesitar una transfusión o> 500 ml de pérdida de sangre), y en personas con probabilidad de tiene
anemia preoperatoria debido a una afección subyacente conocida. Dependiendo de la causa y el grado de anemia, la urgencia
del procedimiento y la cantidad esperada de pérdida de sangre y otros factores de riesgo, la cirugía puede posponerse para
diagnosticar la causa y corregir la anemia cuando sea posible ( algoritmo 1). (Ver "Manejo sanguíneo perioperatorio:
Estrategias para minimizar las transfusiones", sección sobre "Pruebas de laboratorio selectivas" y "Manejo sanguíneo
perioperatorio: Estrategias para minimizar las transfusiones", sección sobre "Tratamiento de la anemia" ).
La creatinina y la albúmina preoperatorias pueden medirse antes de la cirugía de riesgo moderado o alto en pacientes ancianos
frágiles o con antecedentes conocidos de enfermedad hepática o enfermedad crónica, ya que estos pacientes tienen una
incidencia relativamente alta de disfunción renal y desnutrición [ 95 ]. (Consulte "Evaluación preanestésica para cirugía no
cardíaca", sección sobre "Edad avanzada" ).
● Otras pruebas de detección : otras pruebas de detección (p. Ej., Ecocardiografía, pruebas de función pulmonar) se solicitan
de acuerdo con los criterios utilizados para pacientes adultos de cualquier edad, ya que no hay datos que demuestren que el
uso rutinario de dichas pruebas sea útil para predecir o controlar las complicaciones posoperatorias en personas mayores.
adultos [ 96 ]. (Consulte "Evaluación del riesgo cardíaco antes de una cirugía no cardíaca", sección sobre "Pruebas cardíacas
adicionales" y "Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio", sección sobre "Evaluación del riesgo preoperatorio" ).
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
La elección de la técnica anestésica para el paciente mayor debe guiarse por los requisitos del procedimiento quirúrgico, las
enfermedades coexistentes, la necesidad de prevenir complicaciones posoperatorias y las preferencias del paciente.
Anestesia neuroaxial o regional versus general : cuando la anestesia general o neuroaxial sería apropiada para un adulto mayor
(p. Ej., Para la reparación de una fractura de cadera), generalmente se prefiere la anestesia neuroaxial. Las técnicas anestésicas
neuroaxiales u otras regionales pueden reducir las complicaciones pulmonares, en particular en pacientes de edad avanzada con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [ 97-101 ]. Sin embargo, los posibles efectos beneficiosos de una técnica
neuroaxial u otra técnica regional deben sopesarse caso por caso con los riesgos y otros factores específicos del paciente. (Consulte
"Anestesia para traumatismos ortopédicos", sección sobre "Elección de la técnica anestésica para la fractura de cadera" y"Anestesia
para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica", sección sobre 'Elección de la técnica anestésica' .)
La anestesia general puede ser preferible en los siguientes escenarios clínicos (consulte "Anestesia para traumatismos ortopédicos",
sección sobre "Elección de la técnica anestésica" ):
● Pacientes que reciben medicación anticoagulante o antiagregante plaquetaria o con coagulopatía por otros motivos, como la
anestesia neuroaxial y los bloqueos nerviosos periféricos profundos están relativamente contraindicados. (Consulte "Técnicas
de anestesia / analgesia neuroaxial en el paciente que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria" y "Bloqueos
nerviosos de las extremidades inferiores: técnicas", sección sobre "Efectos secundarios y complicaciones" ).
● Pacientes con precarga cardíaca disminuida (p. Ej., Debido a hipovolemia o pérdida de sangre importante esperada) que se
agravaría por el bloqueo simpático con hipotensión grave resultante.
● Requisito de sedación profunda debido a la incapacidad del paciente para acostarse cómodamente en la posición necesaria
para la cirugía.
● Ansiedad, renuencia a estar despierto o incapacidad para cooperar o comunicarse (p. Ej., Debido a la demencia).
● Duración prolongada anticipada de un procedimiento quirúrgico.
Los costos son otro resultado que puede verse influenciado por la elección del anestésico. En una gran base de datos que incluía>
800.000 pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla y> 370.000 pacientes sometidos a artroplastia total de cadera, se
encontraron costes hospitalarios más bajos en los centros que empleaban con frecuencia una técnica neuroaxial para estos
procedimientos en comparación con aquellos en los que se utilizaba una técnica neuroaxial con menos frecuencia [ 102 ]. Además, el
alta a un centro de cuidados posagudos después de una artroplastia total de cadera, en lugar del alta domiciliaria, puede ser más
común cuando se emplea anestesia general en lugar de una técnica neuroaxial [ 103 ].
Atención de anestesia monitoreada con sedación : a menudo se selecciona una técnica de atención de anestesia monitoreada
para adultos mayores que requieren un procedimiento de diagnóstico o terapéutico, especialmente en ubicaciones remotas como
salas de radiología endoscópica gastrointestinal o intervencionista [ 104-106 ]. (Consulte "Anestesia para endoscopia gastrointestinal
en adultos", sección sobre "Elección de la técnica anestésica" y "Descripción general de la anestesia para procedimientos de
radiología intervencionista", sección sobre "Técnicas anestésicas" ).
Durante el cuidado de la anestesia monitorizada, se administran agentes de acción corta para proporcionar analgesia, sedación y
ansiolisis según sea necesario; sin embargo, se evita una profundidad anestésica excesiva y se desea una recuperación rápida. En
particular, la progresión de un nivel "leve" de sedación a una sedación "profunda" (o pérdida del conocimiento) no es infrecuente y
puede ocurrir de forma bastante repentina [ 8 ]. Dado que los pacientes de edad avanzada son particularmente susceptibles a
desarrollar obstrucción de las vías respiratorias, hipoxemia, hipercapnia o aspiración (debido a una sensibilidad faríngea reducida),
se reducen las dosis de todos los medicamentos sedantes y analgésicos administrados [ 8,107 ]. Además, normalmente se
administra oxígeno suplementario para reducir el riesgo de hipoxemia porque los pacientes de edad avanzada tienen una tensión de
oxígeno arterial basal más baja (PaO 2 ) [108 ]. Es necesaria una vigilancia vigilante continua, incluida la comunicación y la vigilancia
constantes de la frecuencia respiratoria [ 8 ]. Se recomienda el uso rutinario de monitorización del nivel de dióxido de carbono al final
de la espiración (ETCO 2 ) en pacientes mayores que respiran espontáneamente, ya que puede desarrollarse una hipercapnia
significativa incluso cuando los niveles de saturación de oxígeno permanecen normales [ 8,109 ]. (Consulte 'Selección y dosificación
de agentes anestésicos' a continuación).
De manera similar a las consideraciones para la anestesia neuroaxial o regional, la anestesia general puede ser preferida en algunos
adultos mayores si es probable que sea necesaria una sedación profunda, en pacientes con ansiedad, desgana para estar
despiertos o incapacidad para cooperar o comunicarse, o si el procedimiento es prolongado. en duración. (Consulte 'Anestesia
neuroaxial o regional versus general' más arriba).
Los detalles sobre el manejo de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos invasivos durante MAC
están disponibles en un tema separado. (Consulte "Atención de anestesia supervisada en adultos" ).
GESTIÓN INTRAOPERATORIA
Supervisión
● Monitoreo estándar: los monitores estándar de la American Society of Anesthesiologists (ASA) se emplean en adultos
mayores, que incluyen oximetría de pulso, electrocardiografía, dispositivo de presión arterial no invasivo, monitor de
temperatura, medición de dióxido de carbono al final de la espiración, concentración de oxígeno inspirado y uso de baja
concentración de oxígeno. y alarmas de desconexión del ventilador [ 110 ]. Además, se recomienda encarecidamente la
monitorización cuantitativa del volumen de gas expirado, en particular para los adultos mayores [ 8 ]. Si se administra un agente
bloqueador neuromuscular (NMBA), se debe utilizar un estimulador de nervios periféricos para guiar la dosificación. (Consulte
"Monitorización durante la anestesia" ).
Hay pocos datos sobre el valor de una monitorización más invasiva en pacientes mayores en comparación con pacientes más
jóvenes sometidos a procedimientos similares. Las opciones de monitorización se basan en consideraciones específicas del
paciente y de la cirugía.
● Monitoreo de la función cerebral : la electroencefalografía sin procesar o procesada (EEG), como el índice biespectral (BIS) u
otros monitores de función cerebral, se utilizan a menudo en adultos mayores ( mesa 7). Los objetivos incluyen evitar una
profundidad anestésica excesiva, que se ha asociado con el desarrollo de un trastorno neurocognitivo posoperatorio (ENT) y
otros resultados adversos, así como evitar la conciencia con el recuerdo después de la anestesia [ 79,111 ]. Los detalles se
discuten en otros temas. (Consulte "Trastornos neurocognitivos perioperatorios", sección sobre "Profundidad anestésica" y
"Conciencia accidental después de la anestesia general", sección sobre "Monitorización cerebral" ).
Colocación . Los pacientes de edad avanzada suelen ser más susceptibles a lesiones en los nervios y otros puntos de presión
debido a la mala circulación periférica y la piel friable [ 112 ]. Los detalles se discuten en un tema separado. (Consulte "Colocación
del paciente para cirugía y anestesia en adultos" ).
Selección y dosificación de agentes anestésicos.
Profundidad de la anestesia: Consideraciones generales - pacientes adultos mayores son más sensibles a los fármacos
debido a los cambios relacionados con la edad en la farmacocinética y la farmacodinámica [ 5,6,8,26,27 ]. Por lo tanto, hay una
respuesta mejorada a una determinada dosis de fármaco y la dosis de anestésico debe ajustarse a la edad. (Consulte 'Impacto de
los cambios fisiológicos relacionados con la edad en la atención anestésica' más arriba).
Como se señaló anteriormente, a menudo se emplea la monitorización de la función cerebral (consulte "Monitorización" más arriba).
Evitamos los esfuerzos agresivos para mantener valores bajos del monitor de función cerebral y evitamos dosis altas de agentes
anestésicos, de acuerdo con las directrices de la Iniciativa de Salud Cerebral de la ASA [ 79 ]. Evitar una profundidad anestésica
excesiva es particularmente importante en los adultos mayores que desarrollan hipotensión o presión arterial significativamente más
baja que los valores iniciales. (Consulte "Trastornos neurocognitivos perioperatorios", sección sobre "Profundidad anestésica" ).
Los siguientes enfoques pueden ayudar a evitar una profundidad anestésica excesiva y otros efectos secundarios de los agentes
anestésicos (p. Ej., Hipotensión):
● Reducir las dosis de agentes anestésicos.

● Aumentar el intervalo entre dosis repetidas.
● Usar agentes de acción más corta
Agentes anestésicos y adyuvantes intravenosos : las dosis de agentes de inducción anestésicos intravenosos (IV) (p. Ej.,
Propofol , etomidato ) se reducen en los adultos mayores, con un intervalo más largo entre dosis repetidas, y las inyecciones en bolo
deben administrarse lentamente [ 6 ]. Estas recomendaciones se basan en estudios que indican que la sensibilidad al fármaco
aumenta y el aclaramiento del fármaco disminuye en pacientes mayores. (Consulte 'Impacto de los cambios fisiológicos relacionados
con la edad en la atención anestésica' más arriba).
Las dosis de agentes anestésicos también se reducen durante la fase de mantenimiento de la anestesia, especialmente si se
administran conjuntamente varios agentes anestésicos. (Consulte "Mantenimiento de la anestesia general: descripción general",
sección "Agentes y técnicas anestésicos intravenosos" ).
Las consideraciones específicas para los agentes anestésicos individuales incluyen las siguientes:
● Propofol : los pacientes adultos mayores tienen una respuesta farmacodinámica alterada al propofol. A juzgar por la
electroencefalografía (EEG), los sujetos mayores son aproximadamente un 30% más sensibles a sus efectos [ 113 ]. Además,
se reduce el aclaramiento de propofol [ 26 ].
La dosis de inducción inicial de propofol y las dosis en bolo posteriores deben reducirse entre un 40 y un 50 por ciento, de 1 mg
/ kg a 1,75 mg / kg, y deben administrarse lentamente [ 6,26,114,115 ] (consulte "Anestesia general: agentes de inducción
intravenosos", sección sobre 'Propofol' ). De manera similar, las dosis de mantenimiento durante una infusión en curso de
propofol deben reducirse entre un 30 y un 50 por ciento para evitar duplicar el tiempo de recuperación [ 26 ]. (Consulte
"Anestesia general: agentes de inducción intravenosa", sección sobre "Dosificación" ).
● Etomidato : el etomidato es a menudo el agente de inducción anestésico preferido para pacientes de edad avanzada con
compromiso cardiovascular conocido o inestabilidad hemodinámica, ya que tiene efectos secundarios hemodinámicos mínimos
[ 18 ]. En particular, la concentración plasmática de etomidato en cualquier dosis dada es mayor en el paciente mayor debido a
un volumen de distribución reducido y una depuración disminuida. Por tanto, aunque la dosis de inducción estándar de
etomidato es de 0,3 mg / kg, esta dosis a menudo se reduce a 0,2 mg / kg. (Consulte "Anestesia general: agentes de inducción
intravenosa", sección sobre 'Etomidato' ).
● Ketamina : la ketamina rara vez se usa para la inducción anestésica en pacientes mayores debido a sus efectos
cardiovasculares únicos (aumentos de la presión arterial y frecuencia cardíaca debido a una respuesta simpática mediada
centralmente), así como al efecto secundario indeseable del delirio posoperatorio [ 18,116 ]. Sin embargo, la ketamina puede
seleccionarse para aquellos con compromiso hemodinámico causado por hipovolemia o miocardiopatía en ausencia de
enfermedad arterial coronaria. Además, dado que la ketamina es un relajante del músculo liso bronquial, puede ser útil en
pacientes mayores con enfermedad reactiva de las vías respiratorias. (Consulte "Anestesia general: agentes de inducción
intravenosa", sección sobre "Ketamina" ).
● Opioides : todos los opioides son aproximadamente dos veces más potentes en pacientes de edad avanzada. Además, dado
que los opioides tienen el potencial de causar depresión respiratoria, el aumento de la sensibilidad cerebral y la disminución del
aclaramiento de los opioides en los pacientes de edad avanzada pueden provocar una hipoventilación grave o apnea [ 117 ].
(Consulte "Usos perioperatorios de opioides intravenosos en adultos: consideraciones generales", sección sobre
"Consideraciones posológicas" ).
• Opioides de acción corta : para el fentanilo , sufentanilo y alfentanilo , la depresión respiratoria es principalmente un efecto
farmacodinámico debido al aumento de la sensibilidad cerebral a los opioides relacionado con la edad [ 26 ].
Para el remifentanilo , también hay cambios en la farmacocinética debido a la disminución del volumen del compartimento
central y la disminución del aclaramiento, por lo que solo se requiere la mitad de la dosis en bolo.
• Opioides de acción prolongada : para la morfina , el volumen de distribución aumenta en los adultos mayores y el
aclaramiento renal se reduce para el fármaco original, así como su metabolito activo, morfina-6-glucurónido [ 30,118 ]. Por
tanto, hay un efecto analgésico mejorado y una duración de acción prolongada después de cada dosis de morfina. El
aclaramiento se reduce aún más en pacientes con insuficiencia renal.
Para la hidromorfona , las dosis iniciales se reducen entre un 25 y un 50 por ciento para evitar una duración prolongada, ya
que la hidromorfona tiene un aclaramiento renal primario [ 30 ]. (Consulte 'Sistema renal' más arriba).
● Medicamentos que se deben evitar o usar con precaución : varios medicamentos se minimizan o evitan en los adultos
mayores [ 5 ]:
• Benzodiazepinas : si es posible, se evitan las benzodiazepinas. Si es necesario para aliviar la ansiedad, una dosis
intravenosa inicial de midazolam suele ser sólo de 0,25 a 1 mg, y el intervalo entre dosis adicionales puede ser más
prolongado que en pacientes más jóvenes. Tanto los cambios farmacodinámicos (es decir, aumento de la sensibilidad
cerebral) como los cambios farmacocinéticos (es decir, disminución del aclaramiento debido a la disminución de la perfusión
hepática y aumento del volumen de distribución debido al aumento de la grasa corporal) ocurren en adultos mayores, lo que
requiere una reducción de las dosis de midazolam [ 6,26,113,119 ] ( ver 'Impacto de los cambios fisiológicos relacionados
con la edad en la atención anestésica'sobre). La dosificación cautelosa es particularmente necesaria cuando se administra
simultáneamente un opioide u otro agente anestésico, ya que la depresión respiratoria es un efecto secundario relacionado
con la dosis de cada fármaco y los efectos pueden ser sinérgicos. En ocasiones, el midazolam produce un empeoramiento
paradójico de la agitación en pacientes de edad avanzada.
• Otros agentes : la meperidina , los anticolinérgicos (especialmente la escopolamina), la difenhidramina y la metoclopramida

aumentan el riesgo de delirio posoperatorio y otras formas de trastorno neurocognitivo perioperatorio [ 5 ]. (Consulte la
sección "Trastornos neurocognitivos perioperatorios" sobre "Medicamentos que se deben evitar" ).
Los agentes antipsicóticos como el haloperidol se evitan en pacientes mayores que tienen demencia con cuerpos de Lewy
debido a la posibilidad de reacciones graves (p. Ej., Alteración de la conciencia, disfunción autonómica, síndrome
neuroléptico maligno, parkinsonismo irreversible). (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la demencia por
cuerpos de Lewy", sección sobre "Sensibilidad antipsicótica" y "Pronóstico y tratamiento de la demencia por cuerpos de
Lewy", sección sobre "Fármacos antipsicóticos" ).
Agentes anestésicos por inhalación : la concentración alveolar mínima (MAC) en 1 atmósfera que previene el movimiento en el
50 por ciento de los pacientes expuestos a una incisión quirúrgica de todos los agentes por inhalación disminuye aproximadamente
un 6 por ciento por década después de los 40 años ( Figura 2 y figura 3 y Figura 4). A la edad de 90 años, la MAC se reduce
en un 30 por ciento [ 10.120.121 ]. De manera similar, el requerimiento anestésico para producir inconsciencia (es decir, la ausencia
de respuesta a las órdenes [MAC despierto ] disminuye con la edad). Aunque no se comprenden completamente las razones del
declive relacionado con la edad en MAC y MAC despierto , los mecanismos probables incluyen una combinación de efectos
relacionados con la edad sobre la actividad sináptica y la función de neurotransmisores en el cerebro, atrofia cerebral y cambios en
la circulación cerebral [ 120,121 ]. (Consulte "Agentes anestésicos por inhalación: efectos clínicos y usos", sección sobre "Influencia
de los factores relacionados con el paciente" ).
Como se señaló anteriormente, las pautas de la Iniciativa de salud cerebral de la ASA sugieren evitar una profundidad anestésica
excesiva (consulte 'Profundidad anestésica: consideraciones generales' más arriba). Monitoreamos continuamente e inicialmente
apuntamos a una concentración anestésica al final de la espiración ajustada por edad (ETAC) para mantener la profundidad
anestésica adecuada ( Figura 2 y figura 3 y Figura 4) [ 79 ]. Posteriormente, las concentraciones de anestésicos se titulan
continuamente de acuerdo con las respuestas individuales del paciente. Las directrices de la ASA también sugieren que la
neuromonitorización, como el EEG, puede ser útil para guiar la titulación de un agente volátil y mantener una profundidad anestésica
óptima [ 79 ]. En particular, ningún agente anestésico volátil en particular se ha asociado con un mayor riesgo de ENT en adultos
mayores. (Consulte "Conciencia accidental después de la anestesia general", sección sobre "Concentración anestésica al final de la
espiración" y "Conciencia accidental después de la anestesia general", sección sobre "Monitorización cerebral" y "Trastornos
neurocognitivos perioperatorios", sección sobre "Agentes anestésicos por inhalación" ).
Agentes bloqueadores neuromusculares : en particular, varios agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA), incluida la
succinilcolina , pueden tener un tiempo de inicio prolongado, así como una duración prolongada en pacientes mayores. Los
mecanismos probables incluyen la disminución del flujo sanguíneo muscular y la disminución del gasto cardíaco [ 122 ].
En general, utilizamos los NMBA con moderación cuando es posible. Los NMBA de acción más corta se seleccionan típicamente
porque las reducciones relacionadas con la edad en el metabolismo hepático y la excreción renal pueden resultar en una duración
prolongada de la acción de ciertos agentes (p. Ej., Vecuronio , rocuronio ) [ 5,122 ]. Sin embargo, la edad tiene poco efecto sobre
NMBAs eliminadas por otros medios, tales como la hidrólisis del éster y la degradación de Hoffmann (por ejemplo, atracurio ,
mivacurio , y cisatracurio ). En particular, la recuperación de la función muscular después de la administración de sugammadex , que
facilita la reversión rápida del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio, es más lenta en pacientes de edad avanzada [ 123 ].
Se debe utilizar un estimulador de nervios periféricos para guiar la dosificación de todos los NMBA. Es particularmente importante
asegurar la reversión del bloqueo neuromuscular si se planea la extubación al final del procedimiento quirúrgico. Incluso una
pequeña cantidad de bloqueo neuromuscular residual puede alterar la función faríngea en pacientes mayores, predisponiéndolos al
desarrollo de neumonía por aspiración [ 8,124 ].
Además, los pacientes mayores con enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia pueden estar tomando inhibidores de la
colinesterasa (p. Ej., Donepezilo , rivastigmina , galantamina ). La administración crónica de estos medicamentos puede conducir a
una reducción de la colinesterasa plasmática, prolongando así la duración de la succinilcolina [ 80 ]. Los inhibidores de la
colinesterasa también pueden interferir con la acción de los agentes anticolinesterasa como la neostigmina y provocar respuestas
impredecibles a estos agentes. (Consulte la sección "Trastornos neurocognitivos perioperatorios" sobre "Medicamentos que se
deben evitar" ).
Manejo de líquidos : los objetivos generales del manejo de líquidos intraoperatorio son evitar la deshidratación, mantener un
volumen circulante eficaz y prevenir una perfusión tisular inadecuada [ 125 ]. El manejo óptimo de líquidos ha sido un área de
investigación desafiante en la población quirúrgica general, particularmente en pacientes mayores. Existe poca o ninguna evidencia
generalizable para guiar la terapia. El juicio clínico basado en las medidas disponibles del estado del volumen y la perfusión tisular es
el factor más importante. (Ver "Manejo de líquidos intraoperatorio" ).
El manejo de líquidos en pacientes mayores con insuficiencia cardíaca puede ser especialmente desafiante. La restricción de
líquidos por vía intravenosa puede no prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca. De hecho, la reducción del volumen circulante
efectivo puede tener un efecto negativo sobre la función cardíaca, ya que es necesaria una precarga adecuada para la contractilidad
del miocardio. (Ver "Manejo perioperatorio de la insuficiencia cardíaca en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca" ).
Manejo hemodinámico : como se señaló anteriormente, los cambios en el sistema cardiovascular del adulto mayor, como la rigidez
vascular y los cambios autonómicos, pueden provocar inestabilidad hemodinámica durante la anestesia y la cirugía [ 17 ] (ver
"Sistema cardiovascular" más arriba). La prevención y el tratamiento de las aberraciones hemodinámicas perioperatorias se analizan
por separado. (Ver "Manejo hemodinámico durante la anestesia en adultos" ).
En particular, los períodos de hipotensión intraoperatoria pueden contribuir a eventos cardíacos adversos en pacientes mayores [ 3 ].
Algunos requieren un objetivo de presión arterial media intraoperatoria más alto que el objetivo típico de 65 mmHg, en particular
aquellos con hipertensión crónica [ 126,127 ]. (Consulte "Anestesia para pacientes con hipertensión", sección sobre "Determinación
de los valores de presión arterial objetivo" ).
Evitación de la hipotermia : la hipotermia perioperatoria es más frecuente, pronunciada y prolongada en los adultos mayores,
que tienen comprometida la capacidad para recuperar rápidamente el control termorregulador [ 128 ]. La prevención y el tratamiento
de la hipotermia (o hipertermia) durante el período perioperatorio se tratan en un tema aparte. (Consulte "Gestión de la temperatura
perioperatoria" ).
TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Aunque hay una disminución de la percepción del dolor relacionada con la edad [ 129 ], la analgesia posoperatoria es un aspecto
crítico de la atención anestésica perioperatoria para el paciente mayor [ 130 ]. Aunque los opioides pueden precipitar o empeorar el
delirio, el alivio inadecuado del dolor también se asocia con una mayor probabilidad de delirio y morbilidad posterior en pacientes de
edad avanzada [ 131,132 ]. Para reducir el riesgo de delirio y otros efectos secundarios relacionados con los opioides, empleamos un
enfoque multimodal para el manejo del dolor [ 30,133 ]. (Consulte "Manejo del dolor perioperatorio agudo" y "Manejo hospitalario de
adultos mayores" ).
El tratamiento comienza con una evaluación cuidadosa del dolor posoperatorio, que puede ser un desafío en pacientes de edad
avanzada con cierto grado de dolor crónico o extremadamente difícil en aquellos con cambios en el estado mental [ 134 ]. Aunque
las escalas numéricas de dolor verbal son superiores a los métodos de evaluación no verbales, es posible que los pacientes con
deterioro cognitivo no comprendan estas escalas [ 135 ]. Los pacientes con demencia avanzada y los que no son verbales pueden
responder mejor a las escalas analógicas visuales que utilizan caras que expresan dolor y tristeza.
Para el dolor posoperatorio leve, el acetaminofén de 650 a 1000 mg administrado cada seis horas es el fármaco no opioide de
elección, a menos que esté contraindicado debido a una enfermedad hepática. La adición de acetaminofén programado a una
analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina da como resultado una mejor puntuación del dolor y una menor dosis global
de opioides en algunos pacientes [ 136 ]. El acetaminofén intravenoso (IV) se puede utilizar en pacientes en los que la administración
oral o rectal no es una opción. (Consulte "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección sobre "Acetaminofén" y "Manejo del dolor
perioperatorio agudo", sección sobre "Acetaminofén intravenoso" ).
Otras alternativas no opioides incluyen los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ketorolaco [ 130,137 ]. Sin
embargo, los AINE conllevan un riesgo significativo de disfunción plaquetaria transitoria y hemorragia, así como hemorragia
gastrointestinal e insuficiencia renal. Por tanto, la dosis de ketorolaco debe reducirse a 15 mg cada seis horas en pacientes de edad
avanzada, sin administrar más de 60 mg en un período de 24 horas [ 138 ]. (Consulte "AINE no selectivos: descripción general de los
efectos adversos" ).
Para pacientes seleccionados, la analgesia epidural continua es apropiada como método primario planificado para controlar el dolor [
116,139,140 ] (ver "Anestesia neuroaxial o regional versus general" más arriba). Los bloqueos de nervios periféricos y las técnicas
adyuvantes, como la infiltración de anestésicos locales, también se utilizan comúnmente para reducir la necesidad de opioides
sistémicos. (Consulte "Descripción general de los bloqueos de nervios periféricos", sección sobre "Indicaciones" ).
Si los opioides sistémicos son necesarios para el control del dolor en el período posoperatorio inmediato, se reducen las dosis
(consulte "Usos perioperatorios de opioides intravenosos en adultos: consideraciones generales", sección sobre "Consideraciones
posológicas" e "Impacto de los cambios fisiológicos relacionados con la edad en la atención anestésica ' anterior) [ 26,30,118,133-
135 ]. En particular, la titulación inicial de opioides para controlar con éxito el dolor en pacientes de edad avanzada requiere más
tiempo y puede requerir una estancia más prolongada en la unidad de cuidados postanestésicos [ 141,142 ]. Si se necesitan dosis
adicionales de opioides intravenosos después de la titulación inicial, se debe implementar PCA [ 137]. Si el delirio u otros factores
impiden el uso de PCA, la dosificación de opioides ajustada a la edad programada regularmente es una opción. Se puede emplear la
administración subcutánea cuando no existen alternativas razonables, pero la absorción puede ser errática o inadecuada en adultos
mayores con edema o hipoperfusión regional.
RESULTADOS
La edad avanzada y la fragilidad son factores de riesgo de resultados adversos después de la cirugía, como se señaló anteriormente.
Mortalidad y morbosidad
● Mortalidad : la edad avanzada es un factor de riesgo de mortalidad perioperatoria, pero la comorbilidad preoperatoria, la
fragilidad y la invasividad del procedimiento quirúrgico son otros predictores importantes de mortalidad en este grupo de edad [
1-4,46,143-145 ].
Los siguientes estudios ilustran la tasa de mortalidad en grandes entornos ambulatorios y hospitalarios en los Estados Unidos:
• En un estudio de la base de datos de Medicare de más de 560.000 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria, la muerte
ocurrió en un 0,23 por ciento el mismo día de la cirugía, aumentando a un 0,66 por ciento dentro de los 30 días posteriores
a la cirugía [ 4 ]. Los factores que se asociaron significativamente con la mortalidad fueron la edad muy avanzada (≥85
años), la invasividad del procedimiento quirúrgico y la necesidad reciente de hospitalización.
• En la base de datos del Proyecto de Mejora de la Calidad de la Encuesta Nacional de Asuntos de Veteranos (NSQIP) de
cirugía no cardíaca para pacientes hospitalizados, los pacientes> 80 años sufrieron una mortalidad significativamente mayor
a los 30 días en comparación con los pacientes más jóvenes (8 versus 3 por ciento) [ 1 ]. Aunque la mortalidad varió
ampliamente según el tipo de cirugía, la razón de posibilidades (OR) ajustada general para cada año adicional de edad fue
de 1,05 (es decir, un aumento del 5 por ciento en el riesgo de mortalidad por cada año de edad mayor de 80 años).
En otros estudios, los factores de riesgo de mortalidad y morbilidad después de una cirugía no cardíaca incluyen una edad muy
avanzada (≥85 años) [ 4 ], y también la invasividad del procedimiento quirúrgico [ 1,2,4,143,144,146-148 ], un alto nivel de la
American Society of Anesthesiologists ( Puntuación ASA) [ 1,2,143,144 ] y un diagnóstico preexistente de insuficiencia cardíaca
[ 3,146,147,149 ]. En un estudio de pacientes mayores sometidos a cirugía no cardíaca, la muerte ocurrió en el 9 por ciento de
los pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica, que fue significativamente más alta que en los pacientes
con enfermedad de las arterias coronarias (3 por ciento) [ 147 ]. El riesgo es mayor en los pacientes de edad avanzada con
insuficiencia cardíaca después de una cirugía mayor [ 146,147] y procedimientos ambulatorios menores (es decir,
colonoscopia, cirugía de cataratas o cistoscopia) [ 147 ]. La cirugía de emergencia también es un factor de riesgo en pacientes
de edad avanzada [ 1-3,143,144,147,149,150 ]. Para aquellos con fractura de cadera, un factor de riesgo asociado es el tiempo
de espera para una reparación de emergencia; la cirugía rápida se ha asociado con mejores resultados para los pacientes [
150,151 ]. (Consulte "Fractura de cadera en adultos: epidemiología y tratamiento médico", sección sobre "Momento de la
intervención quirúrgica" ).
La mortalidad relacionada específicamente con la anestesia se ha estudiado en aproximadamente 106 millones de pacientes
sometidos a cirugía durante los años 1999 a 2005 [ 152 ]. Los problemas anestésicos causaron la muerte en 8 por millón de
pacientes quirúrgicos, y los pacientes ≥85 años sufrieron la tasa de muerte más alta (aproximadamente 20 por millón).
● Complicaciones cardíacas : no se ha demostrado definitivamente que la edad avanzada aumente de forma independiente el
riesgo perioperatorio de muerte cardíaca posoperatoria o complicaciones cardíacas importantes, incluidos el infarto de
miocardio no mortal y la insuficiencia cardíaca. La edad se señala como un factor de riesgo menor en las guías perioperatorias
del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) de 2014, ya que el infarto de
miocardio perioperatorio confiere una mayor mortalidad en los adultos mayores [ 89 ]. (Consulte "Evaluación del riesgo cardíaco
antes de una cirugía no cardíaca", sección sobre "Factores de riesgo" y "Manejo perioperatorio de la insuficiencia cardíaca en
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca", sección sobre "Clasificación de riesgo por síndrome de insuficiencia cardíaca" ).
● Complicaciones pulmonares : incluso los pacientes ancianos sanos tienen un riesgo sustancial de complicaciones
pulmonares después de la cirugía [ 25 ] (consulte "Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio" ). Las complicaciones más
importantes son atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria y exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica
subyacente.
En una revisión sistemática de 2006, los pacientes de 50 a 59 años, 60 a 69 años, 70 a 79 años y ≥80 años tenían odds ratios
de 1,50 (IC del 95%: 1,31-1,71), 2,28 (IC del 95%: 1,86-2,80). , 3,90 (IC 95% 2,70-5,65) y 5,63 (IC 95% 4,63-6,85),
respectivamente, en comparación con pacientes <50 años [ 25 ].
Los factores de riesgo importantes de complicaciones pulmonares incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
preexistente, insuficiencia cardíaca crónica y procedimientos quirúrgicos invasivos (p. Ej., Cirugía abdominal, reparación de
aneurismas aórticos y cirugía torácica no resectiva) [ 25 ]. El riesgo puede mitigarse dejando de fumar durante más de tres
meses antes de la cirugía en quienes consumen tabaco [ 153 ] (consulte "Fumar o vapear: tratamiento perioperatorio" ).
También el riesgo de insuficiencia respiratoria se exacerba si la reversión de los agentes bloqueadores neuromusculares
(NMBA) es inadecuada, particularmente en pacientes frágiles más susceptibles a la fatiga (ver "Agentes bloqueadores
neuromusculares" más arriba) [ 124 ].
● Daño renal agudo : el riesgo de desarrollo de daño renal agudo, definido como un aumento de la creatinina sérica de al menos
2 mg / dl o insuficiencia renal aguda que requiere diálisis, aumenta en pacientes de edad avanzada [ 154 ].
● Delirio : la edad avanzada es un factor de riesgo de trastorno neurocognitivo perioperatorio (ENT) [ 155-160 ]. En particular, el
delirio posoperatorio es común en adultos mayores que se someten a cirugía mayor (entre el 4 y el 55%), y la incidencia más
alta ocurre después de una cirugía ortopédica de emergencia, cardíaca o mayor [ 87,157,161-170 ]. En particular, hasta el 40
por ciento de los adultos mayores que desarrollan delirio posoperatorio nunca regresan a su valor inicial cognitivo preoperatorio
[ 157,171 ]. (Consulte "Trastornos neurocognitivos perioperatorios", sección sobre "Factores de riesgo" y "Trastornos
neurocognitivos perioperatorios", sección sobre "Pronóstico" ).
Recuperación
● Recuperación funcional: la recuperación funcional después de la cirugía (es decir, para las actividades de la vida diaria y las
actividades independientes de la vida diaria) es muy variable en los adultos mayores. Los factores que influyen en la
recuperación incluyen el acondicionamiento físico preoperatorio, la depresión y las complicaciones posoperatorias graves. Por
término medio, después de una cirugía abdominal mayor, la recuperación a los niveles funcionales preoperatorios puede
requerir de tres a seis meses [ 172 ].
● Reingreso hospitalario : en un gran estudio de la base de datos de Medicare que incluyó a más de 560.000 pacientes, la tasa
de ingreso en un hospital para pacientes hospitalizados dentro de los 30 días posteriores a la cirugía ambulatoria fue
significativamente mayor en pacientes ≥80 años de edad [ 4 ]. En otro estudio de la base de datos de Medicare que incluyó
aproximadamente a 160,000 pacientes sometidos a cirugía hospitalaria, la tasa de reingreso fue del 8 por ciento en aquellos sin
un diagnóstico preexistente de enfermedad cardíaca, del 11 por ciento para los pacientes con un diagnóstico previo de
enfermedad de las arterias coronarias y del 17 por ciento para aquellos con una enfermedad cardíaca. diagnóstico previo de
insuficiencia cardíaca [ 146 ].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El envejecimiento se asocia con una pérdida progresiva de reserva funcional en todos los sistemas de órganos. Sin embargo,
existe una variabilidad individual considerable en el inicio y el alcance de estos cambios (consulte 'Impacto de los cambios
fisiológicos relacionados con la edad en la atención anestésica' más arriba):
• Cambios farmacodinámicos relacionados con la edad en el sistema nervioso central y periférico que dan como resultado
una mayor sensibilidad a los agentes anestésicos.
• Rigidez vascular y cambios autonómicos que conducen a labilidad de la presión arterial.
• Disminución de la reserva pulmonar general.
• Disminución de la masa, función y flujo sanguíneo hepáticos, lo que resulta en un metabolismo más lento de la mayoría de
los agentes anestésicos.
• Disminuciones variables de la tasa de filtración glomerular, el aclaramiento de creatinina y la reserva funcional renal
• Disminución del agua corporal total y aumento del tejido adiposo que resulta en cambios farmacocinéticos para muchos
agentes anestésicos (p. Ej., Concentraciones más altas del fármaco eficaz y efectos prolongados)
● La consulta anestésica preoperatoria incluye la evaluación de la presencia y la estabilidad de las condiciones médicas y los
tratamientos, la reserva funcional de los órganos vitales individuales y el paciente en su conjunto, incluida la capacidad
cognitiva y los factores de riesgo de delirio ( tabla 1). (Ver 'Consulta previa a la anestesia' más arriba).
• La fragilidad preoperatoria se identifica para informar las discusiones del paciente y la familia con respecto a las técnicas
quirúrgicas, las estrategias de recuperación posoperatoria y los resultados probables (p. Ej., Mortalidad y morbilidad que
incluyen delirio o deterioro cognitivo, así como una estadía hospitalaria más prolongada, el alta a un centro de enfermería
especializada y término declive funcional). Idealmente, también se evalúa la función cognitiva inicial. (Consulte "Evaluación
de la fragilidad" más arriba y "Evaluación de la función cognitiva inicial" más arriba).
• La evaluación del paciente anciano institucionalizado puede ser un desafío debido a la demencia y la probable presencia de
múltiples comorbilidades y / o fragilidad. (Ver 'Evaluación del paciente institucionalizado' más arriba).
• Obtener un historial exacto de medicamentos recetados y de venta libre es importante para identificar los medicamentos
potencialmente relevantes para el cuidado anestésico y brinda la oportunidad de conciliar el programa de medicamentos del
paciente. (Consulte 'Historial de medicamentos' más arriba).
• No se recomiendan las pruebas preoperatorias de rutina antes de procedimientos menores en adultos mayores. Las
consideraciones específicas incluyen (consulte 'Pruebas preoperatorias' más arriba):
- No se requiere un electrocardiograma (ECG) según los criterios de edad, pero es razonable para pacientes con
enfermedad cardiovascular conocida y / o factores de riesgo si se planea una cirugía de riesgo intermedio o alto (
tabla 5 y tabla 6).
- Una radiografía de tórax (CXR) solo se solicita si la evaluación clínica sugiere una enfermedad cardíaca o pulmonar
sintomática y / o se planea una cirugía torácica.
- La hemoglobina se puede obtener antes de procedimientos quirúrgicos mayores con una pérdida de sangre
significativa esperada y en personas que probablemente tengan anemia preoperatoria (p. Ej., Debido a una afección
subyacente conocida) a menos que el procedimiento programado sea menor. En algunos casos, la cirugía puede
posponerse para diagnosticar la causa y corregir la anemia cuando sea posible ( algoritmo 1).
- La creatinina y la albúmina preoperatorias se pueden medir antes de la cirugía de riesgo moderado o alto en pacientes
ancianos frágiles o con antecedentes conocidos de enfermedad hepática o enfermedad crónica.
● La elección de la técnica anestésica debe guiarse por los requisitos del procedimiento quirúrgico, las enfermedades
coexistentes, la necesidad de prevenir complicaciones posoperatorias y las preferencias del paciente. Cuando la anestesia
general o neuroaxial sería apropiada para un adulto mayor (p. Ej., Para la reparación de una fractura de cadera), generalmente
se prefiere la anestesia neuroaxial para reducir potencialmente las complicaciones pulmonares. Sin embargo, es posible que se
prefiera la anestesia general debido a factores específicos del paciente, como la administración crónica de anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios, hipovolemia o ansiedad del paciente, renuencia a estar despierto o incapacidad para cooperar o
comunicarse o para acostarse cómodamente en la posición necesaria para la cirugía. (Consulte 'Anestesia neuroaxial o
regional versus general' más arriba).
● Las dosis de agentes anestésicos deben ajustarse según la edad para evitar una profundidad anestésica excesiva, ya que los
adultos mayores son más sensibles a estos agentes debido a los cambios relacionados con la edad en la farmacocinética y la
farmacodinamia; los adultos mayores también pueden tener una eliminación más lenta de estos agentes. (Consulte 'Selección y
dosificación de agentes anestésicos' más arriba).
• Para los agentes anestésicos intravenosos (IV), sugerimos el uso de dosis reducidas con un intervalo más largo entre dosis
repetidas y la administración lenta de inyecciones en bolo ( Grado 2C ). Las recomendaciones de dosificación específicas
se describen arriba. (Consulte 'Agentes adyuvantes y anestésicos intravenosos' más arriba).
Para los anestésicos por inhalación, sugerimos fijar como objetivo una concentración de anestésico al final de la espiración
ajustada por edad ( Grado 2C ). Posteriormente, se utiliza la monitorización continua para mantener una profundidad
anestésica adecuada, con el objetivo de evitar concentraciones demasiado bajas o excesivamente altas ( Figura 2 y
figura 3 y Figura 4). (Consulte 'Agentes anestésicos por inhalación' más arriba).
• Usamos agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) con moderación cuando es posible, y usamos un estimulador de
nervios periféricos para guiar la dosificación. Las reducciones relacionadas con la edad en el metabolismo hepático y la
excreción renal pueden resultar en una duración de acción prolongada. Es importante asegurar la reversión del bloqueo
neuromuscular si se planea la extubación al final del procedimiento quirúrgico. (Consulte 'Agentes bloqueadores
neuromusculares' más arriba).
● Los pacientes de edad avanzada que se someten a anestesia general o atención de anestesia monitorizada con sedación
requieren una monitorización intraoperatoria vigilante de la saturación de oxígeno, la respiración y los niveles de dióxido de
carbono al final de la espiración, ya que son particularmente susceptibles a desarrollar obstrucción de las vías respiratorias,
hipoxemia, hipercapnia o aspiración (debido a la sensibilidad faríngea reducida). . (Consulte "Monitorización" más arriba y
"Atención de anestesia monitorizada con sedación" más arriba).
● Aunque los opioides pueden precipitar o empeorar el delirio, el alivio inadecuado del dolor también se acompaña de delirio y
otras morbilidades. Para reducir estos riesgos, empleamos un enfoque multimodal para el manejo del dolor con acetaminofén ,
otras alternativas no opioides como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y / o analgesia epidural continua,
bloqueos de nervios periféricos o infiltración de anestésico local cuando sea posible. Si los opioides intravenosos son
necesarios para el control del dolor en el período posoperatorio inmediato, se reducen las dosis. Si se necesitan dosis
adicionales de opioides sistémicos, se debe implementar analgesia controlada por el paciente (PCA). (Consulte 'Manejo del
dolor posoperatorio' más arriba).
● Si bien la edad avanzada es un factor de riesgo de mortalidad y morbilidad perioperatoria (delirio, complicaciones
cardiovasculares, pulmonares o renales), el impacto del estado funcional preexistente, las comorbilidades coexistentes, la
fragilidad y la invasividad del procedimiento quirúrgico son predictores más importantes de recuperación. . (Consulte 'Mortalidad
y morbilidad' más arriba).
● La recuperación funcional después de la cirugía (es decir, para las actividades de la vida diaria y las actividades independientes
de la vida diaria) es muy variable en los adultos mayores. El reingreso hospitalario es significativamente mayor después de una
cirugía ambulatoria o hospitalaria en pacientes mayores, particularmente aquellos con insuficiencia cardíaca o enfermedad de
las arterias coronarias. (Consulte 'Recuperación' más arriba).
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Jeffrey H Silverstein, MD, ahora fallecido, quien contribuyó a una versión
anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
REFERENCIAS
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19/12/21 19:12 Anestesia para adultos mayores - UpToDate

Autor: Sheila Barnett, MD

Divulgaciones del colaborador

IMPACTO DE LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN LA ATENCIÓN

● Rigidez de la pared torácica

de agentes anestésicos [5,6,8,26,27,31,32 ]. (Consulte 'Selección y dosificación de agentes anestésicos' a continuación y

En particular, las siguientes advertencias se aplican a los adultos mayores:

La hemoglobina y el hematocrito no se recomiendan de forma rutinaria [ 33 ], pero generalmente se obtienen antes de

● Duración prolongada anticipada de un procedimiento quirúrgico.

Selección y dosificación de agentes anestésicos.

● Reducir las dosis de agentes anestésicos.

• Otros agentes : la meperidina , los anticolinérgicos (especialmente la escopolamina), la difenhidramina y la metoclopramida

sección "Trastornos neurocognitivos perioperatorios" sobre "Medicamentos que se deben evitar" ).

TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

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9. Peters R. El envejecimiento y el cerebro. Postgrad Med J 2006; 82:84.

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