E – 36-618-A-40

Anestesia para cirugía oncológica

otorrinolaringológica
y maxilofacial
C. Gourbeix, F. Lemoyne de Forges, A. Cornet, M. Bisch, A. Debelmas,
C. Bertolus, V. Degos

Resumen: Las cirugías oncológicas otorrinolaringológicas (ORL) y maxilofaciales impli-

can sobre todo a los tumores de las vías aerodigestivas superiores. Suelen ser
procedimientos mayores, debido a su carácter prolongado y al traumatismo tisular que
provocan. Dado que los principales factores de riesgo de estos tumores son el consumo
de alcohol y de tabaco, los pacientes candidatos a este tipo de cirugía suelen presentar
patologías cardiovasculares y respiratorias, así como desnutrición secundaria al proceso
tumoral. Por tanto, la evaluación preoperatoria de estos pacientes es una etapa esencial
del tratamiento y debe ser multidisciplinaria. Se dirige a la instauración de medidas de
prehabilitación para mejorar el pronóstico de los pacientes, en particular mediante la
corrección de una posible desnutrición o anemia. El manejo de las vías aéreas es la prin-
cipal dificultad a la que puede enfrentarse la anestesia en el quirófano para este tipo de
pacientes. La videolaringoscopia resulta útil en las situaciones de dificultades de acceso
de las vías aéreas. La intubación vigil con fibroendoscopia es una técnica alternativa
que deben dominar todos los anestesistas en ORL y cirugía maxilofacial. Los elementos
esenciales del manejo peroperatorio son la profilaxis antibiótica, la optimización hemo-
dinámica, el manejo de la hemorragia quirúrgica y la prevención de la hipotermia. El
tratamiento postoperatorio debe realizarse por lo general en una unidad de cuidados
continuos, para vigilar, por una parte, las complicaciones médicas (infección respirato-
ria, descompensación de patologías subyacentes, síndrome de abstinencia, enfermedad
tromboembólica) y, por otra, las complicaciones quirúrgicas (infección y hemorragia del
sitio quirúrgico, obstrucción de las vías aéreas, disfunción vascular de los colgajos). Por
tanto, las enfermedades concurrentes frecuentes, las dificultades de acceso de las vías
aéreas, la multiplicidad de procedimientos y la importancia de las tasas de complicacio-
nes postoperatorias requieren en esta especialidad una colaboración estrecha entre los
equipos de anestesia y de cirugía.
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Palabras clave: Anestesia; Cirugía oncológica; ORL; Cirugía maxilofacial; Complicaciones;

Colgajo; Rehabilitación

Plan ■ Valoración preoperatoria 3

Evaluación de la obstrucción de las vías aéreas superiores 3
■ Introducción 2 Evaluación cardiovascular 3
Evaluación del estado nutricional 4
■ Epidemiología 2
■ Prehabilitación 4
■ Principales cirugías y aspectos específicos 2 Tratamiento nutricional 4
Laringectomía parcial 2 Detección sistemática y corrección de la anemia
Laringectomía total y faringolaringectomía total 2 preoperatoria 4
Resección del piso de la boca con mandibulectomía Apoyo psicológico, información e implicación del
y glosectomía parcial 2 paciente 4
Bucofaringectomía transmandibular 2 Tratamiento de las adicciones 4
Vaciamiento ganglionar 2 Mejora del estado físico 5
Colgajos de reconstrucción 3
■ Principios del tratamiento preoperatorio 5
Parotidectomía 3
Manejo de las vías aéreas superiores 5
Prevención de las complicaciones quirúrgicas 5

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 47 > n◦ 1 > febrero 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(20)44596-7
E – 36-618-A-40  Anestesia para cirugía oncológica otorrinolaringológica y maxilofacial
■ Tratamiento postoperatorio
■ Complicaciones de la cirugía oncológica de las
vías aerodigestivas superiores
■ Conclusión
 Introducción
Las cirugías oncológicas en otorrinolaringología (ORL)
y en cirugía maxilofacial implican sobre todo a los tumo-
res de las vías aerodigestivas superiores (VADS).
La anestesia suele ser necesaria desde la fase diagnós-
tica y, después, para las posibles cirugías de resección
y de reconstrucción. El manejo perioperatorio suele ser
complejo, debido a la repercusión de la patología (desnu-
trición, obstrucción de las VADS) y de las enfermedades
concurrentes que suelen asociarse.
 Epidemiología
Los cánceres de las VADS ocuparon el sexto puesto
por frecuencia entre los cánceres masculinos y el noveno
de los femeninos en Francia en 2017, con alrededor de
12.000 nuevos casos anuales. Francia presenta la inci-
dencia más elevada entre los países desarrollados; tiende
a disminuir en los varones, pero se mantiene estable
en las mujeres [1, 2] . Las localizaciones faríngeas y buca-
les constituyen más de la mitad de las localizaciones de
los cánceres de las VADS [1, 3] . Los cánceres de laringe
son menos frecuentes, con alrededor de 3.000 casos
anuales.
En el 95% de los casos, se trata de una histología de tipo
carcinoma epidermoide, cuyos factores de riesgo son el
consumo de alcohol y tabaco, con un efecto sinérgico [4] ,
así como el mal estado bucodental. La infección por el
virus del papiloma humano (VPH) es un factor de riesgo
para las localizaciones en la orofaringe. Los principales
serotipos responsables son el 16, el 18 y el 31 [5] .
Los cánceres de las VADS tienen mal pronóstico. En
Francia, causaron cerca de 3.000 fallecimientos en 2017.
Dos tercios de estos cánceres se diagnostican en un estadio
avanzado y la supervivencia a los 5 años es menor del 50%
tomando todos los estadios en conjunto, sin una mejoría
notable desde los últimos 20 años [6] .
 Principales cirugías
y aspectos específicos
Laringectomía parcial
El tipo de cirugía depende del estadio TNM (tumor, gan-
glios [nodes] metástasis) y de la localización del tumor
respecto a la glotis. Las lesiones poco amplias y uni-
laterales se pueden tratar mediante cordectomía o por
laringectomía frontolateral, donde el acceso se realiza
a través del cartílago tiroides. La traqueotomía posto-
peratoria no es sistemática. La presencia de un edema
postoperatorio puede causar una obstrucción de las vías
aéreas superiores (VAS) y puede requerir la prescripción de
corticoides. No existen trastornos de la deglución posto-
peratoria y se debe fomentar con rapidez la reanudación
de la alimentación oral.
La hemilaringectomía está indicada para las lesiones
unilaterales más amplias y expone a los pacientes a
trastornos de la deglución. Lo mismo sucede para las cri-
cohioidopexias (resección de los tumores de la epiglotis y
de ciertos tumores laríngeos unilaterales).
2 EMC - Anestesia-Reanimación
6 Laringectomía total
y faringolaringectomía total
6
7 Están indicadas en el tratamiento de los cánceres
amplios de la laringe y del seno piriforme. Requieren la
realización de un traqueostoma definitivo con sutura de
la tráquea a la piel. Las complicaciones más frecuentes
y precoces son, por una parte, la creación de un farin-
gostoma relacionado con un defecto de cicatrización y,
por otra, la obstrucción del orificio traqueal, que puede
evitarse mediante kinesiterapia respiratoria (drenaje, aero-
solterapia). Para facilitar la rehabilitación vocal y mejorar
la calidad de la voz esofágica, se puede colocar una pró-
tesis fonatoria entre la tráquea y el esófago al final de la
cirugía, o pasado un tiempo, dependiendo de los equipos.
Resección del piso de la boca con
mandibulectomía y glosectomía parcial
La resección del piso de la boca con mandibulectomía
está indicada en los tumores del piso bucal. Se denomina
«con interrupción de la continuidad mandibular» si se
realiza una resección mandibular; este tipo de interven-
ción se efectúa cuando existe una afectación ósea clínica
o radiológica. En este caso, suele ser necesaria una cirugía
de reconstrucción mediante colgajo.
La resección del piso de la boca con mandibulectomía
sin interrupción de la continuidad mandibular está indi-
cada en los tumores del piso de la boca sin afectación ósea,
pero que se acerquen al borde alveolar.
La glosectomía parcial se realiza en los cánceres no
extensos de la lengua. En estas cirugías, la libertad de
las vías aéreas suele mantenerse en el postoperatorio. La
glosectomía marginal corresponde a la resección de una
cuarta parte del volumen de la lengua en su parte late-
ral. La sutura directa suele ser posible; si no, se puede
dejar que la pérdida de sustancia cicatrice de forma diri-
gida. La hemiglosectomía se define como la resección
quirúrgica de la mitad de la lengua en sentido longitu-
dinal; su cierre puede realizarse mediante sutura directa,
en particular si se respeta la base de la lengua. Si la hemi-
glosectomía incluye la base, pueden producirse trastornos
de la deglución importantes, a pesar de la reconstrucción
con colgajo.
Bucofaringectomía transmandibular
Esta cirugía destructiva se reserva a algunas indicacio-
nes específicas de tumores amigdalinos y conlleva una
morbimortalidad importante. La resección depende de
la extensión de la lesión. El cirujano puede verse obli-
gado a resecar una parte considerable del velo, de la
base de la lengua, de la lengua móvil en la parte poste-
rior, del piso bucal y de la pared orofaríngea lateral, así
como a realizar reescisiones dependiendo de los resultados
del estudio peroperatorio para garantizar unos márgenes
satisfactorios. Para las lesiones más amplias, en ocasiones
es necesario realizar la resección en monobloque de la
lesión y de los primeros relevos ganglionares adyacentes.
El riesgo de hemorragia peroperatoria es elevado.
Debido a la pérdida de sustancia amplia, esta cirugía se
asocia a una reconstrucción mediante colgajos miocutá-
neos de cierre. En el postoperatorio, la libertad de las vías
aéreas suele verse comprometida, lo que implica la reali-
zación casi sistemática de una traqueotomía, así como la
colocación de una sonda de alimentación enteral.
Vaciamiento ganglionar
Existen dos tipos: radical (resección de la vena yugular,
del músculo esternocleidomastoideo y del XI) o funcio-
nal. Aparte del riesgo peroperatorio de bradicardia por
 Anestesia para cirugía oncológica otorrinolaringológica y maxilofacial  E – 36-618-A-40
estimulación del glomus carotídeo y de lesión de los gran-
des vasos por invasión tumoral, las complicaciones son
sobre todo postoperatorias, en especial con el riesgo de
hematoma compresivo. Este último se limita mediante la
realización de una hemostasia cuidadosa. Si se produce,
su tratamiento consiste, de forma urgente, en la retirada
de las suturas (antes incluso de la intubación), seguida
de una cirugía de drenaje. Una lesión del conducto
torácico durante las cirugías de vaciamiento ganglionar
izquierdo puede causar una linforrea y requiere la coloca-
ción transitoria de una alimentación parenteral exclusiva.
No se puede realizar un vaciamiento radical bilateral, por-
que la ligadura de las dos venas yugulares causaría una
hipertensión intracraneal. Sin embargo, los vaciamientos
bilaterales son posibles (vaciamiento funcional y radical
contralateral), pero suelen complicarse con edema facial,
que se puede limitar si se mantiene una posición dorsal
inclinada hacia adelante en el postoperatorio.
Colgajos de reconstrucción
Se realizan al mismo tiempo que la cirugía de resección.
Aparte del primer objetivo, que es llenar una pérdida de
sustancia y, de este modo, disminuir las tensiones sobre las
suturas quirúrgicas, esta cirugía reconstructiva tiene como
objetivo también restaurar las cualidades funcionales y los
contornos anatómicos de los tejidos que sustituye.
Existen dos tipos: los colgajos miocutáneos pediculados
de rotación (pectoral mayor, dorsal ancho, infrahioi-
deo, nasogeniano) y los colgajos libres. Estos últimos
constituyen desde la década de 1980 una modalidad de
reconstrucción de las pérdidas de sustancia orofaríngeas
y de la cavidad bucal gracias a su carácter práctico y
modelable (colgajo antebraquial, colgajo anterolateral de
muslo, colgajo osteocutáneo de peroné). Se trata de ciru-
gías largas, con un riesgo hemorrágico potencial debido a
que existen varios sitios quirúrgicos y a la hemorragia en
sábana continua.
En el postoperatorio, la mayoría de las complicaciones
vasculares (trombosis o hemorragia) se producen en las
primeras 24 horas. Las tasas de reintervención quirúrgica
de las anastomosis vasculares son del orden del 10-20%,
lo que permite rescatar el 50-75% de los colgajos, sobre
todo si la reintervención ha sido precoz [7] .
No existe un consenso sobre la vigilancia de estos col-
gajos. Para los colgajos libres que presentan una paleta
cutánea fácilmente accesible a la exploración postopera-
toria, se recomienda un examen frecuente de su aspecto
(coloración, temperatura, tensión, abundancia y calidad
de la hemorragia tras una punción con aguja fina). La rea-
liza el equipo médico, al menos dos veces al día, y el resto
del tiempo, un personal de enfermería con formación
especial, durante la primera semana de postoperatorio.
Esta vigilancia clínica puede optimizarse mediante las
técnicas de monitorización de la microcirculación con
láser Doppler, sondas de Doppler continuo (externo o
interno) e incluso con espectroscopia de infrarrojo cer-
cano (NIRS, near infrared spectroscopy) [8, 9] .
Parotidectomía
Las parotidectomías parciales o totales consisten en la
resección más o menos completa de la glándula parótida.
Se pueden asociar a un vaciamiento ganglionar cervical.
El riesgo principal relacionado con esta cirugía es la afec-
tación del nervio facial, que se debe monitorizar durante
el procedimiento, lo que implica que no se administren
curares durante la intervención.
 Valoración preoperatoria
El manejo de las VAS, así como las enfermedades con-
currentes que suelen asociarse a los cánceres de las VADS
EMC - Anestesia-Reanimación
hacen que sea primordial una evaluación preoperatoria
exhaustiva.
Evaluación de la obstrucción de las vías
aéreas superiores
La incidencia de la intubación difícil está próxima al
10% en cirugía oncológica ORL y maxilofacial [10] , frente al
2% en la población general [11] . Por tanto, el principal pro-
blema anestésico en estas especialidades es el tratamiento
de las VAS. Hay varios factores que pueden dificultar este
manejo. Por una parte, los tumores pueden obstruir direc-
tamente las VAS. Por otra parte, las hemorragias tumorales
y el edema pueden dificultar su visualización e intervenir
en la obstrucción. Por último, los antecedentes de radiote-
rapia pueden complicar la ventilación y la intubación [12] .
Evaluación clásica de la dificultad
de la intubación
Los criterios de ventilación y de intubación difíciles
comunes a todos los pacientes descritos en las reco-
mendaciones de la Société Française d’Anesthésie et de
Réanimation (SFAR) son un antecedente de intubación
difícil, una puntuación de Mallampati mayor de 2, una
distancia tiromentoniana menor de 6 cm, una abertura de
la boca menor de 35 mm, una movilidad de la columna
vertebral reducida y una prueba de mordida del labio supe-
rior imposible [12] .
Detección sistemática específica en cirugía
ORL y maxilofacial
Los criterios descritos previamente desarrollados para
la laringoscopia directa son poco predictivos y aún no se
han estudiado para la videolaringoscopia, que cada vez
se utiliza más; esta última se recomienda en la actualidad
cuando fracasa la laringoscopia directa.
Es importante buscar antecedentes de radioterapia (cau-
sante de fibrosis y de linfedema), así como de signos
clínicos de obstrucción de las VAS. Estos últimos pueden
consistir en disnea inspiratoria, estridor, tiraje o polipnea,
e indican una obstrucción importante de la luz. La aber-
tura de la boca puede evaluarse solicitando al paciente
que se introduzca él mismo una pala de laringoscopia
en la boca. La evaluación fibroendoscópica preoperatoria
puede ser útil. Además, la concertación con los cirujanos
y la lectura de las pruebas de imagen son primordiales. En
caso de dificultad conocida o sospechada, está indicada la
intubación mediante fibroendoscopia vigil.
La facilidad y las modalidades de la ventilación y de la
intubación deben consignarse con precisión en el informe
de anestesia después de cada intervención, desde la eva-
luación endoscópica, pues estos pacientes requieren con
frecuencia múltiples intervenciones.
Evaluación cardiovascular
Los factores de riesgo y la mediana de edad de apari-
ción de los cánceres de las VADS hacen que sea frecuente
la existencia de enfermedades concurrentes cardiovascu-
lares.
Las recomendaciones editadas por la SFAR en 2011 esta-
blecen el tratamiento del paciente coronario en cirugía no
cardíaca y estratifican el riesgo perioperatorio en función,
por una parte, del riesgo relacionado con el estado car-
díaco del paciente y, por otra, del riesgo relacionado con
la intervención quirúrgica [13] .
Las cirugías oncológicas tienen un riesgo intermedio o
elevado, por lo que, cuando la puntuación de la capacidad
de esfuerzo es menor de 4 equivalentes metabólicos, se
recomienda evaluar la capacidad miocárdica de esfuerzo
mediante una ecografía de estrés o una gammagrafía
3
E – 36-618-A-40  Anestesia para cirugía oncológica otorrinolaringológica y maxilofacial
cardíaca. Sin embargo, estas exploraciones no deben retra-
sar las cirugías de resección urgentes. La ecocardiografía
de reposo sólo se recomienda si se descubre un soplo val-
vular o signos funcionales cardíacos durante la consulta
de anestesia.
Evaluación del estado nutricional
La desnutrición es particularmente frecuente en los
pacientes afectados de tumores de las VADS, pues su pre-
valencia se estima en el 20-50% en la literatura [14, 15] . Es
multifactorial y puede ser secundaria a la disfagia inducida
mecánicamente o relacionada con el dolor, a los trastor-
nos de la deglución, así como a los efectos metabólicos
de la masa tumoral. Provoca un sobrerriesgo infeccioso,
aumenta la duración de la hospitalización y expone al
riesgo de síndrome de renutrición inapropiada [16] . Los fac-
tores de riesgo de desnutrición en los pacientes con cáncer
de las VADS son el sexo masculino, el etilismo crónico, la
edad avanzada, la localización faríngea, así como el estado
tumoral avanzado [17] .
Su búsqueda debe formar parte integral de la evaluación
inicial para la reunión de concertación pluridisciplinaria
(RCP). Se basa en la evolución del peso (pérdida reciente
mayor del 10%), el índice de masa corporal (IMC) (menor
de 18,5 o 21 después de los 70 años) y la albuminemia
(menor de 30 g/l). La presencia de uno de estos tres crite-
rios establece el diagnóstico de desnutrición.
Las recomendaciones editadas por la SFAR en 2010
sobre la nutrición perioperatoria en cirugía programada
del adulto proponen una estratificación del grado nutri-
cional en función del estado nutricional, de los distintos
factores de riesgo de desnutrición perioperatoria y del
riesgo relacionado con la intervención quirúrgica [18]
(Cuadro 1).
 Prehabilitación
La reserva funcional de los pacientes con tumores de
las VADS suele estar disminuida, lo que constituye un
factor de riesgo importante de complicaciones postope-
ratorias. La prehabilitación tiene como objetivos mejorar
las condiciones psíquicas y físicas de los pacientes durante
las fases pre- y postoperatoria. Se ha publicado principal-
mente en el contexto de la cirugía oncológica colorrectal,
pero, hasta donde llegan los conocimientos de los auto-
res de este artículo, el impacto de los protocolos de la
prehabilitación en cirugía oncológica de las VADS no ha
sido objeto de trabajos, pero podría tener un interés en
esta indicación. La prehabilitación puede introducirse en
el intervalo entre la consulta con el cirujano y la inter-
vención quirúrgica [19, 20] . Se basa en varios elementos:
el tratamiento nutricional, la detección sistemática y la
corrección de una posible anemia preoperatoria, el apoyo
psicológico, el tratamiento de las adicciones y los cuidados
físicos.
Tratamiento nutricional
Los pacientes candidatos a las cirugías oncológicas ORL
y maxilofaciales suelen estratificarse en el grado nutri-
cional 4 (Cuadro 1), y el tratamiento de la desnutrición
mejora su pronóstico, por lo que parece primordial conce-
der importancia a la optimización del estado nutricional
desde que se establecen el diagnóstico y la indica-
ción quirúrgica. La desnutrición debe ser objeto de una
evaluación personalizada, con implementación de una
renutrición enteral si es posible, por sonda nasogástrica o
de gastrostomía si es necesario. En su defecto, se puede ins-
tituir una alimentación parenteral. La inmunonutrición,
que consiste en utilizar sustratos (arginina, glutamina,
micronutrientes, omega 3, nucleótidos) no sólo por sus
4 EMC - Anestesia-Reanimación
Cuadro 1.
Estratificación del riesgo nutricional.
GN1 Paciente no desnutrido y ausencia de factores de
riesgo de desnutrición y cirugía sin un riesgo
elevado de morbilidad
GN2 Paciente no desnutrido y presencia de al menos
un factor de riesgo de desnutrición o cirugía con
un riesgo elevado de morbilidad
GN3 Paciente desnutrido y cirugía sin un riesgo
elevado de morbilidad
GN4 Paciente desnutrido y cirugía con un riesgo
elevado de morbilidad
propiedades nutricionales, sino por sus funciones en la
respuesta a la inflamación, la inmunidad, la cicatrización
y las síntesis endocrinas, podría ser beneficiosa, aunque
los estudios clínicos siguen siendo insuficientes todavía.
El síndrome de renutrición inapropiada (SRI), definido
por el conjunto de las anomalías de laboratorio y clíni-
cas que se producen durante la renutrición de pacientes
desnutridos o que hayan sufrido una suspensión de la vía
oral prolongada, y que refleja la transición metabólica de
un estado catabólico a uno anabólico, se debe prevenir y
vigilar.
Detección sistemática y corrección
de la anemia preoperatoria
La anemia preoperatoria es frecuente y es un factor pro-
nóstico desfavorable de la evolución oncológica. Puede
ser multifactorial, por un mecanismo inflamatorio, por
carencia de hierro o quimioinducida en caso de quimio-
terapia neoadyuvante. Por tanto, es necesario realizar un
hemograma completo en el estudio preoperatorio de las
cirugías oncológicas de las VADS.
Aunque no existe un tratamiento específico de la ane-
mia inflamatoria, se puede iniciar una suplementación
con hierro, por vía oral o intravenosa, en caso de carencia
de hierro para limitar el riesgo de administración de una
transfusión. La transfusión sanguínea en la fase periope-
ratoria de una cirugía oncológica de las VADS aumentaría
el riesgo de complicaciones postoperatorias (en particular
infecciosas), además de disminuir la tasa de superviven-
cia [21, 22] .
Apoyo psicológico, información
e implicación del paciente
Los tumores de las VADS suelen tener un pronóstico
grave y una morbilidad elevada. Su repercusión (y la de
sus tratamientos) sobre la calidad de vida es importante,
con riesgos de dolor, náuseas, disnea, astenia, ansiedad,
ageusia, anosmia, depresión, alteración de la imagen cor-
poral y necesidad de abandono del consumo de alcohol
y de tabaco. Se debe informar al paciente de la evolución
prevista de su patología, de los tratamientos potenciales
y de sus consecuencias, así como de las posibles alternati-
vas. El consentimiento de los cuidados es obligatorio. Se
debe fomentar la redacción de las directivas anticipadas
y designar una persona de confianza. También hay que
implicar a los allegados del paciente.
Se puede proponer un seguimiento psicológico. Uno de
los objetivos del apoyo psicológico consiste en reducir la
ansiedad preoperatoria y reiterar la información que se
transmite al paciente.
Tratamiento de las adicciones
El tabaquismo es una causa importante de morbilidad
perioperatoria. Las recomendaciones de la SFAR sobre el
tratamiento del tabaquismo en el período perioperatorio
 Anestesia para cirugía oncológica otorrinolaringológica y maxilofacial  E – 36-618-A-40
subrayan que el tabaquismo activo aumenta alrededor de
un 20% la mortalidad hospitalaria y un 40% las com-
plicaciones mayores postoperatorias [23] . Es responsable
además de un aumento de la incidencia de las compli-
caciones infecciosas y respiratorias. Es primordial dejar de
fumar antes de la cirugía, así como abandonar el consumo
de alcohol.
Mejora del estado físico
Aunque no todos los pacientes elegibles para una ciru-
gía oncológica de las VADS se pueden beneficiar de él,
un programa de entrenamiento preoperatorio que integre
ejercicios de resistencia y de refuerzo del sistema muscu-
loesquelético, adaptado a las capacidades físicas iniciales,
podría tener interés para mejorar la reserva funcional.
 Principios del tratamiento
preoperatorio
Manejo de las vías aéreas superiores
Videolaringoscopia
En la actualidad, es una técnica de elección en los
pacientes que presenten criterios de intubación difícil.
La recomendación formalizada de expertos de la SFAR de
2017 aconseja su uso de entrada en presencia de dos cri-
terios de intubación difícil [24] . Su curva de aprendizaje
es rápida y permite a un segundo cirujano visualizar en
directo las condiciones de intubación y adaptar su ayuda
si es preciso. Los factores de intubación difícil con esta téc-
nica se deben estudiar. La abertura de la boca limitada es
evidentemente uno de ellos. Se evalúa mejor solicitando al
paciente que se introduzca la pala del videolaringoscopio
en la boca antes de la inducción. Si la abertura de la boca
está limitada por el dolor, se puede reevaluar bajo sedación
(en los pacientes con el estómago vacío). Los distintos
modelos de videolaringoscopios no se han comparado en
estos pacientes.
Intubación mediante fibroendoscopia vigil
Se recomienda en caso de intubación difícil conocida o
sospechada, asociada a criterios de ventilación difícil. Per-
mite asegurar la protección de las vías aéreas a la vez que
se conserva una ventilación espontánea durante el pro-
cedimiento, lo que ofrece una seguridad máxima, pues la
inducción solo se realiza después de la verificación cap-
nográfica y visual de la colocación adecuada del tubo
de intubación. La información del paciente durante la
consulta de anestesia y la visita preanestésica sobre el des-
arrollo del procedimiento es esencial.
Además, una preparación óptima del paciente es la pie-
dra angular del éxito de este procedimiento. Consiste,
por una parte, en una anestesia local, que se puede rea-
lizar según varios procedimientos, que se pueden asociar:
colocación de mechas embebidas de lidocaína con nafazo-
lina, pulverizaciones sucesivas de lidocaína por vía bucal
y nasal con complemento durante el procedimiento por
el canal de trabajo del fibroendoscopio, aerosoles de lido-
caína al 5%, anestesia locorregional.
Las técnicas de anestesia locorregional posibles son el
bloqueo traqueal a través de la membrana cricotiroidea,
así como el bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior,
utilizables de forma aislada o en asociación. El bloqueo
bilateral del nervio laríngeo superior asegura una insen-
sibilidad de toda la laringe, desde la base de la lengua
hasta el segundo anillo traqueal. Se debe prever un plazo
suficiente para garantizar su realización.
Además, una sedación con ajuste de dosis mediante
remifentanilo o propofol con objetivo de concentra-
ción mejora la comodidad del paciente, a la vez que
EMC - Anestesia-Reanimación
mantiene una seguridad debido a su corta duración de
acción. La intubación mediante fibroendoscopia vigil es
un procedimiento muy seguro, con independencia de las
modalidades de sedación publicadas.
La preoxigenación también es esencial. La oxigenación
nasal de alto flujo podría tener una utilidad particular para
esta etapa.
Traqueotomía
Está indicada si existe un riesgo postoperatorio de obs-
trucción de las VADS por edema o hematoma. Es necesaria
en caso de vaciamiento ganglionar bilateral y de larin-
gectomía. Se trata de un procedimiento seguro, pero que
prolonga la duración de la hospitalización. Su indicación
se debe evaluar caso por caso, de forma acordada entre
los cirujanos y los anestesistas-reanimadores, teniendo en
cuenta la intervención quirúrgica realizada y las caracte-
rísticas del paciente.
Lugar de la mascarilla laríngea
Este dispositivo tiene un lugar limitado en oncología de
las VADS, pues impide la intervención y está contraindi-
cada para las masas tumorales situadas en el interior de
las VADS (incluido el sistema Fastrach).
Ventilación de alto flujo por vía subglótica
La colocación de una cánula al nivel de la membrana
intercricotiroidea es una técnica de acceso de las VAS que
tiene un lugar en particular para la realización de la larin-
goscopia en suspensión. Esta última es un procedimiento
de corta duración que forma parte sistemáticamente del
estudio inicial de los cánceres de las VADS (evaluación
anatómica, biopsias) y requiere una anestesia profunda.
Está indicada para las cirugías cortas no hemorrágicas. Sin
embargo, está contraindicada en los pacientes enfisemato-
sos, que presentan una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), obesos o que presenten obstáculos a la
espiración. Requiere un material y una formación especí-
ficos.
Se debe prestar una atención especial a la fijación ade-
cuada de los dispositivos, ya que la cabeza del paciente es
de difícil acceso durante la intervención y se suele movi-
lizar durante las operaciones.
Prevención de las complicaciones
quirúrgicas
Profilaxis antibiótica
La cirugía oncológica de las VADS se integra en la clase
II de Altemeier, como cirugía limpia-contaminada por la
flora ORL de los pacientes, con tasas de infección del
sitio quirúrgico estimadas en el 10-30% (hasta el 80% en
algunas series). Las infecciones postoperatorias exponen
a riesgos de desarrollo de fístula, de osteítis, de pérdida de
colgajo, de repercusión funcional o estética e incluso de
fallecimiento.
La profilaxis antibiótica perioperatoria se emplea de
forma corriente para la prevención de las infecciones del
sitio quirúrgico y su empleo se asocia a una reducción
demostrada de la incidencia de las complicaciones infec-
ciosas [25] . Debe ser activa contra los microorganismos de
las VADS, incluidos los cocos grampositivos, los bacilos
gramnegativos y los anaerobios facultativos. Se debe bus-
car siempre un equilibrio entre un espectro demasiado
estrecho que conlleve un riesgo de infección postopera-
toria y un espectro demasiado amplio que exponga a un
riesgo de selección de bacterias multirresistentes (BMR) o
de Clostridium difficile.
La actualización de las recomendaciones sobre la pro-
filaxis antibiótica editada por la SFAR en 2018 aconseja
el uso peroperatorio y, después, durante las 24 primeras
5
E – 36-618-A-40  Anestesia para cirugía oncológica otorrinolaringológica y maxilofacial
horas postoperatorias, de aminopenicilina combinada
con un inhibidor de betalactamasas o, en caso de alergia,
de la asociación de gentamicina-clindamicina [26] .
Las dosis y los tiempos de administración de la profila-
xis antibiótica deben permitir alcanzar una concentración
tisular terapéutica en el sitio quirúrgico, incluso para las
cirugías de colgajo óseo. No se ha publicado ninguna
recomendación específica de los colgajos libres, aunque
provocan más casos de infecciones del sitio quirúrgico.
La continuación prolongada de la profilaxis antibiótica en
el postoperatorio no ha demostrado ser beneficiosa para
duraciones variables de 3-5 días [27, 28] .
La parotidectomía no requiere profilaxis antibiótica.
Manejo hemodinámico y de la transfusión
Aunque los estudios en animales han demostrado un
efecto perjudicial de los vasoconstrictores sobre la circu-
lación de los colgajos, su utilización peroperatoria no ha
demostrado influir en la supervivencia de éstos [29] .
En la mayoría de los casos, está indicada la medición
invasiva de la presión arterial, asociada en ocasiones a la
monitorización del gasto cardíaco. La hipovolemia pero-
peratoria parece asociarse a un aumento del riesgo de
trombosis de la vascularización del colgajo.
Además, no existen recomendaciones específicas de
manejo de los umbrales transfusionales en la cirugía de
las VADS. Los factores de riesgo de hemorragia son los
antecedentes de radioquimioterapia, de etilismo crónico
importante, un estadio tumoral avanzado y una reposi-
ción de la volemia mayor de 4.000 ml en las primeras 24
horas [30] . La hemorragia peroperatoria es predictiva del
riesgo de reintervención por hemorragia postoperatoria.
Las cirugías oncológicas con reconstrucción son proce-
dimientos largos, a menudo marcados por hemorragias
continuas en sábana difíciles de cuantificar, por lo que
resulta oportuno medir con regularidad la concentración
de hemoglobina (hemograma completo).
Otras medidas de protección de los colgajos
No se ha demostrado que la administración peroperato-
ria de heparina por vía intravenosa, que realizan algunos
equipos, tenga efectos beneficiosos sobre la disminución
de las trombosis microvasculares [31] .
Por último, la prevención de la hipotermia es primor-
dial, aunque en ocasiones puede resultar difícil. Varios
estudios han demostrado una correlación entre la hipo-
termia y el aumento de las tasas de complicaciones de
los colgajos [32] . Por tanto, la temperatura central debe
monitorizarse durante la intervención. Por consiguiente,
el calentamiento externo del paciente, al que se puede
añadir un calentador de perfusión, debe comenzar antes
de la inducción y continuarse durante el procedimiento e
incluso en el postoperatorio si es necesario.
 Tratamiento
postoperatorio
Las cirugías oncológicas ORL y maxilofaciales son una
indicación preferente para el tratamiento en una unidad
de cuidados continuos y/o en reanimación en el postope-
ratorio.
Aunque estas especialidades no se han citado especí-
ficamente en las últimas recomendaciones de la Haute
Autorité de Santé (HAS) francesa sobre la rehabilitación
mejorada tras cirugía, se pueden aplicar algunos princi-
pios generales, en particular la movilización precoz, así
como la retirada de la sonda urinaria y de los catéteres en
cuanto sea posible. La reanudación de la nutrición, oral
si es posible o enteral en su defecto, debe realizarse en las
primeras 24 horas.
6 EMC - Anestesia-Reanimación
Debido a que estos procedimientos quirúrgicos conlle-
van una intensa destrucción tisular, es necesario emplear
una analgesia multimodal que asocie analgésicos no mor-
fínicos (en particular antiinflamatorios no esteroideos
[AINE] si no hay contraindicaciones), con morfínicos
mediante analgesia controlada por el paciente si es posi-
ble [33] . El celecoxib no ha demostrado ser perjudicial para
la supervivencia de los colgajos [34] . El lugar de la anal-
gesia locorregional (bloqueos maxilar y mandibular) aún
está por determinar y se han publicado pocos trabajos
al respecto. El uso de catéteres perineurales colocados al
nivel de los sitios de movilización de los colgajos también
podría ser interesante [35] .
La prevención y el tratamiento de las náuseas y vómi-
tos postoperatorios (NVPO) deben ser sistemáticos. Su
aparición favorece las infecciones del sitio quirúrgico, las
fístulas y puede causar la necrosis del colgajo.
Además, los pacientes con cánceres de las VADS pre-
sentan un riesgo moderado-elevado de complicaciones
tromboembólicas, relacionadas con su patología y con la
intervención quirúrgica. La movilización precoz reduce
este riesgo. La anticoagulación preventiva con heparina
de bajo peso molecular ha demostrado una disminución
de este riesgo, pero también un aumento de las com-
plicaciones hemorrágicas tras la cirugía de colgajos, en
particular en caso de asociación a un tratamiento anti-
agregante plaquetario. Las modalidades de esta profilaxis
deben evaluarse caso por caso.
Por último, debe realizarse una vigilancia estrecha de las
complicaciones médicas, relacionadas en particular con
las características del paciente (cf más adelante) y de las
complicaciones quirúrgicas.
 Complicaciones
de la cirugía oncológica
de las vías aerodigestivas
superiores
La cirugía oncológica cervicofacial es compleja, larga y
costosa. En las tres últimas décadas, la introducción de
la reconstrucción mediante colgajos libres ha mejorado
claramente los resultados funcionales y estéticos, pero ha
hecho que esta cirugía sea aún más complicada. La mor-
talidad en los primeros 30 días posteriores a una cirugía
oncológica de las VADS se estima en el 1,3%, con un 0,5%
en los tres primeros días [36] . La morbilidad postoperatoria
también es elevada. Las infecciones del sitio quirúrgico
y la desnutrición se asocian a un aumento de la tasa de
reingreso en el postoperatorio [37] .
Además de las complicaciones específicas del tipo de
cirugía (hemorrágicas, infecciones del sitio quirúrgico, fís-
tulas, disfunciones del colgajo, trastornos de la deglución,
etc.), el período postoperatorio puede caracterizarse por
complicaciones médicas relacionadas con las característi-
cas del paciente. Las enfermedades concurrentes, en par-
ticular cardíacas o respiratorias, se pueden descompensar.
Las complicaciones respiratorias son particularmente
frecuentes, sobre todo por obstrucción de las VAS secun-
daria al edema en ausencia de traqueotomía o, por el
contrario, por obstrucción del orificio de traqueotomía
o por una descanulación accidental. Las complicaciones
infecciosas pulmonares se producen en el 10% de los casos
y se asocian a una infección del sitio quirúrgico en la
mitad de los casos [38] .
Se puede producir un síndrome de abstinencia alcohó-
lica, e incluso un delirium tremens, en los pacientes con
etilismo crónico. Se deben prevenir de forma sistemática
en los pacientes de riesgo. Lo mismo sucede con el taba-
quismo activo, para el que los pacientes pueden presentar
signos de abstinencia al dejar de fumar de forma súbita en
el postoperatorio.
 Anestesia para cirugía oncológica otorrinolaringológica y maxilofacial  E – 36-618-A-40
 Conclusión
La anestesia en cirugía oncológica ORL y maxilofacial
está en plena evolución debido a la generalización del
uso de los videolaringoscopios. Esta cirugía expone a los
pacientes a muchas complicaciones, debido a su fragili-
dad, a la complejidad de la cirugía, así como a los cuidados
postoperatorios prolongados. La prehabilitación, los pro-
gramas de recuperación mejorada después de la cirugía,
la optimización de los parámetros peroperatorios, la vigi-
lancia estrecha de los colgajos y la aplicación de medidas
de rehabilitación postoperatoria precoz podrían mejorar
el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
“ Puntos esenciales
• Los pacientes candidatos a una cirugía onco-
lógica de las VADS deben recibir un tratamiento
multidisciplinario e, idealmente, una prehabilita-
ción, sin que esto retrase las cirugías de resección
urgentes.
• Los principios de prehabilitación consisten en el
tratamiento de la desnutrición, de la anemia y el
abandono del consumo de tabaco.
• El manejo de las VAS se ha facilitado gracias a
la generalización del uso de la videolaringosco-
pia. La intubación vigil con fibroendoscopia es
una técnica alternativa en caso de dificultades de
intubación conocidas o previsibles, que todos los
anestesistas, sobre todo en ORL y cirugía maxilo-
facial, deben dominar. Su éxito depende de una
preparación rigurosa del paciente antes y después
del procedimiento, mediante una anestesia local
óptima y con una sedación idealmente con anes-
tesia intravenosa con objetivo de concentración.
• La profilaxis antibiótica debe seguir las reco-
mendaciones de la SFAR. Se debe prolongar en
las 24 primeras horas de postoperatorio.
• Esta cirugía se asocia a una morbilidad impor-
tante. Las complicaciones médicas son frecuentes
y se relacionan sobre todo con las características
de los pacientes y las infecciones postoperatorias,
en particular respiratorias. Las complicaciones qui-
rúrgicas están dominadas por las infecciones del
sitio quirúrgico y las disfunciones vasculares de los
colgajos.
• El tratamiento postoperatorio se basa en la anal-
gesia multimodal, la prevención de las NVPO, la
prevención de las complicaciones tromboembóli-
cas y la reanudación precoz de la alimentación. La
kinesiterapia motora y respiratoria es esencial.
• La vigilancia clínica estrecha de los colgajos es la
piedra angular del éxito de las cirugías de recons-
trucción. Se puede optimizar mediante el uso de
técnicas de monitorización de la microcirculación.
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C. Gourbeix (claire.gourbeix@aphp.fr).
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Sorbonne Université, 15-21, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France.
F. Lemoyne de Forges.
A. Cornet.
M. Bisch.
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
A. Debelmas.
Service de chirurgie maxillo-faciale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
C. Bertolus.
Sorbonne Université, 15-21, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France.
Service de chirurgie maxillo-faciale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
V. Degos.
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Sorbonne Université, 15-21, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gourbeix C, Lemoyne de Forges F, Cornet A, Bisch M, Debelmas
A, Bertolus C, et al. Anestesia para cirugía oncológica otorrinolaringológica y maxilofacial. EMC - Anestesia-Reanimación 2021;47(1):1-8
[Artículo E – 36-618-A-40].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

8 EMC - Anestesia-Reanimación