Anestesia Espinal - Tecnica - UpToDate

19/12/21 21:00 Spinal anesthesia: Technique - UpToDate
Autores: Alexander M. DeLeon, MD, Cynthia A Wong, doctora en Medicina

Editor de sección: Robert Maniker, MD
Editor adjunto: Marianna Crowley, MD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 01 de diciembre
de 2020.
PACIENTES CON COVID-19 SOSPECHADO O CONFIRMADO
La comprensión de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está evolucionando.

UpToDate ha agregado información sobre muchos aspectos de COVID-19, incluido el control de
infecciones, las vías respiratorias y otros aspectos del manejo anestésico, y cuidados generales e
intensivos en revisiones de temas vinculadas aquí, y otras. La anestesia regional no está
contraindicada en pacientes con COVID-19. La anestesia regional puede evitar la necesidad de
anestesia general y manejo de las vías respiratorias, con la aerosolización asociada de las
secreciones de las vías respiratorias y la diseminación viral. La Sociedad Estadounidense de
Anestesia Regional y Medicina del Dolor y la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia
del Dolor han publicado recomendaciones de práctica para la anestesia neuroaxial y los bloqueos
de nervios periféricos para pacientes con COVID-19. (Ver"Descripción general de la anestesia
neuroaxial", sección sobre 'Pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado' ).
Las revisiones de UpToDate sobre temas relacionados con COVID-19 incluyen lo siguiente:
● (Ver "COVID-19: Problemas anestésicos, incluido el manejo de las vías respiratorias y el

control de infecciones" ).
● (Ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados" ).
● (Ver "COVID-19: Control de infecciones en el cuidado de la salud y en el hogar" ).
INTRODUCCIÓN
La anestesia espinal es un tipo de anestesia neuroaxial; Se inyecta un anestésico local (LA) en el

líquido cefalorraquídeo (LCR) de la columna lumbar para anestesiar los nervios que salen de la
médula espinal. La anestesia espinal se usa con mayor frecuencia para anestesia y / o analgesia
uptodate.yabesh.ir/contents/spinal-anesthesia-technique?search=anesthesia &source=search_result&selectedTitle=47~150&usage_type=default&di… 1/30

para una variedad de procedimientos de extremidades inferiores, abdomen inferior, pélvico y

perineal. La anestesia espinal también se usa ocasionalmente para la cirugía de la columna.
(Consulte "Anestesia para cirugía electiva de columna en adultos", sección sobre "Anestesia
regional" ).
Este tema discutirá la anatomía, las técnicas y el manejo relevantes de la anestesia espinal. Las
indicaciones, contraindicaciones, evaluación preoperatoria, efectos fisiológicos y complicaciones de
la anestesia raquídea se discuten por separado. (Consulte "Descripción general de la anestesia
neuroaxial", sección sobre "Efectos fisiológicos de la anestesia neuroaxial" ).
Las técnicas para otros tipos de anestesia neuroaxial, incluida la epidural y la combinación espinal-
epidural (CSE), se analizan por separado. (Consulte "Anestesia epidural y espinal-epidural
combinada: técnicas" y "Descripción general de la anestesia" y "Analgesia neuroaxial para el
trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado)", sección sobre "Técnica de analgesia
epidural" y "Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto ( incluido el parto
instrumentado) ", sección sobre 'Analgesia CSE' ).
ANATOMÍA
La anestesia espinal se realiza colocando una aguja entre las vértebras lumbares y a través de la
duramadre para inyectar el medicamento anestésico. La anatomía de la columna ósea y las
vértebras se discuten con más detalle por separado ( Figura 1 y Figura 2). (Ver "Lesiones de
la columna vertebral en adultos: definiciones, mecanismos y radiografías", sección sobre
'Anatomía' ).
Aquí se analiza la anatomía relacionada específicamente con la realización de la anestesia espinal.
● Nivel vertebral : la anestesia espinal se realiza a una altura no superior al nivel vertebral
lumbar medio o bajo para evitar perforar la médula espinal con la aguja espinal. En la mayoría
de los pacientes, la médula espinal termina como el cono medular en el borde inferior del
primer cuerpo vertebral lumbar (L1), aunque puede terminar más abajo [ 1 ]. Por lo tanto, la
aguja espinal se inserta en el espacio intermedio L3 a L4 o L4 a L5. Otros espacios
intermedios, por ejemplo, L2 a 3 o L5 a S1, pueden ser menos ideales; L2 a 3 está cerca de
la médula espinal y la inyección de L5 a S1 requiere una mayor dispersión de anestésico local
(LA) para anestesiar los dermatomas torácicos, que es necesaria para algunos
procedimientos quirúrgicos.
La línea intercristal (es decir, la línea entre las crestas ilíacas superiores posteriores) se utiliza
como una guía aproximada para la colocación de la aguja espinal. En muchos pacientes, esta
línea cruza el cuerpo de L4, aunque puede cruzar la columna de L1 a L2 y de L4 a L5, y

tiende a ser más alta en pacientes obesas y femeninas [ 2,3 ]. Debido a que los puntos de
referencia no predicen con precisión el espacio intermedio lumbar, la aguja espinal debe
insertarse en la línea intercristal o por debajo de ella.
● Ligamentos : el espacio epidural es el espacio entre el saco dural y el interior del canal
espinal óseo. El ligamento amarillo resistente forma el borde posterior del espacio epidural en
cada espacio interlaminar. El ligamento interespinoso se extiende entre las apófisis espinosas
de vértebras sucesivas, y el ligamento supraespinoso ancla las puntas de las apófisis
espinosas en una columna continua ( figura 3).
● Meninges : dentro del canal vertebral óseo, la médula espinal está rodeada por tres
membranas: la piamadre, la aracnoides y la duramadre (de la más interna a la más externa).
La duramadre y la aracnoides se adhieren libremente entre sí en el canal espinal y
comprenden el "saco dural" en el que está suspendida la médula espinal. El espacio
subaracnoideo dentro del saco dural está ubicado entre la pia y la aracnoides y contiene
líquido cefalorraquídeo (LCR), nervios espinales y vasos sanguíneos. Existe una red
trabecular suelta entre la pia y la dura-aracnoides.
● LCR : el sistema nervioso central (SNC) está rodeado de LCR, un ultrafiltrado de sangre. El
LCR está formado continuamente por los plexos coroideos y sirve para proteger el cerebro y
la médula espinal proporcionando un cojín. También sirve como conducto para la
administración de agentes anestésicos espinales a la médula espinal. El líquido
cefalorraquídeo circula en el canal espinal, tanto con flujo masivo como con movimientos
oscilatorios. Este flujo puede explicar parte del movimiento de los agentes anestésicos hacia
el cerebro después de la inyección en el espacio subaracnoideo lumbar. La densidad del LCR
a temperatura corporal promedia 1.0003 ± 0.0003 g / mL; La densidad relativa a la solución
de AL inyectada afecta la distribución del bloqueo espinal [ 4 ]. (Ver 'Baricidad' a
continuación).
● Nervios : las raíces de los nervios espinales dorsales y ventrales emergen de la médula
espinal en cada nivel vertebral y se combinan para formar los nervios espinales. Las raíces
nerviosas lumbares y sacras se extienden más allá del cono medular como la cola de caballo
y salen del canal vertebral entre las sucesivas vértebras lumbares y sacras ( Figura 4).
Los nervios autónomos, tanto simpáticos como parasimpáticos, están bloqueados por la
anestesia espinal, además de los nervios sensoriales y motores. La extensión del bloqueo
simpático depende de la altura del bloqueo espinal. Las fibras nerviosas simpáticas
preganglionares surgen del tracto intermediolateral de la médula espinal de T1 a L2. Los

axones salen de la médula espinal con la raíz nerviosa ventral de los nervios espinales y
hacen sinapsis con los cuerpos celulares en el ganglio del tronco simpático. Las fibras
simpáticas cardioaceleradoras surgen de T1 a T4.
El componente esplácnico del sistema nervioso parasimpático viaja en las raíces ventrales de
S2 a S4 e inerva los órganos de la pelvis, incluida la vejiga, los órganos reproductores, el
colon descendente y el recto. Por tanto, todos los nervios parasimpáticos sacros se bloquean
con anestesia raquídea y algunos de los nervios simpáticos se bloquean, según la extensión
cefálica del bloqueo neural.
● Dermatomas : un dermatoma se define como el área cutánea irrigada por una sola raíz
nerviosa espinal ( Figura 5). El término "nivel espinal" se refiere al dermatoma más cefálico
anestesiado por el anestésico espinal. El nivel requerido para una cirugía específica está
determinado por el nivel del dermatoma de la incisión cutánea y por el nivel requerido para la
manipulación quirúrgica; estos dos requisitos pueden ser muy diferentes. Como ejemplo, se
hace una incisión abdominal baja para el parto por cesárea en el dermatoma T11 a T12, pero
se requiere un nivel espinal T4 para prevenir el dolor con la manipulación peritoneal. Los
niveles espinales sensoriales y viscerales requeridos para procedimientos quirúrgicos
comunes se muestran en las tablas ( tabla 1A-B).
Los puntos de referencia de la superficie que corresponden a los niveles de dermatomas

incluyen los siguientes:
• Ligamento inguinal - T12

• Ombligo - T10
• Punta de apófisis xifoides - T7
• Pezón - T4
• Quinto dedo - C8
EVALUACION PREOPERATORIA
Se debe realizar un historial médico y un examen físico dirigido por anestesia a todos los pacientes
que se someten a cualquier tipo de anestesia; cuando se planifica la anestesia espinal, se debe
examinar la zona lumbar.
Al considerar la anestesia espinal, enfocamos la evaluación preoperatoria en aquellas condiciones

médicas que pueden alterar la respuesta fisiológica a la anestesia espinal o aumentar el riesgo de
complicaciones. Estos temas se tratan por separado. (Consulte "Descripción general de la
anestesia neuroaxial", sección sobre "Evaluación preoperatoria" ).
TÉCNICA
Preparación para la anestesia espinal : para la anestesia espinal, el equipo y los medicamentos
de anestesia estándar y de emergencia deben prepararse como lo harían para la anestesia
general. (Consulte "Inducción de la anestesia general: descripción general", sección sobre
"Preparación para la inducción anestésica" ).
Por lo general, se usa un equipo espinal desechable, que contiene agujas, medicamentos,
etiquetas y otros equipos necesarios. Por lo general, el equipo se coloca en un carro o mesa del
lado de la mano dominante del médico.
Preparamos una infusión de fenilefrina y una jeringa de efedrina (5 mg / mL) preoperatoriamente;

un alto porcentaje de pacientes requiere la administración de un vasoconstrictor durante la
raquianestesia. Se debe disponer de inmediato de medicamentos anticolinérgicos (es decir,
atropina y glicopirrolato ) y epinefrina .
Se deben aplicar monitores estándar de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) (es

decir, presión arterial, electrocardiografía, saturación de oxígeno) antes de iniciar la anestesia
espinal. Otra monitorización (p. Ej., Monitorización de la presión intraarterial) y la extensión del
acceso venoso vienen dictadas por el estado médico del paciente y el procedimiento planificado.
Se debe realizar un tiempo de espera previo al procedimiento, que incluye la confirmación de lo

siguiente:
● Identificadores de pacientes (es decir, nombre, número de historia clínica, fecha de

nacimiento)
● Alergias
● Procedimiento quirúrgico planificado
● Consentimiento quirúrgico y de anestesia con el sitio marcado, si corresponde
● Estado de coagulación (es decir, administración de anticoagulante, valores de laboratorio de
coagulación si corresponde)
Con la excepción de la discusión sobre el estado de coagulación del paciente, estos componentes
de la lista de verificación forman parte de los componentes de la Lista de verificación de seguridad
quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se realizan antes de la inducción de
la anestesia.
Premedicación : se puede administrar una sedación ligera si es necesario antes de la colocación
de la aguja espinal. Debe evitarse la sedación profunda para permitir la cooperación del paciente

con la posición y la retroalimentación (p. Ej., La aparición de dolor o parestesia) durante el

procedimiento. Cualquier sedación debe administrarse en dosis reducidas, ajustadas al efecto,
anticipando la sedación que acompaña al bloqueo espinal. (Consulte "Descripción general de la
anestesia neuroaxial", sección sobre "Sistema nervioso central" ).
Posicionamiento para procedimientos de columna : el posicionamiento óptimo del paciente es

fundamental para el éxito de los procedimientos neuroaxiales. En este entorno, los objetivos del
posicionamiento son evitar la rotación de la columna y crear un camino recto para la inserción de la
aguja entre los huesos de la columna ( figura 6). La flexión de la columna abre el espacio entre
las apófisis espinosas y es más importante cuando se utiliza un abordaje de línea media. (Consulte
'Enfoques' a continuación).
Las posiciones de sentado y decúbito lateral se utilizan con mayor frecuencia y se eligen de
acuerdo con las preferencias del médico, la posición planificada del paciente durante el
procedimiento quirúrgico, el hábito corporal del paciente y la comodidad del paciente ( figura 7).
Como ejemplo, la posición lateral puede usarse para un paciente con una fractura de cadera, con el
lado de la fractura hacia arriba. La posición de navaja (es decir, boca abajo con las caderas
flexionadas) se usa ocasionalmente para la colocación de anestesia espinal cuando esta será la
posición para la cirugía (p. Ej., Para procedimientos rectales).
El médico puede estar de pie o sentado para realizar el procedimiento; la altura de la mesa y la
posición del paciente deben ajustarse para evitar que el médico tenga que inclinarse o estirarse.
● Posición sentada: la posición sentada es la más común y puede ser particularmente útil para
pacientes más grandes en los que es difícil sentir los puntos de referencia óseos; si el
paciente se sienta recto y nivelado, la línea media puede ser más fácil de estimar en
comparación con la posición lateral. Por lo general, se prefiere la posición sentada para la
anestesia raquídea sacra muy baja con fármacos anestésicos locales hiperbáricos (LA) (es
decir, bloqueo en silla de montar). (Ver 'Baricidad' a continuación).
En la posición sentada, las piernas del paciente deben colgar del costado de la cama, con los
pies apoyados en un taburete inmóvil. La parte posterior de las rodillas debe estar contra el
borde de la cama para que la espalda del paciente esté lo más cerca posible del médico que
se encuentra al otro lado de la cama. Se pide al paciente que se "encorve" simétricamente
con los hombros sobre las caderas para permitir la flexión de la columna lumbar. Por lo
general, hacemos que el paciente se siente con los brazos doblados a la altura de los codos
con los antebrazos y las manos descansando ligeramente sobre los muslos.
Alternativamente, el paciente puede descansar los brazos sobre un pedestal de Mayo
acolchado; el paciente no debe inclinarse hacia adelante, lo que aumentaría la lordosis

lumbar. Además, existen ayudas de posicionamiento diseñadas para ayudar al paciente en la

posición sentada durante el bloqueo neuroaxial ( figura 8).
● Posición de decúbito lateral: se puede utilizar la posición de decúbito lateral izquierdo o

derecho y se puede elegir en función de la baricidad de la preparación del fármaco espinal.
Por ejemplo, si se usa medicación hiperbárica para un procedimiento de la pierna izquierda,
el paciente debe colocarse con el lado izquierdo hacia abajo. Si la baricidad relativa a la
posición quirúrgica no es un problema, la posición lateral izquierda suele ser más cómoda
para un médico diestro.
La espalda del paciente debe estar cerca del borde de la mesa más cercana al médico,
paralela al borde de la cama y vertical, con las caderas alineadas una encima de la otra. Los
muslos se estiran con las caderas flexionadas al máximo y se pide al paciente que "empuje" o
"redondee" la zona lumbar. Los pacientes a los que se les instruye para "acurrucarse" a
menudo en realidad curvan la parte superior de la espalda, y dado que el hombro inferior está
fijado al colchón, esto da como resultado la rotación de la columna. Es posible que un
asistente deba tirar hacia adelante del hombro dependiente. Los pacientes con caderas
anchas pueden necesitar una almohada debajo y entre las piernas para evitar la inclinación
hacia adelante.
● Posición prona : esta posición se utiliza ocasionalmente para anestesia espinal para cirugía
rectal o pilonidal. El paciente se coloca sobre soportes para el pecho, con las caderas
flexionadas (es decir, en posición de navaja). En este contexto, la medicación espinal
hipobárica o isobárica se usa para anestesiar principalmente las raíces nerviosas lumbares y
sacras bajas. (Ver 'Baricidad' a continuación).
Ecografía previa al procedimiento : habitualmente utilizamos la ecografía previa al

procedimiento en pacientes cuyos puntos de referencia anatómicos son difíciles de palpar. La
ecografía previa al procedimiento se utiliza cada vez más para ayudar a definir la anatomía antes
de la anestesia raquídea. La ecografía se puede utilizar para identificar el espacio intermedio para
la colocación de la aguja y para estimar la profundidad del espacio subaracnoideo, especialmente
en pacientes obesos o con anatomía difícil [ 5-12 ]. Se utiliza comúnmente una matriz curva de baja
frecuencia (2 a 5 MHz) y la parte posterior se escanea en los planos parasagital y transversal [ 13 ].
Se identifican y marcan los espacios interespinosos de la línea media y lumbar en la espalda, se
estima la profundidad al espacio subaracnoideo y se inserta la aguja espinal en el espacio
marcado.
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2020 del uso de ultrasonido previo al procedimiento
antes del intento de anestesia neuroaxial en comparación con la técnica de palpación tradicional en

pacientes obstétricas (18 estudios, 1844 pacientes) encontró que el uso de ultrasonido se asoció
con un mayor éxito en la tasa de primer paso de la aguja en pacientes con dificultades percibidas.
anatomía, pero no en pacientes cuyas marcas superficiales fueran fáciles de palpar [ 14 ]. El uso de
la ecografía se asoció con un mayor tiempo para identificar el espacio intermedio, pero no hubo
diferencia en el tiempo del procedimiento o la tasa de falla entre las técnicas de referencia y de
ultrasonido.
Los estudios han demostrado que el uso de la ecografía se asocia con una identificación más
precisa del espacio intermedio lumbar que la palpación [ 15 ]. Se necesitan grandes estudios para
determinar si esto mejora la seguridad de la anestesia espinal.
Aseptic técnica - una técnica aséptica estricta se requiere para todos los aspectos del
procedimiento de anestesia espinal. En 2017, la ASA publicó un Consejo de práctica para la
prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones infecciosas asociadas con las
técnicas neuroaxiales [ 16 ]. Estamos de acuerdo con los componentes críticos de la práctica
consultiva, incluidos los siguientes:
● El médico debe:
• Use gorro y mascarilla que cubra la boca y la nariz.

• Quítese las joyas, incluidos los anillos y los relojes.
• Lávese las manos antes del procedimiento.
• Use guantes esterilizados.
● La piel de la espalda del paciente debe ser:
• Se limpia ampliamente utilizando paquetes antisépticos individuales de clorhexidina ,

preferiblemente con alcohol, dejando un tiempo suficiente para que la solución se seque,
de acuerdo con el prospecto del antiséptico. La solución de preparación para la piel debe
desecharse antes de abrir la bandeja espinal y preparar las soluciones de medicamentos.
Debe evitarse la contaminación del equipo con la solución de preparación para evitar la
introducción de solución neurotóxica en el espacio subaracnoideo. (Ver "Punción lumbar:
técnica, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos", apartado sobre
'Técnica aséptica' ).
• Cubierto con un paño estéril.
En la institución del autor, las precauciones adicionales incluyen:
● Cambiar máscaras entre casos

● Además de quitarse las joyas, quítese las uñas postizas
● Lávese las manos con una solución de alcohol o realice un lavado quirúrgico.
● Todos los proveedores del entorno inmediato usan gorro y mascarilla.
● El paciente usa gorra
● Limpie la parte superior de las ampollas de medicamentos no estériles con alcohol o
clorhexidina.
Elección de la aguja espinal : utilizamos una aguja espinal de punta de lápiz de diámetro
pequeño (es decir, calibre 24 a 27) con una aguja introductora para la anestesia espinal. Las
agujas de mayor diámetro y las puntas de las agujas cortantes [ 17,18 ] se asocian con un mayor
riesgo de cefalea pospunción dural (CPPD) en comparación con las agujas de menor diámetro y
con punta de lápiz [ 19 ]. (Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección sobre
"Cefalea pospunción dural" ).
Las agujas desechables se utilizan para la anestesia espinal. Todas las agujas espinales tienen un
estilete extraíble y ajustado que evita que la piel y el tejido subcutáneo obstruyan la aguja durante
la inserción. Las agujas espinales están disponibles en varios calibres (es decir, diámetro de la
aguja) y con varias formas de punta de aguja, así como en varias longitudes para su uso en
pacientes más grandes. Las agujas más utilizadas y los tamaños disponibles se muestran en la
tabla ( Tabla 2).
Las agujas espinales se pueden clasificar según la punta de la aguja, de la siguiente manera (
figura 9):
● Agujas con punta cortante: las agujas espinales Quincke tienen puntas cortantes afiladas,
con el orificio en el extremo de la aguja.
● Agujas con punta de lápiz: las agujas Whitacre y Sprotte tienen una punta cerrada con
forma de lápiz, con el orificio en el costado de la aguja cerca de la punta. Estas agujas están
diseñadas para minimizar la fuga de líquido cefalorraquídeo después de la punción y reducir
la posibilidad de CPPD.
Por lo general, se usa una aguja introductora para colocar las agujas espinales de mayor calibre
(es decir, de menor diámetro, calibre 24 a 27). Estas finas agujas son muy flexibles y más difíciles
de dirigir a través del tejido que las agujas de menor calibre (mayor diámetro). La aguja introductora
se usa para perforar la piel y se inserta en el ligamento interespinoso, cuando se usa un abordaje
de línea media, a lo largo de la trayectoria deseada de la aguja. Luego, se inserta la aguja espinal a
través de ella.
Es posible que se requiera una aguja espinal más rígida y de mayor diámetro (es decir, calibre 22)
para pacientes mayores, en quienes la colocación de la aguja espinal puede ser más difícil. Estos

pacientes a menudo no pueden flexionar la columna lumbar y pueden tener ligamentos calcificados
que dificultan o imposibilitan el uso de agujas finas. Además, los pacientes mayores tienen un
riesgo menor de CPPD que los pacientes más jóvenes, independientemente del tamaño de la aguja
espinal [ 20 ]. En esta configuración, probamos con una aguja de punta de lápiz de calibre 24 o 25
y usamos una aguja de calibre 22 si es necesario.
Abordajes : la aguja espinal se puede insertar utilizando un abordaje de línea media o
paramediano. El enfoque de la línea media es más simple; el enfoque paramediano requiere
triangulación mental y una estimación de la profundidad desde la piel hasta la duramadre. Sin
embargo, el abordaje de la línea media puede no tener éxito en pacientes que no pueden flexionar
la columna para abrir el espacio entre las apófisis espinosas adyacentes ( figura 6). La
colocación de la aguja paramediana requiere menos flexión de la columna.
Para cualquier abordaje, la aguja generalmente se inserta en el espacio intermedio L4 a L5 o L3 a

L4. En la mayoría de los pacientes, una línea entre las crestas ilíacas cruza el cuerpo de L4 o el
interespacio de L4 a L5. (Ver 'Anatomía' arriba).
Técnica de abordaje de la línea media : el objetivo es colocar la aguja espinal con precisión en
la línea media, que generalmente está definida por las apófisis espinosas con una posición óptima.
El procedimiento se realiza de la siguiente manera:
● Palpe el espacio entre dos apófisis espinosas en el nivel espinal elegido. Con una aguja de
calibre 25, levante una roncha con lidocaína al 1% , en la línea media de la columna, en el
tercio inferior del espacio intermedio. Infiltrar el tejido subcutáneo con lidocaína en el
ligamento interespinoso.
● Inserte una aguja introductora en un ligero ángulo cefálico, a través del ligamento
supraespinoso, hasta que sienta un tejido ligeramente firme, lo que sugiere que la punta está
en el ligamento interespinoso ( figura 3).
● Inserte la aguja espinal de calibre 24 a 27 dentro y a través de la aguja introductora. La aguja

pasa a través del ligamento amarillo, seguido del espacio epidural y luego la duramadre
aracnoides. Los cambios en la resistencia se sienten a medida que la aguja atraviesa cada
una de estas capas. A menudo se siente un chasquido cuando se perfora la duramadre. La
profundidad de la duramadre desde la piel en pacientes con un hábito corporal normal es de
5,1 ± 1,0 cm [ 21 ].
● Después de que se perciba un chasquido o una pérdida de resistencia, retire el estilete y

observe si el líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye hacia y a través del centro de la aguja. El
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flujo de LCR puede ser muy lento a través de agujas de calibre fino, especialmente si el
paciente está en posición lateral.
Si no aparece LCR, gire la aguja (solo si es una aguja con punta de lápiz) y, si es necesario,
ajuste la punta de la aguja (p. Ej., Avance, redireccione o retire la aguja y repita el
procedimiento).
● Si la aguja golpea el hueso durante la colocación de la aguja espinal, observe la profundidad,

retire la aguja en el introductor, vuelva a dirigirla y vuelva a insertarla en una dirección
ligeramente cefálica. Si se vuelve a contactar con el hueso, redirija de la siguiente manera (
figura 10):
• Si el hueso entra en contacto a una profundidad menor, es probable que la aguja entre en
contacto con la apófisis espinosa más cefálica en el espacio intermedio, y luego debe ser
redirigida en una dirección caudal.
• Si el hueso entra en contacto más profundamente, es probable que la aguja entre en

contacto con la apófisis espinosa más caudal en el espacio intermedio, y luego la aguja
debe ser redirigida en una dirección aún más cefálica.
• Si el hueso entra en contacto a la misma profundidad, es probable que la aguja esté en

contacto con la lámina y la punta esté fuera de la línea media. Se debe reevaluar la línea
media y redirigir la aguja en consecuencia. El paciente a menudo puede informar que
percibe la aguja de un lado o del otro.
● Si usa una aguja espinal de calibre 20 o 22, realice el procedimiento de la misma manera sin
una aguja introductora.
Técnica de abordaje paramedian - El enfoque paramedian se utiliza a menudo para los
pacientes que no pueden flexionar la columna vertebral, o cuando falla el método de la línea media
( figura 11).
● Palpe el espacio entre dos apófisis espinosas en el nivel espinal elegido. Con una aguja de
calibre 25, levante un habón de piel con lidocaína al 1% un centímetro lateral a la línea media
en el borde cefálico de la apófisis espinosa inferior. Infiltrar el tejido subcutáneo con lidocaína.
● Inserte la aguja introductora en un ángulo de 10 a 15 grados desde la línea media en una

dirección ligeramente cefálica (es decir, 75 a 80 grados de la piel). El objetivo es perforar la
duramadre en la línea media. Con este abordaje, el introductor no atraviesa los ligamentos
supraespinosos o interespinosos.

● Inserte una aguja espinal de calibre 24 a 27 a través de la aguja introductora y avance a

través del ligamento amarillo resistente hasta que se sienta un chasquido cuando la aguja
perfora la duramadre.
● Retire el estilete y observe si el líquido cefalorraquídeo fluye hacia adentro y a través del
centro de la aguja. El flujo de LCR puede ser muy lento a través de las agujas de calibre muy
fino.
Si no aparece LCR, gire la aguja y, si es necesario, ajuste la punta de la aguja (p. Ej., Avance,
redireccione o retire la aguja y repita el procedimiento).
● Si la aguja golpea el hueso, lo más probable es que sea una lámina vertebral. Retirar la aguja
en el introductor, redirigir ligeramente y hacer avanzar la aguja espinal nuevamente. Pueden
ser necesarios varios intentos de pasar la aguja.
● Si usa una aguja espinal de calibre 20 o 22, realice el procedimiento de la misma manera sin
una aguja introductora.
Inyección espinal : una vez que el líquido cefalorraquídeo fluye hacia el extremo de la aguja
espinal, se inyecta la solución de LA.
● Estabilice la aguja espinal para evitar el movimiento mientras conecta la jeringa LA al centro
de la aguja espinal. Colocamos el borde lateral de la mano no dominante contra la espalda
del paciente, usando el dedo índice y el pulgar para sostener el conector de la aguja mientras
conectamos la jeringa ( figura 12).
● Después de conectar de forma segura la jeringa LA, aspire aproximadamente 0,2 ml de LCR
en la jeringa para confirmar la colocación subaracnoidea de la punta de la aguja.
● Inyecte la solución de LA lentamente, a una velocidad de ≤0,5 ml / segundo.
● Aunque la práctica no se basa en pruebas, muchos médicos aspiran aproximadamente 0,2 ml

después de completar la inyección para confirmar que la punta de la aguja permaneció
correctamente colocada durante la inyección. Otros médicos aspiran una pequeña cantidad
de LCR a la mitad de la inyección, con el razonamiento de que es demasiado tarde para
reposicionar la aguja si se descubre la necesidad de hacerlo al final de la inyección. Si se
aspira LCR, se debe reinyectar.
Aspiramos durante la inyección solo si el paciente o la aguja obviamente se movieron durante

el procedimiento.

● Retire el introductor, la aguja espinal y la jeringa como una sola unidad.
Posicionamiento posterior a la inyección : el momento y los detalles del posicionamiento del
paciente después de la inyección de anestésico dependen del nivel de bloqueo requerido, la
baricidad de la solución espinal y la posición utilizada para la inyección espinal. (Ver 'Baricidad' a
continuación).
● Fármacos espinales hiperbáricos : si se inyecta una solución hiperbárica para un

procedimiento quirúrgico perineal, se debe dejar al paciente sentado durante varios minutos
para permitir que la solución anestésica se hunda hasta las raíces nerviosas sacras para
lograr lo que se llama un "bloqueo en silla de montar". Por el contrario, si se requiere un nivel
alto de la columna torácica, el paciente debe colocarse en posición supina inmediatamente
después de la inyección. La inclinación de la mesa de operaciones debe ajustarse según el
nivel del bloque. (Consulte 'Evaluación del nivel de bloque' a continuación).
● Fármaco isobárico o hipobárico : si se inyecta una solución simple (ligeramente hipobárica)

en posición sentada o en posición lateral para cirugía bilateral, el paciente debe colocarse en
decúbito supino inmediatamente después de la inyección. Si se inyecta una solución simple
en posición lateral para cirugía en el lado no dependiente (p. Ej., Reemplazo de cadera), el
paciente debe permanecer en posición lateral y posicionado para la cirugía. (Ver 'Baricidad' a
continuación).
Espinal continuo - La anestesia espinal generalmente se inicia como una técnica de un solo
disparo. Sin embargo, en ocasiones, los médicos colocan un catéter en el espacio subaracnoideo
para permitir la prolongación de la anestesia mediante la inyección intermitente de una solución
anestésica local. La mayoría de los médicos utilizan una aguja y un catéter epidural para la
anestesia raquídea continua. La aguja epidural se avanza como se describe para la anestesia
espinal. Después de que la punta de la aguja ha perforado la duramadre, se retira el estilete de la
aguja epidural y se inserta el catéter epidural a través de la aguja y se avanza de 2 a 4 cm en el
espacio subaracnoideo. La aguja epidural se retira con cuidado sin mover el catéter, el conector del
catéter epidural se fija al catéter, y se permite que el LCR refluya a través del catéter hasta el eje
del conector del catéter epidural (esto es importante para que el aire del espacio muerto del catéter
no se inyecte en el espacio subaracnoideo). El espacio muerto de un catéter epidural es de
aproximadamente 0,3 ml, y este volumen debe tenerse en cuenta al inyectar la solución de
anestesia espinal. Los medicamentos que se utilizan para la anestesia raquídea continua imitan a
los que se utilizan para la anestesia raquídea de una sola inyección. (Ver'Elección de
medicamentos para la columna vertebral' a continuación).

Las ventajas de la técnica espinal continua incluyen la opción de ajustar la dosis inicial y el
mantenimiento de la anestesia durante un período prolongado. Por lo general, disminuimos la dosis
inicial a la mitad o dos tercios de la dosis habitual de una sola inyección y luego la ajustamos hasta
lograr el efecto. Se pueden inyectar dosis adicionales de solución anestésica según sea necesario
para prolongar el bloqueo.
El uso de anestesia raquídea continua ha caído en desgracia debido a los informes de

complicaciones neurológicas, incluido el síndrome de la cola de caballo cuando la AL se administró
a través de catéteres de pequeño calibre (los denominados microcatéteres de calibre 28) para la
anestesia raquídea continua [ 22 ], y porque del alto riesgo de CPPD con catéteres de mayor
calibre. Un gran estudio retrospectivo de anestesia raquídea continua informó una incidencia del
33,1% de CPPD en pacientes obstétricas que recibieron raquianestesia continua con un
microcatéter (calibre 28) [ 23 ].
Un catéter espinal continuo está ahora disponible comercialmente en los Estados Unidos, aunque
la experiencia con su uso es limitada [ 24,25 ].
Elección de los fármacos espinales : para la anestesia espinal de una sola inyección, se deben
elegir los LA y los medicamentos adyuvantes para lograr el nivel espinal requerido y la duración de
la anestesia y la recuperación. Particularmente para los procedimientos ambulatorios, el tiempo
para la micción y la deambulación son fundamentales para una experiencia perioperatoria
satisfactoria. Los determinantes más importantes de la extensión del bloqueo sensorial son la dosis
y la baricidad (en relación con la posición del paciente) de la solución anestésica. Las variables
menos importantes incluyen la edad del paciente, el índice de masa corporal, la orientación del
orificio de la aguja espinal en punta de lápiz y el ángulo de la aguja con respecto al neuroeje [ 26 ].
Baricidad : la baricidad se refiere a la relación entre la densidad de una solución y la densidad
del líquido cefalorraquídeo (LCR). Las soluciones con la misma densidad que el LCR tienen una
baricidad de 1 y se denominan isobáricas. Las soluciones más densas que el LCR se denominan
hiperbáricas; los menos densos que el LCR se denominan hipobáricos. La baricidad de las
soluciones de LA utilizadas clínicamente se muestra en una tabla ( Tabla 3).
La baricidad influye en la distribución de la solución anestésica dentro del espacio subaracnoideo;

Las soluciones hiperbáricas tienden a "hundirse" dentro del LCR en relación con el lugar de la
inyección, y las soluciones hipobáricas se elevan en relación con el lugar de la inyección, mientras
que la gravedad no tiene efecto sobre la distribución de las soluciones isobáricas en el LCR. Por
tanto, la posición del paciente durante y después de la inyección de fármacos espinales influye en
la extensión del bloqueo espinal con fármacos hiperbáricos o hipobáricos.

La baricidad de la solución anestésica, junto con la posición del paciente, se puede utilizar para
aumentar la densidad y la duración del bloqueo espinal en el sitio de la cirugía. Por ejemplo, se
puede lograr un bloqueo en silla de montar (es decir, bloqueo de los nervios lumbar y sacro bajo)
inyectando una solución hiperbárica en la posición sentada y manteniendo al paciente sentado
durante varios minutos. Por el contrario, la anestesia espinal para cirugía rectal se puede realizar
con una solución hipobárica inyectada con el paciente en posición de navaja.
Las soluciones de LA se vuelven hiperbáricas añadiendo dextrosa a LA (p. Ej., Bupivacaína al

0,75% en dextrosa al 8,25% está disponible comercialmente). Se puede mezclar una solución
hipobárica agregando agua esterilizada a una solución simple de LA (p. Ej., Bupivacaína al 0.5% en
solución salina ). Las soluciones de AL en solución salina son levemente hipobáricas pero se
comportan y se usan clínicamente como si fueran isobáricas.
En general, las soluciones hiperbáricas dan como resultado un inicio más rápido, un mayor grado
de bloqueo sensorial y una duración más corta del bloqueo en comparación con las soluciones
isobáricas [ 27 ]. Un estudio doble ciego de duración y extensión de la anestesia espinal que
aleatorizó a los pacientes para recibir fármaco hiperbárico ( bupivacaína al 0,5% con glucosa al 5 u
8%) o fármaco mínimamente hipobárico (bupivacaína simple al 0,5%) encontró que las soluciones
hiperbáricas producían una mayor diseminación cefálica de bloqueo en comparación con el
fármaco hipobárico (es decir, T6 frente a T10) [ 28 ].
En nuestra práctica, utilizamos soluciones hiperbáricas cuando el nivel sensorial deseado es

superior a T10 (p. Ej., Parto por cesárea o ligadura de trompas posparto), y utilizamos soluciones
isobáricas (simples) cuando un nivel sensorial T10 es suficiente (p. Ej., Rodilla total o cadera
artroplastias).
Anestésicos locales : la bupivacaína es el LA más utilizado para la anestesia espinal en los
Estados Unidos. Otros incluyen lidocaína , tetracaína , ropivacaína y 2-cloroprocaína. No todas las
formulaciones de AL utilizadas clínicamente han sido aprobadas para inyección intratecal por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), aunque tienen un historial de
seguridad cuando se usan para anestesia espinal. Para la anestesia espinal solo se deben utilizar
preparaciones de AL y otros adyuvantes sin conservantes ( Tabla 3).
Todos los AL son neurotóxicos en altas concentraciones. Sin embargo, cuando se mezcla con agua
sin conservantes, solución salina o dextrosa para alcanzar las concentraciones utilizadas
clínicamente, la neurotoxicidad es rara.
Los estudios de las características clínicas de los AL espinales suelen medir la regresión de dos
dermatomas del bloqueo sensorial como indicador de la duración de la anestesia quirúrgica. El
tiempo hasta la regresión de dos dermatomas es aproximadamente el mismo que la duración de la
anestesia quirúrgica; la densidad del neurobloqueo disminuye de los correspondientes dermatomas

quirúrgicos simultáneamente con la regresión del bloqueo sensorial cefálico. Cuando la extensión
cefálica del bloqueo sensorial ha retrocedido en dos dermatomas, la densidad del neurobloqueo en
el sitio de la cirugía es inadecuada para la anestesia quirúrgica.
● Bupivacaína : la bupivacaína es una amida LA de acción prolongada. La bupivacaína es

nuestra LA de elección para la anestesia espinal para el parto por cesárea, la artroplastia de
la articulación de las extremidades inferiores y los procedimientos pélvicos urológicos y
ginecológicos. Aunque se ha descrito bupivacaína en dosis bajas (p. Ej., 4 a 6 mg) para la
anestesia ambulatoria, el tiempo de recuperación prolongado en relación con los AL de
acción más corta o la anestesia general hace que la bupivacaína sea menos deseable para la
cirugía ambulatoria.
• Dosis: las dosis de bupivacaína varían de 6 a 15 mg (p. Ej., Parto por cesárea 12 mg;
artroplastia de la articulación de las extremidades inferiores 12,5 a 15 mg)
• Duración de la anestesia quirúrgica: 1,5 a 2,5 horas.
• Formulaciones disponibles: hiperbárico al 0,75% en dextrosa al 8,25%, ligeramente

hipobárico al 0,5% en solución salina
● Tetracaína : la tetracaína es un éster LA de acción prolongada que se usó comúnmente hace

varias décadas. Aunque la tetracaína todavía se usa en algunos centros, en gran parte se ha
reemplazado por bupivacaína .
• Dosis - 5 a 20 mg
• Duración de la anestesia quirúrgica / regresión de dos dermatomas: 1,5 a 2,5 horas
• Formulaciones disponibles: solución al 1%, ligeramente hipobárica
● Lidocaína : la lidocaína es una amida LA de acción corta. La lidocaína intratecal se asocia con
una alta incidencia de síntomas neurológicos transitorios; por lo tanto, su uso para la
anestesia espinal ha caído en desgracia. Sin embargo, dada su corta duración de acción y su
rápida recuperación, sigue siendo un fármaco útil en el entorno ambulatorio [ 29 ].
Ocasionalmente usamos lidocaína simple (es decir, diluida en solución salina ) para la
anestesia espinal para procedimientos de corta duración (es decir, menos de una hora),
entendiendo el mayor riesgo de síntomas neurológicos transitorios.
• Dosis - 40 a 100 mg

• Duración de la anestesia quirúrgica: 45 a 75 minutos.
• Formulaciones disponibles: hiperbárico al 5% en dextrosa al 7,5%, ligeramente hipobárico

al 2%
● Mepivacaína : la mepivacaína es una amida LA de acción ligeramente más prolongada en

comparación con la lidocaína . Al igual que la lidocaína, la mepivacaína se asocia con una
incidencia relativamente alta de síntomas neurológicos transitorios [ 29 ]. (Consulte
"Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección "Síntomas neurológicos transitorios"
).
• Formulaciones disponibles - Ligeramente hipobárico 1%, 1,5% y 2%
● Ropivacaína : la ropivacaína es una amida LA enantiómera L pura. Fuera de los Estados

Unidos, la ropivacaína se usa comúnmente para la anestesia espinal. Es aproximadamente
un 40 por ciento menos potente que la bupivacaína [ 30 ] y puede lograr una menor
proporción de bloqueo motor / sensorial en comparación con la bupivacaína (es decir,
bloqueo motor menos denso en relación con la densidad del bloqueo sensorial).
En nuestra opinión, no hay ventajas de usar ropivacaína en lugar de bupivacaína para la

anestesia espinal.
• Formulaciones disponibles - Ligeramente hipobárico 0.5 a 1% en solución salina
● 2-Cloroprocaína - La 2-cloroprocaína es un éster LA de acción corta, generalmente utilizado

para procedimientos de cirugía ginecológica, urológica, ortopédica y general de corta
duración, particularmente procedimientos ambulatorios [ 31-35 ]. Las primeras
preocupaciones de neurotoxicidad se han atribuido al conservante bisulfito de sodio. En 2018,
la FDA de EE. UU. Aprobó 2-cloroprocaína al 1% para uso intratecal. Las soluciones de 2-
cloroprocaína al 2% y al 3% sin conservantes se han utilizado fuera de la etiqueta en los
Estados Unidos y en Europa [ 32,35 ].
• Dosis - 20 a 60 mg [ 32,35 ]

• Formulaciones disponibles: 1% (isobárico), 2% y 3% (ligeramente hiperbárico) en solución

salina [ 36 ]
● Prilocaína : la prilocaína es una amida LA con acción de inicio rápido y duración intermedia
que no está aprobada para uso espinal en los Estados Unidos, pero puede usarse para
anestesia espinal en otros lugares. Es una alternativa a la lidocaína y la mepivacaína , con la
ventaja de una menor incidencia de síntomas neurológicos transitorios (1 a 2 por ciento) [ 37-
40 ].
• Duración de la anestesia quirúrgica: 60 minutos.
• Formulaciones disponibles: hiperbárico al 2% en solución salina (disponible en Europa)
Adyuvantes : se pueden agregar varias clases de medicamentos a la solución de LA para

mejorar o cambiar la distribución del bloqueo.
● Dextrosa : la lidocaína y la bupivacaína se preparan comercialmente con dextrosa para hacer

que las soluciones sean hiperbáricas. En ausencia de dextrosa agregada, las soluciones
simples de LA son ligeramente hipobáricas, pero se usan clínicamente como si fueran
isobáricas.
● Opioides : se pueden agregar opioides a la solución de LA utilizada para la anestesia

espinal, para mejorar la analgesia intraoperatoria y para la analgesia posoperatoria. La
adición de un opioide es particularmente útil para bloquear la incomodidad de la manipulación
visceral (p. Ej., Manipulación del útero durante el parto por cesárea). Un metaanálisis que
incluyó a más de 800 pacientes que recibieron anestesia espinal para parto por cesárea con y
sin varios opioides intratecales encontró que la necesidad de suplementación de analgesia
intraoperatoria disminuyó del 24 al 4 por ciento con la adición de opioide al AL [ 41 ].
• Morfina : la morfina es un opioide hidrofílico que se puede agregar a la LA principalmente

para proporcionar analgesia posoperatoria y se usa comúnmente para el parto por
cesárea. Con dosis de 75 a 200 mcg, el inicio de la analgesia es de 30 a 60 minutos, con
una duración de 12 a 36 horas [ 41 ]. Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas,
vómitos y prurito. La duración de la analgesia y la incidencia de prurito parecen estar
relacionadas con la dosis con un efecto techo. Un efecto secundario menos común pero
grave es la depresión respiratoria retardada (de 6 a 18 horas después de la inyección
intratecal). La morfina intratecal se usa ampliamente como un componente de analgesia
multimodal después de un parto por cesárea, así como en otras cirugías abdominales y
cirugías de articulaciones de las extremidades inferiores.
El uso de morfina neuroaxial y la monitorización del paciente se analizan con más detalle
por separado. (Ver "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección sobre "Efectos
secundarios y complicaciones de la analgesia neuroaxial" ).
• Fentanilo y sufentanilo : los opioides solubles en lípidos como el fentanilo (10 a 25 mcg) y
el sufentanilo (2,5 a 10 mcg) se agregan comúnmente a la LA intratecal para mejorar la
analgesia intraoperatoria [ 42 ] y para la analgesia del trabajo de parto. Por ejemplo,
habitualmente agregamos fentanilo 15 mcg a la bupivacaína para la anestesia del parto
por cesárea. El sufentanilo se usa con menos frecuencia en los Estados Unidos que en
Europa porque la solución concentrada (50 mcg / ml) dificulta la medición precisa de dosis
bajas. Los opioides liposolubles proporcionan analgesia posoperatoria mínima debido a la
corta duración de su acción y no se asocian con depresión respiratoria tardía. El prurito es
un efecto secundario común relacionado con la dosis de fentanilo y sufentanilo intratecal [
43].
● Agonistas alfa adrenérgicos : la adición de un agonista alfa adrenérgico (p. Ej., Epinefrina ,
clonidina ) a la anestesia local aumenta la densidad del bloqueo sensorial y motor, prolonga la
duración de la acción y puede contribuir a la analgesia posoperatoria al actuar en los
receptores alfa adrenérgicos en la médula espinal.
• Epinefrina : agregamos de 100 a 200 mcg de epinefrina a la bupivacaína cuando se

desean 30 minutos adicionales de anestesia espinal. La epinefrina puede aumentar la
anestesia raquídea por su actividad agonista alfa-adrenérgica directa sobre los receptores
del sistema nervioso central y al causar vasoconstricción, lo que conduce a una
disminución de la absorción vascular y un aumento subsiguiente de la captación del AL
por el tejido neural.
Un metaanálisis que incluyó a 1271 pacientes aleatorizados para recibir anestesia espinal
con y sin epinefrina encontró un aumento medio ponderado de 35 minutos en la duración
del bloqueo sensorial con epinefrina [ 44 ]. Las dosis de epinefrina de 100 mcg o menos
prolongaron el bloqueo sensorial y motor, pero se asociaron con una mayor incidencia de
hipotensión y náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) en comparación con la ausencia
de epinefrina. Las dosis entre 100 y 200 mcg prolongaron el bloqueo sensorial y motor sin
un aumento de la hipotensión o NVPO en comparación con la ausencia de epinefrina. Un
mecanismo potencial para este efecto diferencial entre dosis bajas y altas de epinefrina es
un efecto diferencial sobre los receptores adrenérgicos beta y alfa en dosis variables.

• Clonidina : la clonidina no se usa de manera rutinaria en los Estados Unidos para la

anestesia espinal, pero puede usarse para pacientes seleccionados que requieren
anestesia / analgesia prolongada o cuando no se pueden usar otros complementos.
Un metanálisis que incluyó a 1445 pacientes aleatorizados para recibir anestesia espinal
con y sin la adición de clonidina (15 a 150 mcg) encontró una prolongación lineal
dependiente de la dosis hasta la regresión de dos segmentos del bloqueo sensorial, con
un aumento en la duración media. de bloqueo de 14 a 75 minutos en comparación con
ninguna clonidina [ 45 ]. La clonidina se asoció con más episodios de hipotensión
intraoperatoria (riesgo relativo [RR] 1,81).
• Fenilefrina : la fenilefrina se ha utilizado como complemento de los LA espinales; su

mecanismo de acción y efectos son similares a los de la epinefrina . Sin embargo, no
agregamos fenilefrina a los fármacos espinales debido a su asociación con síntomas
neurológicos transitorios [ 46,47 ].
● Magnesio : el sulfato de magnesio es un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato

(NMDA) y, por lo tanto, puede modificar la modulación nociceptiva. Pequeños estudios han
demostrado que la adición de magnesio a soluciones intratecales de AL / opioides prolonga la
duración de la anestesia raquídea [ 48 ]. Sin embargo, los datos de seguridad son limitados
(es decir, con respecto a la neurotoxicidad). Creemos que se requieren más estudios antes de
que se pueda recomendar el uso intratecal de magnesio de rutina.
TRATAMIENTO DESPUÉS DE LA INYECCIÓN ESPINAL
Después de la inyección espinal, el paciente debe ser monitoreado como lo estaría para la
anestesia general, y se debe evaluar la idoneidad del bloqueo espinal.
Hemodinámica gestión - Los cambios hemodinámicos son comunes después de la anestesia
espinal; La presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca deben controlarse de cerca y los cambios
deben tratarse con prontitud. (Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección
"Cardiovascular" ).
● BP
• Monitorización : la PA debe medirse con frecuencia después de la inyección espinal para

permitir un tratamiento rápido de la hipotensión con líquidos y vasopresores según sea
necesario. Medimos la PA cada 2,5 minutos durante los primeros 20 minutos y,

posteriormente, cada 2,5 a 5 minutos, según la estabilidad hemodinámica y la necesidad

de vasopresores.
• BP objetivo : el objetivo óptimo de BP depende del entorno clínico y del estado médico
del paciente. Como ejemplos, para el parto por cesárea, nuestro objetivo es mantener la
presión arterial sistólica cerca de la línea de base, mientras que para una paciente joven
sana que se somete a una cirugía de extremidad inferior, una presión arterial sistólica del
80 por ciento de la línea de base probablemente sería segura y bien tolerada.
• Profilaxis para la hipotensión : una estrategia práctica para evitar la hipotensión incluye
un bolo rápido de cristaloides en el momento de la inducción / colocación neuroaxial
(cocarga), junto con la administración de vasopresores según sea necesario. Se ha
demostrado que los líquidos de carga conjunta (ya sean cristaloides o coloides) son tan
eficaces para minimizar la hipotensión en el parto por cesárea como la precarga de
coloides, y mejor que la precarga de cristaloides [ 49-51 ].
Dependiendo de los objetivos hemodinámicos, los vasopresores pueden administrarse de

forma profiláctica (si el objetivo es mantener la PA al inicio) o para el tratamiento de la
hipotensión (si el objetivo es mantener la PA por encima del 80% del inicio).
• Tratamiento de la hipotensión : la hipotensión se puede tratar con la administración de

líquidos por vía intravenosa (IV) y con la administración de vasopresores (p. Ej., Efedrina
en bolos de 5 a 10 mg IV, fenilefrina en bolos de 40 a 160 mcg IV o infusión de 20 a 200
mcg / minuto IV). Los datos limitados sugieren que la noradrenalina puede ser beneficiosa
para la prevención y el tratamiento de la hipotensión espinal durante el parto por cesárea.
Esto se analiza por separado. (Consulte "Anestesia para el parto por cesárea", sección
sobre 'Vasopresores' ).
● Bradicardia : la bradicardia asociada con hipotensión debe tratarse rápidamente con atropina
(0,4 a 0,6 mg IV) o glicopirrolato (0,2 a 0,4 mg IV), efedrina (5 a 10 mg IV, repetida según sea
necesario hasta 25 a 50 mg IV) y si es necesario, epinefrina (5 a 10 mcg IV).
En caso de bradicardia grave o paro cardíaco, se deben administrar de inmediato dosis

completas de resucitación de epinefrina (100 mcg a 1 mg IV) y se deben seguir los protocolos
de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS). (Consulte "Descripción general de la anestesia
neuroaxial", sección "Cardiovascular" ).
El manejo hemodinámico durante la anestesia espinal para el parto por cesárea se analiza
con más detalle por separado. (Ver "Anestesia para el parto por cesárea", sección sobre
"Manejo hemodinámico" ).

Evaluación del nivel de bloqueo : se puede detectar un nivel sensorial tan pronto como dos o
tres minutos después de la inyección del anestésico espinal. Por lo general, comenzamos la prueba
aproximadamente de tres a cinco minutos después de la inyección intratecal. Comenzamos con la
prueba del estímulo frío seguido de un pinchazo o un toque después de documentar un nivel
sensorial adecuado para el frío.
Los puntos de referencia de superficie útiles para estimar los niveles de dermatomas incluyen los
siguientes:
● Ligamento inguinal - T12

● Ombligo - T10
● Punta de apófisis xifoides - T7
● Pezón - T4
● Quinto dedo - C8
Se utilizan varios métodos para evaluar el nivel de bloqueo sensorial antes de la incisión en la piel,
incluida la pérdida de sensibilidad a un estímulo frío (p. Ej., Hisopo con hielo o alcohol), pinchazo o
tacto. El estímulo se aplica a un nivel por debajo del nivel esperado del bloqueo, donde es poco
probable que el paciente sienta el estímulo, y luego se vuelve a aplicar secuencialmente más alto a
lo largo del flanco hasta que vuelve la sensación normal.
El nivel en el que se pierde la sensación depende del estímulo, con pérdida de la sensación de frío
a un nivel más alto que el pinchazo, y pérdida de la sensación del tacto aún más bajo [ 52 ]. Un
estudio de pacientes que se sometieron a cesárea con anestesia espinal comparó el frío, el
pinchazo y el tacto para evaluar el nivel sensorial. El nivel sensorial medio al frío fue de
aproximadamente dos dermatomas en dirección cefálica al nivel sensorial al pinchazo, que a su
vez fue aproximadamente dos dermatomas en dirección cefálica al nivel sensorial al tacto [ 53 ]. En
un estudio separado, el nivel en el que el paciente sintió por primera vez cualquier contacto fue dos
dermatomas más caudal que el nivel en el que el tacto se sentía normal [ 54]. Por tanto, determinar
el "primer toque" (por ejemplo, utilizando un capuchón de aguja de plástico sin filo o la punta
redondeada de un depresor de lengua) es la forma más fiable de determinar que el nivel sensorial
es adecuado para la anestesia quirúrgica.
Si la extensión del bloqueo sensorial es inadecuada después de aproximadamente cinco minutos y

se inyectó una solución hipobárica o hiperbárica, la posición del paciente puede manipularse para
aumentar la propagación intratecal de la solución de LA. Por ejemplo, si se utilizó una solución
hiperbárica y el paciente tiene un nivel sensorial de T6, pero se desea un nivel de T4, se puede
colocar al paciente en la posición de Trendelenburg hasta que se obtenga el nivel deseado.

Sedación durante la anestesia espinal : administramos sedación según sea necesario, en
pequeñas dosis ajustadas al efecto, anticipándonos a la sedación que puede ocurrir como efecto
directo de la anestesia espinal. (Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección
sobre "Sistema nervioso central" ).
A menudo administramos una infusión de propofol en dosis bajas (p. Ej., 25 a 75 mcg / kg / minuto)
para la sedación intraoperatoria en este contexto. También se puede administrar midazolam (p. Ej.,
1 a 2 mg) para proporcionar una sedación suave. Puede ser necesario un opioide (p. Ej., Fentanilo
50 a 100 mcg IV) para el dolor relacionado con la posición (p. Ej., Dolor de hombro en la posición
de decúbito lateral).
Inadecuados o fallidos anestesia espinal - inadecuados o fallidos anestesia espinal, definida
como la necesidad de repetir el procedimiento neuroaxial, convertir a la anestesia general, o
abortar la cirugía programada, se produce en aproximadamente de 3 a 4 por ciento de los
anestésicos espinales previstas para las artroplastias de cadera y rodilla [ 55,56]. Los factores de
riesgo consistentes aclarados a partir de estudios retrospectivos incluyen una edad más joven del
paciente y una mayor duración de la cirugía. Otros factores informados incluyen un índice de masa
corporal más bajo, lumbar bajo (L4-5 y L5-S1) en comparación con una inserción de aguja lumbar
alta (L2-3) y 22 g en comparación con una aguja espinal de 25 g. Los posibles mecanismos
incluyen errores de técnica, errores de fármaco (incluida la dosis inadecuada, la duración
inadecuada de la acción), las variaciones anatómicas y la falta de distribución del anestésico local
en el espacio subaracnoideo [ 57 ]. El hecho de no probar adecuadamente el bloque antes de la
incisión quirúrgica también es una razón para el fracaso intraoperatorio. (Consulte "Anestesia
epidural y espinal-epidural combinada: técnicas", sección sobre "Evaluación del nivel de bloqueo" ).
Las opciones de manejo si se detecta una falla espinal antes de la incisión quirúrgica incluyen la
repetición de un procedimiento neuroaxial (espinal, epidural o espinal-epidural combinado [CSE]) o
conversión a anestesia general. Una vez realizada la incisión quirúrgica, la única opción es la
conversión a anestesia general. De vez en cuando, especialmente si el procedimiento quirúrgico
está casi completo, el cirujano puede inyectar anestesia local en el campo y el anestesiólogo puede
complementar con sedación intravenosa.
Si se elige un segundo procedimiento neuroaxial, recomendamos elegir un espacio intermedio

diferente, ya que la variabilidad anatómica puede contribuir a una anestesia espinal inadecuada y
es menos probable que esto ocurra en un espacio intermedio diferente. Si no hay bloqueo sensorial
después del intento espinal inicial, la anestesia espinal puede repetirse con la dosis original del
fármaco. Si se estableció un bloqueo parcial con el intento inicial, se debe usar una dosis reducida
de fármaco espinal, aunque la dosis requerida es impredecible. Una alternativa es utilizar una

técnica basada en catéter (epidural o CSE), que permite la inyección de una dosis inicial baja,
seguida de una titulación de fármaco adicional si el bloqueo sigue siendo inadecuado.
El manejo de la anestesia epidural fallida se analiza por separado (consulte " Anestesia epidural y
espinal-epidural combinada: técnicas", sección sobre "Solución de problemas de anestesia
inadecuada" ). Es importante destacar que la anestesia raquídea debe inducirse con cuidado
después de una anestesia epidural fallida debido a un mayor riesgo de anestesia raquídea total o
alta [ 58 ].
RECUPERACIÓN
Los pacientes deben recuperarse en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) o en la sala de

recuperación después de la anestesia espinal. En la mayoría de los casos, el anestésico todavía
está en efecto cuando el paciente es transportado a la PACU; La presión arterial (PA) debe medirse
con frecuencia hasta que se resuelva la simpatectomía y se deben tomar precauciones para evitar
lesiones en las extremidades inferiores insensibles.
Los criterios de alta de la PACU para cirugía ambulatoria deben incluir la verificación de la fuerza
motora de las extremidades inferiores y la capacidad para orinar. (Consulte "Descripción general de
la anestesia neuroaxial", sección sobre "Retención urinaria" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las guías
de la sociedad: dolor de cabeza posterior a la punción dural" y "Vínculos de las guías de la
sociedad: procedimientos de coagulopatía y anestesia / analgesia regional o neuroaxial" y
"Vínculos de las guías de la sociedad: Anestesia local y regional" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La anestesia espinal es un tipo de anestesia neuroaxial que se usa para una variedad de
procedimientos de las extremidades inferiores, el abdomen inferior, la pelvis y el perineo.
● Se inserta una aguja espinal en el espacio subaracnoideo a nivel lumbar para inyectar una
solución anestésica en el líquido cefalorraquídeo (LCR). (Ver 'Anatomía' arriba).

● La anestesia espinal se puede realizar sentado; decúbito lateral; o, con menos frecuencia, en
decúbito prono. (Consulte 'Colocación para procedimiento espinal' más arriba).
● Usamos una aguja espinal de punta de lápiz de diámetro pequeño (es decir, calibre 24 a 27)
con un introductor. Las agujas de mayor diámetro y las puntas de las agujas de corte se
asocian con un mayor riesgo de dolor de cabeza pospunción dural (CPPD) en comparación
con las agujas de diámetro más pequeño y con punta de lápiz. (Consulte 'Elección de la aguja
espinal' más arriba).
● La anestesia espinal se puede realizar mediante un abordaje de línea media o paramediana.

El abordaje de la línea media puede ser más fácil, mientras que el abordaje paramediano
puede ser más exitoso para los pacientes que no pueden flexionar la columna lumbar.
(Consulte 'Enfoques' más arriba).
● Los fármacos anestésicos espinales se eligen para lograr el nivel espinal requerido y la
duración de la anestesia. (Consulte 'Elección de medicamentos para la columna vertebral'
más arriba).
• La duración del bloqueo está determinada principalmente por la elección del anestésico
local (AL). (Consulte 'Anestésicos locales' más arriba).
• Los determinantes más importantes de la extensión del bloqueo sensorial son la dosis y la
baricidad de la solución anestésica. (Ver 'Baricidad' arriba).
• Se pueden agregar adyuvantes a las soluciones de LA para alterar la baricidad, mejorar la

calidad o extender la duración del bloqueo espinal. (Consulte 'Adyuvantes' más arriba).
● Después de realizar la anestesia espinal, el paciente debe ser monitoreado como para la
anestesia general, prestando mucha atención a la presión arterial (PA) y la frecuencia
cardíaca. El nivel de bloqueo espinal debe evaluarse antes del inicio del procedimiento
quirúrgico. (Consulte 'Manejo después de la inyección espinal' más arriba).
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REFERENCIAS
1. Saifuddin A, Burnett SJ, White J. La variación de posición del cono medullaris en una
población adulta. Un estudio de resonancia magnética. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23: 1452.

Anestesia Espinal - Tecnica - UpToDate

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Anestesia Espinal - Tecnica - UpToDate

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19/12/21 21:00 Spinal anesthesia: Technique - UpToDate

Autores: Alexander M. DeLeon, MD, Cynthia A Wong, doctora en Medicina

Divulgaciones del colaborador

PACIENTES CON COVID-19 SOSPECHADO O CONFIRMADO

La comprensión de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está evolucionando.

● (Ver "COVID-19: Problemas anestésicos, incluido el manejo de las vías respiratorias y el

La anestesia espinal es un tipo de anestesia neuroaxial; Se inyecta un anestésico local (LA) en el

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para una variedad de procedimientos de extremidades inferiores, abdomen inferior, pélvico y

Aquí se analiza la anatomía relacionada específicamente con la realización de la anestesia espinal.

línea cruza el cuerpo de L4, aunque puede cruzar la columna de L1 a L2 y de L4 a L5, y

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Los puntos de referencia de la superficie que corresponden a los niveles de dermatomas

• Ligamento inguinal - T12

Al considerar la anestesia espinal, enfocamos la evaluación preoperatoria en aquellas condiciones

Preparamos una infusión de fenilefrina y una jeringa de efedrina (5 mg / mL) preoperatoriamente;

Se deben aplicar monitores estándar de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) (es

Se debe realizar un tiempo de espera previo al procedimiento, que incluye la confirmación de lo

● Identificadores de pacientes (es decir, nombre, número de historia clínica, fecha de

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con la posición y la retroalimentación (p. Ej., La aparición de dolor o parestesia) durante el

Posicionamiento para procedimientos de columna : el posicionamiento óptimo del paciente es

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lumbar. Además, existen ayudas de posicionamiento diseñadas para ayudar al paciente en la

● Posición de decúbito lateral: se puede utilizar la posición de decúbito lateral izquierdo o

Ecografía previa al procedimiento : habitualmente utilizamos la ecografía previa al

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• Use gorro y mascarilla que cubra la boca y la nariz.

● La piel de la espalda del paciente debe ser:

• Se limpia ampliamente utilizando paquetes antisépticos individuales de clorhexidina ,

• Cubierto con un paño estéril.

En la institución del autor, las precauciones adicionales incluyen:

● Cambiar máscaras entre casos

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Para cualquier abordaje, la aguja generalmente se inserta en el espacio intermedio L4 a L5 o L3 a

● Inserte la aguja espinal de calibre 24 a 27 dentro y a través de la aguja introductora. La aguja

● Después de que se perciba un chasquido o una pérdida de resistencia, retire el estilete y

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● Si la aguja golpea el hueso durante la colocación de la aguja espinal, observe la profundidad,

• Si el hueso entra en contacto más profundamente, es probable que la aguja entre en

• Si el hueso entra en contacto a la misma profundidad, es probable que la aguja esté en

● Inserte la aguja introductora en un ángulo de 10 a 15 grados desde la línea media en una

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● Inserte una aguja espinal de calibre 24 a 27 a través de la aguja introductora y avance a

● Inyecte la solución de LA lentamente, a una velocidad de ≤0,5 ml / segundo.

● Aunque la práctica no se basa en pruebas, muchos médicos aspiran aproximadamente 0,2 ml

Aspiramos durante la inyección solo si el paciente o la aguja obviamente se movieron durante

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● Retire el introductor, la aguja espinal y la jeringa como una sola unidad.

● Fármacos espinales hiperbáricos : si se inyecta una solución hiperbárica para un

● Fármaco isobárico o hipobárico : si se inyecta una solución simple (ligeramente hipobárica)

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El uso de anestesia raquídea continua ha caído en desgracia debido a los informes de

La baricidad influye en la distribución de la solución anestésica dentro del espacio subaracnoideo;

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Las soluciones de LA se vuelven hiperbáricas añadiendo dextrosa a LA (p. Ej., Bupivacaína al

En nuestra práctica, utilizamos soluciones hiperbáricas cuando el nivel sensorial deseado es

anestesia quirúrgica; la densidad del neurobloqueo disminuye de los correspondientes dermatomas

● Bupivacaína : la bupivacaína es una amida LA de acción prolongada. La bupivacaína es

• Duración de la anestesia quirúrgica: 1,5 a 2,5 horas.

• Formulaciones disponibles: hiperbárico al 0,75% en dextrosa al 8,25%, ligeramente

● Tetracaína : la tetracaína es un éster LA de acción prolongada que se usó comúnmente hace

• Duración de la anestesia quirúrgica / regresión de dos dermatomas: 1,5 a 2,5 horas