EL ANCIANO COMO PACIENTE QUIRÚRGICO

Usamos comúnmente los 65 años como un paso significativo porque

tradicionalmente esta ligado a la jubilación. Sin embargo la mayoría de las
personas de 65 años son saludables y pueden tolerar intervenciones de cirugía
mayor sin mortalidad o morbilidad significativa a menos que existan condiciones
de morbilidad previas. La mayoría de las patologías crónicas se desarrollan en las
personas de los setenta o más años. Aun con mayores factores de riesgo la
mortalidad postoperatoria es bastante baja porque tenemos mayor conocimiento
sobre el envejecimiento y mejores técnicas quirúrgicas, anestésicas y de
monitorización.
En el pasado la cirugía geriátrica fue considerada como un gran reto lleno de
enormes riesgos. Aun hoy en día prevalece este reto, sin embargo, debido a los
avances en los métodos diagnósticos y al cuidado pre y post-operatorio el equipo
de salud puede esperar mejorar la función y la salud de los ancianos.

Intervenciones ambulatorias:
El anciano puede ser sometido a una intervención de tipo ambulatoria sin grandes
riesgos, los que van a depender si el procedimiento quirúrgico es apropiado para
ser realizado en forma ambulatoria y si las condiciones sicosociales del paciente
permiten la realización de este tipo de cirugía, teniendo en cuenta que un paciente
anciano es mas lento en realizar las actividades cotidianas, lo que va a requerir
mayor tiempo para el ingreso, preparación preanestésica y alta, influyendo
también que su función mental es mas lenta por lo que requiere mas tiempo para
comprender las explicaciones e indicaciones.
FACTORES DE RIESGO:
Siempre la cirugía es mas riesgosa para las personas mayores y el riesgo crece al
avanzar la edad. La morbilidad y mortalidad son al menos cuatro veces mas en las
personas mayores que presentan condiciones mórbidas previas y 20 veces mas
en los procedimientos de urgencia.
Sistema cardiovascular:
Los ancianos son mas propensos a experimentar infartos miocárdicos,
insuficiencia cardiaca congestiva, isquemias cardiacas, estenosis o insuficiencias
valvulares y arteriosclerosis que afectan el éxito de la cirugía y complican los
cuidados post-operatorios.
La hipertensión arterial afecta a mas del 50% de la población de màs de 70 años y
constituye un factor de riesgo importante.
Sistema Renal:
Los riñones sufren un deterioro progresivo tanto en estructura como en función, lo
que los hace mas susceptibles a una variedad de enfermedades: La insuficiencia
renal aguda o crónica son comunes en el anciano así como la enfermedad renal
terminal. Todas estas condiciones pueden afectar el metabolismo, balance
hidroelectrolìtico. Frecuentemente experimentan infecciones del tracto urinario,
incontinencia y retención de orina que complican los procedimientos quirúrgicos y
la recuperación. Los canceres de vejiga y próstata se ven frecuentemente en este
grupo etario.
Sistema respiratorio:
Se produce con la edad una disminución de la elasticidad de los pulmones lo que
lleva a una disminución en la capacidad de los pulmones para retraerse.
Las enfermedades pulmonares comunes en los ancianos (enfisema, bronquitis,
asma) complican la anestesia y la recuperación. Los ancianos tienen mas
tendencia a desarrollar atelectasias o infecciones pulmonares.
Sistema endocrino:
Diabetes Mellitus, enfermedad tiroidea (especialmente hipotiroidismo) y cirrosis
hepática, son también comunes en el anciano y pueden afectar seriamente su
cuidado. El stress quirúrgico produce hiperglicemia, en personas normales y en
mayor medida en los pacientes diabéticos.
Alteraciones Músculo-esqueléticas:
Osteoartritis, osteomalacia, artritis reumatoide y otras condiciones artríticas
pueden aumentar los problemas originados por las posiciones quirúrgicas.
Caídas:
Con el paso de los años, las articulaciones pierden movilidad y los cartílagos se
erosionan; estas alteraciones junto con la desmineralización ósea, colocan al
paciente anciano en elevado riesgo de sufrir dolor, inmovilidad, caídas y fracturas.
Estas son la causa mas común de muerte accidental en el anciano.
Enfermedades mentales:
Las enfermedades degenerativas cerebrales son la principal causa de demencia
en el anciano, la mas común de ellas es la enfermedad de Alzheimer.
Enfermedades de la piel:
Debe prestarse especial atención a las condiciones de la piel envejecida, ya que
en la medida que el paciente envejece, la piel se torna mas fina y mas friable, hay
menos panículo adiposo sobre las prominencias óseas lo que las hace
especialmente vulnerables a la formación de úlceras por presión.
Trastornos del sueño:
Los ancianos duermen menos profundamente, despiertan con mas frecuencia
durante la noche y se levantan temprano por la mañana.
Dolor:
Es una de las quejas mas comunes de los ancianos que tienen mayor riesgo de
padecer una gran variedad de problemas crónicos de salud que están asociados
al dolor.
Estado nutricional:
Muchos estudios han demostrado que la ingesta de alimentos se encuentra
disminuida en el anciano comparados con individuos mas jóvenes tomando en
cuenta la disminución del gasto energético.
También los resultados de una mal nutrición puede presentarse como obesidad lo
que hace aumentar los riesgos en enfermedades crónicas como diabetes,
enfermedad coronaria.
Visión y audición:
Este paciente puede tener cataratas, glaucoma, retinopatía, degeneración
macular, agudeza visual disminuida, y falla en la audición, todo lo cual hace la
experiencia quirúrgica mas confusa, provocando mayor ansiedad en el anciano.
Estas condiciones hacen el cuidado peri operatorio mas difícil (información
inexacta por la dificultad auditiva de cooperación dificultando el cuidado del
paciente debido a ansiedad y falta de capacidad en el post-operatorio.
Factores de riesgo quirúrgico:
La cirugía que compromete cavidades corporales, especialmente intratoràxica e
intrabdominal alta aumenta la morbi-mortalidad quirúrgica. Los procedimientos
intratoráxicos acarrean mayores riesgos quirúrgicos por las siguientes razones:
• Los cambios respiratorios normales relacionados con la edad (debilidad de los
músculos respiratorios, reflejos de tos menoscabados) reducen los esfuerzos
respiratorios del paciente.
• Muchas personas ancianas tienen una larga historia de fumadores y tienen
bronquitis obstructiva crónica.
• El dolor por las incisiones lleva a disminución del esfuerzo respiratorio causando
disminución del intercambio O2 – CO2, dificultando la tos, lo que facilita la
retención de secreciones y desarrollo de atelectasias.
• El esfuerzo respiratorio disminuido causa intubación endotraqueal prolongada y
lleva a ventilación mecánica.
• Las complicaciones Cardiovasculares son la causa mas frecuente de mortalidad
y morbilidad postoperatoria en los pacientes ancianos sometidos a cirugía no
cardíaca. Los médicos han tratado de determinar estos riesgos en cada paciente
aplicando lo que se ha denominado la clasificación ASA (Sociedad Americana de
Anestesia). Al aplicar esta tabla a los pacientes ancianos estos clasifican desde
ASA 2 hacia arriba.
Riesgos anestésicos: La mortalidad peri-anestésica se ve incrementada por la
edad pero puede que no sea un factor asociado a la edad cronológica sino que a
la presencia de problemas médicos coexistentes, agravados por la disminución del
funcionamiento fisiológico que ocurre con el envejecimiento.
Si se requiere realizar una intervención en forma programada a un paciente
anciano es mejor preparar al paciente y no suspender la cirugía a causa de la
edad; si se trata de una intervención de urgencia, los riesgos aumentan en forma
significativa.
Se recomienda que al paciente anciano se le realice visita pre-anestésica el día
anterior a la intervención, realizando una valoración de las vías respiratorias,
aparato cardiovascular, sistema neuromuscular, además del estado mental basal
lo que resultará clave para interpretar el estado mental del paciente después de la
anestesia e intervención.
Los ancianos reciben generalmente una variedad de medicamentos, el anestesista
evaluará cuales podrán administrarse el día de la intervención y cuales deberán
suspenderse o ajustar sus dosis. También se ha comprobado que la visita pre-
anestésica ayuda a disminuir la ansiedad del paciente.Paralelo a la visita pre-
anestésica, en algunas instituciones la enfermera de pabellón visita al paciente el
día anterior, lo que también contribuye a disminuir la ansiedad y evaluar algunas
condiciones del paciente como:
• Estado psicológico en que se encuentra• Condiciones de la zona a operar, en
especial de la piel
• Conocimientos que tiene el paciente acerca de la intervención a la que se va a
someter. Algunos pacientes necesitan se les indique pre-medicación teniendo en
cuenta que el paciente anciano puede tener aumentada la sensibilidad a los
sedantes y analgésicos, pudiendo presentar cuadros de confusión luego de ser
administrados.
No existe una anestesia ideal para el anciano, aunque muchos internistas y
cirujanos considera que la anestesia regional es mas conveniente que la anestesia
general.
La preocupación mayor es que el anciano manifieste una disfunción mental
prolongada y profunda después de la anestesia general, lo cual no se presenta
después de administrar anestesia general.
Evaluación del paciente quirúrgico:
La evaluación pre – operatoria del paciente quirúrgico anciano debe incluir los
siguientes puntos:
• Síntomas y signos cardiopulmonares: debido a que las complicaciones post-op.
son mas probables que involucren los sistemas cardíacos y pulmonares, estos
deben recibir un énfasis muy especial.
• Indicación y Nª de medicamentos: Es importante obtener una historia cuidadosa
de los medicamentos que tiene prescritos tanto del nombre como del numero de
ellos.
• Estado nutricional: La historia nutricional es muy valiosa dado que entre los
ancianos existe entre un 10% y 20% de prevalencia de déficit nutricional
• Estado mental: Una prueba estandarizada del estado metal identifica a los
pacientes en riesgo de confusión post-operatoria ya que provee información del
estado mental basal del paciente,
• Exámenes de laboratorio: Estos deben incluir prueba de hemograma, pruebas
de
coagulación, glicemia, albúmina, electrolitos, creatinina, exámenes de orina, ECG
en reposo (idealmente de esfuerzo. Estudio de gases arteriales.

• Evaluación funcional: La evaluación física funcional permite predecir las

necesidades de rehabilitación, particularmente después de procedimientos
ortopédicos.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO PRE-OPERATORIO
Información: El paciente anciano debe recibir la información acerca de la
patología que lo aqueja y de las posibilidades existentes acerca de su tratamiento.
Se supone que los adultos poseen competencia para tomar decisiones a menos
que demuestren lo contrario. Es frecuente que se planteen interrogantes sobre la
capacidad que los ancianos tienen para tomar decisiones ya que algunas veces
esta capacidad podría estar obstaculizada por un trastorno psiquiátrico que
impediría que el paciente logre entender los alcances de su diagnóstico y las
posibilidades de tratamiento; en estos casos las decisiones deben ser tomadas y
consultadas a los familiares inmediatamente directos ( cónyuge, hijos) Dentro de lo
que respecta a la información se debe tener en cuenta la existencia de un permiso
escrito para realizar cualquier intervención o tratamiento ( consentimiento
informado.
La responsabilidad legal de obtener el consentimiento informado recae en el
médico quien evaluará las condiciones psicológicas del paciente y decidirá se es
este o algún representante debidamente informado el que firme el consentimiento.
Nuestra labor como enfermeras es clarificar algunos conceptos erróneos que
pueda tener el paciente o su familia y facilitar el proceso de toma de decisiones. .
Calmar la ansiedad: Como cualquier otro paciente el anciano puede sentirse
alterado y
ansioso a medida que se acerca la hora de la intervención. Esta situación puede
verse agravada si existen problemas de comunicación del anciano con el medio
(sordera, disminución de la visión) o alguna patología de tipo psiquiátrico
(demencia) que le impida comprender o entender la situación que está viviendo.
Prevención de complicaciones: Enseñar ejercicios que le van a ayudar en el
post-operatorio inmediato como toser, movilizar extremidades. Colocación de
Heparina profiláctica si se precisara (Heparina de bajo peso molecular).
Alteraciones sensoriales: gran número de pacientes ancianos presentan
alteraciones de audición y visión, lo que provoca problemas de comunicación, es
por ello, que se recomienda que estos paciente puedan ir al quirófano con sus
elementos de ayuda como audífono o lentes.
ATENCION DE ENFERMERIA EN EL INTRAOPERATORIO
• La enfermera recibe al paciente cooperando en su traslado en el área de
transferencia. El anciano es un paciente al cual le cuesta movilizarse por lo que
requiere ayuda para su traslado.
• La conversación con el paciente durante su traslado ayuda a calmar la ansiedad
y si es recepcionadp por la misma enfermera que lo visitó el día anterior este se
verá doblemente favorecido.
• Debido a la hipotermia que afecta en general a los ancianos no hay que olvidar
el mantener ya que aunque el recinto de pabellón cuente con sistema de
temperatura controlada, el anciano la percibe menor.
• Si el paciente no es llevado en forma inmediata a la sala de operaciones hay
que
mantener vigilancia sobre él además de haber colocado las barandas a la camilla.
• Al llevarlo a la sala de operaciones realizar:
Control de signos vitales
Mantener abrigado
Monitoreo ECG y O2 permanente
Vía venosa permeable
Administración de líquidos en forma controlada: aunque los ancianos
generalmente tienen un déficit de líquidos, ya sea por el ayuno o el uso de
diuréticos, es posible que no pueda manejar la sobrecarga de líquidos
Dependiendo de las condiciones médicas del anciano o de la cirugía a que va a
ser sometido, se podrá requerir de la colocación de catéter intraarterial, venoso
central y de presión de arteria pulmonar.
• Los paciente ancianos tienen disminuida la producción de lagrimas lo que los
hace susceptibles a lesión por desecación; la atención debe estar orientada a
mantener la humedad de los ojos colocando algún ungüento protector y
manteniendo cerrados lo párpados.
• Es importante proteger con cojines las zonas de apoyo para prevenir las úlceras
postoperatorias por presión o la aparición de moretones por la presión cutánea
mantenida.
• Hay que ser cuidadoso en el uso de telas adhesivas, ya que la piel fina del
anciano se erosiona con facilidad, lo que puede transformarse en un sitio potencial
de infección.
• Manipular extremidades en forma cuidadosa para evitar fracturas recordando
que la osteoporosis y osteoartritis son comunes en los ancianos
• La prevención de Tromboembolismos debe comenzar antes de la intervención
(anticoagulantes) y continuar durante el acto quirúrgico con el uso de vendajes
elásticos en extremidades o el uso de aparato de compresión neumática
controlada.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS EN EL ANCIANO
Se conocen muchos casos de pacientes ancianos que se deterioran de
forma inesperada después de la intervención quirúrgica aunque se trate de un
procedimiento
que se podría catalogar como menor. A menudo la causa es una alteración
fisiológica
secundaria a la senilidad.
CONTROL DE LA FUNCION RESPIRATORIA:
POST-OPERATORIO INMEDIATO:
• Una de las principales prioridades de la enfermera de recuperación frente a un
paciente
anciano que sale del quirófano es controlar el estado de la respiración.
• Con la edad la musculatura toráxica pierde fuerza y resistencia, los músculos se
debilitan y
atrofian, por lo tanto estos pacientes no movilizan las secreciones eficazmente y
su
respiración es mas superficial. Las secreciones quedan atrapadas en las vías
aéreas
superior e inferior, donde las condiciones de calor y humedad favorecen el
crecimiento de
bacterias y virus, lo que puede llevar a una neumonía.
• Nuestro objetivo es estimular a que el anciano practique lo que se le enseñó en
el preoperatorio:
toser ( a menos que esté contraindicado, como por ej. En pacientes operados de
catarata), respirar profundamente 5 – 10 veces por hora con el fin de limpiar las
vías aéreas
y reducir las secreciones. Todo esto en aquellos casos en que el paciente esté
despierto.
POST-OPERATORIO MEDIATO:
• Elevar la cabecera de la cama para que pueda expandir al máximo su capacidad
pulmonar.
• Enseñarle a sujetar la incisión quirúrgica con las manos cuando sea necesario
toser
• Si el paciente tiene antecedentes de una enfermedad respiratoria hay que fijarse
si
descansa mucho entre las actividades ya que podría ser un signo de hipoxia.
Control de líquidos y electrolitos:
Los desequilibrios de líquidos y electrolitos se pueden producir con gran rapidez,
con la edad las células retienen menos agua y los riñones son menos eficientes al
concentrar la
orina.
Los desequilibrios repentinos son difíciles de resolver, por lo que se deben
controlar estrictamente el equilibrio hidroelectrolítico, peso diario, densidad de
orina y
concentración de electrolitos plasmáticos.
POST-OPERATORIO INMEDIATO:
• Observe si están secas las mucosas, esto adquiere importancia en aquellos
pacientes
incontinentes a los que resulta imposible medir con precisión el volumen de
líquidos
perdidos.
• En el post-operatorio inmediato hay que vigilar la permeabilidad de la vía
venosa, el ritmo
del goteo, en lo posible usar bomba de infusión. Recordar que los ancianos son
mas
sensibles a las sobrecargas de líquido que los pacientes jóvenes.
• Las pruebas convencionales de turgencia cutánea no son confiables cuando se
trata de
ancianos dadas las alteraciones inherentes al envejecimiento de la piel.
POST-OPERATORIO MEDIATO:
• Una vez retirada la vía venosa asegurarse que este paciente ingiere una
cantidad
adecuada de líquidos ya que la deshidratación es el desequilibrio hídrico mas
frecuente.
• Los ancianos tienden a beber poco líquido lo que puede deberse a falta de sed o
miedo
a la incontinencia. No conformarse con dejarle el jarro de agua en el velador sino
que
recordarle que beba una cantidad de agua a intervalos regulares.
Problemas cardiovasculares:
POST-OPERATORIO INMEDIATO:
• Hay que permanecer atento a los problemas cardiovasculares durante el
postoperatorio,
cuando el paciente sigue bajo los efectos de los anestésicos y los cambios de
líquidos.
• No olvidar de controlar regularmente la frecuencia cardíaca y la presión arterial
del paciente,
teniendo en cuenta que los cambios se manifiestan antes en la frecuencia del
pulso que en
la presión arterial.
• En los ancianos los trastornos pueden desarrollarse rápidamente, por lo tanto,
se debe
adoptar siempre una actitud activa, valorando al enfermo con frecuencia y
anticipándose a
los problemas.
POST-OPERATORIO MEDIATO:
• Cuando necesite movilizar un paciente ya sea para lavarlo o por otro motivo,
hágalo
lentamente, puede que su sistema cardiovascular no sea capaz de tolerar los
movimientos
súbitos. Los movimientos rápidos pueden causar vasodilatación periférica; como
prevención
de estos problemas hay que estimular el ejercicio de piernas en la cama antes de
sentarse.
Cicatrización de heridas:
• En los ancianos las incisiones quirúrgicas cicatrizan mas despacio que en los
pacientes
jóvenes, ya que con la edad disminuye el gasto cardíaco, lo que hace que se
reduzca el flujo
sanguíneo capilar necesario para que los macrófagos respondan a una rotura de
los tejidos.
• Las incisiones quirúrgicas de estos pacientes también pueden infectarse con
mayor facilidad
a causa de la debilitación de la respuesta inmunitaria.
• Por supuesto una nutrición adecuada es esencial para la cicatrización de
heridas; un
paciente mal nutrido no dispondrá de los nutrientes necesarios para la posterior
recuperación.
Tratar la confusión:
La confusión es uno de los problemas postoperatorios mas frecuentes en los
pacientes ancianos y sin embargo es uno de los que peor se trata.. Generalmente
pasa
inadvertido o se considera como un hecho inevitable en las personas de edad
avanzada.
• Para responder adecuadamente a un paciente con confusión, considérelo como
un proceso
transitorio y reversible.
• Permanezca atento a los signos de confusión leve sin esperar que aparezcan
los
comportamientos extremos.
• No existe la “confusión placentera”.
• Haga preguntas al paciente que permitan confirmar que está orientado en
cuanto al espacio,
personas, tiempo, pedirle que cuente de 10 hacia abajo.
• Si el paciente permanece confuso adopte medidas de seguridad como
colocación de
barandas, dar instrucciones claras y sencillas.
Valorar la función intestinal y vesical:
La disminución del peristaltismo y de la movilidad intestinal que experimentan los
ancianos se acentúa aun mas después de la cirugía. Los anestésicos y
analgésicos narcóticos
provocan un enlentecimiento de la movilidad intestinal.
• La retención y la incontinencia urinaria son dos problemas comunes en los
pacientes
ancianos postoperados.
• Palpe el abdomen en busca de distensión vesical, registre la diuresis y
proporcione un
cuidado perianal meticuloso como una forma además de prevenir infecciones
urinarias.
Trastornos musculo-esqueléticos:
POSTOPERATORIO INMEDIATO:
• Al movilizar un paciente acuérdese de apoyar y proteger sus articulaciones con
el fin de
evitar el dolor y las lesiones. Nunca fuerce un movimiento.
POSTOPERATORIO MEDIATO:
• Los ancianos también corren el riesgo de sufrir caídas y fracturas debido al
enlentecimiento
de su tiempo de reacción, el desplazamiento del centro de gravedad y la menor
capacidad
para mantener el equilibrio.
• Antes de deambular con el paciente asegúrese que la zona está bien iluminada
y que calce
zapatos cómodos.
• Hasta que el paciente pueda sostenerse de pie con seguridad, tal vez necesite
un
dispositivo de ayuda ( caminador), pero asegúrese que el paciente no tiene
reparos en
utilizarlo.
Administración de medicamentos:
Recuerde que con la edad:
• Disminuye la función hepática
• Disminuye la función renal
• Hay reducción de la masa muscular
• Se reduce la acidez gástrica
Debido a estos factores pueden producirse rápidamente concentraciones
farmacológicas
tóxicas o sensibilización a ciertos productos.
El proceder con precaución no significa adoptar actitudes extremas. Hay que
recordar
que los pacientes sufren tanto dolor como los jóvenes aunque tarden mas tiempo
en expresarlo.
CONCLUSIONES:
Proveer cuidados a los pacientes ancianos es un desafío que toda enfermera ha
enfrentado o enfrentará en el futuro. Los pacientes ancianos son semejantes a
cualquier
paciente, solo que tienen mas enfermedades crónicas y son más frágiles que los
pacientes
jóvenes.
Cuando un paciente está a tu cuidado, evalúa los hallazgos y planifica su cuidado,
comunica tus preocupaciones al resto del equipo quirúrgico que están a cargo del
paciente.
Lo que tu hagas o no hagas puede ser un factor importante en la eventual
recuperación o muerte de tu paciente anciano.