Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal

ISSN 1698-4447 versión impresa

Med. oral patol. oral cir. bucal  

(Ed.impr.) v.9 n.1 Valencia ene.-feb. 2004 Como citar
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Sedación en el paciente geriátrico

Julián López Jiménez (1), Mª José Giménez Prats (2)

(1) Universidad Internacional de Cataluña

(2) Hospital Niño Dios. Barcelona. España

Correspondencia:
Dr. Julián López Jiménez
C/ Consejo de Ciento, 284 Entlo. 08007 Barcelona
E-mail: lopezgim@infomed.es

Recibido: 25-1-2003 Aceptado: 1-06-2003

  López-Jiménez J, Giménez-Prats MJ. Sedación  

en el paciente geriátrico. Med Oral 2004;9:45-
55.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 -ISSN 1137 -
2834

RESUMEN

Se exponen la utilidad de la yatrosedación y de la sedación farmacológica para el

tratamiento odontológico en el paciente anciano, su aplicación es necesaria debido
a la mayor prevalencia de patología oral, peor tolerancia al estrés y a la asociación
frecuente con patología sistémica. Se describen las vías de administración de
psicofármacos más indicada según la patología asociada y a la interrelación
farmacológica más frecuente con su patología de base. La fármaco-sedación
siempre debe ir acompañada de un manejo psicológico para así minimizar las dosis
y de una anestesia loco-regional correcta.

Palabras clave: Sedación anciano, yatrosedación, sedación endovenosa, sedación

oral , sedación inhalatoria , anestesia general ambulatoria.
INTRODUCCION

A pesar de que se considera el inicio del período geriátrico a partir de los 65 años,
existen dos formas de envejecer la cronológica y la biológica. El término anciano,
se asocia a una disminución de la capacidad fisiológica del individuo relacionada
con la vejez. (1-3)

El proceso de envejecimiento produce cambios fisiológicos y patológicos que

pueden modificar la respuesta del individuo a diferentes estímulos, como son, el
estrés o la administración de fármacos. El paciente mayor de 60 años sano entraría
en la clasificación que valora el riesgo médico de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) como ASA II, son pacientes que presentan una peor
tolerancia al estrés, por lo que a pesar de representar un riesgo mínimo, se deben
extremar las precauciones para evitar la ansiedad y el dolor durante el tratamiento
odontológico. (1) El estrés asociado al tratamiento odontológico puede ser el
principal responsable de la descompensación y complicación de muchas patologías
crónicas en cuadros agudos (cardiopatía isquémica, crisis hipertensivas, diabetes,
etc...).(2) No existe ninguna contraindicación para utilizar la fármaco sedación en
estos pacientes. El manejo de la conducta de tipo psicológico debe acompañar
siempre a la sedación, con la finalidad de disminuir las dosis de fármacos, el
concepto de sedación no lleva implícito el de analgesia, motivo por el cual es
imprescindible realizar siempre una muy correcta anestesia loco-regional. (1,4,5)

La hipnosis ó la sedación farmacológica están especialmente indicadas en el

tratamiento odontológico en los pacientes ancianos, médicamente comprometidos
y aprensivos. (6)

Durante el envejecimiento se produce una disminución del metabolismo y de la

elasticidad tisular, con una reserva funcional disminuida. (1) El flujo sanguíneo
cerebral del paciente de 75 años, es del 80% respecto al paciente de 30 años. (1) El
gasto cardíaco disminuye hasta un 65%. La función cardio-vascular y respiratoria
pueden estar también alteradas en pacientes geriátricos sanos. (1,6) El flujo renal
se reduce hasta un 45%, el metabolismo hepático disminuye también. (1,2)

Por todo ello la metabolización y la eliminación de los fármacos estará

enlentecida, se alargará la vida media de los mismos, aumentando los niveles
plasmáticos. Otra característica a tener en cuenta, es el aumento en porcentaje de la
grasa corporal en detrimento de la parte magra (músculo) ello condiciona que los
sedantes que se acumulan en la grasa como las benzodiacepinas verán también
alargada su vida media de acción, los efectos adversos serán más frecuentes y
graves que en el resto de la población. (1,2,3) La vida media de los anestésicos
locales aumenta considerablemente, por lo que se debe tener muy en cuenta la
interrelación farmacológica con el resto de medicación crónica que esté tomando
el paciente, el 41% de los mayores de 60 años toman medicación regularmente.
(2,6,7) La falta de un exhaustivo estudio clínico multidisciplinario previo del
paciente es una de las principales causas de complicaciones. (8)

El 85% de los mayores de 65 años posee una enfermedad crónica y el 42% tiene
limitada su forma de vida con relación a su patología subyacente. (1,3) Las
enfermedades más frecuentes son: la artritis; la hipertensión; la enfermedad
cardiovascular (especialmente la cardiopatía isquémica) constituye la principal
causa de muerte en el anciano; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC
y con menor frecuencia se observa patología renal o hepática, pero se debe de
tener en cuenta al dosificar los fármacos. (1,3,9)

-ARTRITIS: Estos pacientes tienen más dificultades en la acomodación en el

sillón dental, suelen tomar antinflamatorios no esteroideos. (AINES) Se pueden
observar hemorragias más profusas. Por ello es importante la valoración de las
pruebas de coagulación. (2)

-HIPERTENSIÓN ARTERIAL: La tensión emocional y el estrés del tratamiento

odontológico condiciona un aumento de la tensión arterial, por ello es
especialmente recomendable la utilización de técnicas de sedación en estos
pacientes. (1,6) Es imprescindible saber que los fármacos antihipertensivos
potencian los efectos de los sedantes, por ello se deberán administrar a partir de
dosis bajas, aumentándolas de forma progresiva según la respuesta del paciente.
Debido a que la complicación más importante derivada de una crisis hipertensiva
aguda sería el infarto de miocardio, ictus , insuficiencia renal , insuficiencia
cardiaca congestiva o edema pulmonar , en todos los procedimientos que fueran
más allá de una simple premedicación ansiolítica, estaría indicada la
administración de oxígeno adicional por medio de una cánula o mascarilla nasal.
(1,6)

En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial que estén sometidos ó no a

sedación es imprescindible la monitorización de la tensión arterial de forma previa,
pre y postoperatoria. (8)

En estos pacientes puede estar indicada la sedación por vía oral o inhalatoria con
óxido nitroso (9). En casos de hipertensión más graves (ASA IV) con cifras
sistólicas por encima de 200 mm Hg y/o diastólicas superiores a 115 mm Hg., está
indicada la realización del tratamiento en medio hospitalario y la sedación llevada
a cabo por vía endovenosa, aumentando la seguridad, por constituir una vía de
acceso directo para la administración de fármacos en caso de emergencia. (1,10)

Al finalizar el tratamiento debe tener especial precaución al levantarse el paciente,

por el aumento de riesgo de sufrir una crisis de hipotensión ortostática. Para
prevenirlo se recomienda que permanezca durante unos minutos, una vez
concluido el tratamiento en el sillón dental, comprobando la normalidad de la
tensión arterial, progresivamente se irá incorporando, permaneciendo en esta
posición también unos minutos antes de ponerse en pie. (2)

Debido a que los fármacos antihipertensivos potencian el efecto de los sedantes,

estos se deberán administrar de forma más lenta, las vías ideales de administración
serán aquellas que permitan un ajuste escalonado de la dosis, como la inhalatoria y
la endovenosa. La vía oral está especialmente indicada como premedicación
ansiolítica o para conseguir unos niveles de sedación muy superficiales. (1)

-ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: En especial la cardiopatía isquémica

constituye la primera causa de muerte en los países industrializados, afectando
aproximadamente al 10% de la población. (1,2) En estos pacientes está
especialmente indicada la sedación para combatir el estrés ya que la secreción
endógena de catecolaminas induce un aumento de la frecuencia y ritmo cardíaco,
con un aumento de las necesidades de oxígeno del miocardio, que constituye un
factor de riesgo añadido de cardiopatía isquémica. La vía de administración ideal
en estos casos sería la inhalatoria, por el aporte adicional de oxígeno que conlleva.
Está también indicada la sedación por vía oral o por vía endovenosa controlando
siempre la saturación de oxígeno en sangre. (Oximetría) Se recomiendan fármacos
que tengan un mínimo efecto de depresión respiratoria como el diazepam,
midazolam o propofol. (1,2) En estos casos es recomendable la administración
adicional de oxígeno mediante una cánula nasal durante todo el procedimiento
siguiendo un flujo de 3-4 l/min y una sedación lo más superficial posible
independientemente de la vía de administración, en ningún momento se debe
permitir una bajada de los valores de la saturación de oxígeno en sangre.
(oximetría) Se deben evitar los fármacos anticolinérgicos como la atropina, por la
taquicardia que producen como efecto colateral. (1,2)

Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica son los

vasodilatadores y los antiagregantes plaquetarios, pueden aumentar el riesgo de
hipotensión postural, sobre todo al incorporarse el paciente una vez concluido el
tratamiento, hay que hacerlo de forma progresiva. (2) Se debe tener especial
precaución con las aminas presoras de los anestésicos locales, estando
contraindicada la utilización de adrenalina en los hilos de retracción gingival.
Dentro de los valores de coagulación se debe valorar el tiempo de sangría y el
tiempo de hemorragia.

En las alteraciones del ritmo cardíaco «arritmias», está especialmente indicada la

sedación, para evitar la hipoxia del músculo cardíaco; producida por el aumento de
la frecuencia e intensidad del latido cardíaco, como consecuencia del estrés. La
hipotensión también debe ser controlada, ya que constituye un factor de riesgo. Es
imprescindible el control de la oximetría en cualquier técnica de sedación utilizada
y es recomendable el aporte de oxígeno adicional mediante la cánula nasal en
aquellos procedimientos que excedan de una premedicación ansiolítica. (11)

Con antecedentes de arritmia es imprescindible la monitorización del registro

electrocardiográfico durante todo el tratamiento. (12) Los efectos secundarios de
los beta-bloqueantes como el propanolol son astenia, bradicardia, disnea e
hipotensión, no se deben suspender sin el consentimiento de su cardiólogo ya que
conllevaría un riesgo de cardiopatía isquémica. La lidocaina se utiliza como
cardiotónico y antiarrítmico, por ello sería el anestésico local de elección. (2,7)

-ENFERMEDAD RESPIRATORIA: Es la que causa mayor invalidez en el

paciente geriátrico, fundamentalmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y dentro de ella la bronquitis crónica. Se produce un aumento de la secreción
bronquial apareciendo también exudados inflamatorios, empeora con sustancias
irritantes como el humo (tabaco) o infecciones. Para su tratamiento se debe
eliminar el hábito del tabaco y prevenir cualquier infección respiratoria. Los
broncodilatadores son los fármacos más utilizados. Los diuréticos se usan en casos
en que exista una insuficiencia cardíaca congestiva asociada, la administración de
oxígeno se realiza en casos de mayor gravedad. (2,3)

Los centros respiratorios superiores se activan normalmente al elevarse la presión

parcial de CO2, en estos pacientes en que estas concentraciones están siempre
elevadas se produce el estímulo respiratorio al disminuir la presión parcial de
oxígeno. Ello implica que si se mantiene al paciente con unos niveles altos de
oximetría se podría producir una apnea.

Los fármacos sedantes poseen todos ellos la capacidad de producir una

insuficiencia respiratoria, por ello se deben administrar en estos casos con una
especial precaución, recomendándose la utilización de benzodiacepinas o propofol,
por su menor efecto depresor respiratorio. Los barbitúricos y los opiáceos estarían
contraindicados al tener mayor probabilidad de producir brocoespasmo además de
su mayor poder depresor respiratorio, tampoco está indicada la utilización de
antihistamínicos y anticolinérgicos (atropina, escopolamina), ya que aumentan la
sequedad mucosa y la viscosidad de la secreción respiratoria. (2)
Es importante valorar la posición del paciente durante el tratamiento, por que
tienen una tendencia a la ortopnea , se debe mantener en la posición que respire
más cómodamente (Nor-malmente en Trendelemburg , con el respaldo de 30 - 45º
aproximadamente) (13).

Se recomienda la vía oral como premedicación ansiolítica. La vía inhalatoria

también se puede utilizar, ya que la apnea producida por un aumento de la presión
parcial de oxígeno es improbable que aparezca (1); es importante para su
prevención la monitorización de la oximetría previamente a la intervención y
mantenerla en niveles similares durante todo el procedimiento. (1) En casos de
enfermos con enfisema, la administración de óxido nitroso se debe llevar con gran
precaución, ya que el gas se puede acumular en los espacios aéreos pulmonares
ensanchados y persistir los efectos sedantes durante más tiempo, en estos casos la
ventaja del ajuste escalonado de la dosis estaría también comprometida. La
sedación por vía endovenosa, si se lleva a cabo, debería ser en medio hospitalario,
con un aporte adicional de oxígeno ( mascarilla nasal a 2-3 l./mín.) y con una
estricta monitorización. (13,14)

Como interacciones farmacológicas destacan los broncodilatadores beta-

adrenérgicos con las aminas presoras de los anestésicos locales, también se debe
valorar el aumento de la dosis de corticoides en pacientes que ya lo toman de cara
a controlar el estrés psíquico y físico. (2)

-ENFERMEDAD RENAL: La insuficiencia renal crónica es la causa más

frecuente responsable de la modificación de los protocolos habituales de
tratamiento odontológico. Para su tratamiento médico se utiliza la diálisis o el
trasplante. (2) Al estar disminuida la excreción de los fármacos de eliminación
renal, permanecerán niveles hemáticos más elevados durante más tiempo, con el
riesgo consecuente de sobredosis. Se recomienda realizar el tratamiento el día
siguiente a la diálisis, en ese momento es cuando se halla más normalizado su
estado metabólico. Los sedantes tipo benzodiacepinas o los opiáceos se pueden
administrar sin problemas de forma habitual, los anestésicos locales tipo amida
también se pueden administrar de forma habitual y su asociación con
vasoconstrictores no está contraindicada. (2,7)

No hay ninguna vía de administración contraindicada, si bien, se recomienda la vía

oral en niveles superficiales ó como premedicación ansiolítica, La vía inhalatoria o
la endovenosa serían las de elección para una sedación más profunda. (1)

-ALTERACIONES NEUROLOGICAS Y PSIQUIATRICAS: Las personas

mayores presentan una elevada prevalencia de complicaciones psiquiátricas
asociadas con patologías médicas. La depresión afecta del 15 al 20% de los
ancianos. (2,15) Estos pacientes presentan una mayor prevalencia de patología
oral, debido a que la ansiedad que les produce acudir a la consulta constituye una
barrera para su asistencia, la dificultad que presentan para poder mantener una
correcta higiene oral y el hábito de polifarmacia pueden ocasionar un síndrome de
boca seca. (16,17)

La demencia por su frecuencia y características de comportamiento constituye una

entidad a tener en cuenta. Es un trastorno generalizado del intelecto, la memoria y
la personalidad sin afectar a la consciencia. (3,15) Se distingue del retraso mental
en que es adquirida y normalmente progresiva. La enfermedad de Alzheimer,
constituye el 70% de los casos de demencia, su prevalencia aumenta con la edad
desde el 3% en los individuos de 65 a 74 años hasta el 40% de los mayores de 85
años. (2,17) Se produce una pérdida de neuronas y de la función neurológica cinco
veces superior al proceso normal de envejecimiento. (3,15-17) Dependiendo del
grado de evolución pueden producirse estados de disforia con comportamientos
impredecibles, ello será determinante para la elección de la vía de sedación y la
profundidad de la misma. La técnica endovenosa puede ser la elección por permitir
el ajuste escalonado y requerir menos colaboración que la vía inhalatoria. (1) No
existe ninguna contraindicación para la utilización de anestésicos locales de tipo
amida ni de vasoconstrictores salvo que coexista una enfermedad sistémica. (15)

La enfermedad de Parkinson, es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso

central debida a la pérdida de fibras dopadrenérgicas de los ganglios basales del
cerebro. (1) El 11% de las personas mayores de 65 años sufren enfermedad de
Parkinson. (2,3) Los primeros síntomas pueden ser una bradipsíquia y un cambio
en la conducta, también se puede acompañar en las primeras fase de depresión; la
progresión suele ser lenta. (2,15) La expresión facial rígida, los movimientos
corporales lentos con tendencia a la rigidez y el temblor de las manos son
características de la enfermedad ya instaurada. (15) Las facultades mentales no
están alteradas, por lo cual es muy importante el manejo psicológico en estos
casos. Al ir progresando la enfermedad se asocia a depresión, en fases más
avanzadas se desarrollan signos de demencia. (1,2,15) El diagnósticos de certeza
sólo puede establecerse a través de la autopsia evidenciando la atrofia cortical y el
aumento de tamaño de los ventrículos, por lo que se llega al diagnóstico por los
signos y síntomas característicos. (2,15-17)

Las interacciones farmacológicas más frecuentes de los psicofármacos más

utilizados son las siguientes:
A)Antidepresivos tricíclicos: potencian el efecto depresor del SNC, de todos los
sedantes; potencian el efecto de otros anticolinérgicos como los antihistamínicos o
la atropina; potencian el efecto simpáticomimético de otras aminas presoras como
la adrenalina y la noradrenalina . La sobredosificación de un antidepresivo
tricíclico se manifiesta con la aparición de un efecto anticolinérgicos , alteraciones
de la frecuencia cardíaca (taquicardia) y arritmias. (2,7,15)

B) Litio, se utiliza para prevenir estados maníacos agudos en los trastornos

bipolares, las complicaciones derivadas de la toma crónica de litio se centran en
depresión tiroidea y arritmias con alteraciones de la onda T, por lo que cualquier
tratamiento de sedación se debe acompañar de una monitorización constante del
registro electrocardiográfico. (7,13,15)

C) Ansiolíticos, los más utilizados son las benzodiacepinas, todos los fármacos
depresores del SNC tienen efectos aditivos o sinérgicos al asociarse entre sí, las
benzodiacepinas a dósis bajas tienen efectos ansiolíticos y al ir aumentando la
dosis aumenta también la depresión del SNC apareciendo efectos sedante,
anestesia general, depresión respiratoria, cardíaca y muerte del paciente. (1,2,7,15)

D) Neurolépticos o antipsicóticos (tranquilizantes mayores), tienen efectos

sedantes, tranquilizantes, atenúan la conducta agresiva y producen desinterés por
el entorno. Los efectos secundarios o la sobredosificación se observan con mayor
frecuencia en el anciano y son los siguientes: bradipsíquia y somnolencia; acciones
anticolinérgicas (sequedad de boca, hipotensión postural, estreñimiento, retención
urinaria); efectos extrapiramidales (movimientos incontrolados grandes);
taquicardia y arritmias. Al asociarse a antidepresivos se puede producir un intenso
cuadro anticolinérgico. Potencia el efecto de otros sedantes (benzodiacepinas,
propofol, antihistamínicos, narcóticos, alcohol), ello puede resultar especialmente
comprometido en pacientes con insuficiencia respiratoria. Al asociarse con
adrenalina se puede producir una crisis hipertensiva. (1,2,7,15)

En cualquier otra patología psiquiátrica (fobias, esquizofrenia , delirio , etc...) se

debe valorar el grado de colaboración ante el tratamiento dental, la magnitud del
mismo y la interrelación farmacológica. (2,15)

-ALTERACIONES HEPÁTICAS: La función metabólica hepática disminuye, las

dosis de los fármacos en el anciano deben estar disminuidas, al contrario que los
niños en los que la equivalencia por peso con los adultos requieren mayor dosis.
La disfunción hepática puede producir intoxicación, sobredosificación o aumento
de la duración del efecto con dosis habituales de psicofármacos. En casos de
enfermedad hepática grave las dosis de los fármacos se deberían reducir
aproximadamente un 50%. Se pueden utilizar los anestésicos locales tipo amida
con vasoconstrictores, pero es recomendable la utilización de bloqueos nerviosos
para así disminuir las dosis. (1,2)

Para la sedación por vía oral están especialmente indicadas las benzodicepinas
controlando la dosis, idealmente con una ligera premedicación ansiolítica, o bien
en un plano más profundo por vía endovenosa y con un ajuste escalonado de la
dosis, en ambos casos la duración de los efectos será más prolongada. Los
barbitúricos y los opiáceos están contraindicados por la intensidad de sus efectos
ante la insuficiencia hepática severa. La vía de elección indicada sería la
inhalatoria ya que carece de cualquier biotransformación hepática. (2) La
benzodiacepina de elección seria la de vida media más corta. (midazolam),
(1,18,19)

TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD

En el paciente geriátrico no existe ninguna contraindicación absoluta o específica

para la utilización de anestésicos locales, sedantes o anestesia general, pero si hay
una serie de consideraciones especiales como el alargamiento de la vida de acción,
tanto de los sedantes como de los anestésicos locales; también se debe ser cauto al
utilizar los vasoconstrictores. (1,2,11) La sedación farmacológica está
especialmente recomendada en el tratamiento odontológico de pacientes ancianos
con problemas médicos asociados o aprensivos. (6) La eliminación del diazepam
en un individuo de 20 años es de 20 horas, mientras que en uno de 80 es de 90
horas. (1)

En la elección de la vía indicada para la sedación, la profundidad o el medio donde

se va a llevar a cabo es imprescindible la evaluación del riesgo médico (ASA), el
grado de colaboración, así como de la magnitud de la patología oral a tratar.

SEDACION POR VIA ORAL

Se recomiendan las benzodiacepinas , especialmente la utilización de compuestos

que no tengan metabolitos activos como el loracepam (Orfidal®); también se
puede utilizar el midazolam (Dormicum®), esta última es la droga sedante de
elección en el tratamiento odontológico realizado de forma ambulatoria , por la
corta duración de su efecto, por su efecto relajante muscular, tiene un poder
amnésico más intenso que el diacepan y por la escasa repercusión en la depresión
de la función respiratoria y cardíaca. (1,18-20)

En la primera visita se utilizarán dosis muy bajas, para observar el efecto

específico en cada paciente y así ir ajustando las dosis de forma progresiva en
visitas sucesivas. (1)

SEDACION POR VIA INHALATORIA

Se utiliza a nivel ambulatorio el Óxido Nitroso, tiene una gran ventaja en el

paciente geriátrico, es una técnica no invasiva, dispone de antídoto (oxígeno), es
fácilmente reversible, permite un ajuste escalonado de la dosis y proporciona una
oxigenación adicional que puede suponer un mecanismo de seguridad y una
ventaja importante en casi todas las patologías asociadas , salvo en la EPOC (1,2).
Hay autores que la recomiendan como vía de elección sobre todo en los pacientes
con patología cardiovascular isquémica. (9,11)

SEDACION INTRAMUSCULAR

Normalmente no está indicada por la imposibilidad de realizar un ajuste

escalonado de la dosis, la absorción del fármaco resulta impredecible. Podría tener
su indicación en casos de extrema ansiedad y una imposibilidad de acceder a la
venoclisis. Se recomienda el midazolam por su baja irritación tisular al ser
hidrosoluble y por ser una benzodiacepina de acción ultracorta. (1,2) Fármacos
como la Ketamina se pueden utilizar como inductor anestésico para poder acceder
a venoclisis y mantener así durante todo el procedimiento bajo anestesia general de
forma convencional, en pacientes agresivos con una colaboración negativa. (1)

SEDACION ENDOVENOSA

Debe quedar muy claro que sedación endovenosa no es sinónimo de sedación

profunda. Es la vía de elección en casos de que exista un paciente con compromiso
médico, la perfusión constante de una vena, supone además del ajuste escalonado,
una gran seguridad para la administración de fármacos en caso de emergencia o
incluso de un antídoto. (1,10,14)

Es la vía más segura siempre que esté llevada a cabo por un profesional con
experiencia, se puede realizar un ajuste escalonado, pero este será mucho más
lento en el paciente anciano debido a las alteraciones farmacocinéticas que
presentan. (18)
Es una técnica sumamente segura, un estudio con 372 pacientes sedados por vía
endovenosa para realizar tratamiento odontológico con midazolam, Runas y col.
no tuvieron ninguna complicación seria. (21) Umino describe un caso de
fibrilación auricular en la exodoncia de un diente en un anciano bajo sedación
endovenosa , después de la aplicación de lidocaina con epinefrina 1:200.000 , se
resolvió espontáneamente al cabo de 20 min. (22) Campbell en 200 pacientes entre
65 y 90 años tratados con fentanilo + midazolam ó diacepan + anestesia local para
tratamiento odontológico, no tuvo ninguna complicación seria. (23)

En caso necesario también se puede acompañar de la administración de oxígeno

durante el procedimiento. (1,10)

Resulta sumamente útil la combinación de analgesia-sedación por esta vía, con

mórficos (fentanilo), con sedantes como las benzodiacepinas (midazolam) y con
anestesia local (1,5), recomendándose especialmente en pacientes con riesgo
médico. (14) Existen varias combinaciones de este tipo de fármacos, pero todas
ellas deben ser administradas por especialistas en anestesiología, el control
prequirúrgico, la monitorización preoperatoria y el mantenimiento del paciente
hasta su total recuperación se hace imprescindible para evitar accidentes durante la
sedación.(1,8,24,25) Runas encuentra un tiempo medio de recuperación para la
sedación endovenosa con midazolam de 94 minutos, pero indudablemente se debe
dar el alta de forma totalmente individualizada una vez estén normalizadas todas
sus constantes independientemente de tiempos preestablecidos. (21)

ANESTESIA GENERAL AMBULATORIA

Es imprescindible la constatación de ausencia de enfermedades sistémicas severas

y en procedimientos de corta duración.
Cualquier técnica de sedación, en cualquier paciente, debe de ir acompañada de
una monitorización pre. intra. y post operatoria. Se debe disponer de los fármacos
de reanimación, de antídotos y de una fuente constante de suministro de oxígeno.
(1,8,14,24)

Nkansah encuentran una mortalidad en la anestesia general ambulatoria para la

odontología y cirugía oral de 1,4 casos por 1.000.000, esta incidencia es similar
según el autor a la encontrada en odontología ambulatoria. (26) D´Eramo no
encuentra ninguna muerte en 1.500.000 de pacientes tratados con anestesia
ambulatoria para el tratamiento estomatológico. (27) La presencia de laringo o
bronco espasmo es una complicación que cuando aparece está asociada casi
siempre a anestesia general. (27)

DISCUSION

El planteamiento de un tratamiento de odontología bajo anestesia general o

sedación profunda se debe realizar únicamente en los casos que no se puede llevar
a cabo de forma ambulatoria con anestesia local simplemente. (28)

La edad avanzada no solo no constituye ninguna contraindicación absoluta para

llevar a cabo estos procedimientos, si no que la sedación endovenosa está
especialmente indicada en aquellos casos de pacientes geriátricos asociados a
patología sistémica o aprensivos ante el tratamiento dental. (6) La sedación
endovenosa llevada a cabo con todas las precauciones adecuadas es un técnica tan
segura como la utilización de anestesia local ambulatoria, pero teniendo en cuenta
que se practica a pacientes de más alto riesgo médico, se podría decir que es
incluso más segura. (9,21,23,26,27,29)

La inmensa mayoría de los accidentes o complicaciones asociadas al manejo de los

psicofármacos derivan de: 1) Desconocimiento del paciente, falta de una
exhaustiva historia clínica, interconsulta con el médico internista, falta de
analíticas o exploraciones complementarias; 2) No realizar una correcta
monitorización preoperatoria, preoperatoria y postoperatoria, capaz de diagnosticar
precozmente cualquier descompensación metabólica, antes de que constituya una
emergencia; 3)Desconocimiento de los fármacos sedantes utilizados y de sus
interrelaciones medicamentosas. (1,2,8,30) Las constantes médicas que se deben
controlar son: tensión arterial, saturación de oxígeno, pulso, ritmo cardíaco,
amplitud y frecuencia respiratoria, registro constante del electrocardiograma (en
pacientes cardiópatas) y sobre todo en los casos de sedación consciente el grado de
comunicación con el paciente. (12,13,25,30)

Por todo ello, es imprescindible realizar una valoración del riesgo médico asociado
del paciente mediante una historia clínica exhaustiva, interconsulta con el médico
del paciente y las exploraciones complementarias necesarias desde un punto de
vista médico, ético y legal. (1,8)

Como características del fármaco de elección para llevar a cabo una ansiolísis o
una sedación ligera seria la de disponer de una vida de acción muy corta, no tener
metabólitos activos que puedan prolongar de forma impredecible sus efectos y que
se disponga de un antídoto. Disponen estas características las benzodiacepinas,
para la vía oral, intramuscular y endovenosa; él antidoto es el Flumacenilo
(Anexate®) y el Protóxido para la vía inhalatoria, cuyo antídoto es el Oxígeno.
Dentro de las benzodiacepinas, actualmente se considera al midazolam como el
fármaco de elección en el tratamiento odontológico ambulatorio, por sus
características farmacocinéticas y farma-codinámicas, así mismo tiene un mayor
efecto amnésico que el diacepan. (18) En casos de buscar una analgesia por vía
endovenosa los mórficos (fentanilo) poseen como antídoto la naloxona. (1,5,14)

Cuando se requiera una sedación profunda es imperativo desde un punto de vista

médico ético y legal que sea un especialista en anestesiología el que se
responsabilice de llevar a cabo el procedimiento. (25,30)

Si no existe ninguna patología asociada es conveniente disponer como

preoperatorio de una analítica hemática (hemograma completo, recuento y fórmula
leucocitaria, pruebas de coagulación, función hepática, función renal), un
electrocardiograma y de una placa de tórax de frente y perfil. (8)

La yatrosedación y la anestesia local son imprescindibles para llevar a cabo un

tratamiento bajo sedación. Complicaciones como la fibrilación auricular descrita
anteriormente se asoció a un anestesia local insuficiente, sedación insuficiente y a
no mantener en niveles estables la tensión arterial, la frecuencia cardíaca ó la
saturación de oxígeno (22).

Al finalizar cualquier tratamiento bajo sedación es importante que el paciente

anciano permanezca durante unas horas en posición reclinada, incorporándolo
progresivamente, para evitar así el riesgo de hipotensión ortostática al levantarse
directamente. No dar nunca el alta hasta que se hayan normalizado todas sus
constantes. (8)

BIBLIOGRAFIA/REFERENCES

1. Malamed, Stanley, eds. Sedación, guía práctica.Barcelona: 3ª ed. Ed Mosby;

1999. p. 32-101.

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 Manejo odontológico de pacientes
con demencias
1 Dairo Javier Marín Zuluaga

1 Odontólogo, Especialista en Rehabilitación Oral, Universidad Nacional de Colombia.

Profesor Asistente, Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia (FOUN).
Coordinador grupo de Odontología Geriátrica, FOUN.

Introducción

A diferencia de las primeras generaciones de viejos, los actuales conservan un mayor número
de dientes y en un futuro próximo, el edentulismo total representará apenas un pequeño
porcentaje de las condiciones orales a manejar, lo anterior implica un cuidado dental más
regular a las personas de tercera edad, población por demás en aumento en el mundo y en
Colombia; en este cuidado la prevención desempeña un papel de vital importancia, pues se
trata de mantener bocas en el mejor estado posible, máxime si en el futuro ese paciente
probablemente no esté en condiciones de asistir con regularidad al consultorio odontológico;
esto cobra mayor importancia, si se tiene en cuenta que en los adultos mayores la relación
salud oral – salud sistémica es más estrecha y la alteración de su delicado equilibrio trae
consecuencias más drásticas que en cualquier otro grupo etáreo.

Con el aumento de la edad la prevalencia de alteraciones cognitivas (demencias) se

incrementa y un alto porcentaje de personas mayores de 65 años (alrededor del 10% y más
del 20% de las mayores de 80 años), desarrollan una pérdida progresiva de la memoria
resultando en alteración de su capacidad intelectual y de su personalidad (1). Esto implica un
rápido crecimiento de los problemas médicos, sociológicos y económicos relacionados con la
atención de este grupo poblacional.

La demencia se define como una pérdida anormal de las funciones intelectuales, causada por
una enfermedad orgánica del cerebro (2). La demencia senil se caracteriza por el deterioro
progresivo y crónico de las funciones intelectuales, como resultado de una atrofia cerebral
generalizada (3).

La causa más común de afección intelectual en los individuos adultos mayores son las
demencias. Por otra parte, de un 50 a 60% de los casos de demencia senil entre personas
mayores de 65 años, son demencia por enfermedad de Alzheimer (disfunción cognitiva
crónica relacionada con la edad, Alois Alzheimer, 1907), constituyéndose ésta en la forma
más común de demencia senil, a cuyo diagnóstico probable sólo puede llegarse luego de un
exhaustivo estudio médico, neurológico y de la historia familiar del paciente, el cual incluye
electroencefalograma y resonancia magnética, con el fin de descartar otros tipos de
patologías y demencias como el delirio, la enfermedad cardiovascular (demencia multi-
infarto), la depresión, la demencia por enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington o
de Wilson, entre otras. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico de EA, sólo puede
hacerse mediante estudios histopatológicos.

Básicamente la enfermedad de Alzheimer (EA) refleja un proceso de degeneración que

abarca la mayor parte de los neurotransmisores del cerebro, llevando a una alteración
cognitiva, especialmente en la capacidad de aprendizaje y en la memoria. Se presenta atrofia
de los hemisferios cerebrales, siendo más afectados los lóbulos temporal y frontal. Existen
dos distintivos en todos los tipos de células nerviosas, que se ven afectadas por la EA, el
primero es que todas contienen inclusiones citoplasmáticas de aluminio y el segundo lo
constituye lo que se ha denominado Placa Senil (PS), la cual se cree marca el sitio de la
lesión preliminar y aunque su hallazgo es normal en las personas adultas mayores, su
número se encuentra aumentado en las afectadas por EA. La PS representa un foco de
degeneración dentro de la materia gris cortical y consta de procesos neuronales anormales y
células gliales rodeando un núcleo extracelular de material proteinaceo que contiene gran
cantidad de aluminio y silicón (1). El inicio de la enfermedad es impreciso pero se ubica
normalmente en la época senil o presenil, afecta más a mujeres que a hombres (2/1) y
quienes tienen padres o hermanos con EA presentan mayor posibilidad de desarrollar la
enfermedad (1-5 veces más) (4).

Curso clínico de la enfermedad

de Alzheimer (3, 4)

El curso clínico de la enfermedad puede variar desde una forma poco común de avance
rápido hasta una forma más frecuente de deterioro lento e insidioso a lo largo de 15 o más
años, su desarrollo está acompañado de síntomas cognitivos y comportamentales, cuya
naturaleza depende del estado de la enfermedad. Desde el punto de vista de las disfunciones
lingüísticas, sicológicas y de comportamiento, la enfermedad puede dividirse en las siguientes
fases:

• Fase 0: Cambios asintomáticos que preceden al establecimiento de signos

clínicamente observables.

• Primera fase: (enfermedad temprana o fase del olvido). Pérdida de memoria,

desorientación espacial y/o temporal, afectividad plana, falta de espontaneidad y
errores de discernimiento. Esta etapa puede extenderse durante unos dos a cuatro
años. El odontólogo en su consulta privada puede encontrar un paciente que a pesar
de haber sido atendido por largo tiempo, presenta cambios recientes en la extensión
y complejidad de las necesidades de atención, menos interés por su higiene oral y su
apariencia, así como disgusto al cambio. Estos signos pueden reflejar depresión que
aparece como una seudodemencia, una demencia secundaria, o una demencia,
siendo la EA la más común. Las personas en esta etapa empiezan a manifestar
deterioro del lenguaje y la comunicación, desarrollando estrategias para disimularlo,
como cambio en los temas de conversación cuando ésta se torna más exigente para
ellos; la repetición de ideas durante su comunicación es también un hallazgo común.

• Segunda fase: (enfermedad intermedia o fase confusional). Aparece un deterioro

más rápido y focal de las funciones intelectuales, con pérdida severa de la memoria
tanto de hechos recientes como antiguos. Se presenta el signo del espejo,
consistente en la incapacidad para reconocer su propio rostro en un espejo, hay
problemas para realizar movimientos intencionales como el andar o comer (apraxia),
para entender el lenguaje (afasia receptiva), para calcular (acalculia), para
reconocer objetos (agnosia), se presenta pérdida parcial o total del habla (disfasia o
afasia). También pueden estar presentes disturbios en la postura o la marcha y
hallarse un tono muscular aumentado. Los pacientes en esta etapa se presentan
irritables, ansiosos, hiperactivos, no cooperadores y raramente visitan el consultorio
odontológico.

• Tercera fase: (enfermedad tardía, fase terminal o fase de demencia). El paciente se

torna profundamente apático, desorientado, confinado a la cama e incontinente. Se
observa gran deterioro físico no acorde con el apetito del paciente, en unión con
hiperoralidad (tendencia a tocar y examinar objetos con la boca) y tendencia a
agarrar y a apretar objetos.

Como se dijo anteriormente, los viejos de hoy conservan un número mayor de dientes
naturales, pero esta situación aumenta también el riesgo de patologías orales, lo que pone al
odontólogo ante un gran reto máxime si se tiene en cuenta que, la demencia reduce la
habilidad de los pacientes para buscar, aceptar y/o colaborar con el tratamiento odontológico
convencional. El manejo de este tipo de pacientes puede resultar estresante no solo para el
odontólogo, sino además para el paciente y para sus acompañantes. El conocimiento por
parte del odontólogo y de su equipo de trabajo, de la naturaleza de la enfermedad y de los
problemas asociados, generará una mayor confianza durante la atención de un paciente con
demencia.

Condiciones orales
de los pacientes con demencia

Algunas de las investigaciones sobre las condiciones orales de pacientes con demencias (5,
6, 7) han identificado un grupo consistente de patologías prevalentes, el cual incluye:

• Traumas maxilofaciales menores, atribuidos a caídas, peligros medioambientales y

alteración sicomotora.

• Ulceraciones orales en la mucosa alveolar y cara ventral lingual, frecuentemente

autoinducidas por trauma con tenedores, cucharas y objetos extraños. Se observa
también que la presencia de prótesis dentales removibles, predispone a desórdenes
de las mucosas.

• Muy mala higiene oral en pacientes con dientes naturales; el 45% de los pacientes
con Alzheimer presenta un porcentaje de placa por encima del 75%, comparados con
coetáneos que no presentan demencia (11%), lo cual se manifiesta en gingivitis.

• El descenso en el resultado de la prueba Mini-Mental State Examination

(MMSE)1 (8), se correlaciona significativamente con el aumento de la gingivitis y del
número de dientes con caries cervical y coronal; pero no hay diferencia
estadísticamente significativa en el estado periodontal (recesión gingival, presencia
de bolsas, pérdida de inserción), de los pacientes con demencia y de los controles.
Lo anterior se explica por los resultados recientes de la investigación en periodoncia,
que establecen que la gingivitis no necesariamente evoluciona a periodontitis en
todos los pacientes.

• Hiperplasias tisulares asociadas a prótesis desadaptadas, incapacidad para

colocarse o remover las prótesis por sí mismos en casos de demencia moderada y
severa, al igual que una alta incidencia de pérdida o deterioro de las prótesis en
períodos cortos de tiempo (tres meses).

• Xerostomía severa en pacientes medicados con antisicóticos de alta potencia, con

efectos colaterales anticolinérgicos. Al comparar estos pacientes con aquellos que no
requieren este tipo de drogas, se evidencia en los primeros una peor higiene oral, los
casos más avanzados de periodontitis generalizada y una mayor incidencia de caries.
Aun en pacientes que no son medicados y que presentan EA, se ha encontrado una
prevalencia mayor de xerostomía (boca seca, labios cuarteados), en comparación
con pacientes de edad similar y que tampoco ingieren medicamentos. Dicha
disminución en la cantidad de saliva se presenta a expensas de las glándulas
salivares mayores, principalmente de la glándula sublingual, tanto en saliva
estimulada como no estimulada. Así mismo el flujo salival estimulado, tiende a
disminuir con el tiempo en pacientes con EA, a diferencia de los individuos sanos,
donde se mantiene en un nivel similar. La saliva resulta esencial para el
mantenimiento de la salud oral, en tanto ésta protege la boca, las vías aéreas
superiores, el tracto digestivo superior y facilita muchos fenómenos sensorimotores
(lenguaje, masticación, deglución, gusto); la disminución de su producción puede
predisponer a múltiples problemas orales y sistémicos como la neumonía por
aspiración, además de perderse su efecto antibacteriano, lubricante, remineralizante,
metabólico y buffer. En los estudios realizados no se ha encontrado una correlación
positiva entre los cambios en el flujo salivar y los cambios en el MINIMENTAL (7).
No están claros aún los mecanismos por los cuales se disminuye el flujo salivar en pacientes
con EA. El núcleo salivatorio estimula la secreción salival y éste posee inervación simpática y
parasimpática, la primera afecta la composición salival y la segunda su volumen. Los núcleos
salivales superior e inferior se localizan dentro de la formación reticular, cerca de la unión
pontomedular y en proximidad con el núcleo solitario, el cual recibe fibras aferentes del gusto.
El núcleo solitario recibe inervación desde el tracto corticorreticular, proyectada desde las
regiones corticales altas, las cuales a su vez reciben la mayoría de su inervación colinérgica
del núcleo basal. La degeneración del sistema colinérgico y del núcleo basal en la EA, podría
inhibir la transducción de estímulos para los niveles inferiores, incluyendo los núcleos
salivatorio y solitario. Por otra parte la disminución del flujo salival estimulado, puede deberse
a la alteración de la función gustatoria, que se presenta con el aumento de la edad (7).

Dado que los pacientes con EA presentan alteración cognitiva y apraxia, además de
alteración de la memoria, lo cual puede llevar a la práctica de una higiene oral irregular o
infrecuente y como se enunció anteriormente, también una alteración orgánica conducente a
xerostomía; resulta explicable la mala salud oral que presentan, pues la ejecución de las
prácticas de higiene oral requiere la aplicación de un grado de conocimientos y de
movimientos motores voluntarios.

Al examinar pacientes con demencia temprana la mayoría de ellos portadores de prótesis, no

se encuentran diferencias significativas en el estado de salud oral de estos pacientes
comparados con controles de edades similares no dementes, también portadores de prótesis
(9); sin embargo, en un estudio tanto de corte transversal, como longitudinal a tres años, en
enfermos de Alzheimer residentes en sus comunidades y que no estaban siendo tratados, ni
recibiendo medicamentos por ninguna otra enfermedad y con un MINIMENTAL al momento
del primer examen de 18.9 ± 5.5 (demencia leve), se encontró que existen diferencias
significativas en el estado de salud oral al compararlos con un grupo control (emparejado por
género y edad), de individuos saludables no dementes; hallándose además del flujo salival
disminuido, una historia mayor de patologías dentales (mayor número de restauraciones) y de
patología gingival, en los enfermos de Alzheimer; sin embargo, no se pudieron determinar
diferencias en las condiciones periodontales (recesión gingival, nivel de inserción,
profundidad de sondaje) de ambos grupos. En el segundo examen realizado a los 23 ± 11
meses después del primero, se estableció un MINIMENTAL de 12.2 ± 9.2 (demencia
moderada), encontrándose al examen clínico disminución en el flujo salival, empeoramiento
de la salud gingival y dental en los pacientes con EA, mientras que los parámetros
periodontales se conservaron esencialmente estables (7). El cuadro podría empeorarse si
además se tiene en cuenta que estos pacientes serán eventualmente tratados por otras
condiciones médicas, para lo cual consumirán drogas que pueden afectar negativamente su
salud oral (sicotrópicos, anticolinérgicos). Los resultados de este estudio permiten suponer
que en un paciente con EA la patología oral aumenta considerablemente en las fases iniciales
de la enfermedad, por lo cual el establecimiento temprano de un plan de tratamiento resulta
de vital importancia.

Vale resaltar aquí que el estado de salud oral del paciente, es el resultado de la interrelación
de factores como la edad, la ubicación (en su casa o en un hogar geriátrico), el tiempo de
institucionalización, el grado de incapacidad, etc. (10), lo cual hace suponer que la condición
oral de pacientes institucionalizados y en fases más avanzadas de la enfermedad, será peor y
se deteriorará más rápidamente que la de pacientes que residen en sus comunidades, como
eran los estudiados por las investigaciones antes mencionadas.

  

Evaluación del paciente

El manejo del paciente debe empezar por realizar una evaluación del grado de afección
cognitiva y de las manifestaciones sicológicas y físicas que generen impedimento para la
realización de actividades de la vida diaria (AVD) como el baño, la alimentación y de
actividades más complejas como realizar compras o cocinar. Las AVD son de importancia
pues las pérdidas cognitivas y el deterioro funcional son dos aspectos distintivos de la
severidad de la demencia y ambos pueden influenciar el comportamiento del paciente en la
consulta odontológica, bien se realice ésta en el consultorio o en el lugar de residencia del
mismo.

La observación del comportamiento del paciente en el consultorio, dará pistas al odontólogo a

cerca de la fase de la demencia y de su capacidad para cooperar; dichas observaciones
servirán de guía para la decisión y planeación del tratamiento a seguir; así mismo la
verificación de la historia médica del paciente dará información sobre otras enfermedades
sistémicas que puedan afectar el curso del tratamiento odontológico y brindará importante
información sobre el consumo de medicamentos antidepresivos y neurolépticos
(antisicóticos), dados los efectos colaterales que éstos producen. Entre los primeros se
encuentran el Prozac (fluoxetine) y el Zolof (sertraline), los cuales si bien presentan un menor
efecto anticolinérgico que sus predecesores de la primera generación (Elavil –amitriptyline- y
Norpramine -desipramine-), continúan teniendo efectos colaterales aunque menores; entre los
segundos se cuentan el Haldol (haloperidol) y el Thorazine (chlorpromazine), los cuales son
utilizados para el tratamiento de síntomas sicóticos en el anciano con esquizofrenia,
depresión sicótica y demencia; éstos producen efectos colaterales extrapiramidales similares
a la enfermedad de Parkinson, consistentes en rigidez muscular, alteración de la marcha y
temblor, al igual que hipotensión postural. Pero quizá los efectos más relevantes desde el
punto de vista odontológico son los efectos anticolinérgicos (disminución del flujo salival) y la
discinesia tardía, que es un desorden del movimiento de carácter irreversible, consistente en
movimientos incontrolados de la lengua, labios, dedos y otras partes del cuerpo. Otro
medicamento de consumo frecuente en los pacientes ancianos en los estados avanzados de
la EA es la fenitoína (Epamin), la cual resulta de importancia para el odontólogo por su
conocido efecto de sobrecrecimiento gingival (11).

Además de la historia médica y del examen clínico, el cuidador o familiar será una tercera
fuente, ante el deterioro cognoscitivo que le impida al paciente dar toda la información
requerida, a través de éste el odontólogo deberá obtener información a cerca de:

• El motivo de consulta del paciente.

• Si el paciente ha experimentado dolor en su cavidad oral. Deberá tenerse en cuenta
que la percepción del dolor en estos pacientes puede estar alterada haciendo que su
localización sea muy pobre y que en estados avanzados el paciente pierde la
capacidad para manifestar estados dolorosos.
• Con qué frecuencia ha experimentado el dolor.
• La manera cómo manifiesta el paciente la presencia de dolor.
• Si se presenta en el paciente alguna alteración en la masticación y/o deglución.
• Si el paciente presenta discinesias.
• Cuáles son las expectativas de los familiares o cuidadores sobre el tratamiento;
¿son realistas?

Niessen (4), presenta un índice (índice para el manejo odontológico de pacientes con
enfermedad de Alzheimer) que permite evaluar la habilidad del paciente para recibir
tratamiento odontológico. Este índice consta de cinco preguntas que brindan
información sobre las actividades de la vida diaria del paciente, más relevantes para el
odontólogo, evalúan el estado cognitivo del paciente y la última pregunta brinda
información sobre la seguridad del odontólogo y del mismo paciente ante su
comportamiento durante la consulta. El resultado del índice es una sumatoria y dará
orientación sobre el tratamiento a ofrecer, teniendo en cuenta el deterioro funcional y
cognitivo del paciente (Tabla 1).

Tabla 1
 Índice para el manejo odontológico de pacientes con enfermedad de Alzheimer
Puede el paciente cepillar sus Necesita alguna Necesita ayuda
Sí
dientes o limpiar sus ayuda completa
(0)
dentaduras? (1) (2)
Puede el paciente
Sí  En grado limitado N0
verbalizar sus principales
 (0)  (1) (2)
problemas?
Puede seguir Obedece No las puede
Sí
instrucciones simples? ocasionalmente seguir
(0)
(sentarse en la silla) (1) (2)
Puede el paciente
mantener Rx. en boca, Sí Algunas veces Nunca
con bloque de mordida o (0) (1) (2)
posicionador?
Es el paciente asaltativo? No Algunas veces Nunca
(mordiscos, golpes) (0) (1) (2)
Total 0 5 10

Tabla 2
Resultado del índice y consideraciones de tratamiento
Plan de
Resultado del índice dental
tratamiento

  Enfermedad leve 0- Enfermedad moderada Enfermedad severa 8-

3 4-7 10
Consideracione Cambios mínimos en Puede requerirse sedación.
s generales la práctica dental Citas cortas. Puede requerirse
Mantenimiento más sedación.
frecuente. Mantenimiento más
frecuente.
Consideracione Prevención agresiva Prevención agresiva Prevención agresiva
s específicas Fluoruros tópicos. Fluoruros tópicos. Fluoruros tópicos.
Higiene oral (HO) Higiene oral (HO) diaria. Higiene oral (HO)
diaria. Educación en HO, a diaria.
Educación en HO, a cuidadores. Educación en HO, a
cuidadores. Diseño de un plan de cuidadores.
Diseño de un plan de tratamiento con cambios Mantenimiento de la
tratamiento mínimos (rebase de dentición.
anticipando el prótesis en lugar de Cuidados de
deterioro. reelaboración, en lo emergencia.
Restaurar la función posible)
rápidamente.

La filosofía planteada por la autora, busca instaurar el tratamiento odontológico en las fases
tempranas de la enfermedad, en las cuales no existen restricciones o consideraciones
particulares a cerca del tipo de tratamiento; en todas las fases existe un gran componente
preventivo y de mantenimiento, realizando tratamientos cada vez de menor complejidad, e
involucrando progresivamente a los cuidadores como responsables del mismo.

Nordenram (12, 13), propone también la elaboración del Índice de Comportamiento

Odontológico (ICO), el cual es elaborado para evaluar diferentes facultades que pueden estar
afectadas por la enfermedad de Alzheimer (memoria, entendimiento de instrucciones
verbales, entendimiento de una función y la habilidad para desarrollarla y coordinarla) y que
puedan afectar el desarrollo del tratamiento odontológico.

  

Índice de comportamiento
odontológico

1. ¿Es el paciente familiar con el consultorio odontológico?

• 4: Sí, inmediatamente.
• 3: Luego de pensarlo.
• 2: Con ayuda.
• 1: Probablemente.
• 0: Definitivamente NO.

2. Comportamiento en el examen oral con espejo y explorador: El odontólogo/a

explica al paciente que le va a examinar sus dientes y coloca el instrumento frente a
su cara:

• 4: Abre su boca espontáneamente o pregunta.

• 3: Abre su boca luego de ser instruido sobre cómo hacerlo.
• 2: Cierra su boca involuntariamente.
• 1: Rehusa a abrir su boca, comprime sus labios.
• 0: Comportamiento de succión al ser tocados sus labios.

3. Reconocimiento del cepillo dental: el odontólogo muestra al paciente un cepillo

dental y pregunta si lo reconoce:

• 4: Inmediatamente.
• 3: Luego de pensarlo.
• 2: Con ayuda.
• 1: Probablemente.
• 0: Definitivamente NO.

4. Cepillado: El odontólogo introduce el cepillo en un vaso con agua y ordena al

paciente usarlo para cepillar su boca:

• 4: Función adecuada.
• 3: Función alterada.
• 2: Pobre función.
• 1: Rehusa.
• 0: No reacciona.

5. Enjuague: comportamiento ante "por favor, enjuáguese": Se da al paciente un vaso

con agua, acompañado por la orden "por favor enjuáguese" y se coloca enfrente de él
una escupidera.
 • 4: Función adecuada.
• 3: Función alterada.
• 2: Función incorrecta.
• 1: Rehusa.
• 0: No reacciona.

Los cinco ítems dan un total de 20 puntos y el resultado ayudará a anticipar el

comportamiento y la colaboración que tendrá el paciente durante su tratamiento.

La autora plantea que luego del examen y de la evaluación oral, el odontólogo debe estimar
las necesidades del tratamiento desde dos perspectivas diferentes, la normativa y la realista:

Primera: Necesidades normativas: relacionadas con la enfermedad oral, la función y el dolor,

consideradas con referencia a diferentes objetivos de tratamiento:

1. Sin necesidad de tratamiento: sin enfermedades orales y con función satisfactoria.

2. Moderada necesidad de tratamiento: cuidados orales menores, principalmente

preventivos para lograr el objetivo de apoyar y mantener la salud oral.

3. Intensa necesidad de tratamiento: debido a enfermedad periodontal, lesiones

cariosas, lesiones mucosas, función masticatoria pobre. El objetivo del tratamiento es
detener o retardar el deterioro oral y de ser posible, mejorar la función.

4. Necesidad de tratamiento inmediato: dolor, inflamación, pérdida dental, infección

oral que está afectando seriamente la salud general. El objetivo del tratamiento es
aliviar el disconfort oral del paciente.

Segunda: Necesidades realistas: estimadas teniendo en cuenta los aspectos individuales del
paciente, la salud general y la habilidad para cooperar en el consultorio y en su sitio de
habitación.

1. Sin necesidades de tratamiento: paciente virtualmente inconsciente o no

cooperador. Nada en el ambiente oral es peligroso o doloroso para él.

2. Necesidades medias de tratamiento: paciente con capacidad limitada para

cooperar, se requiere sedación e inclusive anestesia general para su manejo. Este
tratamiento sólo se realiza cuando sin lugar a dudas mejora el confort o la calidad de
vida al paciente.

3. Gran necesidad de tratamiento: el paciente quiere el tratamiento odontológico y por

tanto la salud oral puede restablecerse, mejorarse y mantenerse.

4. Necesidad inmediata de tratamiento: a pesar de la habilidad del paciente para

cooperar, se requiere el tratamiento odontológico debido a dolor, riesgo de
aspiración, sospecha de malignidad, fiebre ocasionada por una infección oral, etc.

La autora realizó la aplicación de este índice en compañía del índice de Katz para AVD, del
MINIMENTAL y del dibujo de la figura humana, encontrando que deficiencias hasta del 50%
en el ICO, no fueron predictoras del estado de demencia en el estudio, pero indicaron que la
pérdida simultánea de otras capacidades, reduce la posibilidad del paciente para asumir
tratamientos odontológicos. Deficiencias por encima del 50% en el ICO coinciden con
alteración similar en todas las capacidades del paciente debido a la demencia y esto afecta la
decisión sobre el plan de tratamiento.

Algunas inconsistencias entre los resultados de los índices indican la influencia sobre el
comportamiento odontológico del paciente, además del estado de la demencia, de otros
factores como la personalidad, los estilos de vida anteriores, la memoria de experiencias
odontológicas previas y la salud general; lo cual es confirmado por investigaciones (14) que
muestran que el mejor predictor sobre el comportamiento odontológico futuro del paciente, es
el comportamiento y las experiencias pasadas, igualmente sugieren que los factores sociales
externos al individuo juegan un papel importante; así los conocimientos y las prácticas
personales de higiene oral de quienes rodean al enfermo demente, influirán en el cuidado que
a este respecto tengan para con él.

Planteamiento del plan

de tratamiento

Las personas viejas no reportan los problemas orales en concordancia con sus necesidades,
una pregunta general sobre la salud oral, debe ser seguida por preguntas más específicas a
cerca de problemas en la masticación, pues parece que éstas ven los últimos como una
entidad diferente. Otras explicaciones para esta subestimación de los problemas orales por
parte de los ancianos, pueden ser la presencia de patologías sistémicas agudas de salud,
restricciones financieras, consumo de analgésicos, el estado mental, la asociación de los
problemas orales con el proceso normal de envejecimiento y una pobre percepción de sus
necesidades de cuidado oral en comparación con las necesidades normativas. Esto lleva con
frecuencia a una sobreestimación de las necesidades de tratamiento, cuando el análisis se
basa solamente en las necesidades normativas, sin valorar si el paciente desea o no el ser
atendido. Las necesidades de tratamiento deben valorarse frente a la autonomía del paciente
y cuando ésta se encuentra afectada, con base en necesidades realistas.

Las necesidades realistas de tratamiento para un paciente demente, deben tener en cuenta
las necesidades percibidas, los deseos expresados (por el paciente o sus cuidadores) y el
estado físico y mental del paciente, relacionando todo lo anterior con el beneficio que el
tratamiento aportará en su calidad de vida. Las metas de todo tratamiento odontológico en un
paciente con demencia serán preservar y mantener la salud y las funciones orales por todo el
tiempo que sea posible.

La capacidad del paciente para adaptarse a cambios en su cavidad oral se ve afectada por
disfunciones orales como el reflejo de succión o movimientos orales involuntarios, ambas
situaciones frecuentes en personas dementes; por otra parte, una buena coordinación
neuromuscular es necesaria para la estabilidad de una prótesis en función, lo que hace que la
elaboración de unas nuevas prótesis dentales a un paciente demente, deba analizarse desde
un punto de vista realista, puesto que aún alteraciones menores en el medio ambiente oral,
como cambios de amalgamas, pueden resultar perturbadoras cuando la capacidad de
adaptación se encuentra alterada. Es importante recordar que "El progreso de la demencia
obstruye gradualmente las premisas para un tratamiento odontológico normal, también que la
restauración exitosa de un estado oral pobre, mediante restauraciones múltiples, coronas,
puentes o prótesis removibles, es un reto difícil en casos de una demencia progresiva, motivo
por el cual nunca puede anticiparse el beneficio del tratamiento en términos de mejor función
masticatoria o mejor estado nutricional".

Existe controversia a cerca de la realización de un tratamiento odontológico a pacientes con

alteraciones cognitivas severas, por lo cual se esgrimen argumentos a favor y en contra de
éste. Resulta fundamental a este respecto, que el odontólogo conozca los problemas
relacionados con la enfermedad y entienda su naturaleza, esto tranquilizará a la familia y
cuidadores del paciente, pues sentirán seguridad a cerca del adecuado manejo de la salud
oral del enfermo (15).

Entre los argumentos esgrimidos en contra se encuentran:

• Son pacientes débiles, normalmente con otros compromisos de tipo sistémico, que
requieren cuidados especiales para su atención y la valoración de la seguridad de la
intervención propuesta. La inmovilización física genera problemas de magulladuras,
celulitis en las extremidades, compromiso respiratorio por los chalecos de fuerza,
 incontinencia urinaria, etc. Por otro lado la restricción química o sedación también
genera riesgos para el paciente. Solo sería justificable la intervención bajo estas
condiciones, cuando el paciente se encuentra sometido a un riesgo continuo, por
consideración a beneficios futuros del tratamiento.

• El costo excede el beneficio. La atención de estos pacientes requiere un grupo

altamente entrenado, al igual que adecuaciones localizas y equipos especiales,
también el tiempo requerido para su atención es considerablemente mayor. La
instauración de medidas preventivas que incluyan al cuidador, probablemente hará
que se requieran visitas menos frecuentes y más cortas por parte del odontólogo,
pero el cuidado odontológico preventivo no afectará la tasa global de mortalidad,
pues ni las enfermedades orales ni las dentales son causa de muerte. Además la
persona anciana con alteración cognitiva puede ser apática y despreocupada a cerca
de su imagen social y personal.

• El tratamiento es agobiante para la pareja paciente – cuidador. El cuidador no

está en condiciones de soportar las demandas del programa de atención, pues su
paciente depende completamente de él. Arriesgar la pareja paciente – cuidador es
directamente nocivo para el paciente.

• "En conclusión un programa odontológico preventivo para el paciente con alteración

cognitiva severa, predispone al anciano debilitado a sufrir secuelas adversas no
intencionales asociadas con la intervención. Aunque el programa puede tener efectos
benéficos, el peso del programa compromete su efectividad y factibilidad" (16).

Efectivamente toda persona está en su derecho de decidir cuándo, qué tipo y a quién acudir
en búsqueda de tratamiento odontológico, pero la situación cambia cuando se pierde la
habilidad y la capacidad para actuar independientemente. Entonces el soporte familiar se
constituye en el factor más importante para permitir al enfermo la continuación de su vida en
comunidad; esto pone a los responsables de esa persona, normalmente su familia y en
ocasiones sus cuidadores, a tomar y efectuar decisiones por el paciente, teniendo que valorar
los factores a favor y en contra de la realización de determinado tratamiento. Existen algunas
guías y recomendaciones para la toma de esta decisión:

• Todas las personas residentes en hogares de atención a ancianos deben ser

evaluadas periódicamente en su salud oral; deben ser mantenidos limpios, pulcros y
bien cuidados; estar protegidos de accidentes y recibir la asistencia que necesiten
para su higiene diaria. Lo anterior implica que deben mantenerse libres de dolor e
infección y permanecer limpios y sanos (17).

• En la discusión sobre las limitaciones de cualquier tratamiento, se entiende que

tanto el sufrimiento como el dolor deben ser tratados cuando quiera que se
encuentran. Las limitaciones de ciertos tratamientos no quieren decir que el paciente
deba recibir una atención o cuidado limitados. El mantenimiento del paciente en las
mejores condiciones posibles, alivia su situación y provee un soporte sicológico para
la familia.

• El conocimiento de los riesgos asociados a determinado tratamiento, permite que se

tomen las medidas tendientes a minimizarlos.

• El tratamiento temprano de las patologías orales, tendrá ventajas en los estados

avanzados de la demencia:

• El tratamiento se hace más simple.

• Si el paciente se encuentra en un mal día y su manejo es particularmente difícil, la

cita puede posponerse sin que los trastornos relacionados con la patología a tratar,
empeoren seriamente las condiciones del paciente.
 • El tratamiento en las faces tempranas elimina una decisión difícil en estados más
avanzados, cuando sea complicado determinar si la patología es o no sintomática.

• El tratamiento dental en pacientes severamente afectados en sus capacidades

cognitivas, es coherente con la filosofía de que todo paciente en estados no
vegetativos, debe mantenerse libre de dolor y limpio, en ambientes adecuados y
seguros (18).

Partiendo de la premisa de que está justificado el tratamiento odontológico en pacientes con

alteración cognitiva severa, la planificación de este tratamiento debería hacerse según los
planteamientos de Nordenram y Gordon (19) con el fin de realizar una valoración adecuada
de la situación del paciente, de las necesidades normativas y realistas de tratamiento, de los
beneficios y riesgos del mismo, de su costo y de la opinión y las necesidades familiares. El
realizar un análisis SOAP permitirá tomar la decisión más adecuada:

• S: Información subjetiva reportada por el paciente: Queja o preocupación principal

del paciente o de sus familiares y/o cuidadores.
• O: Hallazgos objetivos: consideraciones médicas, cognitivas y sociales, al igual que
sobre el comportamiento y posibilidad del paciente para colaborar.
• A: Evaluación (assessment) de los datos objetivos y subjetivos: para la evaluación
de las alternativas de tratamiento (tratamiento, no tratamiento, extracciones y/o
restauraciones), se deberán considerar factores como:
• Calidad de vida: el objetivo principal es mantener al paciente libre de dolor e
infección.
• Pronóstico al no realizar tratamiento.
• Actitud del paciente.
• Expectativa de vida del paciente.
• Posibilidad de realizar reparaciones o mantenimiento posterior.
• Limitaciones del odontólogo.
• Flexibilidad del plan de tratamiento.
• Balance costo – beneficio.
• Queja o problema principal del paciente o sus cuidadores.
• P: Plan: cumplidos los pasos anteriores, será más fácil plantear un plan de
tratamiento, el cual deberá incluir también las técnicas para el manejo del
comportamiento del paciente.

Todo tratamiento odontológico para un paciente con demencia deberá poseer ciertas
características, para buscar su integralidad no solo en cuanto a la intervención propuesta,
sino además en la inclusión del núcleo social del paciente y de otras disciplinas de la salud en
su planeación y ejecución; estas características o requisitos son:

1. Establecer el papel de la familia y/o cuidadores del paciente, en el restablecimiento

y mantenimiento de la salud oral.
2. Ser planteado con base en las necesidades realistas.
3. Ser dinámico: anticiparse al declive de la salud oral, contemplando un agresivo
plan preventivo.
4. Minimizar el estrés de las consultas odontológicas: citas cortas, buena
comunicación, uso de ansiolíticos de ser necesario.
5. Enfatizar en el objetivo de mantener la funcionalidad de la cavidad oral: refuerzo al
paciente, familia y cuidadores, sobre el manejo de la salud oral (20).

Hasta ahora se ha presentado un cuadro acerca de las demencias, que muestra la

complejidad del manejo de la salud oral de este tipo de pacientes; Fiske (15) propone algunos
criterios de guía para abordar el tratamiento:

• El tratamiento odontológico debe realizarse preferiblemente cuando los pacientes se

encuentren en un buen día y en las horas en que mejor se sienten.
 • La duración de las citas debe ser corta y ajustarse a las capacidades del paciente
para cooperar.

• La pérdida de la memoria reciente hace la comunicación difícil y aburrida, el

paciente tiende a repetir constantemente la misma pregunta, por lo cual se deben dar
y repetir instrucciones con frases cortas y palabras sencillas, usando siempre las
mismas palabras en tono amable y sonriente. La comunicación no verbal también es
importante para crear un ambiente de confianza con el paciente y mejorar su
colaboración en el tratamiento, así, el acercarse con calma y seguridad al paciente,
mirando directo a los ojos, el sonreír y tocar suavemente el brazo, el disminuir los
estímulos ambientales como el ruido y ayudar a identificar la situación mostrando
objetos, resultan de gran ayuda, pues contribuyen a disminuir el estrés del paciente.

• La labilidad emocional del paciente hace que pueda presentar cambios repentinos
de humor, pasando de la risa al llanto sin que esto sea causado por el tratamiento
odontológico, saber esto y manejarlo adecuadamente, disminuye el estrés entre los
miembros del equipo de trabajo.

• Sacar de su ambiente familiar a un paciente demente aumenta su estrés y

confusión, siempre que sea posible, aún para pacientes que se puedan desplazar,
debe considerarse atenderlos en su propio ambiente.

• El uso prolongado de sedantes y antidepresivos ocasiona boca seca, caries

rampante y problemas para el uso de prótesis. Solicitar al médico el cambio de
medicamentos cuando sea posible, el control odontológico más frecuente y el uso de
fluoruros y clorhexidina, son de gran ayuda. Si las citas son programadas al iniciar o
terminar la consulta o en un momento dedicado exclusivamente para el paciente, sin
la presencia de personas extrañas o sin que tenga que esperar para ser atendido, se
disminuye el estrés y la necesidad de premedicación con antisicóticos como el
aloperidol o tioridazine, siendo la última droga de gran ayuda para pacientes que
exhiben problemas de comportamiento cuando son examinados por extraños.
Algunos de los sedantes utilizados son el hidrato de cloral (500 mg) y el ozasepan
(Serax) (10 mg), una o dos horas antes de la consulta odontológica; dicha medicación
debe consultarse siempre con el médico del paciente.

• La incapacidad para expresar los síntomas dentales, hace que se requiera de una
tercera persona (cuidador) para localizar, interpretar y reportar cambios de
comportamiento como el no comer, o jalarse constantemente la cara.

• La pérdida del interés o de la habilidad para realizar la higiene personal, incluida la

oral, puede ocasionar halitosis y deterioro periodontal en personas susceptibles.

• La pérdida y fractura de prótesis es frecuente, lo cual resulta desalentador para los

cuidadores, especialmente cuando el paciente no posee la capacidad de cooperar en
la elaboración o las condiciones para adaptarse a unas nuevas; de ahí que cuando el
tratamiento odontológico se instaura en la fase temprana de la enfermedad, cuando
no existen mayores restricciones para el mismo, debiera preferirse la elaboración de
restauraciones parciales fijas a las removibles; en caso de que estas últimas sean
necesarias, la colocación de prótesis completamente metálicas debe considerarse,
pues esto disminuye su riesgo posterior de fractura (21), así mismo el retiro nocturno
de las prótesis y su limpieza adecuada, disminuirán la incidencia de patologías en la
mucosa oral.

Manejo y medidas de cuidado oral

para pacientes con demencias

El problema principal para el manejo de la salud oral de los pacientes que sufren demencia y
EA en particular, radica en la disminución progresiva de la cooperación de éstos en el
tratamiento odontológico convencional y en la disminución cada vez mayor del autocuidado
oral, hasta que en los estados avanzados el individuo olvida cómo usar el cepillo dental y
cómo realizar la limpieza de sus prótesis. Por esta razón la restauración de la salud oral debe
conseguirse tan temprano como sea posible, antes que la habilidad del paciente para
cooperar disminuya a medida que su compromiso cognitivo aumente. Este deterioro
progresivo de las capacidades cognitivas y motoras del paciente, hace que la responsabilidad
de la salud oral esté cada día más en manos del cuidador, bien sea éste un familiar o
personal de enfermería capacitados para tal fin. El odontólogo tiene aquí una importantísima
tarea por desarrollar, pues es el responsable de educar y asegurar que estas personas estén
en condiciones de ejecutar adecuadamente esta labor.

Algunas de las medidas de cuidado oral para este tipo de pacientes incluyen:

• Cepillado manual o mecánico (cepillo eléctrico) con cepillo suave y uso de seda
dental, idealmente luego de cada comida, fundamentalmente en la noche.

• Uso de clorhexidina en spray: la clorhexidina muestra diferencias estadística y

clínicamente muy significativas en la reducción del recuento de placa bacteriana y del
sangrado gingival, al ser usada adjunta o en reemplazo del cepillado. Las bolsas
periodontales poco profundas también manifiestan reducción a expensas del control
de la inflamación gingival. Aparentemente, el mecanismo de acción de este
antiséptico radica en un prolongado efecto bacteriostático, dependiente de su
adsorción a la película adquirida del diente (22, 23).

• Participación de amigos, familiares y/o cuidador en las actividades de higiene oral.

El involucrar en la planificación de un programa preventivo, a la red social del
enfermo (amigos y familia), discutiendo, presentando e instruyendo a éstos sobre los
diferentes componentes del programa, puede aumentar la interacción entre los
sujetos y generar una mejor ejecución del programa, pues esto permite reforzar los
factores positivos y contrarrestar los negativos.

• Uso de agua y dentífricos fluorados y de fluoruros tópicos (fluoruro de estaño al

0.4%, fluoruro de sodio al 0.55%).

• Para el manejo de la xerostomía se recomienda el uso de suplementos con

fluoruros, dulces y chicles sin azúcar, al igual que sustitutos salivares.

• Control frecuente por parte del odontólogo, para participar en la prevención de las
enfermedades orales y para la identificación temprana de problemas que puedan
alterar la salud y las funciones del sistema, manteniendo un estado de salud oral
adecuado, evitando el dolor y minimizando la necesidad de intervenciones mayores.

• Control regular y limpieza profesional de las prótesis. Cuando su cambio se hace

necesario, es preferible la técnica de duplicación.

• Adoptar una posición abierta y brindar el soporte necesario a los cuidadores y

pacientes, contribuyendo así a disminuir su estrés y malestar.

Los cuidadores de los pacientes

dementes

Una de las mayores fuentes de estrés para los cuidadores de los pacientes con EA, es la falta
de reconocimiento y soporte por parte de los profesionales de la salud y particularmente del
odontólogo. Para fomentar las relaciones que lleven a los cuidadores a contactar al
odontólogo, es necesario establecer sus preocupaciones y necesidades y responder a ellas.
El manejo odontológico puede resultar fácil cuando se trata a un paciente "felizmente
confundido", cooperador e inclusive un enfermo pasivo; pero puede ser muy difícil y en
ocasiones imposible, cuando se enfrenta a un paciente que se torna angustiado cuando
interfieren con él de cualquier manera (baño, cepillado del cabello, limpieza dental) o cuando
el paciente es verbal o físicamente agresivo. De ahí que la familia y / o cuidadores,
constituyan una pieza clave en la ejecución exitosa y mantenimiento posterior de cualquier
tratamiento odontológico a este tipo de pacientes.

Desde el punto de vista de los cuidadores, la atención odontológica de los pacientes

dementes resulta "extremadamente importante", el 45% de ellos reporta que sus pacientes
requieren tratamientos odontológicos, siendo mayor la necesidad entre los pacientes con
dientes naturales remanentes. Otra opinión reportada por los cuidadores de pacientes
mentalmente afectados, es que tanto el odontólogo como su personal auxiliar se encuentran
mal preparados para atender a este tipo de pacientes, lo cual hace necesario que la profesión
odontológica asuma el reto de formar a sus profesionales para responder a las necesidades
de un mundo cambiante (24).

Conclusiones
La cavidad oral media en la realización de muchas funciones esenciales para el ser humano
(alimentación - nutrición, defensa del huésped, comunicación, sexualidad, besar, sonreír,
etc.), las cuales se ven afectadas inevitablemente con el avance de las demencias. La
mayoría de los esfuerzos para el manejo de este tipo de pacientes son orientados
generalmente hacia el cuidado y no hacia la curación de la enfermedad y se dirigen a aliviar
los problemas físicos, sicológicos y emocionales causados por el avance de la misma. En
este contexto la profesión odontológica tiene un papel fundamental por desarrollar, tendiente
a garantizar un estado de salud oral lo más óptimo posible, a medida que la enfermedad
evoluciona.

El cuidado y mantenimiento óptimo de la salud oral de un paciente con demencia, implica la

necesidad de establecer relaciones entre el odontólogo, su personal auxiliar, el médico, el
personal de enfermería, al igual que los familiares y amigos involucrados en el cuidado del
paciente. Esto posibilita la integración de los cuidados orales dentro de servicios prestados
por todos los miembros del equipo, tanto en instituciones como en el hogar del paciente y
garantiza un mejor estado de salud oral a medida que la enfermedad avanza.

Bibliografía
1. Moody G.H., Drummond J.G. Alzheimer’s disease. British Dental Journal, 1990,
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2. Cole D. Rorer W. Demencia Senil del Tipo Alzheimer. Educación continua, Vol. III
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3. Shapiro S., Hamby C., Shapiro D. Alzheier’s disease: An emerging affliction of the
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8. Woodman C., Malz, L. Informed consent and the elderly dental patient. Special
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9. Whittle J., et. al. The dental health of the elderly mentally ill: a preliminary report. Br.
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11. Ruskin P. Mental Health, Chap. 7 de Multidisciplinary Education in Geriatrics an

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12. Nordenram G., et al. Dental managemente of Alzheimer’s patients. Acta Odontol.
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13. Nordenram G., et al. Unespected dental bahavior in five Alzheimer patients.
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14. Lim C. et. al. An investigation in to the response of subjects to a plaque control
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442.

15. Fiske J. alzheimer’s Disease. Br. Dent. Journal. 169, 1990, p188.

16. Hiltbrunner AV. Argument against providing dental care for the severely
cognitively impaired patient. Gerodontics, 4, 1988, 168-169.

17. Join Commission on Accreditation of Hospitals: AMH/86. Acreditation Manual for

Hospitals, en Argument in favor of providing dental care for the severely cognitively
impaired patient, Gordon s, Gerodontics, 4, 1988, 170-171.

18. Gordon, S. Argument in favor of providing dental care for the severely cognitively
impaired patient, Gerodontics, 4, 1988, 170-171.

19. Gordon SR. Dental treatment planning for patients with severe cognitive
impairment. Gerodontics, 4,1988, 162-164.

20. Niessen L., Jones J. Professional Dental Care for Patients with Dementia.
Gerodontics, 6:2, 1987, 67-71.

21. Sanders B., et. al. Managing patients who have seizure disorders: Dental and
medical issues. Jada, 126, dec., 1995, 1641-1647.

22. Claga A, Addy M, and Hunter B. The use of 0,2% Chlorhexidine Spray as an
Adjunct to Oral Hygiene ans Gingival Health in Physically and Mentally Handicapped
Adults.J. Periodontol. July 1989. 381-385.

23. Jenkins S., Addy M. and Wade W. The mechanism of action of chorhexidine: A
study plaque growth on enamel inserts in vivo. J. Clin. Periodontol. 15, 1988, 381-385.

24. Whittle J., et. al. The dental health of the elderly mentally ill: the
carers’perspective. Br. Dent. J., 164, 1988, 144-147.
   

La desnutrición en la tercera edad y su repercusión en las enfermedades

de la boca

 
Autor: Ricardo Roisinblit

El presente trabajo sobre desnutrición en la tercera edad, tiene por objeto informar acerca de uno de los
aspectos más importantes que repercuten en la salud de los ancianos y en especial en la salud bucal. Al
mismo tiempo señala una cantidad de factores que intervienen en la desnutrición, mostrando la
interrelación entre estos y aportando algunas soluciones a este problema, mucho más frecuente de lo que
sería de desear.

Una buena nutrición es muy importante a cualquier edad pero mucho más en la senectud, en donde se
calcula que entre el 33 y el 50% de los problemas de salud se relacionan con ella (6). 
Los problemas odontológicos, uno de los más importantes en este aspecto, hacen que los ancianos
comiencen a seleccionar sus alimentos eligiendo los más blandos, los que no siempre son los más
nutritivos. Además de estos problemas, existen a esta edad una enorme cantidad de factores que
contribuyen a empeorar esta situación, como la depresión, vivir solos, problemas económicos, familiares,
duelos, medicamentos que producen anorexia, enfermedades sistémicas, etc. 
Todo esto repercute en gran forma en la salud del anciano, ya que además, características propias del
envejecimiento no les permiten asimilar los alimentos en la misma forma que cuando eran jóvenes.
Como consecuencia de lo anteriormente mencionado, se crea un círculo vicioso que hace que la mala
nutrición incida sobre los problemas sistémicos y bucales de los adultos mayores y al tener una relación
directa con la función de las células, acelera el envejecimiento. 
Por eso es fundamental que los profesionales que están en contacto con ancianos no solo conozcan estos
factores, sino que además incluyan en la historia clínica un breve cuestionario sobre la alimentación de sus
pacientes. 

(6)HISTORIA CLÍNICA

Examen clínico-nutricional.

Con respecto a la historia clínica en el paciente añoso, se deben tener en cuenta:

1) Los datos previos que se consignan ellas.

2) Los relatos de los familiares o acompañantes.
3) Lo que nos cuenta el anciano.
En la historia clínica es necesario hacer preguntas relacionadas con la nutrición como:

1) Problemas digestivos.
2) Hipertensión.
3) Diabetes.
4) Problemas cardíacos.
5) Quimioterapia.

Verificar antecedentes sociales como:

1) Fallecimiento reciente del cónyuge.

2) Vida solitaria.
3) Carencia de familia. 
4) Problemas económicos.
5) Dificultades de movilidad, audición, visión, deglución y masticación.
6) Alcoholismo.

Preguntas clave:
Cambios de peso
Variación en el apetito
Náuseas, vómitos
Intolerancias alimenticias y alergias 
Medicamentos
Ocupación y actividad diaria

En caso de que el paciente no esté seguro, deberá anotar diariamente lo que come y los horarios, para
poder evaluar además la consumición de carbohidratos fermentables entre comidas para hacer
modificaciones a la dieta en relación a la higiene bucal.
La anamnesis alimentaria nos permite conocer no solo el valor calórico consumido, sino también hábitos y
mitos sobre ciertos alimentos y cuantificar groseramente el aporte proteico, vitamínico, mineral, etc.
Las tablas para la evaluación del peso no son importantes en los ancianos, porque además de la grasa hay
una pérdida de masa magra. Lo importante es la comparación de su peso con el habitual y si hay cambios
recientes. Toda pérdida de peso superior al 10% no buscada, es seria.
Una infección grave en cualquier persona produce anorexia, pero en el anciano la recuperación posterior es
muy lenta (4).

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS DEL APARATO DIGESTIVO

Con la edad el aparato digestivo sufre cambios que tienen implicación nutricional. Los más importantes son:

1) Disminución de gusto y olfato.

2) Dificultad para distinguir lo dulce.
3) Atrofia de la mandíbula.
4) Alteración de los músculos masticatorios.
5) Disminución de la secreción salival.
6) Falta de piezas dentarias, prótesis inadecuadas y mala higiene bucal.
7) Disminución de enzimas digestivas como amilasa salival y pancreática, lipasa, tripsina y 
pepsina.
8) Motilidad alterada del esófago.
9) Menor secreción de ácido clorhídrico.
10) Vaciamiento estomacal atrasado por pérdida de tono muscular.
11) Después de los 70 años disminuye la absorción y la superficie intestinal disponible.
12) Disminuye la capacidad de absorción de calcio.
13) Menor peristaltismo.
14) El estreñimiento es de 5 ó 6 veces más frecuente, también por pérdida de tono muscular.

El 25% de los mayores de 60 años tienen aclorhidria por atrofia gástrica y el 12% hiperclorhidria con acidez
y úlcera (54). En los ancianos, por alteraciones digestivas, los alimentos poco masticados pueden producir
gastritis u obstrucción intestinal.

OTROS FACTORES QUE DIFICULTAN LA CORRECTA NUTRICIÓN EN LOS ANCIANOS 

Hay dificultades para la obtención de los alimentos por problemas socio-económicos. La ingestión, la
digestión, la asimilación y la utilización de los sustratos necesarios para mantener la vida, pueden estar
modificados por los procesos propios del envejecimiento. 

Obtención de los alimentos. 

Mal acceso a los alimentos por bajo ingreso. La fruta, funda-mental en la dieta, a veces no la integra por
problemas económicos.
Aislamiento.
Carencia de comodidades para su cocción adecuada o para su almacenamiento.
Incapacidad para preparar alimentos, ya sea por discapacidad física o mental o por no saber cocinar (caso
de viudos recientes)
Mala educación alimentaria, que no les permite preparar una dieta balanceada.
Dependencia de terceros: instituciones, cuidadores.

Alimentación.

Está constituida por la ingesta del alimento y la absorción del mismo. 

La pérdida de dientes o el uso de prótesis dasadaptadas contribuyen a una elección de alimentos que casi
siempre va en desmedro de la salud, porque se evitan fibras, buscando alimentos blandos con escasa
densidad nutricional, dejando de consumirse cereales enteros, tallos de vegetales.
Factores indirectos que también pueden contribuir a deficiencias nutricionales son una menor ingestión de
agua, la preferencia por los dulces, una menor motivación para comer y preparar una alimentación
adecuada, la menor atracción por la comida a consecuencia de disminución de los sentidos del gusto y
olfato (16).

Cambios orgánicos que la dificultan: 

Gastritis, úlcera, etc.
Pérdida de destreza muscular.
Disminución de la capacidad aeróbica por neumopatías, cardiopatías, etc.
Reducción de la función renal (50%). 
Cambios psicológicos:

Comer solo. 
Ansiedad, miedo, paranoia.
Depresión.
Hábitos y costumbres alimentarias: los ancianos eligen y disfrutan más aquellos alimentos que forman
parte de su herencia cultural. 
Demencia, estados confusionales.

Causas tóxicas: 

Tabaco, alcohol, medicamentos.

Iatrogenia:

Abuso de fármacos: anticolinérgicos (sequedad), tranquilizantes, antidepresivos.

Dietas inadecuadas (innecesarias): dieta hiposódica; dietas carentes en distintos nutrientes (Ca, Fe, etc.)

Metabolismo.

La eficiencia metabólica general está disminuida. Una alteración importante del metabolismo que ocurre con
la vejez es la intolerancia a la glucosa. El nivel de glucemia aumenta más en los ancianos luego de la
sobrecarga de glucosa o de una comida mixta. Se considera que la glucemia en ayunas se modifica 1 a 2
mg/década, mientras que la glucemia post sobrecarga aumenta entre 6 y 13 mg/década y en todas las
edades tiende a ser 10 mg/dl mayor en mujeres que en hombres. 
J. M. Jackson reportó que en ancianos la absorción intestinal de glucosa luego de una sobrecarga de 100 g
estaba enlentecida, hecho que debería mejorar más que alterar la tolerancia oral a la glucosa. Sin embargo,
a pesar de la demora se ha observado una disminución en la fase temprana de la secreción de insulina, con
la demora en el aumento de la hormona durante la sobrecarga.
Fink y colab. hallaron que los niveles de glucemia en ayunas eran similares entre jóvenes y ancianos, pero
luego de la sobrecarga, la glucemia era mayor en los ancianos. 
De la discrepancia en 600 Kcal registradas por la disminución del metabolismo basal de hombres de 80
años, en relación a los de 30, en el estudio de Baltimore se observó que 1/3 (200 Kcal) se debían a una
reducción del gasto energético basal provocado por la reducción de la masa corporal magra, mientras que
los 2/3 restantes (400 Kcal) se asociaban con una disminución de la actividad física en los ancianos. 
Ellos deben consumir por lo menos igual cantidad de nutrientes, con una reducción de la ingesta energética
global entre un 8-10% respecto de las personas jóvenes de igual talla, sexo y peso (17).
Hay pacientes que a pesar de comer mal no tienen déficit nutricionales porque comen en exceso, pero a
raíz de esto, tienen otros problemas como indigestiones, cardiopatías, diabetes, obesidad, artritis,
hipertensión, etc (3).
Después de los 65 años, el metabolismo basal baja 1/3 y consume la mitad de las calorías que a los 25
años, por lo tanto, si comen lo mismo que cuando eran jóvenes, engordan.

Excreción.

Las cuatro vías fisiológicas de excreción se hallan comprometidas en los ancianos.

Riñón: sólo funciona una parte de los glomérulos renales, lo que provoca un descenso del filtrado
glomerular.
Intestino: Esta vía de excreción está frecuentemente alterada por la constipación.
Piel: pierde elasticidad, con disminución de glándulas sebáceas y sudoríparas. Hay trastornos en la
transpiración, por lo tanto una menor eliminación de agua y sales.
Pulmón: presenta una relación ventilación-perfusión alterada, con reducción del oxígeno arterial.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ADULTO MAYOR

VITAMINAS (AMINAS DE LA VIDA)

Los odontólogos son los primeros profesionales que tienen posibilidades de detectar deficiencias
nutricionales, ya que ellas se manifiestan la mayor parte de las veces con lesiones orales.(28)
Muchos ancianos pueden sufrir carencias vitamínicas subclínicas, que aparecen si se incrementan las
demandadas por situaciones como infecciones o consumo de medicamentos que interfieran la absorción y
metabolismo de esos nutrientes. (26)

Hidrosolubles.

Tiamina o Vitamina B1. 

Las recomendaciones dietéticas diarias para adultos, que en adelante se mencionarán como RDA
(Recommended Dietary Allowances) han sido establecidas en un valor de 1,4 mg en el hombre y 1 mg en la
mujer, cada 1000 calorías consumidas. (17)
La tiamina es una coenzima que interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, por lo tanto sus
requerimientos dependerán de su ingesta. Entre el 18 y el 46% de la población anciana consume hasta un
65% menos de las recomendaciones, con un promedio de 0,5mg/1000 cal. Esto se notó especialmente en
pacientes alcohólicos o que viven solos o institucionalizados o que sufren un estrés severo. En la población
anciana hay que sospechar una deficiencia en pacientes con anorexia, fatiga o irritabilidad.

Riboflavina o Vitamina B2. 

RDA: 1,7 mg en el hombre y 1,3 mg en la mujer. 

Del 12 al 36% de los ancianos presenta una ingesta 70% inferior a la recomendada, a pesar de que en ellos
no se altera su absorción.
Al igual que la anterior, interviene en el metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de carbono.
Los síntomas de deficiencia son: 

1) Queilosis (mucosa de la boca y garganta enrojecida y edematizada).

2) Glositis (lengua brillante y enrojecida).
3) Queilitis angular (agrietamiento de las comisuras).

Los alimentos que la contienen son la leche y el hígado.

Leves deficiencias presentan una glositis que comienzan en la punta y/o los bordes. (28)
Los pacientes sienten dolor a medida que las papilas fili-formes se vuelven atróficas, mientras que las
fungiformes, o bien permanecen normales o se alargan.
Esto causa enrojecimiento de la lengua, con apariencia granular cuando la deficiencia progresa, la lesión
comienza a extenderse hacia el dorso de la lengua más adelante se ve brillante y lisa debido a la completa
atrofia de las papilas.
Otra lesión que se observa es palidez de los labios, especialmente en las comisuras y por queilitis comisural
seguida por una costra seca amarillenta que puede removerse sin sangrar.
Descamación epitelial conduce a una apariencia brillante y roja de los labios.
La queilitis angular se propaga hacia la mejilla. Aparecen infecciones oportunistas que causan fisuras en los
labios, los que sangran fácilmente. Las lesiones profundas al curarse dejarán cicatrices. Las deficiencias de
riboflavina también afectarán el surco nasolabial causando dermatitis grasosa y dermatitis escamosa.
Cambios oculares y fotofobia fueron reportados.

Niacina, Ácido nicotínico o Vitamina B3. 

RDA: 19,8 equivalentes de niacina.

El aminoácido triptófano es un precursor de la niacina. La isoniacida, usado para combatir la tuberculosis,
inhibe la formación de esta vitamina.
La niacina se encuentra en carnes de aves, pescados, legumbres, cereales integrales y frutas secas. Los
primeros signos de deficiencia incluyen lesiones en las mucosas orales y lengua. Síntomas como confusión,
laxitud, pérdida de peso, debilidad se acompañan con sensaciones de quemazón en la lengua. Típicamente
la lengua se hincha y comienza a presionar contra los dientes. Se observan ondulaciones y la punta y
márgenes laterales de la lengua se enrojecen. (28). Etapas agudas causan salivación abundante mientras
que la lengua completa sufre descamación. Sensibilidad, dolor y ulceraciones se propagan con rapidez. Una
gingivoestomatitis ulcerosa necrotizante aguda sobreagregada (afección de Vincent) aparece y compromete
la gíngiva, la lengua y la mucosa oral. Otras lesiones típicamente bilaterales están presentes, las que dan a
las áreas queróticas una apariencia áspera. Al igual que la anterior interviene como coenzima en el
metabolismo de las proteínas, las grasas y los glúcidos.

Piridoxina o Vitamina B6. 

RDA: 2,2 mg en el hombre y 2 mg en la mujer.

Entre el 50 y el 90% de los ancianos tienen ingestas menores que las recomendadas. 
Actúa como cofactor enzimático en el metabolismo del nitrógeno, por lo que sus requerimientos aumentan
con el consumo de proteínas. La RDA fue calculada para una ingestión diaria promedio de 100g y 60g de
proteínas para hombres y mujeres, respectivamente. Algunos autores sugieren que una suplementación
farmacológica de vitamina B6 podría ejercer un efecto favorable sobre la función inmunitaria. Es necesaria
para la biosíntesis de niacina. Su déficit produce labilidad emocional, fatiga y depresión.

Acido Fólico o Vitamina B9 o BC. 

RDA: 400 ug en hombre y mujer. 

Los adultos mayores pueden tener una ingesta de ácido fólico hasta 75% menor que las recomendaciones.
No se observaron cambios relacionados con la edad en el metabolismo y la absorción de esta vitamina. A
pesar del alto índice de gastritis atrófica en los gerontes, lo que dificultaría su absorción, la producción está
asegurada por las bacterias intestinales.
Cuando por algún inconveniente se produce un déficit, ingestión prolongada de antibióticos que modifiquen
la flora intestinal, este de manifiesta con una lengua roja y lisa y tejidos gingivales inflamados que se
lastiman fácilmente (57). Interviene en la síntesis de DNA.

Cobalamina o Vitamina B 12. 

RDA: 3 ug en hombre y mujer. El 24% de los hombres y el 39% de las mujeres tienen una ingesta de esta
vitamina menor que la recomendada. La afección gástrica que mencionamos anteriormente, presente en el
50% de los ancianos, puede afectar la absorción de esta vitamina por: 1) disminución de la secreción de
factor intrínseco; 2) mala digestión proteica debido a la falta de jugo gástrico, lo que provoca una deficiente
entrega de vitamina B12 por parte de las proteínas unidas a ella. Su deficiencia produce anemia perniciosa
y puede ocurrir también como una consecuencia de la suplementación con ácido ascórbico, el que interfiere
en la absorción de la cobalamina. También se puede presentar glositis atófica, la lengua brillante es
extremadamente sensible y roja, y se vuelve particularmente susceptible de lastimarse con prótesis o
restauraciones ásperas o fracturadas. 
Muchas de las lesiones anteriormente mencionadas pueden darse por déficit de varias de las vitaminas del
complejo B, como sucede con el síndrome de pirosis o lengua que quema. En estos casos más del 50% de
las veces es por falta de vitaminas B1, B2, y B6, pero las otras causas pueden ser factores dentarios,
problemas hematológicos, diabetes, xerostomía, climaterio, candidiasis, ansiedad, cancerofobia y depresión
(56). 

Ácido ascórbico o Vitamina C. 

RDA: 60 mg en hombres y mujeres. Su absorción no se altera con la edad. (17) 

Su metabolismo es influenciado en forma negativa por el cigarrillo y el estrés ambiental o emocional. Es
necesaria para la formación del colágeno.
El cuadro clínico florido de escorbuto (diátesis hemorrágica, fragilidad capilar, lenta cicatrización de heridas,
etc.), como expresión de la carencia de vitamina C, se observa con muy poca frecuencia en los países
desarrollados.(26) Sin embargo, el estudio NHANES I reveló que alrededor de 30% de los individuos seniles
ingiere una cantidad diaria de vitamina C menor que la mitad de la RDA, situación que se agrava en los
grupos de bajos recursos, que no ingieren suficientes raciones de vegetales y frutas frescas, y en quienes
consumen alcohol, tabaco, ciertos fármacos o experimentan situaciones de stress. 
En el pacientes anciano son comunes los suplementos con mega- dosis de vitamina C (1 a 2 g/día), para
prevenir el resfrío o cáncer. Las consecuencias de este consumo exagerado son: excesiva absorción de
hierro, formación de cálculos de ácido úrico u oxálico, hemólisis de los eritrocitos, falsos negativos en los
test de sangre oculta en materia fecal y déficit de absorción de cobre y selenio (54).
Los suplementos deben contener hasta 250mg diarios de ácido ascórbico (26). Es un importante
antioxidante.

Liposolubles

Retinol o Vitamina A: 

Las RDA de 1000µg para los hombres y 800µg para las mujeres son las mismas para los ancianos.
Se observó una deficiente ingesta de vitamina A en el 12 al 60% de los gerontes, pero el anciano puede
mantener buenas reservas de vitamina A a pesar de que la ingesta no sea totalmente adecuada, ya que
esta vitamina se deposita en el hígado. Su absorción no está alterada por la edad. Desde el punto de vista
de los ancianos, las funciones principales de la vitamina A son la adaptación de la agudeza visual en la
oscuridad y el mantenimiento de los epitelios, pero pueden existir inconvenientes en estos aspectos y no
tener nada que ver con la carencia de esta vitamina. 
Se cree que los carotenoides precursores de la vitamina A contenidos en los alimentos de origen vegetal
tendrían un efecto protector anticáncer. Esto motivó que se emplearan megadosis farmacológicas de retinol
o de carotenoides precursores; pero los ancianos no son capaces de metabolizarlas en forma eficiente y
cuando consumen dosis elevadas de vitamina A, se exponen al riesgo de la hipervitaminosis (cefaleas,
hipercalcemia, disfunción hepática, leucopenia). Incluso se ha propuesto que la RDA sería excesiva para
este grupo. Lo más prudente parece ser reducir la concentración de esta vitamina de los preparados
farmacéuticos polivitamínicos.
Datos epidemiológicos recientes (13) demuestran una relación inversa entre el consumo dietético de
vitamina A y el desarrollo de neoplasias de mama, pulmón, vejiga y tracto gastrointestinal superior, se cree
que este efecto se debe a los precursores carotenoides de la dieta, capaces de anular los radicales libres.
El betacaroteno es mejor utilizado cuando los alimentos que lo contienen están cocidos, al revés de la
vitamina C. (18)

Colecalciferol o Vitamina D. 

RDA: 5 µg ( 200 UI) en hombres y mujeres, pero en los ancianos se sugiere aumentarlos a 10 ó 20 µg
(16). El 70% de ellos tienen una ingesta 30% menor que la recomendada para los adultos jóvenes. El
déficit se produce por:

1) Deficiente exposición al sol.

2) Síntesis reducida de 25-hidroxicolecalciferol en el hígado.
3) Alteración de la 1-alfa hidroxilasa renal.
4) Disminución de la ingesta láctea.
5) Incremento de los requerimientos metabólicos.

La vitamina D se puede obtener de dos formas:

a) Puede ser producida por el ser humano a partir de la con-versión de 7-deshidrocolesterol en
colecalciferol (vit. D3) por exposición de la piel a la luz solar. Pero a pesar de ser muy poco el tiempo que
se necesita, menos de un minuto por día, en los ancianos puede ser muy variable ya que muchos se
encuentran en instituciones u hospitalizados. 
b) La otra forma es por suplementos en la dieta, pero como la mayor parte de los alimentos naturales
contienen muy poca o ninguna cantidad de vitamina D, ya que ésta se encuentra en aceites de pescado o
fuentes naturales irradiadas, hay que recurrir a las preparaciones comerciales con vitamina D2, las que
provienen del ergosterol de la levadura, que por acción de la radiación ultra-violeta, se convierte en
ergocalciferol. 

La vitamina D, al igual que la A, se almacena en el hígado, en donde se convierte en 25-

hidroxicolecalciferol, para ser transformada luego en el riñón por acción de la enzima I-Ó-hidroxilasa
(13),en una forma mucho más activa, el 1,25 dihidroxicolecalcife-rol (cuyos niveles séricos disminuyen con
la edad), el cual va directamente a los huesos y al intestino aumentando la absorción del calcio. Cuando la
concentración de Ca en sangre es inferior a la normal, las glándulas paratiroides segregan hormona
paratiroidea, la que actúa sobre el riñón estimulándolo a producir más 1,25 dihidroxicolecalciferol (68). La
prolongada y severa deficiencia causa osteomalacia, la que lleva a dolores óseos, debilidad muscular y
tetania hipocalcémica. Parece ser el factor contribuyente común de las fracturas de hueso femoral en
hombres ancianos. Su déficit también contribuye a la osteoporosis de las mujeres postmenopáusicas,
aunque en este caso el factor causal más importante es el déficit estrogénico. La toxicidad por esta
vitamina puede surgir con dosis menores en la edad avanzada, y se debe ser cauto cuando se administran
suplementos a pacientes predispuestos a la hipercalcemia ya que se pueden producir fracturas múltiples.

Alfa-tocoferol o Vitamina E: 

La RDA de 10 mg para los hombres y 8 mg para las mujeres no varía con la edad (17). El 40% de los
ancianos consume el 25% menos que lo recomendado (13).Pero el interés principal de la vitamina E radica
en su propiedad antioxidante.
Antioxidantes son las sustancias capaces de quitarles el poder agresivo a los radicales libres, que se cree
son responsables de acelerar el envejecimiento y producir cáncer, entre otros factores nocivos. En adultos
que ingieren dosis farmacológicas de vitamina E que superan varias veces a la RDA se han registrado
escasos efectos tóxicos. En el año 1938 lograron extraerla del germen de trigo y la llamaron Tocoferol, a
partir del término griego tokos que significa alumbramiento, por sus propiedades de antienvejecimiento y
de fecundidad. Se encuentra en el germen de trigo, en la nuez y en el aceite de oliva como un compuesto
más activo, el alfa-tocoferol. "Es el antioxidante liposoluble más eficaz descubierto hasta el presente.
Combinada con una alimentación sana, la vitamina E puede retrasar el proceso de envejecimiento unos 25
años" Linus Pauling, dos veces Premio Novel.

Naftoquinona o Vitamina K: 

Interviene en la biosíntesis de la protrombina. Se produce en el intestino por acción de microorganismos,

por lo tanto su cantidad puede estar alterada si hay afecciones en este órgano.
Las investigaciones actuales inducen a pensar que es poco prudente suministrar suplementos con
megadosis de vitaminas, por su potencial efecto tóxico, interacciones y elevado costo (26). En cambio, un
suplemento diario y único de vitaminas y minerales, en dosis razonables, se considera seguro, es poco
oneroso y altamente recomendable, aun más para los grupos considerados de riesgo.

MINERALES

Hierro 
Recomendaciones: 10 mg en el hombre y mujer (16). La deficiencia ocasiona anemia hipocrómica,
frecuente cuando hay: 
1) Mala alimentación.
2) Pérdida de sangre.
3) Mala absorción.
4) Utilización inadecuada del hierro.

Determinados alimentos como la leche, los huevos, el té y algunos fármacos, como los antiácidos y
antibióticos interfieren disminuyendo la absorción del hierro (11). En contraste, otras sustancias de la dieta
como el ácido ascórbico, ácido cítrico, aminoácidos y azúcares, mejoran su absorción. Esto ocurre con las
carnes rojas, el pescado, pollo y el hígado.
Hay que tener en cuenta que cuando la deficiencia de hierro ocurre en los ancianos, se debe normalmente a
trastornos nutricionales o de mala absorción, pero si además hay una anemia, se debe sospechar una
pérdida de sangre (6). 
En estas edades, aunque no hay carencias nutricionales llamativas, son frecuentes las "manías"
alimentarias por un lado y las dificultades para adquirir alimentos como carnes, huevos y frutos secos. En el
caso de los frutos frescos, además de estar disminuido el aporte de hierro, si hay ausencia de vitamina C en
la dieta, se dificultan los pasos digestivos de hierro férrico a ferroso y de ácido fólico a ácido folínico. 
El hierro normalmente no requiere suplementación sistemática ya que acelera el proceso de envejecimiento
y obstaculiza la absorción del zinc (16).
Durante la vejez las necesidades de hierro parecen disminuir. Además, en la mayoría de los ancianos no
suelen detectarse deficiencias del estado nutricional para este mineral.

Calcio:

El calcio es uno de los minerales más conflictivos. La mayoría de la población adulta está muy lejos de
cubrir los requerimientos. La RDA para el calcio ha aumentado hasta 1.200mg/día (29), pero un gran
porcentaje de mujeres mayores de 35 años (75%) y casi 70% de las menores de 30 años no satisfacen ni
siquiera la antigua recomendación de 800mg/día.
Para cumplir con ese requerimiento diario, es conveniente tener en cuenta que, según los alimentos, el
cuerpo absorbe ese elemento en diferentes rangos.
Por ejemplo, si se bebe una taza de leche, uno de los productos que más calcio contiene 300mg, el
organismo sólo metaboliza 96,3 miligramos. 
Con un consumo de 450-500 mg/día se puede desarrollar balance negativo de este elemento que da como
resultado una pérdida de hueso de 1,5% al año.
En los huesos está combinado con el fósforo formando el fosfato tricálcico y en los otros tejidos como
fluoruro cálcico (esmalte, tendones, piel, cristalino, etc.) y con el magnesio.
Refuerza la contracción del miocardio, activa numerosos sistemas enzimáticos al actuar sobre la
permeabilidad de la membrana celular, participa en la transmisión nerviosa y es importantísimo en la
coagulación de la sangre.
Su renovación es constante en los huesos aunque en ellos está el 99% de éste, el 1% restante está en los
tejidos sólidos no óseos, en el plasma sanguíneo, en los líquidos intersticiales, en el líquido cefalorraquídeo
y en el interior de las células.
Con falta de calcio (menos de 9 mg % en sangre) hay riesgo de raquitismo y osteoporosis y se pueden
presentar además hormigueos, contracciones, convulsiones, calambres, angustia, agresividad, insomnio,
cefaleas, etc.
Las causas de su carencia pueden ser varias, desde una intervención quirúrgica hasta la falta de vitamina
D, o de magnesio, o insuficiencia renal, o paratiroidea, etc. En la lactancia la mujer pierde 1 g por litro.
Las dietas hipocalóricas usadas en el tratamiento de la obesidad pueden producir pérdida urinaria de calcio
por acidosis metabólica.
La densidad ósea comienza a disminuir entre los 35 y los 45 años (6) y el tratamiento con esteroides puede
interferir en el metabolismo de la vitamina D, produciendo desequilibrio de este mineral (3).
A los 70 años el hombre ha perdido el 10 % de su masa ósea, pero la mujer mucho más, entre el 25 y el 30
% (Robert Heaney. Univ. de Creighton. E.E.U.U.)
Los lácteos y verduras de hoja contienen bastante calcio, pero la espinaca, a pesar de tenerlo en alta
proporción, contiene también ácido oxálico y forma con él compuestos insolubles.
Este se encuentra, además de en los productos lácteos, en los porotos de soja, vegetales de hojas, salmón
en lata, sardinas, almendras, avellanas, perejil, nuez de Brasil, yema de huevos, etc.
Es importante el consumo de cítricos para ayudar a fijar ese calcio en los huesos. 
El anciano tiene un déficit absortivo de calcio, y el porcentaje absorbido no aumenta cuando se consumen
dietas pobres en él (16). Esta absorción está regulada por la vitamina D que a menudo se encuentra
descendida en ancianos, con lo que el problema se ve agravado.
Las dietas ricas en fibras contienen ftalatos y oxalatos, los que interfieren en la absorción del calcio,
formando sales insolubles que se eliminan. Cuando el problema es la mala absorción intestinal,
generalmente hay deficiencia de calcio, fósforo y flúor (4). La vitamina D es necesaria para estimular la
absorción intestinal de este mineral y su mala disponibilidad conlleva a una disminución de la absorción del
fósforo, el balance se normaliza con la toma de 1 a 1,5 gr por día de calcio (18).
Heaney y col. y Matkovic en distintos trabajos demostraron que una ingesta baja en calcio durante la
juventud podría producir un hueso más débil en la vida adulta (24).
En general se recomienda un incremento de la ingesta de calcio durante la infancia y juventud en un
intento de disminuir la pérdida de masa ósea en la edad adulta. Aunque el organismo se adapta a dietas
relativamente pobres en calcio, existe un límite por debajo del cual el balance de este catión no se puede
mantener. Este límite es aproximadamente 600mg/día.
La gimnasia evita la pérdida de la masa ósea, lo cual es muy importante en la mujer.
Como las proteínas pueden tener un efecto negativo sobre el balance del calcio (aumento de su pérdida
renal o efecto directo sobre la reabsorción ósea) para obtener un beneficio completo del calcio de la leche
habría que reducir las proteínas de otras fuentes. Hay que recordar además que la lactosa de la leche
promueve la absorción intestinal de calcio.
El suplemento más utilizado es el carbonato cálcico porque contiene un porcentaje mayor de calcio. Hay
evidencias de que esta forma de calcio puede interferir en la absorción de algunos minerales, sobre todo
hierro y zinc. Descubrimientos orales de osteoporosis incluyen el afina-miento de la lámina cortical y
pérdida del trabeculado. Pacientes desdentados tienen frecuentemente más posibilidades de demostrar un
aumento en la proporción de reabsorción del hueso debajo de las prótesis. Hay también un mayor riesgo de
fractura del hueso alveolar durante las extracciones y una mayor demora en la cicatrización (28). El rol de
la osteoporosis en la enfermedad periodontal no está aún clara. 

Sodio. 
Es un nutriente muy importante en los ancianos, ya que a menudo se lo restringe de sus dietas, debido a la
presencia de hipertensión, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica o cirrosis. Sin embargo, estas
patologías necesitan una moderada restricción de sodio ya que las muy severas pueden conducir a la
hiponatremia (falta de sodio). A pesar de esto, se debe evitar siempre el abuso de sal, por lo que no
debería llevarse el salero a la mesa.
Algunos investigadores opinan que en personas mayores, un incremento de sodio en la dieta puede
producir una mayor pérdida ósea (24).

Potasio.
La deficiencia de potasio produce fatiga, depresión, debilidad muscular, estreñimiento y cansancio. Se
encuentra en la leche, frutos secos, frutos frescos, papas, porotos, repollito de Bruselas.
Los requerimientos de potasio en los ancianos no están relacionados con la edad, sino con los cambios
debidos a enfermedades o tratamientos. La hipokalemia (falta de potasio) ocurre en gerontes medicados
con diuréticos sin suplementos adecuados del mineral. Otras causas de déficit de potasio son ocasionadas
por vómitos, diarreas, uso excesivo de laxantes y acidosis tubular renal (16).

Magnesio. 

RDA 350mg. 
Es muy frecuente el déficit en ancianos. Disminuye con la edad afectando la actividad neuromuscular. Es un
reconocido inhibidor de la cristalización de las litiasis por ser un antagonista del Ca. Juega un rol muy
importante en la estabilidad eléctrica del corazón y en el transporte electrolítico de las membranas
celulares. 
Controla el metabolismo Ca/F e interviene en la síntesis de lípidos, proteínas, hidratos de carbono y ácidos
nucléicos. No se debe dar aportes adicionales en insuficiencia renal. 
Su déficit produce enfermedad cardiovascular y desórdenes gastrointestinales y endocrinos.
Cobre. 

En los gerontes el cobre juega un papel muy importante en la absorción y movilización del hierro, cataliza
una enzima que interviene en el entrecruzamiento del colágeno y la elastina, interviene en la reacción de la
superóxido dismutasa e interviene en la conversión de dopamina a noradrenalina (17). La deficiencia de
este mineral puede incrementar el colesterol sérico, posiblemente al aumentar la tasa de eliminación
hepática del mismo. Como una dieta rica en zinc acentúa la deficiencia de cobre, se ha sugerido que la
aterosclerosis puede estar relacionada con una relación zinc/cobre alterada. La absorción de este mineral
no se altera en la vejez.

Flúor. 

Forma parte de la estructura de los huesos y dientes en forma de apatita. Hay posibles efectos benéficos en
la osteoporosis. En este trabajo no se va a ahondar sobre este mineral ya que existe abundante bibliografía
al respecto.

Fósforo. 

Está estrechamente vinculado al calcio. Es muy rara su deficiencia, pero cuando existe, sus síntomas
pueden confundirse con los de otras patologías ya que produce anemia, anorexia, problemas óseos y
cardíacos. Los problemas que conducen al déficit son, entre otros, el uso crónico de antiácidos, el déficit de
vitamina D, afecciones que provoquen mala absorción, ciertas drogas, etc. 

Selenio. 

Forma parte de la composición de la glutation-peroxidasa, enzima que bloquea los radicales libres. Las
carencias de selenio son bien conocidas, anemia dolores musculares, problemas cardíacos y degeneración
pancreática. A veces se deben a una pobreza particular de los suelos. En el anciano, el aporte de este
elemento ha mejorado en ocasiones los trastornos psíquicos y los test psicológicos. Es muy importante
como antioxidante.

Cromo. 

Recomendaciones: 50 a 200 ug en hombres y mujeres.

Los niveles tisulares disminuyen con la edad y pueden hacerlo en forma dramática en sociedades
occidentalizadas que ingieren comidas envasadas y refinadas, generalmente deficientes en cromo.
Este oligoelemento se ha relacionado con alteraciones como intolerancia a la glucosa, infarto de miocardio,
neuropatía periférica, balance negativo de nitrógeno, menor cociente respiratorio y adelgazamiento (17).
Se observó que la levadura de cerveza, particularmente rica en esta sustancia, mejoraba la tolerancia a la
glucosa, la sensibilidad a la insulina y los niveles de colesterol en ancianos. 

Zinc. 

Es un elemento que funciona como cofactor de más de 200 enzimas. Numerosas afecciones acompañan a la
carencia de zinc. Recomendaciones: 15 mg en hombres y mujeres. Se ha observado que los suplementos
de este oligoelemento aceleran la curación de úlceras venosas en ancianos y además, al incrementar la
percepción del sentido del gusto, favorecería el aumento del apetito (16). El aporte de cinc en los ancianos
parece tener especial importancia, ya que mejoraría la función inmune, aumentaría el número de linfocitos
T y las reacciones de hipersensibilidad re-tardada y permitiría la mejor cicatrización de las heridas (26).
Su deficiencia se asocia con xerostomía (57), pero en altas dosis puede inhibir la absorción de cobre (54).

ACCIÓN DE ALGUNOS MEDICAMENTOS

Los medicamentos también pueden contribuir negativamente por algunos de sus efectos secundarios
produciendo alteraciones en la digestión, en la absorción, en el apetito, en el flujo salival, el gusto y el
olfato, etc. Los antiácidos impiden la absorción de las vitaminas B1, B12, el ácido fólico, el hierro, el calcio y
el fósforo (17). La colestiramina impide la síntesis del ácido fólico y de vitaminas liposolubles. La tetraciclina
forma compuestos insolubles con el hierro y el calcio (54). Los aceites minerales (vaselina líquida) impiden
la absorción de las vitaminas liposolubles y los ácidos grasos esenciales, como así también la Vit. A. La
neomicina produce síndrome de mala absorción de nutrientes por ser citotóxica para la mucosa intestinal.
La isoniacida inhibe la síntesis de la vitamina D y B6. Los laxantes impiden la absorción de las vitaminas
liposolubles por acelerar el tránsito intestinal (17). Los antibióticos también la impiden, pero además
modifican la flora disminuyendo la producción de las vitaminas K, B2 y biotina y produciendo déficit de
magnesio.
El uso crónico de aspirina afecta la absorción de la Vit. C. Los sedantes también (18). Hay drogas
comúnmente usadas en ancianos que afectan el metabolismo del ácido fólico: barbitúricos, colestiramina,
difenilhidantoína, aspirina, trimetropima, isoniacida, triantire-ne, metotrexate, aminopterina,
nitrofuradantina. Varias drogas como la neomicina, la fenformina, la colchicina, la colestiramina y la
clindamicina, pueden interferir con la absorción y el metabolismo de la vitamina B12, asi como con la
suplementación con vitamina C. 
El fenobarbital y la difenilhidantoína ejercen efectos negativo sobre el estado de la vitamina D al
incrementar su inactivación hepática. La isoniazida y la cimetidina alteran su hidroxilación tanto a nivel
hepático como renal. Los anticoagulantes pueden producir deficiencia de vitamina K. 
Los diuréticos provocan alteraciones en el metabolismo del calcio y del magnesio. 
Los corticoides producen pérdida de vitaminas (57). La dieta también puede alterar el mecanismo de
algunas drogas, por lo que entre otras cosas se aconseja no tomar antibióticos con las comidas ya que
algunos de ellos, como la tetraciclina, se inhiben por la presencia de algunos minerales como el hierro, el
zinc, el calcio o el magnesio (54) 

LIQUIDOS

El agua es el más esencial de todos los nutrientes. La deshidratación es la causa más común de disturbios
de electrolitos en la tercera edad. La ingesta de líquidos depende de mecanismos fisiológicos, psicológicos y
ambientales, mientras que la excreción de agua libre está regulada principalmente por la hormona
antidiurética. La hiponatremia es muy frecuente en los gerontes, aún cuando ellos sean capaces de obtener
y consumir agua.
Los geriatras aseveran que el desarrollo de deshidratación en un anciano institucionalizado refleja una
atención médica y de enfermería inadecuada ó insuficiente.
Tener mucho cuidado con las situaciones de pérdida de líquidos: diarrea, sudoración, vómitos, quemaduras,
empleo de diuréticos, etc.
Para evitar esto es necesario que la prescripción de agua en ancianos se transforme en un arma importante
dentro del arsenal terapéutico y que sea cumplida con la misma regularidad y cuidado con que se le
administra otros medicamentos fundamentales.
Se recomienda ingerir líquidos fuera de las comidas para evitar diluir la secreción gástrica, que ya de por sí
está disminuida y evitamos ocasionar síndromes dispépticos y de mala digestión, también los líquidos junto
a la ingesta de abundantes fibras son imprescindibles para combatir el estreñimiento y otras patologías del
colon, se deben ingerir a razón de 30 ml por Kg/peso/día.
La sensación de sed está disminuida en el anciano, contribuyendo a la deshidratación. Esta produce un
menor rendimiento cardíaco, fallas en la presión, isquemias cardíacas y cerebrales, cansancio, se tornan
negligentes y tienen xerostomía como efecto secundario. 

HIDRATOS DE CARBONO

Los carbohidratos son la fuente mayor de energía de la dieta, contribuyendo con el 45 al 70% de las
calorías totales. Cada gramo provee 4,1 calorías. Después de los 25 años el valor calórico total se reduce en
un 8% por cada década (14). La glucemia postprandial (después de una comida) aumenta, como también
los triglicéridos, ya que los ancianos no toleran una ingestión rápida de glucosa. Por lo tanto, es importante
que una persona de edad evite la ingesta de carbohidratos refinados y consuma un porcentaje importante
de glúcidos como polisacáridos o mono y disacáridos unidos a fibra (4). Los polisacáridos tienen dos
ventajas: 
Aportan además vitaminas, minerales y fibras. 
Como son de más lenta digestión, producen una sensación de saciedad importante en los que tienen
tendencia a la obesidad.
El azúcar refinado además requiere un gran consumo de vitaminas y minerales para su combustión, por lo
que conviene reemplazarla con fructosa o azúcar sin refinar.
Cuando su nivel en sangre baja (hipoglucemia), se siente sensación de hambre, regulada por un centro en
el diencéfalo, que en algunos casos disminuye su actividad. El balance energético equilibrado debe ser una
de las metas principales en las personas de edad. Junto con esto hay que hacer énfasis en el papel que el
ejercicio juega en el mantenimiento y/o reducción del peso y en la salud. Además de los beneficios que la
actividad física tiene sobre la masa ósea, ayuda a quemar calorías. El intento de aumentar el gasto calórico
mediante la actividad física debe ser un pilar importante en el control del peso, ya que si la ingesta es
demasiado baja, resulta difícil obtener las cantidades adecuadas de nutrientes esenciales, por lo tanto
dietas muy bajas en calorías pueden ser peligrosas.

La fibra en la alimentación del anciano. 

Hay dos clases de fibras:

Grupo 1 (insolubles): celulosa, hemicelulosa y lignina.

Grupo 2 (solubles): gomas y pectinas.

Una función común a los grupos 1 y 2 es el de acelerar el tránsito intestinal. Son de elección en la
constipación hipotónica del anciano. Antiguamente se pensó en que retenían agua en la luz 
intestinal por su sola presencia, aumentando el volumen de las heces y brindándoles cierta plasticidad que
facilitaba el peristaltismo y la expulsión más frecuente.
Actualmente se cree que el mecanismo no es tan sencillo. En realidad la falta de digestión total o parcial de
esta fibra, determinaría que las cantidades que llegan al colon, sean motivo para que se modifique la flora
intestinal. La proliferación de determinadas bacterias, daría como resultado heces más abundantes y menos
consistentes. Esto tiene también efecto sobre la integridad anatómica y funcional de la pared y parece ser
la causa por la que en pueblos con abundante contenido de fibras en su alimentación no se han encontrado
fenómenos de diverticulosis intestinal, tan comunes en las personas de edad avanzada de los países
altamente desarrollados, donde las costumbres han determinado que se observe una alimentación muy
pobre el fibras.
Funcionalmente también se mencionan modificaciones originadas por estas partes vegetales. Se han visto
menores cantidades de mucinasa producidas por bacterias que pueden preponderar en el colon cuando falta
fibra y que al actuar sobre la mucina de su pared lo dejan sin protección para sustancias carcinogenéticas.
Por otra parte habría una mayor formación de estos tóxicos a partir de modificaciones en la química de la
bilis originada por la flora intestinal que predomina en ausencia de fibra. Diversas experiencias muestran
que la lignina del grupo 1 y la pectina del grupo 2, tienen la particularidad de unirse a la bilis existente en el
intestino delgado, a semejanza de una resina de intercambio iónico como la colesteramina. De esa manera
arrastra el colesterol biliar hacia el intestino grueso donde se transforma y no le es posible reabsorberse.
Como se infiere, esta disminución del retorno en el ciclo enterohepático de la bilis trae una menor
colesterolemia. La presencia de fibra en determinados alimentos ha hecho que se les considere más aptos
para ser utilizados en la dieta del diabético. Esto permite aumentar los valores de glúcidos en el anciano
diabético a la vez disminuir el tenor de algunas grasas que pueden resultar aterogénicas. No debe olvidarse
que cuando se aumenta la ingesta de fibra en al dieta es conveniente aumentar también los valores de
hierro y calcio, ya que pueden ser sustraídos en la luz intestinal por ftalatos y oxalatos contenidos en
cereales integrales, hortalizas y frutos. 
Se debe aumentar el consumo de cereales sin refinar para proporcionar una mejor nutrición y aumentar el
residuo fibroso. La fibra, especialmente el salvado de trigo, parece ser la más efectiva para prevenir el
cáncer de colon y según estudios recientes el de mama. Además controla la obesidad, la diabetes y la
diverticulosis.
Los alimentos con mayor contenido en fibras son el pan de salvado, el trigo entero, porotos, habas,
chauchas, brócoli, zanahoria, maíz, espinaca, banana, naranja, espárrago, coliflor, apio, damasco, durazno,
ananá. 

PROTEINAS

El cuerpo humano necesita 22 aminoácidos para formar todas las proteínas de que se compone, pero solo
puede fabricar 14. Los 8 restantes debe ingerirlos. La ingesta proteica absoluta está en estrecha relación
con la energética, por lo tanto declina con la edad (17). El cuerpo humano pierde 50 gr. por día, en la
senectud aumenta. La R.D.A. recomendada es de 1 gramo kilo/peso/día. Por sus dificultades digestivas se
deben consumir proteínas simples en alimentos sencillos y de fácil absorción. Cada gramo provee 4,1
calorías.
Nunca se debe sobrepasar la tasa diaria tolerable de proteínas, debido a la menor función renal de los
ancianos, la que declina progresivamente después de los 30 años, de tal manera que a los 80 años la tasa
de flujo sanguíneo renal y de filtrado glomerular es 1/2 o 1/3 del que se tenía de adultos jóvenes (24). 
Se ha comprobado que la administración de dietas elevadas en proteínas puede producir un aumento en el
calcio urinario y por consiguiente un balance cálcico negativo, con los efectos que esto conlleva sobre los
huesos. El efecto adverso de las proteínas sobre el balance cálcico también puede estar mediado por la
presencia de fósforo en la carne. En este sentido hay que recordar que los ovolactovegetarianos tienen una
pérdida mineral ósea baja y en cambio los esquimales, que consumen mucha carne, la tienen acelerada.
Una sobrealimentación de proteínas aumenta las albúminas, las que se precipitan en los capilares,
acarreando un aumento en la resistencia a la circulación y una disminución de la permeabilidad capilar,
produciendo un aumento de la presión arterial.
El 60% del consumo de proteínas debería ser de origen vegetal. Las nueces, los cereales enteros, las
legumbres y los vegetales tienen la misma calidad de proteínas que las fuentes animales.
La incorporación de proteínas de soja en la dieta, disminuye los niveles séricos de colesterol, pero
sustituyéndola por caseína se produce una severa hipercolesterolemia (22).
Esto indicaría que la caseína es hipercolesteromizante, mientras que la proteína de soja tiene efectos
opuestos. Trescientos gramos de porotos de soja contienen la misma cantidad de proteínas que:

1/2 Kg. de queso de rallar.

3/4 Kg. de carne.
2 docenas de huevos.
4 l. de leche. 

LÍPIDOS

Aportan 9,3 calorías por gramo y son importantes por la necesidad de ingerir ácidos grasos esenciales.
Retardan el tiempo de evacuación del estómago, por lo que disminuyen la sensación de hambre. Son
componentes esenciales de la dieta, porque sirven de vehículo para las vitaminas liposolubles (A-D-E-K),
mejoran el sabor de los alimentos, dan a los sujetos una sensación de plenitud y reducen la secreción ácida
y la actividad muscular del estómago. Deben constituir entre el 25 y el 30% de la energía total diaria. De
este 30%, el 8% pueden ser saturadas, el 12% monoinsaturadas y el 10% restante poliinsaturadas. Las
saturadas son casi todas de origen animal, se pueden ingerir o bien fabricar a partir de ingestas
aumentadas de hidratos de carbono o proteínas. Las dietas ricas en grasas saturadas han sido asociadas
con la aparición de aterosclerosis, coronariopatía, obesidad y ciertos cánceres como los de mama, próstata
y endometrio, por aumentar el nivel de estrógenos en sangre (2).
Las monoinsaturadas como el aceite de oliva, que contienen sustancias como el omega 6, son importantes
porque tienen propiedades anticolesterol al igual que las grasas poliinsaturadas, aunque actúan de distinta
manera. Estas últimas provienen de los aceites vegetales y de algunos peces, especialmente los azules, los
que contienen ácido eicosapentanoico, omega 3, que también hacen descender los niveles de colesterol
LDL, colesterol total y triglicéridos. 
Estos compuestos, en especial el omega 6 y el omega 3, son vitales para las membranas celulares y para la
síntesis de mensajeros químicos que regulan innumerables procesos metabólicos, desde la presión
sanguínea hasta las descargas neuronales. Por otro lado, cuando el nivel de ácidos grasos esenciales es
muy bajo, el cuerpo lo compensa sustituyéndolos por otros tipos de grasas saturadas. El impacto del
colesterol sérico como factor de riesgo para enfermedades cardíacas, especialmente coronaria, disminuye
en los más ancianos. Con una ración de 80 gr. de grasa animal, se necesitan por lo menos 10gr. de ácido
linoleico (20gr. de aceite de girasol) para evitar que suba el colesterol. Pero es un error utilizar esto para
poder comer grasas saturadas porque los llevaría a un aumento de peso, el cual además produciría una
disminución de la oxigenación de los tejidos, ya que necesitan más del doble de oxígeno para quemarse y
los ancianos generalmente no tienen una óptima saturación de oxígeno en sangre.

VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

Los procedimientos utilizados en la valoración del estado de nutrición son: 

1) Estudio de la alimentación. 
2) Exámenes bioquímicos. 
3) Antropometría. 
4) Examen clínico nutricional.

Estos procedimientos se emplean en toda la población, incluyendo los ancianos, con algunas diferencias que
consideraremos a continuación:

1) Estudio de la alimentación. 

Se realiza a través de la anamnesis alimentaria que consiste en establecer las características cuali y
cualtitativas de la alimentación del adulto mayor.
Se deben incluir:

a) Datos individuales.
b) Composición de la dieta: estableciendo la cantidad de alimentos ingeridos en cada comida. 
c) Información complementaria: qué alimentos consume entre comidas, hábitos, gustos y costumbres, y
que tipo de preparación realiza.

Además de estos datos, comunes a los realizados en jóvenes, en el anciano se debe evaluar todas las
condiciones ambientales, psicológicas y socioeconómicas. Se debe interrogar sobre: ingresos, movilidad,
facilidades para preparar y conservar los alimentos, estado civil, pérdida de familiares cercanos, proximidad
de la familia o amigos, consumo de alcohol y medicamentos, soledad, etc.
Las personas mayores que viven solas simplifican sus comidas cuando fallece su cónyuge o cuando el sitio
donde viven no les brinda comodidades o por bajos ingresos. La validez de la información obtenida
disminuye con la edad avanzada, por lo que es importante en este caso obtener datos de los familiares
cercanos.

2) Exámenes bioquímicos.

Los parámetros bioquímicos son afectados por la edad. Factores como la declinación renal, la sobre o
deshidratación, interacciones droga-droga o droga-nutriente y enfermedades o existentes, pueden variar
los índices bioquímicos.
La albúmina sérica es útil para evaluar el estado nutricional de los ancianos siempre que sean considerados
el grado de hidratación, las enfermedades concomitantes, las drogas utilizadas y el reposo prolongado en
cama que disminuye los niveles. 
La magnitud del déficit es proporcional al grado de estrés y mala nutrición.
-Valores que fluctúan entre 3-3,5gr/dl indican desnutrición leve.
-Entre 2,5-3gr/dl desnutrición moderada.
-Y cifras inferiores a 2,5gr/dl son compatibles con una desnutrición severa.
Las mediciones hematológicas como hemoglobina, hematocritos, ferremia y porcentaje de saturación de la
transferrina, son usados también como índices de valoración nutricional. En la tercera edad se observa un
mayor porcentaje de hemoglobinas y hematocritos por debajo de los valores normales en los hombres, por
esta declinación es que se ha fijado el límite menor de normalidad en 12 g/dl tanto para hombres como
para mujeres. Debe tenerse en cuenta que no existe una anemia de la senectud, así que todos los valores
bajos de hematocrito y hemoglobina significan la presencia de enfermedad y requieren la derivación al
médico.
La disminución de las proteínas totales en el anciano está determinada, por lo general, por una disminución
en el aporte (ingesta escasa) y una disminución en la absorción intestinal que se traduce muchas veces en
una alteración con disminución de las proteínas transportadoras, como ser la transferrina, no tanto así la
ferritina que es una proteína de depósito.
El recuento de linfocitos es otro elemento a considerar (11).

Normal: Número de linfocitos por encima de 2.000

Desnutrición leve: Entre 2.000 y 1.200.
Desnutrición moderada: Entre 1.200 y 800.
Desnutrición severa: Inferior a 800.

3) Antropometría.

Son notables los cambios en la estatura de los gerontes y ésta es una medida importante en la valoración
nutricional, que además es constante durante toda la vida adulta, por lo que se transforma en un punto de
referencia contra el cual otras medidas son comparadas.
Sin embargo la estatura disminuye en la vejez, estimándose la pérdida entre 1,2 y 4,2 cm cada 20 años,
debido a la cifosis, osteoporosis y adelgazamiento vertebral.

4) Examen bioquímico-funcional:

Son algo más específicos, como ser una disminución de relación albúmina/globulina. 
SIGNOS GENERALES DE DESNUTRICIÓN 

Diversas encuestas nutricionales han demostrado la frecuencia con que se observan perturbaciones
alimentarias, particularmente secundarias o condicionadas en la vejez, aun en los países más avanzados del
mundo (14).
Muchos de los cambios que acompañan al proceso de envejecimiento, se asemejan a los debidos a
deficiencias nutricionales, por ejemplo:
Los signos considerados de "reconocida utilidad" por la OMS deben ser siempre investigados:

Cara: depigmentación difusa, dermatitis seborreica nasolabial.

Cabello: seco, frágil, opaco y sin brillo, se arranca con facilidad y despigmentado.

Ojos: conjuntiva pálida y seca, visión nocturna dificultada, xeroftalmía, palpebritis angular.

Manos/uñas: uñas con forma de cuchara, frágiles, disminución de la masa muscular.

Piel: seca, pálida, descamada, de consistencia rugosa, con tendencia al sangrado, úlceras de decúbito,
manchas de despigmentación, erupción en brazos y piernas, petequias, úlceras comprensivas, mala
curación de heridas.

Sistema muscular y esquelético: hematomas intramusculares y subperiósticos, piernas deformadas en "O" o

en "X", deformaciones esqueléticas difusas o localizadas.

Aspecto general: letargia, falta de atención, apatía, irritabilidad, desorientación, palidez, disminución
temporal de la musculatura.

Posición: hombros hundidos y caídos, rodillas dobladas hacia delante, arqueamiento de las costillas.

Extremidades: dolor en pantorrilla, espasmos en manos y pies, ausencia o disminución del reflejo patelar y
aquíleo, disminución del tono muscular, edemas, piernas arqueadas, pie zambo, disminución de la
musculatura del muslo.

Actividad: disminución de la energía y de la actividad.

Estado neurológico: olvidadizo, abulia, depresión, delirio.

Hay alteraciones en la deglución por mala formación del bolo alimenticio o por defectuosa fuerza muscular
ya sea por trastornos propios o neurológicos (25).
El cuadro clínico está marcado por la pérdida de peso corporal que, cuando llega al 70% del peso habitual o
más, se está frente a una desnutrición grave, pérdida de tejido celular, hipotrofia de masas musculares,
alteraciones cutáneas, osteoporosis. El anciano toma poco sol e ingiere poco calcio, lo que puede traer
como resultado una osteoporosis y como consecuencia, fracturas que pueden llevarlo al óbito. 

SIGNOS BUCALES DE DESNUTRICIóN

Labios: Estomatitis angular, cicatrices angulares, queilosis, con fisuras, secos (25).

Lengua: de color rojo carne, alteración del sabor, engrosamiento, ausencia de papilas, lisa, cobertura
blanco-grisácea.

Encía: roja, inflamada, sangra con facilidad.

Síntomas clínicos de deficiencias por nutriente:

Proteínas Agrandamiento de la parótidas.

Hierro Lengua atrófica y pálida.
Niacina Seborrea nasolabial. fisuras angulares, atrofia papilar.
Roboflavina Seborrea nasal, fisuras comisurales y enrojecimiento, lengua magenta.
Tiamina Confusión mental, irritabilidad.
Piridoxina Seborrea Nasolabial, glositis.
Vitamina A Xerosis cutánea (resequedad).
Ácido fólico Glositis.
Vitamina B12 Glositis.
Vitamina C Encía hemorrágica.

OBESIDAD

Diversos estudios arrojan un porcentaje del 17% en ancianos.

Esta patología, provocada por una malnutrición en exceso, es un factor que contribuye al desarrollo de
enfermedad cardiovascular y cerebral (17).
La interrelación más firme entre obesidad y enfermedad coronaria se observa en aquellos individuos obesos
antes de los 55 años.
La obesidad que ocurre en esta edad, denominada "androide" por la ubicación abdominal del tejido graso,
se asocia con hipertensión, dislipemias y diabetes no insulino dependiente. Este es un grupo de ancianos
obesos "de riesgo" y se los debe tener en cuenta: la obesidad provoca hiperinsulinismo e
insulinorresistencia. 
La hipertensión arterial, asociada a estas patologías, originada por alteraciones en el tono vasomotor de las
arterias, es el factor más importante causal del daño que sufren las arterias cerebrales del anciano.
También la obesidad acelera el desarrollo de artrosis en las articulaciones que soportan el peso.

RECOMENDACIONES (Consejos finales)

Valorar, mantener, mejorar el estado de nutrición de los gerontes es todo un desafío, ya que todos los
valores culturales: hábitos, gustos y costumbres alimentarias que estas personas han aprendido a lo largo
de su vida manteniendo en el tiempo, si bien no siempre son correctas técnicamente hablando, son las que
estos individuos han utilizado y en muchos casos forman una parte importante de su vida y personalidad.
Cuando el geronte se enferma pide una remedio, tal vez por la magia que encierra la cápsula o la inyección,
pero es muy raro que pida y menos aún que cumpla el régimen prescripto por el médico.
Muchos piensan que en esas etapas de la vida, cuando ya las ilusiones se esfuman y los seres queridos
parten, uno de los pocos placeres mundanos permitidos es una buena mesa.
En otros, la soledad, las enfermedades, el aislamiento, la pobreza, la institucionalización, la marginalidad,
los convierte en meros autómatas sin posibilidades de pensar o de actuar por sus propios medios.
Evitar la malnutrición de los ancianos, tanto en más (obesidad y enfermedades asociadas) como en menos
(desnutrición), es un problema actual que nos compete como odontólogos para mejorar la calidad de vida
de una creciente franja de población y para prevenir, desde el punto de vista sanitario, la aparición de un
buen número de enfermedades que provocan un gran costo socioeconómico y que menoscaban los últimos
años de la vida de muchos seres humanos.
Un individuo de edad debe comer frecuentemente y evitar pocas comidas y copiosas.
Después de una comida opípara el excedente se deposita en forma de grasa. Se aconseja que el volumen
de las comidas sea moderado, particularmente la cena, y tener en cuenta que los alimentos hervidos o
cocinados al horno y con bajo contenido graso, son digeridos fácilmente; por esta razón las frituras deben
espaciarse o evitarse y no volver a usar el aceite a menos que sea de oliva, ya que este no se degrada al
calentarse formando acroleína.
Si se desea rebajar de peso se puede utilizar este método con una disminución calórica lenta.
No se debe rebajar más de 150 a 200 gr. por semana, lo que representa de 7 a 10 kg. por año.
Los ancianos no pueden digerir grandes cantidades por la disminución de ácido clorhídrico, de bilis y otras
enzimas.
Si ellos comieran 5 ó 6 veces por día, siempre habría suficientes jugos digestivos y no tendría tiempo de
descender el nivel de glucosa ocasionando hambre.
El hígado no da abasto en su función desintoxicante y la sobrealimentación produce su agrandamiento. Los
hepatocitos sufren degeneración grasa y se vuelven inoperantes.
Deben asegurarse la ingestión de suficientes hortalizas y frutas y utilizar la leche (puede ser descremada),
el queso y los huevos, en reemplazo de carnes, en especial para aquellos que por vivir solos tienen
dificultades para prepararlas o cocinarlas.
Los líquidos deben aumentarse en forma moderada; además, es muy recomendable el uso muy mesurado
de bebidas alcohólicas, como el vino, condimentos suaves e infusiones, que contribuyen a realzar el placer
de comer.

Guía Práctica:

Las recomendaciones nutricionales han variado mucho a través de los años. Todavía hay mucha gente que
sigue con el viejo esquema de los cuatro grupos de alimentos, carnes, lácteos, frutas y verduras y cereales.
En la actualidad se consideran alimentos fundamentales a los cereales integrales en primer lugar, seguidos
de cerca por las frutas y las verduras. Las carnes y los lácteos pasaron a ser más bien un complemento,
son importantes, pero en cantidades menores que las que se recomendaban antes.
Los jugos exprimidos se deben consumir inmediatamente.

Lácteos:
Son una fuente importante de calcio, siendo preferibles los productos descremados. Las personas que no
pueden ingerir leche por presentar intolerancia a la lactosa podrán tomar yogurt. En general se recomienda
tomar al día un vaso de leche descremada, dos yogures descremados, y 35 gr de queso manchego o
equivalente. Hay que tomar en cuenta que también las verduras de hoja contienen calcio.
Es importante volver a recordar que el RDA para el calcio aumentó de 800mg a 1.500mg por día para la
gente mayor.

Alimentos proteicos:
La carne magra, pescados, pollo y huevos son los alimentos de elección como fuente proteica, al igual que
las legumbres y los cereales integrales. La grasa visible de la carne debe ser quitada antes de cocinarla,
como también la piel del pollo. Las carnes muy curadas y los ahumados deben evitarse, al igual que los
pikles, ya que contienen sustancias levemente cancerígenas, como los nitritos.

Sal:
El exceso de sal debe ser abolido. Se limitará el uso de alimentos salados, y la adicción de sal en la cocina.
No se la debe llevar a la mesa.

Condimentos: 
Los condimentos, en forma refleja, estimulan la secreción salival, gástrica y pancreática.
Las comidas insulsas pueden ser la causa de una alimentación deficiente.
Como con la edad se va perdiendo el sentido del gusto se deben emplear más, porque tienen otras
ventajas:
1) El pimentón picante, el curry y el jengibre estimulan las glándulas salivales.
2)El comino, clavo de olor, canela y peperina favorecen la secreción de la bilis.
Las dietas insulsas pueden hacer perder el interés por alimentarse, por descuidar el placer de comer, ya
que la gente mayor necesita comidas más condimentadas, porque mientras los jóvenes poseen más de 250
brotes gustativos en cada papila lingual, a los 74 a 84 años no tienen más de 100.

Medicamentos:
Pueden interferir de diversas formas, ya sea en la digestión, la absorción, el metabolismo y en la excreción
de diversos nutrientes.

Alcohol:

Si se consume tiene que ser con mucha moderación, ya que al igual que el tabaco afectan el estado
nutricional.

Cafeína:
El café, té y las bebidas cola contienen cafeína, por lo que deberán ser limitadas a 1 o 2 al día. En su lugar
se utilizará café descafeinado, manzanillas o infusiones de hierbas.
Una taza de infusión de saquito de té negro durante un minuto contiene 29mg. de cafeína. En infusión
durante 5 minutos ésta sube a 45 mg. y la misma cantidad de café de filtro aporta 139mg., lo mismo que
una bebida cola. (Asociación Argentina de Nutricionistas)
La costumbre tan difundida de beber té al final de las comidas no es muy conveniente ya que forma
compuestos insolubles con el hierro y el calcio de los alimentos ingeridos, disminuyendo la absorción de
estos minerales por el organismo.
Se aconseja beberlo dos horas después de comer, recomendación para tener muy en cuenta en casos de
anemia o tendencia a esta enfermedad y en los trastornos del organismo que necesitan buen aporte de
hierro, como los del metabolismo, o de calcio en la osteoporosis.
El té interfiere en el efecto de algunos medicamentos: drogas antigotosas, ciertos antibióticos y
medicamentos antiulcerosos.

Hábitos alimenticios y psicológicos:

Cambiarlos de golpe es peligroso y puede llevarlos a una desnutrición. Por ejemplo una internación
prolongada, o la muerte del cónyuge o el alejamiento de la familia.

Ingestas:
Se deberían fraccionar en 5 ó 6 comidas por día. 
Al cocer un alimento utilizar el líquido para hacer un caldo, ya que contiene vitaminas y minerales que
fueron extraídos durante la cocción. 

Ejercicio Físico:
La pérdida del hueso es una consecuencia inevitable de la edad, y las mujeres por encima de 50 años
constituyen el grupo más vulnerable. Por una parte tenemos que intentar aumentar el contenido mineral
óseo en la juventud, durante la época de formación del hueso, para prevenir o reducir su pérdida. El
mantenimiento de una elevada masa ósea a lo largo de toda la vida puede ayudar a prevenir las fracturas
asociadas con una baja densidad ósea. 
El sedentarismo es un factor de pérdida ósea, por lo tanto, tenemos que fomentar ejercicio físico, tanto en
la época de formación ósea como después, ya que parece que podría disminuir la 
pérdida del mismo en las mujeres postmenopáusicas, por lo que la meta será realizar un programa regular
de entrenamiento durante toda la vida especialmente al aire libre, lo que favorecería además la producción
de Vit. D. Uno de los deportes que parece que no ayuda en la pérdida de hueso es la natación. 
El ejercicio disminuye el colesterol total, el colesterol de LDL, los triglicéridos, y aumenta los niveles de
colesterol HDL.
De todas formas, hay estudios que cuestionan estos efectos, pudiendo variar su acción, de acuerdo con la
intensidad del entrenamiento y la dieta que realicen los individuos.
En el anciano deberá combinar ejercicios aeróbicos para el condicionamiento cardiovascular con ejercicios
de flexibilidad, fortalecimiento muscular y relajación. 
La buena forma física es importante en estas edades. Un programa pensado y supervisado cuidadosamente
puede compensar las pérdidas estructurales y funcionales que acompañan al envejecimiento, mejorar el
soporte músculo ligamentoso de la columna vertebral, el rendimiento físico y dar sensación de bienestar. 

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