MÓDULO 1: PACIENTE NEUROCRÍTICO.

CAPÍTULO 8: PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR AGUDA.

Autores: Dr. Pedro Navarrete Navarro, Dra. Mª Dolores Bosque Cebolla.

Contenido
I. Introducción ........................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
II. Fisiopatología respiratoria ..................................................................................................................... 2
III. Evaluación clínica y diagnóstica de la IRA de origen neuromuscular……………………………….…….4
IV. Necesidad de soporte ventilatorio ………………………………………………………………...………….5
V. Ventilación mecánica no invasiva …………………………………………………………………………….5
VI. Enfermedades de la raíz anterior y del nervio periférico……………………………………………………6
VII. Miastenia gravis ………………………………..…………………………………………………….…………9
VIII. Bibliografía ……………….……………………….…………………………………….……….…………….15

1
INTRODUCCIÓN
El termino insuficiencia respiratoria aguda (IRA) de origen neuromuscular (NM) expresa la
afectación de algún sector de la unidad motora, unidad funcional compuesta por el sistema
nervioso periférico y los músculos respiratorios, fundamentalmente el diafragma. Esta afectación
puede ser aguda, caso del síndrome de Guillain-Barré (SGB), polineuro-miopatia del paciente
crítico, poliomielitis o de la crisis miasténica en la miastenia gravis (MG), o bien, desarrollarse de
forma progresiva y ocasionar una insuficiencia respiratoria crónica, caso de la esclerosis lateral
amiotrófica o en otras distrofias musculares.

FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA
De forma general los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de insuficiencia
respiratoria son diversos y complejos, implicando procesos de hipoventilación alveolar, tos
ineficaz y alteración en la protección de la vía aérea.
La IRA de origen neuromuscular se caracteriza por la presencia de hipoxemia e hipercapnia, ya
que la presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) es inversamente proporcional a la
ventilación alveolar. La gravedad de la hipercapnia se correlaciona con el grado de debilidad
muscular, aunque existen otros factores implicados en la hipoventilación como el descenso de la
sensibilidad de los quimiorreceptores. Los cambios funcionales que conducen al fallo ventilatorio
en las enfermedades neuromusculares, incluyen, reducción de la capacidad vital y de los
parámetros que valoran la fuerza muscular, presiones inspiratorias máximas o
transdiafragmáticas. Existe una estrecha relación entre la intensidad de la debilidad muscular y
la pérdida de capacidad vital, la cual condiciona la progresión de la enfermedad. La reducción de
los volúmenes pulmonares se ha atribuido clásicamente al efecto directo de la lesión
neuromuscular, no obstante por estudios clásicos se sabe que esta es superior al grado de
debilidad muscular, participando otros factores como presencia de insuficiencia cardíaca,
colapsos pulmonares y cambios en las propiedades mecánicas del pulmón y de pared torácica.
La curva presión-volumen evidencia la reducción de la distensibilidad o complianza pulmonar, en
la que intervienen el desarrollo de microatelectasias no visibles radiológicamente, secundarias a
la imposibilidad de insuflar completamente los pulmones, el aumento generalizado de la tensión
superficial de los alveolos, al respirar habitualmente a volúmenes corrientes muy bajos, la posible
modificación de las propiedades mecánicas de las fibras elásticas intrapulmonares, y el aumento
del fluido peribronquial e intersticial. Todos estos factores conducen a la reducción de la
distensibilidad pulmonar y al aumento del trabajo respiratorio y son responsables del aumento
del gradiente alveolo arterial de oxígeno en estos pacientes.
La mecánica de la caja torácica también esta alterada en estos pacientes, los movimientos
paradójicos de la caja torácica durante la respiración, la afectación de los músculos escalenos e
intercostales, con el diafragma cómo único músculo activo durante la respiración, genera una
retracción paradójica de la parte superior del tórax durante la inspiración, no contrarrestada por
la contracción de los músculos intercostales, así como en la parálisis diafragmática bilateral en
la que se genera un movimiento paradójico del abdomen al ser succionado hacia el tórax durante

2
la inspiración. Los pacientes con debilidad crónica de los músculos respiratorios presentan
alteraciones de las propiedades mecánicas estáticas de la caja torácica de este tipo.
Todo este desplazamiento paradójico del tórax y su mayor rigidez van a condicionar junto con la
disminución de la distensibilidad pulmonar un aumento del trabajo elástico desarrollado durante
la respiración, de manera que se incrementa la carga que deben soportar unos músculos ya de
por sí debilitados. El aumento del trabajo elástico respiratorio favorece que los pacientes adopten
un patrón ventilatorio con bajos volúmenes pulmonares y alta frecuencia respiratoria. Este
aumento compensatorio del volumen minuto conlleva una reducción de la ventilación alveolar,
un aumento del espacio muerto fisiológico y el incremento de la PaCO2 en sangre arterial.
La fatiga muscular aguda o crónica agudizada es otro de los factores fisiopatológicos más
trascendentes, el trabajo elástico desarrollado durante cada respiración está aumentado,
mientras que la fuerza de los músculos respiratorios se encuentra disminuida. Cada uno de estos
factores aumenta la fracción de la presión máxima que debe generar el músculo en cada
contracción y, por lo tanto, la demanda energética. Además, estas necesidades se incrementan
al disminuir la eficacia de la contracción muscular, la cual disminuye debido al aumento de la
carga, a la presencia de movimientos paradójicos de la caja torácica y a que, probablemente, las
fibras musculares se encuentren en condiciones desventajosas, al ser más cortas y rígidas, los
aportes energéticos al músculo también están disminuidos a su vez, bien por hipoxemia o por
disminución del gasto cardíaco, además las reservas energéticas del músculo estén igualmente
reducidas a causa de un estado nutricional deficiente, habitual en muchos pacientes, todo ellos
predispone a los músculos respiratorios a la fatiga y cuando ésta aparece se favorece la aparición
de hipoventilación alveolar por reducción del tiempo inspiratorio y del volumen corriente. La
fatiga en los músculos respiratorios es un paso decisivo para la aparición de insuficiencia
ventilatoria en los pacientes con enfermedades neuromusculares que mejora cuando los
pacientes reciben asistencia ventilatoria durante la noche, prueba de que la fatiga mejoraría con
el reposo.
Por otro lado, la debilidad muscular inspiratoria y espiratoria junto con la alteración de mecánica
pulmonar condicionan la incapacidad de toser de forma eficaz, lo que contribuye al desarrollo de
atelectasias y consecuente pérdida de capacidad vital progresiva; en estos pacientes el aumento
de producción de secreciones y/o sobreinfección respiratoria puede ser deletéreo.
La alteración de los músculos de la vía aérea superior en los pacientes con enfermedades
neuromusculares además de contribuir a la tos ineficaz, causará trastornos de la fonación y la
deglución elevando el riesgo de desnutrición y broncoaspiración. En algunos pacientes también
produce un aumento de la resistencia al flujo aéreo, con el consiguiente cuadro clínico de
obstrucción de la vía aérea superior esta es particularmente importante en los pacientes con
miastenia gravis.

3
EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNOSTICA DE LA IRA DE ORIGEN NEUROMUSCULAR.
SIGNOS DE GRAVEDAD Y FALLO RESPIRATORIO
Los criterios absolutos de intubación incluyen la disminución del nivel de consciencia, parada
cardiorespiratoria, shock y arritmias cardíacas, así como la evidencia de disfunción bulbar y/o la
aspiración. Estos criterios de intubación traqueal son mucho más difíciles en los pacientes que
no cumplen los anteriores y presentan un cuadro progresivo, que obliga a su monitorización y
vigilancia continuas. Estos criterios combinan síntomas clínicos y pruebas de función respiratoria,
(tabla1). Son considerados síntomas de alarma en pacientes con síndrome de Guillain-Barré
(GB) o miastenia gravis (MG), la debilidad muscular generalizada progresiva, la disfagia, disfonía,
disnea progresiva, así como la imposibilidad para toser y manejar las secreciones. Mientras que
otros como la taquipnea, respiración superficial, taquicardia, uso de la musculatura respiratoria
accesoria, debilidad de la musculatura del cuello y del trapecio, ortopnea, respiración abdominal,
tos después de la ingesta y dificultad para el habla son considerados de fracaso inminente. En
estos casos una palpación de la musculatura del cuello y del trapecio ayuda al diagnóstico ya
que la debilidad de estos músculos es paralela a la del diafragma.
Las pruebas de función respiratoria pueden objetivar y monitorizar la evolución del fallo
respiratorio, la capacidad vital (CV) en un sujeto sano es de 60-70 ml/kg, una CV de 30 ml/kg se
asocia a debilidad para toser y atelectasias pulmonares, y valores de 15 ml/kg son indicativos de
fallo inminente y de intubación traqueal. Una diferencia de CVF en decúbito>25% respecto a CVF
en sedestación objetiva insuficiencia diafragmática, en estos casos habrá que sospechar
hipoventilación nocturna. La presión inspiratoria máxima (PImax) refleja la fuerza de los músculos
inspiratorios, diafragma e intercostales y accesorios, mientras que la presión espiratoria máxima
(PEmax), refleja la fuerza de los músculos espiratorios, intercostales internos y musculatura
abdominal y se correlaciona con la fuerza y eficacia de la tos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE FALLO RESPIRATORIO AGUDO.

INDICACIONES DE INTUBACIÓN TRAQUEAL.

Signos y síntomas clínicos de alerta. Parámetros funcionales respiratorios.

- Debilidad muscular progresiva generalizada. 1.- Capacidad vital
- Disfagia - <15 mL/kg,
- Disfonia - o < 1 L,
- Dispnea de reposo - o caída del 50% sobre valores basales.
- Taquipnea superficial.
- Taquicardia 2.-Presión inspiratoria máxima
- Dificultad para toser. > - 30 cm H2O
- Imposibilidad para hablar
- Uso de la musculatura respiratoria accesoria. 3.-Presión espiratoria máxima
- Respiración paradójica abdominal. < 40 cm H2O
- Ortopnea.
- Debilidad del músculo trapecio y demás musculatura cervical. 4.- Desaturacion nocturna.
- Tos tras la ingesta oral.

Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal

4
NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO. FACTORES PREDICTORES. FACTORES
PREDICTORES DE VENTILACIÓN MECÁNICA (VM)
Es importante detectar precozmente aquellos pacientes que estén desarrollando un fallo
respiratorio progresivo y que necesitarán de VM, evitando de esta forma la intubación traqueal
urgentes y sus consecuencias. Factores que predicen la VM, incluyen alteraciones de las
pruebas de función respiratoria, como CV < 20 ml/kg, PImax < 30 cm H2O, PEmax < 40 cm H2O,
or bien una reducción del 30% sobre valores previos estable. En pacientes con SGB incluyen
signos clínicos como la disfunción bulbar, la debilidad facial bilateral y la disautonomía.
El pico de flujo durante la Tos (PFT) es el parámetro que mejor determina la capacidad para
eliminar secreciones respiratorias durante la tos, en pacientes con PFT≤2,7L/s (160L/min) está
indicado el uso crónico de técnicas mecánicas de aclaramiento mucociliar, en pacientes con
PFT≤4,5L/s (270 L/min) se recomiendan dichas técnicas durante reagudizaciones o procesos
que aumenten la producción de secreciones.

LA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI) EN LA IRA DE ORIGEN

NEUROMUSCULAR. INDICADORES DE EXITO Y FRACASO
El papel de la VMNI en pacientes con IRA secundaria a patología NM aguda es limitado. La
eficacia de la VMNI en la IRA de origen NM, se ha estudiado fundamentalmente, aunque sus
resultados no están bien documentados, durante las crisis miasténicas. Su aplicación prevendría
la intubación traqueal y la ventilación mecánica convencional con sus importantes inconvenientes
conocidos
Se han analizado los factores que se relacionan o predicen el éxito y el fracaso de este
tratamiento en las crisis miasténicas. Factores como la gravedad medida por la puntuación
APACHE II, puntaciones inferiores a 6, y los niveles se bicarbobato sérico <30 mmol/l se han
considerado como factores predictores de éxito en la indicación deVMNI. En aquellos pacientes
en los que fracaso, el fallo de extubación fue del 40 % y se correlacionó fundamentalmente con
la impactación de tapones de moco en arbol traqueo-bronquial. Los factores que se consideraban
como predictores de de éxito en la extubación fueron una (Pemax) de ≥40 cmH2O.
El fallo de extubación se correlaciona claramente con peores pronósticos y largas estancias en
UCI.
Podríamos concluir que la VMNI podría aplicarse con éxito en pacientes con crisis miasténicas,
con moderada gravedad, estimada por un índice APACHE II inferior a 6, y con un grado menor
de compensación metabólica para su acidosis respiratoria. Por otra parte, valores adecuados de
Pemax y la presencia de una tos eficaz en aquellos paacientes que falló inicialmente el
tratamiento con VMNI y tuvieron que ser intubados, se correlacionan con una extubación eficaz.

5
ENFERMEDADES DE LA RAÍZ ANTERIOR Y NERVIO PERIFÉRICO: SÍNDROME DE
GUILLAIN BARRÉ (SGB) O POLIRRADICULONEUROPATÍA DESMIELINIZANTE
INFLAMATORIA AGUDA (AIDP)
Constituye la causa más frecuente de neuropatía de instauración aguda en nuestro medio en
forma, normalmente, de tetraparesia flácida simétrica arrefléctica. La incidencia es de 1-4 casos
por 100.000 habitantes/año. Su etiología es disinmune, estando precedida por un cuadro
infeccioso (respiratorio o gastrointestinal) o vacunal entre 1 a 3 semanas previas. Los agentes
infecciosos más relacionados como desencadenantes del proceso inmunomediado son el
citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), Campylobacter yeyuni, mycoplasmas o
haemophilus influenzae, destacar la importancia creciente como agentes infecciosos más
recientemente relacionados con SGB, el virus de la Hepatitis E y el virus Zika. Las formas leves
están asociadas a VEB, las más graves a CMV con afectación de pares craneales y respiratorio
y formas axonales asociadas al Campylobacter.

Variantes clínicas
Hoy en día el SGB se considera como un espectro clínico que comprende un grupo heterogéneo
de entidades que se clasifican según un patrón clínico y neurofisiológico en los siguientes
subtipos:
1. Forma clásica o AIDP.
2. Formas primariamente axonales:
a. neuropatía axonal motora aguda (AMAN)
b. neuropatía axonal motora y sensitiva aguda (AMSAN)
3. Síndrome de Miller Fisher.
4. Otras variantes y formas regionales:
a. diplejía facial con parestesias distales
b. variantes faringo-cérvico-braquiales
c. variantes lumbosacras
d. síndrome de pandisautonomía pura
e. formas sensitivas puras.

Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP)

Representa en Europa y EE. UU. más del 95 % de los casos, siendo pues la forma más frecuente
y típica. Se presenta como un cuadro de debilidad simétrica y progresiva de curso agudo con
parestesias/disestesias distales de miembros y arreflexia. En su forma clásica la debilidad se
inicia a nivel distal de miembros inferiores y es ascendente hasta poder afectar a todo el cuerpo
con paresia facial bilateral frecuente (aproximadamente el 50 % de los casos) y afectación de la
esfera bulbar con disartria/disfagia y respiratoria en menor proporción (sobre un 10-30 % de
pacientes puede necesitar ventilación mecánica). La arreflexia es la norma y los síntomas
sensitivos están casi siempre presentes, pero sin déficits acentuados en la exploración. Hay

6
presencia de dolor sobre todo a nivel lumbar, y de miembros inferiores en el 50-70 % al inicio.
Existe disautonomía (70 % de casos) en forma de labilidad tensional, arritmias, retención urinaria
y pseudobstrucción intestinal siendo la taquicardia la manifestación disautonómica más
frecuente. Puede también constatarse una hiponatremia por SIADH.

Formas axonales (AMAN y AMSAN)

AMAN
Mayor incidencia en Japón y China. En nuestro medio es de aproximadamente el 5 %. La mayoría
de los casos está precedida de infección por Campylobacter. Está considerada como paradigma
de patología postinfecciosa por un fenómeno de mimetismo entre epítopos bacterianos y
neurales de forma que se producen anticuerpos anti-GM1 (sobre todo), GD1a y otros que son
idénticos prácticamente a los lipopolisacáridos de algunas cepas de C. jejuni, que se fijan en la
membrana axonal en la región del nodo de Ranvier o regiones paranodales.
En esta variante (definida por los estudios electrofisiológicos de bloqueo axonal motor, que son
reversibles) pueden estar los reflejos preservados, no hay afectación sensitiva y tienen un buen
pronóstico en su recuperación (como diferencias fundamentales con la forma clásica de AIDP)
AMSAN
Es una forma axonal mucho más severa que la motora pura, con afectación sensitiva
concomitante y lentas o incompletas recuperaciones por degeneración axonal. Clínicamente es
en su debut indistinguible del SGB clásico.

Síndrome Miller-Fisher
Cuadro agudo con oftalmoplejía, ataxia y arreflexia, pero sobre una cuarta parte de los enfermos
también desarrollan algo de debilidad en miembros y afectación bulbar, facial, anomalías
pupilares y afectación respiratoria.
El 97 % de los casos tiene positividad de los anticuerpos anti-gangliósidos anti-GQ1b.
Existen síndromes de solapamiento u overlap dentro del espectro clínico anti-GQ1b (encefalitis
de Bickerstaff, con oftalmoplejía y ataxia, pero con bajo nivel de conciencia e hiperreflexia, etc.).

Diagnóstico del SGB

Basado en el cuadro clínico típico descrito o sus variantes: debilidad simétrica progresiva aguda
con ausencia de reflejos, de grado variable, desde leve paresia/parestesias hasta incapacidad
para la marcha o completa parálisis de extremidades, facial, bulbar y respiratoria, precedido con
frecuencia de infección respiratoria o cuadro diarreico y con apoyo de estudios de LCR, estudio
neurofisiológico y analíticas con niveles de anticuerpos anti-gangliósidos:
a) LCR: típica presencia de disociación albúmino/citológica (DAC), con proteínas elevadas
y ausencia o menos de 5 células. La DAC está presente en el 50-66 % de pacientes en
la primera semana y en más del 75 % la tercera semana. Una celularidad mayor de 20-
30 células/mm3

7
obliga a descartar una infección por VIH, una enfermedad de Lym , una sarcoidosis o un proceso
infiltrativo
b) Examen neurofisiológico.
c) Determinación de anticuerpos anti-gangliósidos: La determinación de estos anticuerpos no
tiene relevancia actualmente de cara al diagnóstico en las formas clásicas de SGB, sí el
anticuerpo anti-GQ1b con una sensibilidad del 85-90 % en los pacientes con Miller Fisher clásico,
en el SGB con oftalmoplejía, en la encefalitis de Bickerstaff y en algunos casos en la variante
faringo-cérvico-braquial (síndromes anti-GQ1b).
Y en AMAN el anticuerpo Ig G anti-GM1.

Evolución y pronóstico SGB

Es una enfermedad clásicamente monofásica, con una fase de ascenso de síntomas en las
primeras cuatro semanas como máximo; normalmente antes de las dos primeras semanas se
alcanza el acmé y tras una fase meseta de días/semanas comienza la recuperación entre una a
cuatro semanas tras el cese de la progresión. A los seis meses, el 85 % camina con normalidad
(la mayoría a los dos meses), el 16 % presenta alguna secuela, 5 % secuelas graves y mortalidad
del 5 %. La forma de peor pronóstico es AMSAN

Tratamiento SGB
Todos los pacientes en la fase inicial han de ser hospitalizados y monitorizados por la rápida e
impredecible progresión de esta enfermedad.
Se ha de monitorizar estrechamente la función motora y la función respiratoria (CV y FR), la
presión arterial y frecuencia cardiaca, la capacidad de toser y tragar para que, en caso necesario,
el paciente sea trasladado a UCI. Hay que tener en cuenta que la capacidad respiratoria se puede
deteriorar muy rápido (un 25 % requiere soporte ventilatorio)
Se valorará ingreso en UCI en los enfermos con:
- cuadriplejía severa y rápida
- disnea con aumento del trabajo respiratorio, dificultad para toser, mal manejo de
secreciones, reducción de la CV
- parálisis bulbar con alto riesgo de aspiración
- inestabilidad cardiovascular severa
- fiebre, sobreinfección respiratoria
- precisar ventilación mecánica
Para el resto de pacientes, se realizarán los cuidados generales de pacientes encamados o con
poca movilidad, así como rehabilitación precoz.

Inmunoterapia en SGB
Las dos principales terapias en el SGB son las Inmunoglobulinas humanas endovenosas (IG ev)
y la Plasmaféresis (PF). Ningún estudio ha podido demostrar la superioridad de un método sobre

8
el otro ni tampoco existen evidencias de que la terapia combinada mejore los resultados. Por la
mayor facilidad de uso y su relativa seguridad se prefieren las IG ev a dosis altas (2 gr/kg
repartidas entre 2-5 días)
Los glucocorticoides no tienen papel en el tratamiento del SGB, aunque algunos autores abogan
por su uso, junto con medidas antiedema en fases muy precoces de las formas fulminantes, con
inexcitabilidad inicial de los nervios, aunque no hay estudios controlados al respecto.
Estos tratamientos inmunomoduladores estarán indicados en pacientes con deterioro de la
marcha con incapacidad para caminar y dentro de las dos primeras semanas del inicio, aunque
probablemente sea eficaz en formas más leves y también en el Miller Fisher.
Usaremos la plasmaféresis (PF) en caso de falta de acceso, contraindicación o efectos
secundarios de las Igev (por ejemplo, déficit de IG A, insuficiencia cardiaca congestiva,
insuficiencia renal, etc.). Se efectúan 5-6 recambios de 2-4 litros cada uno durante dos semanas.
La dosis de Ig es empírica. Clásicamente se administraba un solo un ciclo, dejándose a criterio
del clínico, sin evidencia científica, la decisión de repetir un 2º ciclo y/o asociar plasmaféresis en
los pacientes más graves o no respondedores
Recientemente se han publicado los resultados del estudio I-SID-GBS: “Second IVIg course in
Guillain-Barre syndrome with poor prognosis: the non-randomised ISID study”, estudio
multicentro internacional de tipo prospectivo, que NO ha encontrado diferencias en los resultados
entre los pacientes tratados con un segundo ciclo de IG ev en relación a los tratados con un solo
ciclo. Tampoco se ha encontrado mejorías con la combinación o asociación de plasmaféresis.
Por tanto, en la actualidad no hay evidencia de que el resultado mejore al repetir el tratamiento
(ya sea IVIg o PE) o cambiar a otro tipo de tratamiento (nivel de evidencia: 2). La EP después de
la IgIV probablemente debe evitarse (nivel de evidencia: 4).
De otro lado, posibles futuras terapias biológicas para el SGB están en estudio: Eculizumab, un
anticuerpo recombinante monoclonal humanizado anti-C5 de la vía del complemento, previene
la formación de complejos de ataque de membrana y lesiones nerviosas en un modelo animal
para GBS; Por lo tanto, este inhibidor del complemento es un nuevo tratamiento prometedor
para el GBS que se está investigando actualmente en dos ensayos clínicos (Inhibición de la
activación del complemento (Eculizumab) en el estudio GBS (ICA-GBS) en el Reino Unido y el
Ensayo japonés Eculizumab para GBS (JET-GBS) en Japón)

MIASTENIA GRAVIS
La Miastenia Gravis (MG) es el trastorno de la transmisión neuromuscular más frecuente en la
población, con una incidencia anual de 8-10 casos por millón de población y una prevalencia de
150 – 250 casos por millón de población.
La transmisión neuromuscular se inicia con la liberación de un neurotransmisor, la acetilcolina
(ACh), en la membrana presináptica de la unión neuromuscular, que se une a sus receptores en
la membrana postsináptica. Estos receptores interactúan con otras proteínas de la membrana
que también participan de la transmisión neuromuscular.

9
PATOGÉNESIS:
La MG es una enfermedad autoinmune en la que los anticuerpos, se unen a los receptores de la
ACh o a las proteínas relacionadas con dicho receptor de la membrana postsináptica de la unión
neuromuscular (Fig. 1) provocando el bloqueo de la unión de la ACh liberada en la membrana
presináptica con su receptor en la membrana postsináptica o bien destrucción del receptor por
mecanismos mediados por el complemento en algunos casos. La consecuencia es debilidad y
fatigabilidad del musculo esquelético.
La ACh es degradada localmente por la enzima acetilcolinesterasa por lo que los inhibidores de
la acetilcolinesterasa producen una mejoría de los síntomas en pacientes afectos de MG.
El 80-90 % de los pacientes con MG tienen anticuerpos anti receptor de ACh (AChR) detectables
en suero.
Algunos de los pacientes que son seronegativos para anticuerpos anti AChR tienen anticuerpos
dirigidos contra otros componentes de la membrana muscular o postsináptica: las kinasas
específicas del músculo (MuSK) o el péptido 4 del receptor de la lipoproteína (LRP4).
El 6-12% de los pacientes con MG son seronegativos para todos los anticuerpos testados (MG
seronegativa): Anti AChR, Anti MuSK, y Antireceptor de la lipoproteína (LRP4).

Fig. 1. Elementos que intervienen en

la patogenia de la MG

DIAGNÓSTICO:
La sospecha inicial de una MG se realiza en base a síntomas y signos clínicos, pero puede llevar
a falsos positivos por lo que necesitaremos otras pruebas que apoyen el diagnóstico:
- Pruebas a pie de cama

10
- Estudios serológicos.
- Estudios electrofisiológicos
Estos dos últimos serán las pruebas diagnósticas confirmatorias de MG.
• Pruebas a pie de cama:
a) Test de la bolsa de hielo: consiste en la aplicación de una bolsa con hielo en su
interior sobre el párpado cerrado durante 2 minutos. Si, al retirar la bolsa, se observa
una mejoría inmediata en la ptosis el test es positivo y sugestivo de MG. No obstante,
esta prueba solo tiene una sensibilidad del 80%.
b) Test del Tensilón (edrofonio): Este test se utiliza cada vez menos, sobretodo en
EEUU y otros países donde ya no se comercializa el edrofonio. El edrofonio es un
inhibidor de la acetilcolinesterasa que potencia la actividad muscarínica de la ACh.
El test se inicia administrando 2 mg. de edrofonio y observando la mejoría de los
síntomas. Se puede administrar dosis de 2 mg. cada 60 sg. hasta una dosis máxima
de 10 mg. La sensibilidad de este test es del 80-90%.
• Estudios serológicos:
En todos los pacientes con sospecha clínica de MG se ha de realizar la confirmación del
diagnóstico con los test serológicos y/o test electrofisiológicos.
La detección de los siguientes anticuerpos tiene una alta especificidad y sensibilidad para
MG y permite también definir los diferentes subgrupos y variantes de esta enfermedad:
- anticuerpos anti receptor de Ach (AChR): se han de solicitar en todos los pacientes con
sospecha de MG pues están presentes en un 85% de estos pacientes.
- anticuerpos contra la kinasa específica del músculo (MuSK): si los anticuerpos
antiAChR son negativos se han de solicitar los anticuerpos anti MuSK ya que están +
presentes en hasta un 50% de pacientes seronegativos para anticuerpos antiAChR.
- Anticuerpos contra el péptido 4 relacionado con el receptor de la lipoproteína (LRP4):
son positivos en el 13% de pacientes que son seronegativos para anticuerpos anti
AChR y anti MuSK.
La MG seronegativa (negatividad para los 3 tipos de anticuerpos) se observa en hasta un
10% de los pacientes con MG.
• Estudios electrofisiológicos:
a) Estimulación Repetitiva del nervio: tras varias estimulaciones repetidas sobre un
nervio motor (6-10 veces a 2-3 Hz) se registra el potencial de acción del musculo al
cual inerva dicho nervio. En los pacientes con MG se observa una progresiva pérdida
de amplitud de dicho potencial de acción. Esta prueba tiene una sensibilidad del 75
– 80% y solo del 45% en MG ocular.
b) Electromiograma de fibra aislada: es el test más sensible para el diagnóstico de MG
ya que es positivo en hasta el 95% de estos pacientes. En este test se registra
simultáneamente el potencial de acción de 2 fibras musculares inervadas por el
mismo axón, es decir, 2 fibras musculares de la misma unidad motora, por medio de
un electrodo colocado entre dichas fibras musculares y se analiza la variabilidad en

11
 el tiempo (jitter) de la despolarización de ambas fibras musculares. En la MG se
produce un incremento de esta variabilidad.

CLÍNICA:
La MG puede aparecer en cualquier edad, pero sobretodo entre la 2ª y 3ª décadas (sobretodo
en mujeres) y entre la 6ª y 8ª décadas (sobretodo en hombres).
Entre un 10-15% de los pacientes afectos de MG tienen un timoma subyacente y la prevalencia
aumenta con la edad.
La MG puede afectar a cualquier músculo del organismo, pero hay una serie de características
que la hacen diferenciarse de otras entidades.
Se caracteriza por una debilidad muscular que puede ser generalizada o localizada, más
frecuentemente proximal que distal, de forma simétrica y casi siempre afecta a la musculatura
ocular, donde típicamente es asimétrica, provocando ptosis (por afectación de la musculatura de
los párpados) y diplopia (por afectación de la musculatura extraocular).
Dicha debilidad suele fluctuar a lo largo del día, incrementándose por la tarde y la noche o con
el ejercicio físico.
Hay dos formas clínicas de MG en función de la localización de los músculos afectados:
- MG ocular: se produce únicamente debilidad de los músculos extraoculares y de los
párpados. Solo el 50% de estos pacientes son seropositivos.
- MG generalizada: además de la afectación ocular se produce afectación de músculos
de extremidades, músculos bulbares y respiratorios. Hasta un 90% de estos pacientes
son seropositivos.
El 50% de los pacientes con MG presentan afectación ocular exclusivamente, aunque la mitad
de ellos progresarán posteriormente a una MG generalizada con el tiempo. Solo un 15% tendrá
afectación bulbar (disfagia, disartria y debilidad al masticar) y un 5% tienen afectación exclusiva
de la parte proximal de las extremidades, siendo más afectadas las extremidades superiores que
las inferiores.
La musculatura facial suele estar también afectada dando la característica facies inexpresiva de
estos pacientes.
La debilidad de la musculatura respiratoria es la situación más grave que puede presentarse y
puede llevar a insuficiencia respiratoria que requiere intubación y ventilación mecánica del
paciente. Esto es lo que se conoce como crisis miasténica.
La crisis miasténica es debida a una exacerbación de la MG que puede poner en riesgo la vida
del paciente y que cursa con debilidad severa de la musculatura respiratoria y bulbar. Los
pacientes con crisis miasténica han de ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos,
monitorizar el volumen corriente de forma frecuente y considerar la intubación y ventilación
mecánica en los casos más severos.

12
Los precipitantes de las crisis miasténicas pueden ser:
- Infecciones, frecuentemente respiratorias, por lo que se aconseja a los pacientes con
MG la vacunación sistemática de la gripe.
- Cirugía (a veces la timectomía puede desencadenarla)
- Embarazo
- Fármacos:
- Bloqueantes neuromusculares
- Betabloqueantes
- Procainamida
- Quinidina
- Antibióticos:
- Aminoglicósidos
- Fluorquinolonas
- Macrólidos
- Otros:
- Anticuerpos monoclonales
- Toxina botulínica
- Cloroquina
- Hidroxicloroquina
- Sulfato de Magnesio
- Quinina
- Penicilamina

TRATAMIENTO
1.- Tratamiento sintomático (inhibición de la acetilcolinesterasa): El objetivo es aumentar la
disponibilidad de ACh en la unión neuromuscular. Todos los subgrupos de MG responden a los
inhibidores de la acetilcolinesterasa. La piridostigmina es el fármaco más utilizado para el
tratamiento de los síntomas en lo pacientes con MG leve o moderada. Sin embargo, la respuesta
no es uniforme, así, los pacientes con serología positiva a anticuerpos anti MuSK tienen menor
respuesta a los anticolinesterásicos. Dosis de inicio: Piridostigmina oral 30 mg. / 8h. durante 3-4
días. Aumentar hasta dosis máxima de 120 mg. / 4h. según tolerancia. La neostigmina es menos
efectiva que la piridostigmina por lo que se utiliza menos.
Efectos secundarios: diarrea, retortijones, naúseas, aumento de salivación, broncorrea,
sudoración, bradicardia.
Crisis colinérgica: con dosis superiores a las terapéuticas se puede producir debilidad muscular
con lo que este efecto paradójico de los anticolinesterásicos se puede confundir con una crisis
miasténica.

13
2.- Tratamiento inmunosupresor e inmunomodulador crónico: el objetivo es controlar la respuesta
inmune. Se inicia en pacientes que persisten sintomáticos o reanudan síntomas a pesar del
tratamiento con anticolinesterásicos.
- Tratamiento corticoideo (glucocorticoides): Prednisona, dosis inicial 20 mg / día, aumentando 5
mg. diarios cada 3-5 días, hasta dosis máxima de 80 mg / día.
- Tratamiento inmunosupresor no esteroideo: indicado en pacientes que no responden o no
toleran la terapia corticoidea. Su administración permite reducir progresivamente hasta
suspender los glucocorticoides, pero sus efectos tardan hasta casi 1 año en algunos casos en
apreciarse.
a) Azatioprina (dosis inicial de 50 mg/ día durante 2-4 semanas e incrementeos de 50
mg/ día cada 3-4 semanas hasta dosis máxima de 150 – 200 mg. / día) o micofenolato
(dosis inicial de 500 mg./ 12h. que se puede aumentar hasta 1000 mg/ 12h.
b) Efgartigimod alfa, ravulizumad, ciclosporina o tacrolimus
El 10% de los pacientes son refractarios al tratamiento inmunosupresor de primera línea,
o bien intoleran el tratamiento por sus efectos secundarios. En estos casos las opciones
terapéuticas son: Eculizumab, Rituximab, Ciclofosfamida, Tratamiento inmunosupresor
de rescate

3.- Tratamiento inmunosupresor no esteroideo de respuesta rápida o de rescate: con estos

tratamientos la respuesta se produce rápidamente (menos de 7 días) pero también se mantiene
menos tiempo (3-6 semanas). Indicados en el tratamiento de las crisis miasténicas.
- Inmunoglobulinas endovenosas: dosis total 2 gr./ kg en 2 a 5 días.
- Plasmaféresis: el objetivo es eliminar del plasma los anticuerpos anti AChR. Está al mismo nivel
que las inmunoglobulinas en cuanto a efectividad.

4.- Tratamiento quirúrgico

- Timectomía en pacientes con timoma: En el 10-15% de pacientes con MG se asocia un timoma,
así como el 50% de los pacientes afectos de timoma presentan MG como manifestación
paraneoplásica. La timectomía está indicada en estos pacientes, pero hasta un 80% de ellos
requieren continuación con tratamiento inmunosupresor y solo en el 10% de los casos tienen
remisión de los síntomas.
- Timectomía en pacientes sin timoma: el rol del timo en la autoinmunidad no está del todo claro,
pero es esencial para la diferenciación de las células T y la timectomía se ha considerado desde
hace décadas como parte del tratamiento de la MG. Así la timectomía estará indicada en
pacientes con MG tanto generalizada como ocular, seropositiva, preferiblemente en la franja de
18-50 años de edad. Entre 50 y 65 años de edad la efectividad de la timectomía es relativa y se
ha de tener en cuenta la severidad de los síntomas y la respuesta a la inmunoterapia. Por encima
de 65 años no está indicada.

14
BIBLIOGRAFÍA
1.- Neurocritical Care Volume 10, Number 1, 35-42, The Role of Non-invasive Ventilation and Factors
Predicting Extubation Outcome in Myasthenic Crisis.
2.- Pascal Beuret, et al. Interest of an objective evaluation of cough during weaning from mechanical
ventilation Intensive Care Medicine, 2009, Volume 35, Number 6, Pages 1090-1093
3.- Leopoldo N. Segal, Erwin Oei, Beno W. Oppenheimer, Roberta M. Goldring and Rami T. Bustami, et al.
Evolution of pattern of breathing during a spontaneous breathing trial predicts successful extubation.
Intensive Care Medicine, 2010, Volume 36, Number 3, Pages 487-495
4.- Adil Salam, et al. Manthous. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Intensive
Care Medicine, 2004, Volume 30, Number 7, Pages 1334-1339.
5- Andreas Perren, et al. Patients’ prediction of extubation success. Intensive Care Medicine, 2010, Volume
36, Number 12, 2045-2052.
6.- Scott K. Epstein. Putting it all together to predict extubation outcome. Intensive Care Medicine, 2004,
Volume 30, Number 7, Pages 1255-1257.
7.- Navalesi P, et al. Rate of reintubation in mechanically ventilated neurosurgical and neurologic patients:
Evaluation of a systematic approach to weaning and extubation. Crit Care Med 2008; 36:2986 –2992.
8.-Racca F, del Sorbo L, Mongini T, Vianello A, Ranieri AM. Respiratory management of acute respiratory
failure in neuromuscular diseases. Minerva Anestesiol 2010; 76 :51-62.
9.- Walgaard C, et al. Prediction of Respiratory Insufficiency in Guillain-Barre Syndrome. Ann Neurol 2010;
67:781–787.
10.- Sharshar T, Chevret S, Bourdain F, Raphael JC. Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-
Barre´ syndrome. Crit Care Med 2003; 31:278–283.
11.- Farrero et al. Guidelines for the management of respiratory complications in patients with
neuromuscular disease. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch
Bronconeumol 2013; 49:306-13
12.- Ineffective cough and mechanical mucociliary clearance techniques. Fernández-Carmona A, Olivencia-
Peña L, Yuste-Ossorio ME, et al. Med Intensiva 2018;42:50-59
13.- Amato AA, Russel A. Neuromuscular disorders. Mc Graw Hill. New York, 2008.
15.- David Lacomis, MD.Neuromuscular weakness related to critical illness. En: Up to date. Shefner, MD,
PhD(Ed)Waltham, Masachussets.
19.-Qureshi, A.I. [et al.] (1999): Plasma exchange versus intravenous inmoglobulin treatment in myasthenia
crisis. Neurology, 1992
23.- Van Doorn, Pieter A. (2013): Diagnosis, treatment and prognosis of GBS. Presse Med., 2013.
24.- Prof Dr Pieter A van Doorn , Cornblath DR, et al. J, Second IVIg course in Guillain-Barre syndrome with
poor prognosis: the non-randomised. ISID study. Neurol Neurosurg Psychiatry 2020; 91:113–121.
25.- Kuwahara M, Kusunoki S [Complement-Mediated Mechanism and Complement Inhibitors in Guillain-
Barré Syndrome]. Brain Nerve. 2019 Jun;71(6):581-587
26.- Gilhus NE. Myasthenia Gravis. N Engl J Med 2016; 375:2570.
27.- Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of
myasthenia gravis: Executive summary. Neurology 2016; 87:419.
28.- Schneider-Gold C, Gajdos P, Toyka KV, Hohlfeld RR. Corticosteroids for myasthenia gravis.
Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002828.
29.- Silvestri NJ, Wolfe GI. Treatment-refractory myasthenia gravis. J Clin Neuromuscul Dis 2014; 15:167.
30.- AS, Cardwell CR, McCarron PO, McConville J. A systematic review of population based
epidemiological studies in Myasthenia Gravis. BMC Neurol 2010; 10:46.

15