Analgesia Neuroaxial para El Trabajo de Parto y El Parto (Incluido El Parto Instrumentado) - UpToDate

19/12/21 20:16 Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado) - UpToDate
Autores: Roulhac d'Arby Toledano, PhD, MD, Lisa Leffert, MD

Editor de sección: David L Hepner, médico
Editor adjunto: Marianna Crowley, MD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Última actualización de este tema: 17 de diciembre de
2020.
PACIENTES CON COVID-19 SOSPECHADO O CONFIRMADO
La comprensión de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está evolucionando.

UpToDate ha agregado información sobre muchos aspectos de COVID-19, incluido el control de
infecciones, las vías respiratorias y otros aspectos del manejo anestésico, cuidados intensivos y
preocupaciones obstétricas, en revisiones de temas vinculadas al final de esta sección. Las
consideraciones importantes específicas de la anestesia obstétrica incluyen las siguientes:
● Para procedimientos electivos, evalúe a los pacientes y las personas de apoyo por teléfono la
noche anterior a la admisión para planificar los recursos necesarios.
● Cree kits de COVID-19 con el equipo y los medicamentos necesarios para la analgesia del
trabajo de parto y el parto por cesárea.
● Use precauciones contra gotas y contacto con protección para los ojos (bata, guantes,
mascarilla, protector facial) siempre que ingrese a una sala de partos. Si ingresa a una sala
de partos cuando la paciente se encuentra en la segunda etapa del trabajo de parto y para
procedimientos quirúrgicos, independientemente del tipo de anestesia, los médicos de
anestesia deben tomar precauciones contra gotas, contacto y transmisión por el aire (bata,
guantes, protector facial y mascarilla N95). o respirador purificador de aire motorizado
[PAPR]).
● COVID-19 no es una contraindicación para la anestesia neuroaxial. La analgesia epidural
temprana puede reducir la necesidad de anestesia general y el manejo de las vías
respiratorias en caso de que sea necesaria una cesárea de emergencia.
● Los pacientes con COVID-19 a menudo reciben profilaxis de tromboembolia venosa. Se debe
considerar cuidadosamente el régimen de anticoagulación para poder utilizar técnicas de
anestesia neuroaxial. (Ver "Técnicas de anestesia / analgesia neuroaxial en el paciente que
recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria" .)
uptodate.yabesh.ir/contents/neuraxial-analgesia-for-labor-and-delivery-including-instrumented-delivery?search=anesthesia&topicRef=94254&source… 1/34
● Considere verificar un recuento de plaquetas antes de la anestesia neuroaxial en pacientes

sintomáticos. Se ha informado de trombocitopenia en pacientes embarazadas y no
embarazadas con COVID-19 [ 1 , 2 ].
● Siempre que sea posible, asigne al proveedor con más experiencia para los procedimientos
(es decir, procedimientos neuroaxiales e intubación).
● Minimice el número de proveedores de atención tanto en la sala de partos como en el
quirófano.
● Aunque los datos son limitados, la realización de un parche sanguíneo epidural para tratar la
cefalea pospunción dural (CPPD) en pacientes con COVID-19 probablemente sea segura. El
riesgo teórico de sembrar el sistema nervioso central mediante la inyección de sangre
virémica en el espacio epidural debe sopesarse con el riesgo de complicaciones de la CPPD
no tratada, y debe considerarse el estado de la coagulación.
Las revisiones de UpToDate sobre temas relacionados con COVID-19 incluyen lo siguiente:
● (Ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados" ).

● (Ver "COVID-19: Problemas anestésicos, incluido el manejo de las vías respiratorias y el
control de infecciones" ).
● (Consulte "COVID-19: Problemas relacionados con el embarazo y atención prenatal" ).
INTRODUCCIÓN
La analgesia neuroaxial es la terapia más eficaz y utilizada para aliviar el dolor durante el trabajo de
parto y el parto. La epidural, la combinación espinal-epidural (CSE) y otras técnicas neuroaxiales
centrales, incluida la punción epidural de la duramadre (DPE), la analgesia espinal de una sola
inyección y la espinal continua, se encuentran entre las muchas opciones disponibles para aliviar el
dolor del parto. En la mayoría de los casos, estas técnicas proporcionan una analgesia excelente
con un riesgo mínimo tanto para la madre como para el feto.
Este tema discutirá las indicaciones, técnicas comunes y fármacos utilizados para la analgesia
neuroaxial del trabajo de parto. Las vías del dolor aplicables al trabajo de parto y al parto, otros
métodos farmacológicos para el control del dolor del parto, las técnicas neuroaxiales y los efectos
adversos del bloqueo neuroaxial se analizan en detalle por separado. (Ver "Manejo farmacológico
del dolor durante el trabajo de parto y el parto", sección sobre "Vías del dolor" y "Manejo
farmacológico del dolor durante el trabajo de parto y el parto", sección sobre "Consecuencias
adversas del dolor de parto" y "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y la anestesia para
obstetricia " y " Anestesia espinal: técnica " y " Anestesia epidural y espinal-epidural combinada:
INDICACIONES DE ANALGESIA NEURAXIAL
La analgesia neuroaxial del trabajo de parto se puede realizar para aliviar el dolor del trabajo de
parto y para proporcionar un catéter epidural in situ para una conversión rápida a anestesia
quirúrgica para el parto operatorio, si fuera necesario.
Alivio del dolor : la analgesia neuroaxial es adecuada para las mujeres en trabajo de parto,
independientemente de la paridad, la dilatación cervical y la estación fetal, a menos que exista una
contraindicación [ 3 ]. Las técnicas suelen realizarse fácilmente, las complicaciones potencialmente
mortales son raras y los efectos secundarios como el prurito y la hipotensión son transitorios o
fáciles de tratar. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y la anestesia para
obstetricia" y "Complicaciones neurológicas graves de los procedimientos de anestesia neuroaxial
en pacientes obstétricas" ).
Las siguientes consideraciones generales se aplican a la analgesia neuroaxial para el trabajo de

parto:
● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad

Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) coinciden en que la solicitud de la madre es una
indicación suficiente para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, salvo que exista una
contraindicación médica [ 3 ].
● La analgesia neuroaxial debe bloquear T10 a L1 para la primera etapa del trabajo de parto y
extenderse a S2 a S4 durante la primera etapa tardía y la segunda etapa del trabajo de parto.
● La analgesia neuroaxial puede iniciarse en cualquier etapa durante el trabajo de parto, incluso
al comienzo del trabajo de parto y con la dilatación cervical completa.
● El trabajo de parto a menudo progresa más rápidamente en las pacientes que han tenido
hijos que con las nulíparas y, para todas las parturientas, puede ser más intenso en las
últimas etapas de la dilatación cervical y durante la segunda etapa del trabajo de parto. Los
pacientes en paro pueden requerir un inicio más rápido del bloqueo neuroaxial que cubre las
raíces nerviosas sacras.
● El alivio del dolor puede mejorar el curso del trabajo de parto al mitigar los efectos adversos
maternos cardiovasculares, respiratorios y gastrointestinales de las catecolaminas. La
provisión de analgesia adecuada para el trabajo de parto también puede mejorar la perfusión
uteroplacentaria y disminuir la incidencia de depresión posparto y dolor posparto persistente.
(Ver "Manejo farmacológico del dolor durante el trabajo de parto y el parto", sección sobre
"Consecuencias adversas del dolor de parto" ).
● Las contraindicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial del trabajo de parto son raras.
Los riesgos y beneficios del inicio del bloqueo neuroaxial en mujeres en trabajo de parto
deben considerarse caso por caso. Algunas contraindicaciones relativas incluyen
coagulopatía, infección de la zona lumbar y aumento de la presión intracraneal debido a una
lesión intracraneal. (Consulte "Técnicas de anestesia / analgesia neuroaxial en el paciente
que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria" y "Anestesia obstétrica y no
obstétrica para pacientes con trastornos neurológicos", sección sobre "Tumores cerebrales" ).
Los estudios sobre los efectos de la analgesia neuroaxial sobre el riesgo de parto por cesárea, la
duración del trabajo de parto, el éxito de la lactancia materna y el dolor lumbar preexistente o de
nueva aparición han sido en gran medida tranquilizadores. (Consulte "Efectos adversos de la
analgesia neuroaxial y la anestesia para la obstetricia", sección sobre "Efectos sobre el progreso y
el resultado del trabajo de parto" ).
Preparación para la anestesia quirúrgica : se debe considerar la administración temprana de

analgesia neuroaxial para el trabajo de parto tanto para mujeres de alto riesgo como para mujeres
en trabajo de parto que probablemente requieran anestesia quirúrgica para el parto operatorio. El
objetivo de la colocación epidural temprana en este entorno es reducir la necesidad de anestesia
general para un parto por cesárea no planificado, pero probable, o de anestesia durante el
tratamiento de la hemorragia posparto (HPP) [ 4 ]. Por lo general, colocamos un catéter neuroaxial
al comienzo del trabajo de parto para pacientes con las siguientes afecciones:
● Gestación gemela
● Preeclampsia
● Prueba de trabajo de parto después de una cesárea
● Seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) de Categoría II, al intentar un parto vaginal
(consulte "Trazados de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categorías I, II y III: Manejo",
sección sobre "Patrón de Categoría II" )
● Historia de HPP previa
● Obesidad con índice de masa corporal (IMC)> 40 o con apnea obstructiva del sueño
● Vía aérea difícil anticipada o conocida
● Historia (en el paciente o pariente biológico) de hipertermia maligna
Una vez que se coloca un catéter neuroaxial, debe reevaluarse con frecuencia para garantizar la
funcionalidad, con un umbral bajo para reemplazar un catéter problemático. Los factores de riesgo
para la conversión fallida de la analgesia del trabajo de parto en anestesia para el parto por
cesárea incluyen uno o dos complementos no programados durante el trabajo de parto, una mayor
urgencia para el parto por cesárea y la atención de un anestesiólogo no obstétrico [ 5,6 ].
PREPARACIÓN PARA LA ANALGESIA DEL TRABAJO NEURAXIAL
La preparación para la analgesia neuroaxial del trabajo de parto debe incluir lo siguiente:
● Evaluación previa a la anestesia : realice una evaluación previa a la anestesia enfocada,

que incluya el historial obstétrico, anestésico y médico general del paciente. Realice un
examen físico específico, incluidos los signos vitales, las vías respiratorias, el corazón, los
pulmones y la espalda.
● Evaluación de laboratorio - pruebas de laboratorio de rutina no es necesaria antes de iniciar

el bloqueo neuroaxial en parturientas sanas. Se puede indicar un recuento de plaquetas en
pacientes seleccionadas, incluidas las que tienen preeclampsia con características graves o
las que reciben terapia con heparina durante más de cuatro días [ 7 ] (consulte "Técnicas de
anestesia / analgesia neuroaxial en pacientes que reciben medicación anticoagulante o
antiplaquetaria", sección sobre 'Heparina no fraccionada (UFH)' ). De manera similar, el tipo
de rutina y la detección o prueba cruzada no son necesarios en pacientes sanos; como es
habitual, se debe considerar el envío de una muestra de sangre al banco de sangre para las
parturientas con riesgo de hemorragia posparto (HPP) o para aquellas con riesgo de tener
anticuerpos contra las células sanguíneas [ 4 ].
● Consentimiento informado: el consentimiento informado debe incluir una discusión de los

riesgos y beneficios de las opciones disponibles para la analgesia del trabajo de parto y la
anestesia para el parto por cesárea, así como información sobre el papel del anestesiólogo
en el manejo de las emergencias obstétricas. Esto y cualquier inquietud o pregunta de la
paciente deben discutirse lo antes posible, preferiblemente al momento de la admisión, al
comienzo del curso intraparto o durante una consulta de anestesia obstétrica prenatal.
● Establezca un acceso intravenoso : todos los pacientes sometidos a bloqueo neuroaxial

deben tener acceso vascular para la administración de líquidos y fármacos.
● Verificación del equipo : asegúrese de que haya equipo de emergencia para las vías
respiratorias y medicamentos de reanimación. La emulsión de lípidos (20 por ciento) debe
estar disponible de inmediato para el tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos
locales (LAST) ( tabla 1). (Consulte "Toxicidad sistémica por anestésicos locales", sección
sobre "Manejo de LAST" ).
● Monitores : aplique monitores maternos (es decir, manguito de presión arterial [PA] y
oxímetro de pulso) y monitores de frecuencia cardíaca fetal (FHR), según lo indiquen las
políticas de obstetricia, enfermería e institucionales. (Ver 'Monitoreo durante la analgesia
neuroaxial del trabajo de parto' a continuación).
● Tiempo de espera : realice un "tiempo de espera" previo al procedimiento, incluida la

identificación del paciente, la confirmación del procedimiento correcto, la verificación del
consentimiento y la revisión del estado de la coagulación y / o la dosis y el momento de
administración de los medicamentos para la tromboprofilaxis.
● Profilaxis de la aspiración : la ingesta oral durante el trabajo de parto se limita a líquidos

claros, principalmente para reducir el riesgo de aspiración si se requiere anestesia general
para el parto por cesárea. No administramos habitualmente profilaxis farmacológica por
aspiración a pacientes en trabajo de parto antes del inicio del bloqueo neuroaxial. Sin
embargo, es razonable administrar 30 ml de citrato de sodio y ácido cítrico por vía oral en
pacientes con riesgo de conversión de emergencia a cesárea poco después de la colocación
del bloqueo neuroaxial (p. Ej., Pacientes con trazo de categoría 2). (Consulte "Manejo del
trabajo de parto y el parto normales", sección sobre 'Líquidos e ingesta oral' ).
● Técnica aséptica : la anestesia neuroaxial siempre debe realizarse utilizando una técnica
aséptica estricta. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Técnica aséptica" ).
ULTRASONIDOS PREVIOS AL PROCEDIMIENTO
Se puede utilizar una ecografía previa al procedimiento para facilitar los procedimientos
neuroaxiales. El ultrasonido se puede utilizar para identificar el espacio intermedio para la
colocación de la aguja y para estimar la distancia desde la piel al espacio epidural. Una revisión
sistemática que incluyó 31 ensayos clínicos y un metanálisis sobre la ecografía neuroaxial previa al
procedimiento informó que esta herramienta facilitó la identificación del espacio intervertebral
lumbar correcto con mayor precisión que la palpación de puntos de referencia, predijo con precisión
la profundidad del espacio epidural o intratecal y dio como resultado mayor éxito y facilidad de
ejecución [ 8 ]. Aunque la ecografía puede ser menos útil para los médicos experimentados y para
los pacientes con puntos de referencia fácilmente palpables [ 9 ], su uso rutinario puede desarrollar
la competencia técnica.
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
El posicionamiento óptimo es fundamental para el éxito de los procedimientos neuroaxiales, y tanto

la posición sentada como la de decúbito lateral se utilizan de forma eficaz.
Recomendamos usar la posición lateral en circunstancias clínicas específicas (p. Ej., En el contexto
de dilatación cervical avanzada, para pacientes con síncope vasovagal o para aquellos con mayor
riesgo de prolapso del cordón). El inicio del bloqueo neuroaxial en la posición lateral puede facilitar
la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FHR), reducir el riesgo de colocación intravascular
del catéter epidural, mejorar la comodidad del paciente durante el procedimiento y requerir menos
asistencia de personal de apoyo capacitado. La posición sentada puede ser particularmente útil
para pacientes de mayor tamaño en los que es difícil sentir los puntos de referencia óseos.
SEGUIMIENTO DURANTE LA ANALGESIA DEL TRABAJO NEURAXIAL
Durante el inicio y mantenimiento de la analgesia neuroaxial del trabajo de parto, se deben aplicar
los siguientes monitores:
● Durante el inicio de la analgesia neuroaxial : la saturación de oxígeno materna y la

frecuencia cardíaca (FC) deben medirse continuamente con el oxímetro de pulso, y la presión
arterial (PA) debe medirse cada cinco minutos durante al menos 15 a 20 minutos, o hasta que
el paciente esté hemodinámicamente estable. La FC fetal (FCF) debe controlarse como
mínimo antes y después del inicio de la analgesia neuroaxial y de acuerdo con el protocolo
institucional.
● Durante el mantenimiento de la analgesia neuroaxial del trabajo de parto : la PA materna

debe medirse cada 30 minutos, o con mayor frecuencia en el contexto de hipotensión
materna y durante los trazados de FCF de categoría 2 y 3. La FCF debe controlarse según el
protocolo institucional y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). El control
del dolor, la función motora y el nivel sensorial, según sea necesario, deben evaluarse a
intervalos regulares para garantizar un bloqueo que funcione correctamente. Evaluamos los
signos vitales del paciente y la valoración del dolor, así como la FCF, cada una o dos horas.
TÉCNICAS NEURAXIALES
Elección de la técnica : la epidural continua y la combinación espinal-epidural (CSE) son las
técnicas neuroaxiales más comúnmente utilizadas para la analgesia del trabajo de parto. Muchos
anestesiólogos obstétricos utilizan la técnica CSE para todas las pacientes que realizan un trabajo
de parto sin complicaciones. Se pueden utilizar técnicas espinales continuas y de un solo disparo
en escenarios clínicos seleccionados. Aunque la elección de la técnica debe individualizarse, se

aplican las siguientes consideraciones generales:
● Las técnicas espinales (es decir, la porción espinal del CSE, espinal de un solo disparo,
espinal continuo) proporcionan un inicio más rápido de analgesia simétrica, incluida la
analgesia sacra, que una técnica epidural convencional.
● Las técnicas continuas (es decir, epidural continua, el componente del catéter del CSE,
espinal continua) proporcionan analgesia durante el trabajo de parto y el parto, con la opción
de convertirse rápidamente en anestesia quirúrgica para el parto operatorio.
● Aunque no se conoce la funcionalidad del catéter epidural al inicio del bloqueo con la técnica
CSE, la evidencia sugiere que los catéteres epidurales colocados durante los procedimientos
CSE son al menos tan confiables, o más confiables, que las epidurales independientes [ 10-
13 ].
● La analgesia epidural requiere dosis de fármaco más altas que la analgesia espinal. En la
práctica clínica actual, bajas concentraciones de anestésico local (LA) se utilizan
comúnmente para las soluciones de trabajo epidural (por ejemplo, 0.0625 a 0.1% bupivacaína
0,08 a 0,2% ropivacaína ). Con estas soluciones epidurales de baja concentración, el riesgo
de toxicidad sistémica es muy bajo, incluso con una inyección intravascular inadvertida. Sin
embargo, puede ocurrir una anestesia espinal alta o total si se administra una dosis epidural
de medicamento en un catéter espinal no reconocido.
● Se puede realizar una técnica espinal continua, la menos común de las técnicas neuroaxiales,
después de una punción dural accidental durante un procedimiento epidural de rutina
enroscando el catéter directamente en el espacio intratecal. Alternativamente, se fabrican
agujas y catéteres de menor calibre para este propósito, pero no se usan de forma rutinaria
en los Estados Unidos.
Epidural versus CSE : la elección entre las técnicas epidural convencionales y las técnicas
espinal-epidural combinadas (CSE) a menudo está determinada por la situación clínica, las normas
institucionales, el equipo disponible y la preferencia del médico.
Las técnicas de CSE pueden proporcionar algunos beneficios sobre las epidurales tradicionales del
trabajo de parto, incluido un inicio más rápido de la analgesia (de tres a cinco minutos) [ 14 ] y una
menor necesidad de analgesia de rescate. Además, un metanálisis de ensayos controlados
aleatorios informó un riesgo menor de bloqueo unilateral con CSE, sin una diferencia en la
necesidad de reemplazo del catéter o complementos no programados [ 10 ]. A pesar de la punción
dural con la técnica CSE, el riesgo de cefalea pospunción dural (CPPD) no parece aumentar. Sin
embargo, la técnica de CSE se ha asociado con una mayor incidencia de prurito y bradicardia fetal
que la analgesia epidural del trabajo de parto [ 14 ]. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia
neuroaxial y la anestesia para la obstetricia" ).
Técnica de analgesia epidural : para la analgesia o anestesia epidural, se coloca una aguja
epidural debajo del interespacio lumbar L2 a L3. Se inserta un catéter epidural a través de la aguja
en el espacio epidural; se retira la aguja y se asegura el catéter y se conecta a un sistema de
bomba de infusión.
El equipo de anestesia epidural y la técnica epidural se analizan en detalle por separado. (Consulte
"Anestesia epidural y espinal-epidural combinada: técnicas", sección sobre "Técnica de anestesia
epidural" ).
La dosis de prueba epidural en obstetricia : se puede administrar una dosis de prueba a
través del catéter epidural para evaluar la colocación accidental de un catéter intravascular o
subaracnoideo. Una solución de dosis de prueba comúnmente utilizada consiste en 3 ml de
lidocaína al 1.5% (para probar la inyección subaracnoidea) con 5 mcg / ml de epinefrina (para
probar la inyección intravascular). El bloqueo motor dentro de los tres a cinco minutos [ 15 ] sugiere
la colocación de un catéter subaracnoideo, mientras que un aumento de la FC materna del 20 por
ciento o más (o un aumento de la FC de 10 a 25 latidos / minuto [lpm]) en un minuto sugiere de un
catéter intravascular.
Se ha cuestionado la sensibilidad, especificidad y seguridad de la dosis de prueba intravascular e

intratecal con AL y epinefrina [ 16 ], y el uso de una dosis de prueba varía entre los anestesiólogos
obstétricos. Como ejemplos, un autor de este tema usa habitualmente una dosis de prueba y el otro
no.
● Si se usa la dosis de prueba, no debe administrarse durante una contracción. En pacientes en

trabajo de parto, un aumento de la frecuencia cardíaca (FC) después de la dosis de prueba
puede ser una respuesta fisiológica a una contracción dolorosa, lo que da como resultado una
interpretación de falso positivo y la extracción y reinstrumentación innecesarias del catéter.
Para evaluar la inyección intratecal, espere hasta cinco minutos para confirmar que el
paciente no está desarrollando un bloqueo motor.
● Se debe tener precaución al administrar una dosis de prueba que contenga epinefrina en
pacientes con hipertensión o con insuficiencia uteroplacentaria, ya que la epinefrina sistémica
puede precipitar una hipertensión profunda y, teóricamente, puede disminuir la perfusión
uteroplacentaria en estos pacientes [ 17 ].
● Las medidas alternativas pueden reducir el riesgo de colocación de un catéter intravascular e

intratecal y las complicaciones asociadas, incluidas las siguientes:
• Utilice catéteres epidurales suaves y flexibles para reducir la incidencia de canulación de

la vena epidural [ 18 ].
• Utilice soluciones diluidas LA de mano de obra (por ejemplo, bupivacaína 0.0625 a 0.1% o
ropivacaína 0,08 a 0,1%), reduciendo de este modo la dosis total de LA debe intravascular
o producirse la inyección intratecal. (Consulte 'Elección del fármaco analgésico epidural' a
continuación).
• Trate cada inyección (es decir, para el inicio de la analgesia epidural, complementos y
dosificación para el parto por cesárea) como una dosis de prueba: inyecte en incrementos
de 5 ml y aspire antes de cada inyección, excepto cuando se administre 2-cloroprocaína
alcalinizada al 3% para parto por cesárea de emergencia. La aspiración de un catéter
epidural para sangre o LCR después de la inserción ayuda a detectar catéteres mal
colocados [ 19 ].
• Reemplace los catéteres que provoquen un bloqueo irregular o una analgesia inadecuada.
Ninguna dosis de prueba o medida de seguridad es 100 por ciento efectiva para prevenir la
inyección intravascular o intratecal de LA. Se han notificado complicaciones graves en pacientes
obstétricas como resultado de catéteres intratecales no reconocidos [ 19 ], incluso después de una
dosis de prueba sin incidentes. Por lo tanto, el conocimiento de las posibles complicaciones, el
monitoreo materno y fetal y la disponibilidad de equipo de emergencia y emulsión de lípidos (20 por
ciento) para el tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) son obligatorios
en los pisos de trabajo de parto y parto. (Consulte "Preparación para la analgesia neuroaxial del
trabajo de parto" más arriba y "Toxicidad sistémica por anestésicos locales" ).
Inicio de la analgesia epidural : la analgesia epidural durante el trabajo de parto se establece
mediante la inyección incremental de LA, más comúnmente en combinación con opioides y, menos
comúnmente, con otros medicamentos adyuvantes. (Consulte 'Elección del fármaco analgésico
epidural' a continuación).
Una vez colocado y asegurado el catéter, nuestro procedimiento es el siguiente:
● Después de una aspiración negativa, inyecte un total de 10 a 20 ml de solución epidural para

iniciar el bloqueo. Inyectar un premezclado epidural solución (por ejemplo, bupivacaína ,0625
a 0,1% con 2 mcg / ml de fentanilo o ropivacaína 0,08 a 0,1% con 2 mcg / ml de fentanilo)
uptodate.yabesh.ir/contents/neuraxial-analgesia-for-labor-and-delivery-including-instrumented-delivery?search=anesthesia&topicRef=94254&sourc… 10/34
para iniciar el bloque en 5 mL incrementos, con la aspiración entre las inyecciones. (Consulte
'Elección del fármaco analgésico epidural' a continuación).
Alternativamente, el bloqueo puede iniciarse con un volumen menor de LA más concentrado

(p. Ej., 6 a 10 ml de bupivacaína al 0,125 a 0,25% o ropivacaína al 0,2%), combinado con
opioide (p. Ej., Fentanilo 50 a 100 mcg o sufentanilo 5 a 10 mcg), con o sin una dosis de
prueba. Sin embargo, estas dosis pueden resultar en más bloqueo motor que si se
administran con soluciones más diluidas ( Tabla 2).
● Mida la presión arterial (PA) materna cada cinco minutos durante al menos 15 a 20 minutos,
hasta que se estabilice, mientras evalúa la FC fetal (FHR) y el alivio del dolor.
● Iniciar analgesia epidural durante el trabajo de mantenimiento. (Consulte 'Mantenimiento de la

analgesia epidural durante el trabajo de parto' a continuación).
Por lo general, las pacientes se colocan con desplazamiento uterino izquierdo hasta 30 minutos
después del inicio del bloqueo epidural para aliviar la compresión aortocava, aunque faltan datos
definitivos que respalden esta práctica [ 20 ]. (Consulte "Anestesia para el parto por cesárea",
sección sobre "Posición intraoperatoria" ).
Mantenimiento de la analgesia epidural en el trabajo de parto : a menos que el parto se

produzca poco después del inicio de la epidural, la analgesia epidural en el trabajo de parto se
mantiene más comúnmente mediante la administración continua y / o intermitente de una solución
de LA diluida con opioide, a menudo la misma solución que se usa para iniciar la analgesia
epidural. (Consulte 'Elección del fármaco analgésico epidural' a continuación).
Es posible que se requieran varias horas de infusión epidural continua para lograr una analgesia
sacra óptima para la segunda etapa del trabajo de parto, en particular si no se ha utilizado una
técnica CSE o epidural de punción dural (DPE). Continuamos con la analgesia epidural durante la
segunda y tercera etapa del trabajo de parto. Históricamente, no era infrecuente que el obstetra
solicitara la interrupción de la analgesia epidural al final del trabajo de parto para mejorar los
esfuerzos de expulsión materna y así reducir la necesidad de un parto quirúrgico (es decir, fórceps
o ventosa). Esta práctica no está respaldada por la bibliografía o las guías de práctica [ 21 ].
(Consulte "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y la anestesia para la obstetricia", sección
sobre "Efectos sobre el progreso y el resultado del trabajo de parto" ).
Modos de administración del fármaco : para el mantenimiento de la analgesia epidural

durante el trabajo de parto, la solución epidural generalmente se administra mediante una bomba
de infusión. El fármaco se puede administrar mediante infusión continua; por analgesia epidural
controlada por el paciente (PCEA), con o sin infusión continua de fondo; o por bolo intermitente
programado, con o sin PCEA. Es posible que se requieran bolos administrados por el médico (es
decir, complementos) para el dolor irruptivo.
Técnicas de infusión epidural continua - infusión epidural continua (CEI) reduce la
carga de trabajo clínico, disminuye las fluctuaciones de dolor, contribuye a la satisfacción mayor
paciente, y pueden reducir los riesgos de la última y la inestabilidad hemodinámica cuando se
compara con grandes bolos, manuales de las AL [ 22,23 ] . CEI no elimina el bloqueo del motor ni
la necesidad de bolos de rescate.
Anestesia epidural controlada por el paciente : la PCEA es una técnica que permite al
paciente autoadministrarse un bolo de solución de fármaco epidural, con o sin una infusión de
fondo continua o bolos programados e intermitentes administrados con bomba. La PCEA con
infusión de fondo continua puede reducir la necesidad de intervenciones médicas no programadas
y mejorar la analgesia materna en comparación con la PCEA sola [ 24 ]. La incidencia de bloqueo
motor con PCEA parece estar relacionada con la concentración de LA y, quizás, con la presencia o
ausencia de una infusión de fondo continua. En un metanálisis de nueve ensayos controlados
aleatorios, hubo una menor incidencia de bloqueo motor cuando se utilizó PCEA (sin infusión de
fondo) en comparación con CEI solo [ 25]. Dado que es necesaria la participación del paciente, los
factores culturales, las expectativas del paciente y la formación del paciente influyen en la eficacia [
26 ]. No se han determinado los ajustes óptimos de PCEA. Los regímenes comunes incluyen una
variedad de infusiones de fondo, con las siguientes configuraciones de PCEA:
● 8 a 10 ml de bupivacaína al 0.0625% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 10 minutos, o

● 6 a 8 ml de bupivacaína al 0,1% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 15 minutos, o
● 10 ml de ropivacaína al 0,1% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 10 a 15 minutos
Se siguen desarrollando nuevas tecnologías de bombas, incluido un dispositivo PCEA desechable [

27 ] y una bomba de infusión integrada por ordenador (CIPCEA) que modifica la velocidad de
infusión de fondo en función de los requisitos de dosis de bolo del paciente durante la hora anterior
[ 28,29 ].
Programado intermitente epidural bolo - Programmed intermitente bolo epidural

(PIEB) permite que la bomba de infusión para suministrar bolos epidurales a intervalos
predeterminados. Un metaanálisis de 27 estudios que incluyeron 3133 pacientes informó un control
del dolor superior durante las primeras cuatro horas después del inicio de la epidural, un riesgo
reducido de dolor irruptivo y una tendencia hacia la debilidad motora reducida con el uso de PIEB
frente a CEI [ 30 ]. No se encontraron diferencias con otros efectos secundarios (p. Ej.,
Hipotensión, prurito, náuseas). El mecanismo para mejorar la analgesia con PIEB puede
relacionarse con la alta presión de inyección asociada con la técnica de bolo automatizado y la
distribución favorable de grandes volúmenes de solución epidural.
Un número creciente de instituciones están utilizando PIEB con PCAE con baja concentración LA
soluciones epidurales / opioides (por ejemplo, 0,0625% de bupivacaína con fentanilo 2 mcg / ml).
La bomba se programa comúnmente con un intervalo de bomba-bolo de 5 a 10 ml cada 30 a 60
minutos, comenzando aproximadamente 30 minutos después de la CSE o la colocación epidural,
además de una PCEA. Se programa una dosis de bolo de PIEB más pequeña cuando se
seleccionan intervalos de tiempo más cortos.
No se han determinado los ajustes óptimos para PIEB. En un estudio, 190 parturientas fueron
aleatorizadas a uno de los tres regímenes PIEB usando bupivacaína al 0.0625% con fentanilo 1.95
mcg / mL (2.5 mL cada 15 minutos, 5 mL cada 30 minutos o 10 mL cada 60 minutos) después de
CSE y una lidocaína 1.5. % con dosis de prueba de epinefrina [ 31 ]. Extender el intervalo de bolo
programado y aumentar el volumen redujo ligeramente el consumo de bupivacaína sin
comprometer la comodidad o satisfacción del paciente. Otro estudio encontró que el volumen de
PIEB de bupivacaína al 0.0625% con fentanilo 2 mcg / mL no podía reducirse por debajo de 10 mL
sin comprometer la calidad de la analgesia cuando se usa un intervalo de tiempo de 40 minutos [
32]. Estos ajustes (bolos de 10 ml a intervalos de 40 minutos) proporcionaron una analgesia de
buena calidad sin el uso de bolos de PCEA suplementarios. Sin embargo, una alta proporción de
pacientes desarrolló bloqueo sensorial por encima de T6. Otro pequeño estudio determinó que el
intervalo óptimo para bolos de 5 ml de anestésico local más concentrado para la analgesia del
trabajo de parto (bupivacaína al 0,125% con fentanilo 2 mcg / ml) fue de 35 minutos; Al igual que
en el estudio mencionado anteriormente, más de la mitad de los pacientes que recibieron analgesia
eficaz tenían un nivel sensorial superior a T6 [ 33 ].
Es esencial mantener la vigilancia por bloqueo espinal alto o total cuando se usa PIEB,
particularmente si se usa anestesia local concentrada, ya que las dosis de bolo programadas se
administran a intervalos predeterminados (sin la participación del paciente). Se han informado
casos raros de bloqueo alto después de la inserción inadvertida de un catéter intratecal o la
migración del catéter [ 34 ].
Analgesia CSE : la combinación espinal-epidural (CSE) incluye la inyección intratecal de

fármacos para iniciar la analgesia espinal y la inserción de un catéter epidural para permitir el
mantenimiento de la analgesia o la conversión a anestesia quirúrgica. Esta técnica combina la
ventaja del inicio rápido (con la inyección intratecal) con la opción de continuar con la analgesia
durante el trabajo de parto y el parto y, si es necesario, proporciona un medio de conversión rápida
a anestesia quirúrgica (a través del catéter epidural).
Equipo de CSE : la combinación espinal-epidural (CSE) generalmente se realiza con una aguja
epidural estándar y una aguja espinal larga. Alternativamente, se dispone de equipo especializado,
que incluye una aguja epidural de doble lumen, una aguja epidural con un orificio separado para la
aguja espinal y juegos de agujas epidurales / espinales con conectores que se bloquean entre sí.
Por lo general, se utiliza una aguja espinal con punta de lápiz, de calibre pequeño, de
aproximadamente 4,7 a 5 pulgadas (119 a 127 mm) (es decir, de calibre 25 a 27) con una aguja
estándar de 8,89 cm (3,5 pulgadas). ) aguja epidural. En el raro caso en el que se usa una aguja
epidural más larga, se requiere una aguja espinal aún más larga.
Técnica CSE : al igual que con la anestesia espinal de una sola inyección, la combinación
espinal-epidural (CSE) se realiza por debajo del interespacio L2 a L3 para evitar perforar la médula
espinal. Se sabe que la línea intercristal (es decir, la línea de Tuffier) es un punto de referencia
anatómico superficial poco confiable en la paciente embarazada, y los estudios muestran que
incluso los anestesiólogos experimentados identifican erróneamente el interespacio lumbar
mediante la palpación, siendo al menos uno o dos interespacios más alto de lo anticipado [ 35-37 ].
Por lo tanto, recomendamos elegir un espacio lumbar inferior con palpación o utilizar ultrasonido
para una mayor precisión. (Consulte "Anestesia espinal: técnica", sección sobre "Anatomía" ).
La EIS generalmente se realiza con una técnica de aguja a aguja. La aguja epidural se coloca con
la punta en el espacio epidural; Luego se inserta una aguja espinal larga a través de la aguja
epidural para perforar la duramadre y las membranas aracnoideas. La técnica de anestesia
epidural espinal combinada se analiza en detalle por separado. (Consulte "Anestesia epidural y
espinal-epidural combinada: técnicas", sección sobre "Anestesia combinada espinal-epidural" ).
Single-disparo médula analgesia - A solo tiro técnica espinal implica la inyección espinal (es
decir, subaracnoidea, intratecal) de la medicación para la analgesia de trabajo sin la colocación de
un catéter epidural. El inicio de la analgesia es rápido, pero la duración está limitada por la duración
de la acción del fármaco inyectado. (Consulte 'Elección del fármaco para la analgesia intratecal' a
continuación).
La columna vertebral de un solo disparo puede estar indicada en determinadas circunstancias

clínicas, incluidas las siguientes:
● La parturienta multípara en un trabajo de parto avanzado que progresa rápidamente puede

beneficiarse de un inicio rápido de la analgesia espinal, sin la necesidad de un bloqueo
prolongado (es decir, epidural).
● La inyección espinal puede ser posible cuando se espera la colocación de un catéter epidural
o se encuentra difícil (p. Ej., En pacientes con anatomía anormal o que han tenido una cirugía
espinal extensa). En este contexto, se pueden usar inyecciones espinales repetidas durante
el trabajo de parto o volver a intentar un procedimiento epidural una vez que la paciente se
sienta cómoda.
Para la colocación difícil de la columna en pacientes obesos, se puede utilizar una aguja epidural
de Tuohy como aguja introductora, junto con una aguja espinal larga, como en la técnica CSE. El
tejido ligamentoso y otros puntos de referencia pueden ser más fáciles de alcanzar y palpar con la
aguja de Tuohy en comparación con el introductor espinal corto típico o la aguja espinal de menor
calibre. La ecografía neuroaxial también puede ser útil en este contexto.
La técnica de la anestesia espinal se analiza por separado. (Consulte "Anestesia espinal: técnica",
sección sobre 'Anatomía' y "Anestesia espinal: técnica", sección sobre 'Técnica' ).
Analgesia espinal continua - La combina la técnica de la columna vertebral la rápida aparición
continua de denso, analgesia simétrica con la capacidad de forma incremental extienden analgesia
y convertir a la anestesia quirúrgica [ 38]. La analgesia espinal continua para el trabajo de parto
rara vez es la primera opción debido a la alta incidencia de CPPD con el equipo disponible en la
actualidad y una asociación histórica con el síndrome de cola de caballo con los microcatéteres
más antiguos y de menor calibre. En los Estados Unidos, la técnica espinal continua se usa
ocasionalmente para pacientes con ciertas comorbilidades o preocupaciones anestésicas (p. Ej.,
Lesiones cardíacas importantes, obesidad mórbida o una vía aérea difícil) y alta probabilidad de un
parto quirúrgico urgente o emergente, aunque puede ser necesario administrar una epidural. es
preferible en estos casos y para las parturientas en las que la colocación de la epidural puede ser
difícil o ineficaz por razones anatómicas (p. ej., pacientes que han tenido una cirugía espinal
extensa). La técnica espinal continua también es una opción razonable después de una punción
dural accidental (ADP) durante el intento de colocación epidural.
Equipo espinal continua - espinal continua se realiza generalmente con la aguja epidural 17 o
de calibre 18 y el catéter epidural 19- o de calibre 20 que se utiliza para la analgesia epidural. Los
microcatéteres (calibre 28 a 32) se asociaron con lesiones neurológicas en el pasado, y la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) prohibió su uso en 1992. Los
microcatéteres espinales (p. Ej., Calibre 28) han vuelto a estar disponibles, aunque estos Los
catéteres pueden estar asociados con una mayor incidencia de dificultad técnica y fallo del catéter
que los catéteres epidurales [ 39 ].
Técnica espinal continua: la técnica espinal continua se analiza por separado. (Consulte
"Anestesia raquídea: técnica", sección "Espinal continua" ).
Espinal continua después de la punción dural : la decisión de colocar un catéter espinal y

administrar analgesia espinal continua después de la ADP debe individualizarse y el manejo varía
entre los anestesiólogos obstétricos. Un autor a menudo coloca catéteres espinales después de
ADP, mientras que el otro rara vez coloca catéteres espinales en este contexto, a menos que el
intento epidural haya sido extremadamente difícil. La evidencia de la mejor estrategia para la
analgesia neuroaxial después de ADP no es concluyente y se basa en estudios retrospectivos y
observacionales. El efecto de la colocación de un catéter espinal sobre la incidencia de CPPD
después de ADP se analiza por separado (consulte "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y
la anestesia para obstetricia", sección sobre "Dolor de cabeza posterior a la punción dural" ).
Los catéteres espinales después de ADP pueden proporcionar una analgesia del trabajo de parto
menos confiable, por razones poco claras. Una revisión de 236 casos de ADP durante la
colocación epidural comparó los resultados de los pacientes tratados con la inserción de un catéter
intratecal con los que tenían un catéter epidural reubicado [ 40 ]. Los catéteres intratecales se
asociaron con una tasa más alta de analgesia fallida que requirió reemplazo del catéter en
comparación con las epidurales reubicadas (14 versus 2 por ciento). Es posible que la falta de
familiaridad con la técnica haya contribuido a este hallazgo.
La decisión de colocar un catéter espinal o de reubicar una epidural debe tomarse rápidamente
para evitar una salida excesiva de LCR de la aguja epidural de gran calibre. Si se coloca un catéter
epidural inmediatamente después de una punción accidental de la duramadre con una aguja de
gran calibre, el LA administrado puede aumentar el efecto durante las primeras horas. Es posible
que se requiera una dosis inicial y una tasa basal reducidas. En la práctica, en este entorno,
administramos una dosis de prueba de 3 ml de lidocaína con epinefrina.o 5 ml de la dosis de carga
epidural a través del catéter y espere de tres a cinco minutos para evaluar si el paciente tiene un
bloqueo sensorial y motor más alto de lo esperado. De lo contrario, continuamos administrando la
dosis de carga completa en incrementos, como de costumbre, evaluando el bloqueo motor y
sensorial en todo momento. Si el bloqueo es mayor de lo anticipado, titulamos la dosis de carga al
efecto deseado.
Modo de administración continua de drogas médula - La misma solución combinación LA /

opioide utilizado para analgesia epidural puede ser usada para la analgesia espinal continua (por
ejemplo, bupivacaína ,0625 a 0,1% con 2 mcg / ml de fentanilo o ropivacaína0,08 a 0,1% con 2
mcg / ml de fentanilo). El modo de administración del fármaco más comúnmente utilizado para las
infusiones espinales es la infusión continua, pero la velocidad debe reducirse a 1 a 3 ml / hora,
según la concentración (p. Ej., 1 ml / hora de bupivacaína al 0,1%, 3 ml / hora al 0,0625%).
bupivacaína) y se ajusta lentamente según corresponda; la opción de bolo a demanda debe
eliminarse y no debe utilizarse PIEB. Lo más importante es que todos los miembros de los equipos
de enfermería, obstetricia y anestesiología deben ser notificados de que el catéter está en el
espacio intratecal. Colocamos etiquetas "intratecal" o "espinal" en el catéter, la puerta de la sala de

partos, la bomba de infusión y en la historia clínica del paciente.
Dural punción epidural analgesia - La técnica de la punción dural epidural (DPE) es
esencialmente una técnica CSE sin inyección de fármacos intratecales. Se perfora la duramadre
como si se realizara una técnica de CSE, se retira la aguja espinal después de visualizar el LCR, se
inserta el catéter epidural y se inicia la analgesia epidural. (Consulte 'Técnica CSE' más arriba).
La literatura que compara la eficacia de la DPE con otras técnicas de analgesia neuroaxial para el
trabajo de parto no es concluyente [ 41,42 ]. Algunos estudios que han comparado la DPE con la
analgesia epidural continua muestran una analgesia más simétrica, una extensión caudal más
extensa y / o un inicio más rápido de la analgesia cuando se usa una aguja espinal de calibre 25 o
26 para perforar la duramadre; No se han demostrado resultados similares con el uso de una aguja
de calibre 27 [ 43-46 ]. En un ensayo, 120 parturientas en trabajo de parto temprano fueron
asignadas al azar para recibir un DPE, CSE o una técnica epidural estándar para la analgesia del
trabajo de parto [ 45]. La calidad de la analgesia fue comparable con CSE y DPE, y tanto CSE
como DPE proporcionaron una analgesia superior en comparación con la técnica epidural. Hubo
menos efectos adversos maternos y fetales con las técnicas DPE y epidural que con la técnica
CSE. El mecanismo sugerido para mejorar la analgesia es la fuga de fármacos del espacio epidural
al espacio subaracnoideo.
A veces utilizamos DPE para confirmar la posición de la aguja epidural cuando la pérdida de
resistencia es equívoca. El flujo de LCR a través de la aguja espinal proporciona evidencia de
apoyo de que la punta de la aguja epidural está cerca de la duramadre y, por lo tanto,
probablemente en el espacio epidural. El intento de enhebrar el catéter epidural también puede
proporcionar una confirmación, aunque es posible que cualquier catéter (especialmente los
catéteres más rígidos) se enrosque a lo largo de los planos fasciales o en cualquier otro lugar fuera
del espacio epidural.
TOP-UPS CLÍNICO
Es posible que se requieran dosis en bolo neuroaxial administradas por el médico, o

complementos, durante el trabajo de parto a pesar de una dosis de carga epidural adecuada y un
régimen de mantenimiento. El dolor irruptivo puede deberse a problemas obstétricos o anestésicos,
o una combinación de ambos. Utilizamos un enfoque sistemático para la evaluación y el
tratamiento del dolor durante la analgesia neuroaxial del trabajo de parto, de la siguiente manera:
● Evaluar el dolor : la calidad y la ubicación del dolor pueden ayudar a determinar la etiología y
el tratamiento. Como ejemplos, el dolor unilateral puede sugerir un problema con el catéter
epidural, mientras que el aumento del dolor perineal puede sugerir la progresión del trabajo
de parto y un bloqueo sacro inadecuado. (Consulte 'Alivio del dolor' más arriba).
● Evaluar el anestésico : se debe evaluar la posición del catéter epidural y la función del
equipo. Confirme que la bomba esté administrando el medicamento de manera adecuada y
que el paciente esté usando bolos autoadministrados si el régimen incluye PCEA.
• Verifique el nivel sensorial del bloqueo : evalúe el nivel sensorial bilateral al estímulo
frío (p. Ej., Usando un hisopo con alcohol o hielo) y toque fuerte o pídale al paciente que
indique dónde siente un dolor irruptivo. Un nivel bajo (es decir, por debajo de T10) puede
sugerir un problema con el catéter o una dosificación inadecuada.
• Compruebe la posición del catéter : confirme que el catéter epidural permanece en el

espacio epidural (p. Ej., Si la pérdida de resistencia fue de 5 cm y el catéter se colocó con
cinta a 10 cm, confirme que el catéter permanece a 10 cm en la piel). Los pasos
posteriores dependen de la marca del catéter en la piel, de la siguiente manera:
- Si el catéter parece que se ha movido, tenga un umbral muy bajo para reemplazarlo.
- Si el catéter parece haberse movido hacia adentro, es probable que se haya movido
hacia el tejido subcutáneo en lugar de hacia el espacio epidural; no cambie su
posición.
- Si el catéter se insertó originalmente más de 6 cm y / o ha avanzado varios cm, retire

el catéter de modo que no queden más de 6 cm en el espacio epidural para minimizar
el riesgo de bloqueo unilateral (ver más abajo).
- Si el catéter parece estar bien colocado y el bloqueo sensorial y motor es dudoso,

considere la posibilidad de administrar una dosis en bolo más concentrada (p. Ej., 5
ml de 2-cloroprocaína al 3% o 3 a 5 ml de lidocaína al 2% ), que debería producir una
bloqueo sensorial y motor. Si el bolo no produce un bloqueo, reemplace el catéter
epidural.
• Relleno: una vez que se haya confirmado la colocación adecuada del catéter mediante
inspección visual, entonces, según la fuente y el grado de dolor, considere la posibilidad
de rellenar por un médico, de la siguiente manera:
- Dolor leve : para un nivel sensorial bajo con dolor leve, solicite al paciente que
administre uno o dos bolos de PCEA o proporcione un relleno de alto volumen con
una solución de LA diluida, con o sin un opioide, similar a la solución epidural.

Después de esto, considere aumentar la frecuencia de bombeo basal o disminuir los
intervalos de dosificación de bolo.
- Dolor de moderado a severo : si el dolor es de moderado a severo, es probable que

la paciente necesite un bolo más concentrado que su infusión (p. Ej., De 6 a 10 ml de
bupivacaína al 0,125% o de 3 a 5 ml de bupivacaína al 0,25%), especialmente si su
infusión está diluido (p. ej., bupivacaína al 0,0625% con 2 mcg / ml de fentanilo ).
- Dolor unilateral : coloque a la paciente en posición lateral con el lado incómodo

hacia abajo. Considere retirar el catéter 1 cm, dependiendo de qué tan lejos esté la
punta en el espacio epidural. Administrar un bolo (p. Ej., De 6 a 10 ml de bupivacaína
al 0,125% o de 3 a 5 ml de bupivacaína al 0,25%). Si el dolor persiste después de 20
minutos, reemplace el catéter epidural.
- Dolor después de una CSE : es posible que se requiera un complemento durante

una técnica de CSE una vez que el efecto del fármaco intratecal haya desaparecido si
aún no se ha establecido el componente epidural de la analgesia. Considere la
posibilidad de un bolo epidural que sea más concentrado que la infusión epidural
durante el trabajo de parto para un inicio más rápido de la analgesia (p. Ej., De 3 a 5
ml de bupivacaína al 0,25% o de 6 a 10 ml de bupivacaína al 0,125%).
- Dolor en el sacro: el dolor en el sacro debe plantear la posibilidad de que el

paciente esté completamente dilatado y debe dar lugar a una consulta con el obstetra
o la enfermera para su evaluación o que la epidural se haya colocado
inadvertidamente a un nivel torácico bajo. La paciente puede sentirse mejor o peor
cuando comienza a pujar y puede que necesite o no un reemplazo de su catéter
epidural.
Las opciones de complementos médicos para el dolor sacro incluyen un bolo de 6 a

10 ml de bupivacaína al 0,125% o de 3 a 5 ml de bupivacaína al 0,25%, lidocaína al
2% o 2-cloroprocaína, con o sin 50 a 100 mcg de fentanilo epidural . En los casos en
los que el paciente aún no se sienta cómodo, el obstetra puede optar por realizar un
bloqueo pudendo.
- Dolor persistente después del bolo : si el paciente permanece incómodo o si el

nivel sensorial es inadecuado después de la recarga, considere el reemplazo
temprano del catéter. Una vez que una epidural necesita más de uno o dos bolos no
programados, es más probable que falle tanto para la analgesia del trabajo de parto
como para la anestesia quirúrgica durante el parto por cesárea [ 5,6,11,47 ]. En
nuestra experiencia, la repetición del procedimiento, particularmente con un CSE o

DPE en estas circunstancias, casi siempre da como resultado una mejor analgesia.
DOSIFICACIÓN DE UN CATÉTER EPIDURAL REEMPLAZADO
La dosificación después de repetir una técnica neuroaxial por un bloqueo fallido depende de la
analgesia preexistente del paciente.
● Si el paciente no tiene alivio del dolor y tiene un bloqueo motor o sensorial mínimo, entonces
es razonable usar la dosis de carga epidural completa o la combinación habitual de opioides
de dosis baja con LA para la porción espinal de un CSE.
● Si hay un bloqueo sensorial o motor parcial, administre un bolo de recarga del médico de
acuerdo con el grado de dolor y reevalúe la comodidad. (Consulte 'Recargas de médicos' más
arriba).
La dosificación en bolo (complementos) para el parto vaginal instrumentado se analiza por

separado. (Consulte 'Analgesia para parto vaginal instrumental' a continuación).
ELECCIÓN DE FÁRMACOS PARA ANALGESIA NEURAXIAL
Los fármacos utilizados para las técnicas de analgesia neuroaxial del trabajo de parto suelen incluir
una combinación de anestésico local diluido (LA) y opioide soluble en lípidos. La Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología
(SOAP) Guías Prácticas para Anestesia Obstétrica recomiendan usar la concentración más baja de
AL que proporcione analgesia materna eficaz y satisfacción con efectos adversos mínimos [ 4 ].
Objetivos para la elección de fármacos neuroaxiales : los objetivos para utilizar la dosis total
efectiva más baja de LA y opioide incluyen:
● Minimizar el bloqueo motor, preservar la capacidad de empujar y mantener la satisfacción

materna.
● Evite la hipotensión materna
● Minimizar la transferencia placentaria de medicamentos al feto.
● Reducir los riesgos de toxicidad sistémica de LA (LAST) para los catéteres intravasculares no
reconocidos y de la columna vertebral alta o total para los catéteres intratecales no
reconocidos (consulte "Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y la anestesia para

obstetricia" )
Elección del fármaco para la analgesia epidural : para la analgesia epidural del trabajo de parto,
sugerimos el uso de un volumen alto de solución epidural de LA de baja concentración (p. Ej., Bolo
de 10 a 20 ml de bupivacaína al 0.0625 a 0.1% , más comúnmente con un opioide soluble en
lípidos). como fentanilo 2 mcg / mL). El uso de soluciones de gran volumen y baja concentración da
como resultado una analgesia superior y una menor dosis total de AL en comparación con los
regímenes de mayor concentración y menor volumen, según los pequeños estudios aleatorizados [
48-50 ]. Este principio se aplica tanto a la administración en bolo como a la infusión de soluciones
de LA. Como ejemplo, un estudio evaluó el efecto de una diferencia de cuatro veces en la
concentración y el volumen de LA para la analgesia epidural durante el trabajo de parto [ 48]. Los
pacientes fueron aleatorizados para recibir analgesia epidural con un bolo de 5 ml de bupivacaína
al 0,25% con 1 mcg / kg de fentanilo seguido de una infusión de bupivacaína simple al 0,25% a 5
ml / hora, o un bolo de 20 ml de bupivacaína al 0,0625% con fentanilo 1. mcg / kg seguido de
infusión de bupivacaína simple al 0.0625% a 20 ml / hora (dosis equivalente en mg / hora). La
satisfacción del paciente fue mayor y la dosis media de bupivacaína PCEA subsiguiente fue menor
con la solución de bupivacaína al 0.0625%.
Se pueden administrar soluciones de LA epidural más concentradas para complementos de la

analgesia del trabajo de parto, particularmente para proporcionar un bloqueo sacro durante la
segunda etapa del trabajo de parto y para el parto vaginal asistido.
● Anestésicos locales epidurales.
• Bupivacaína y ropivacaína : los AL más comúnmente utilizados para la analgesia epidural

del trabajo de parto en los Estados Unidos son la bupivacaína y la ropivacaína, que son
amidas AL homólogas de acción prolongada. La bupivacaína del 0,0625 al 0,1% o la
ropivacaína del 0,08 al 0,15% se administra habitualmente en combinación con fentanilo o
sufentanilo . Los autores utilizan diferentes concentraciones de LA (es decir, bupivacaína
al 0,0625% y bupivacaína al 0,1%, respectivamente) en combinación con fentanilo 2 mcg /
ml para nuestras soluciones epidurales.
- Potencia : la potencia analgésica de la ropivacaína es aproximadamente el 60 por

ciento de la de la bupivacaína [ 51 ]. En dosis equipotentes y en las concentraciones
diluidas que se utilizan actualmente para la analgesia del trabajo de parto, los dos AL
parecen producir bloqueos motores clínicamente comparables [ 52 ].
- Cardiotoxicidad : los estudios en animales y humanos que compararon la

cardiotoxicidad de la ropivacaína y la bupivacaína han informado resultados
contradictorios, algunos muestran anomalías en la conducción cardíaca con dosis

más bajas de bupivacaína que ropivacaína, y otros no muestran diferencias entre los
dos AL. Cualquier diferencia en la cardiotoxicidad puede tener pocas consecuencias a
las bajas concentraciones clínicamente relevantes que se utilizan de forma rutinaria
para la analgesia del trabajo de parto.
- Eficacia : la satisfacción materna, el inicio de la analgesia, la incidencia de parto

instrumental y la duración de la segunda etapa del trabajo de parto también son
comparables cuando se utilizan soluciones clínicamente relevantes en dosis bajas de
bupivacaína y ropivacaína [ 53 ].
• Lidocaína : la lidocaína rara vez se usa como AL primario para la analgesia del trabajo de
parto debido a su corta duración de acción y al grado relativamente alto de bloqueo motor.
La lidocaína del 1 al 2% se puede utilizar en complementos médicos o para proporcionar
un bloqueo más denso durante la segunda etapa del trabajo de parto y para el parto
instrumental.
• 2-cloroprocaína - La 2-cloroprocaína es un éster LA con inicio de acción rápido y corta

duración. Este fármaco se usa durante el trabajo de parto principalmente para la extensión
rápida de la analgesia del trabajo de parto para el parto instrumental o para el parto por
cesárea urgente. Existe alguna evidencia de que la cloroprocaína epidural reduce la
eficacia de la bupivacaína epidural y los opioides administrados posteriormente [ 54,55 ],
aunque este tema es controvertido.
● Opioides epidurales: a diferencia de los opioides intratecales, los opioides epidurales solos,
sin AL, no proporcionan analgesia completa, incluso durante la primera etapa del trabajo de
parto [ 56 ]. Los opioides liposolubles (p. Ej., Fentanilo de 50 a 100 mcg o sufentanilo de 5 a
10 mcg) se administran ocasionalmente en el espacio epidural junto con un LA para iniciar la
analgesia epidural cuando una solución combinada de opioide / LA no está disponible de
inmediato, o solo como un recarga para aliviar el dolor de parto de la segunda etapa. Sin
embargo, los opioides se administran con mayor frecuencia en el espacio epidural en
combinación con un AL.
La combinación de un opioide (p. Ej., Fentanilo de 1 a 3 mcg / ml o sufentanilo de 0,2 a 0,5

mcg / ml de solución de LA) con un LA en una solución epidural permite una reducción en la
dosis de ambos fármacos, mejor analgesia en comparación con LA sola y un inicio más
rápido de la analgesia.
● Medicamentos adyuvantes epidurales: se pueden agregar otros medicamentos a la

solución de AL con el objetivo de disminuir los requisitos de AL y mejorar la calidad y duración
de la analgesia.
• Epinefrina : la epinefrina rara vez se usa para las infusiones epidurales durante el trabajo
de parto en la práctica actual. La epinefrina prolonga la duración de acción de algunos AL
administrados en el espacio epidural y puede mejorar la calidad analgésica tanto de los
opioides como de los AL [ 57 ]. Sin embargo, la epinefrina epidural puede aumentar la
intensidad del bloqueo motor. Además, la epinefrina absorbida sistémicamente puede, en
teoría, causar un efecto relajante no deseado en el útero, así como aumentos transitorios
de la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (PA) de la madre, aunque estos efectos
rara vez se observan clínicamente.
Las epidurales in situ se pueden dosificar con lidocaína que contiene epinefrina y
bicarbonato de sodio para establecer la anestesia quirúrgica para el parto por cesárea.
• Adyuvantes epidurales novedosos : la clonidina y la neostigmina son fármacos

adyuvantes para la analgesia epidural del trabajo de parto que parecen reducir los
requisitos de AL para la analgesia del trabajo de parto y mejorar la calidad y duración de la
analgesia, pero se requieren investigaciones adicionales antes de que se consideren para
el uso clínico de rutina [ 58-62 ] . También se ha demostrado que la adición de
dexmedetomidina a las soluciones epidurales de LA proporciona una analgesia del trabajo
de parto comparable o superior con menos efectos secundarios (p. Ej., Prurito, náuseas,
vómitos) en comparación con los adyuvantes opioides [ 63 ].
Elección intratecal de fármacos analgesia - inyección intratecal de un opioide soluble en lípidos
(por ejemplo, sufentanilo , fentanilo ) para el combinado espinal-epidural (CSE) o de disparo único
técnica de la médula proporciona un rápido inicio de la analgesia de trabajo que puede ser
adecuada en trabajo de parto prematuro. La combinación de opioides con LA (p. Ej., Bupivacaína ,
ropivacaína ) para la administración intratecal aumenta la duración y la calidad de la analgesia y
permite reducir la cantidad de cada fármaco individual [ 64-66]. Los rangos de dosis de opioides
CSE incluyen de 10 a 15 mcg de fentanilo o de 2,5 a 5 mcg de sufentanilo cuando se combinan con
LA; 15 a 25 mcg de fentanilo o 5 a 8 mcg de sufentanilo sin LA. Los rangos de dosis de CSE LA
incluyen 1,25 a 3,0 mg de bupivacaína o, con menos frecuencia, 1,25 a 3,0 mg de ropivacaína.
Usamos una combinación de fentanilo (10 a 15 mcg) con bupivacaína (2 a 2,5 mg).
● Opioides intratecales: el prurito es un efecto secundario común de los opioides intratecales.

La bradicardia fetal transitoria también puede ocurrir con la administración de opioides
intratecal, particularmente cuando se usan dosis más altas [ 67 ]. (Consulte "Efectos adversos
de la analgesia neuroaxial y la anestesia para la obstetricia", sección sobre "Prurito" ).
• Fentanilo : el fentanilo intratecal (15 a 25 mcg) se puede usar solo para CSE o técnicas de
inyección única para proporcionar analgesia de acción corta en las primeras etapas del
trabajo de parto. En la práctica, el fentanilo se suele administrar para estas técnicas en
combinación con bupivacaína intratecal , lo que permite una dosis reducida (10 a 15 mcg),
una mejor calidad de la analgesia y una mayor duración de la analgesia [ 4 ]. Usamos
fentanilo combinado con bupivacaína isobárica para la porción espinal de la técnica CSE y
para la analgesia espinal del trabajo de parto de una sola inyección.
• Sufentanilo : el sufentanilo es más potente que el fentanilo [ 68 ], con una duración de

acción más prolongada. El sufentanilo intratecal (5 a 8 mcg) se puede usar solo para CSE
o técnicas de inyección única. Al comienzo del trabajo de parto, una dosis reducida de
sufentanilo (p. Ej., 2,5 mcg) puede ser suficiente. Al igual que el fentanilo, el sufentanilo se
suele combinar con bupivacaína para la administración intratecal durante la EIS y las
técnicas espinales de inyección única, lo que permite una dosis reducida (2,5 a 5 mcg),
una acción de mayor duración y una mejor analgesia [ 65 ].
Dada la alta potencia del sufentanilo y las pequeñas dosis que se utilizan habitualmente
en la analgesia del trabajo de parto, existe la posibilidad de error farmacológico. Como tal,
la farmacia puede proporcionar jeringas prefabricadas de sufentanilo diluido o sufentanilo
en combinación con LA para la administración intratecal.
● Anestésicos locales intratecales: las amidas LA de acción prolongada (p. Ej., Bupivacaína ,
ropivacaína ) se utilizan habitualmente para la analgesia del parto con un opioide soluble en
lípidos (p. Ej., Fentanilo , sufentanilo ) para una analgesia eficaz; la combinación es sinérgica,
lo que permite una dosis más baja de LA.
• Bupivacaína : la bupivacaína intratecal (hasta 5 mg) se puede usar sola para la analgesia
del trabajo de parto, pero es más común combinarla con fentanilo (10 a 15 mcg) o
sufentanilo (2.5 a 5 mcg) en una dosis reducida de 1.25 a 3 mg.
• Ropivacaína : la ropivacaína es menos potente que la bupivacaína . La ropivacaína

intratecal (1,25 a 3 mg) generalmente se combina con fentanilo (10 a 15 mcg) o
sufentanilo (2,5 a 5 mcg).
ANALGESIA PARA EL PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL
El objetivo del parto vaginal instrumental es proporcionar una analgesia adecuada mientras se
conserva la capacidad de pujar de la parturienta. El parto asistido por vacío suele ser menos
doloroso que el parto con fórceps.
● Parto asistido por vacío : si hay un catéter epidural en funcionamiento, la analgesia epidural
de mantenimiento del trabajo de parto puede ser adecuada para el parto asistido por vacío. Si
es necesario, administramos un bolo epidural como lo haríamos para la entrega con fórceps.
● Parto con fórceps: es probable que un parto con fórceps sea más doloroso que un parto
asistido por vacío, puede resultar en un desgarro perineal más grande y generalmente
requiere analgesia más allá del nivel sensorial epidural de mantenimiento. Con una epidural
de trabajo existente en su lugar, administramos un bolo epidural de 5 a 10 ml de lidocaína al 1
al 2% con o sin epinefrina o 2-cloroprocaína al 3%. Se puede agregar bicarbonato, ya que
puede acelerar el inicio y mejorar la densidad del bloqueo.
En ausencia de un catéter epidural existente, para el parto instrumental, realizamos una inyección
espinal o espinal-epidural combinada (CSE), utilizando anestésico local intratecal (LA) y opioide (p.
Ej., Bupivacaína 2 a 2,5 mg con fentanilo 10 a 15 mcg). Si el tiempo lo permite, se puede preferir la
EIS, ya que la epidural se puede usar para anestesia para el parto por cesárea si falla el parto
vaginal asistido. Es posible que se requieran dosis más altas de LA (p. Ej., Bupivacaína hiperbárica
de 6 a 8 mg o lidocaína hiperbárica de 25 a 50 mg) para el parto con fórceps. (Consulte "Anestesia
espinal: técnica", sección sobre 'Baricidad' ).
Si el parto vaginal asistido falla, entonces es necesaria una cesárea. Se puede dosificar
rápidamente un catéter epidural funcional para lograr la anestesia quirúrgica. La anestesia para el
parto por cesárea se analiza por separado. (Consulte "Anestesia para el parto por cesárea",
sección sobre "Elección de la medicación epidural" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las guías
de la sociedad: dolor de cabeza posterior a la punción dural" y "Vínculos de las guías de la
sociedad: COVID-19 - Directrices para la atención especializada" y "Vínculos de las guías de la
sociedad: COVID-19 - Directrices gubernamentales y de salud pública internacional" y "Vínculos de
las guías de la sociedad: COVID-19 - Recursos para pacientes " y " Vínculos de las guías de la
sociedad: Anestesia local y regional " y " Vínculos de las guías de la sociedad: Toxicidad sistémica
de los anestésicos locales " .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Las técnicas neuroaxiales (es decir, epidural, espinal-epidural combinada [CSE], punción
dural epidural [DPE], espinal de un solo disparo y espinal continuo) pueden iniciarse en
cualquier etapa durante el trabajo de parto para aliviar el dolor. La analgesia neuroaxial debe
bloquear T10 a L1 para la primera etapa del trabajo de parto y extenderse a S2 a S4 durante
la primera etapa tardía y la segunda etapa del trabajo de parto. (Consulte 'Indicaciones para
la analgesia neuroaxial' más arriba).
● Las contraindicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial son raras. Algunas

contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía, infección de la zona lumbar y aumento de
la presión intracraneal.
● La epidural continua y la CSE son las técnicas neuroaxiales más utilizadas para la analgesia
del trabajo de parto. Se pueden utilizar técnicas espinales continuas y de un solo disparo en
determinadas circunstancias. Las consideraciones generales con respecto a la elección de la
técnica incluyen las siguientes (consulte 'Elección de la técnica' más arriba):
• Las técnicas espinales (es decir, la porción espinal del CSE, espinal de un solo disparo,
espinal continuo y DPE) pueden proporcionar un inicio más rápido de analgesia simétrica,
incluida la analgesia sacra, que una técnica epidural convencional.
• Las técnicas continuas (es decir, epidural continua, CSE, DPE, espinal continua) brindan
analgesia con la opción de convertirla en anestesia para el parto operatorio. (Consulte
'Técnica de analgesia epidural' arriba y 'Analgesia espinal continua' arriba).
• La analgesia espinal de una sola inyección está limitada por la duración de la acción del
fármaco intratecal inyectado. La técnica de un solo disparo puede estar indicada para
pacientes que están en un trabajo de parto que avanza rápidamente y se espera que
entreguen rápidamente, o cuando la colocación de un catéter epidural es técnicamente
prohibitiva. (Consulte 'Analgesia espinal de una sola inyección' más arriba).
● Los fármacos utilizados para las técnicas de analgesia neuroaxial del trabajo de parto suelen
incluir una combinación de anestésico local diluido (LA) y un opioide. El objetivo debe ser
utilizar la dosis total efectiva más baja de fármacos para minimizar el bloqueo motor, evitar la
hipotensión, minimizar la transferencia de fármacos a la placenta y reducir la posibilidad de
toxicidad por LA. La combinación de LA con opioide permite el uso de dosis más bajas de
cada clase de fármaco. (Consulte 'Elección del fármaco analgésico neuroaxial' más arriba).
● La analgesia CSE generalmente se realiza con una técnica de aguja a través de aguja,
seguida de la inserción de un catéter epidural. La EIS se inicia con una inyección
subaracnoidea de LA y / o opioide. (Consulte 'Técnica CSE' más arriba).
• Para CSE o analgesia espinal de inyección única, la combinación de un opioide (p. Ej.,
Fentanilo o sufentanilo ) con LA (p. Ej., Bupivacaína , ropivacaína ) para administración
intratecal aumenta la duración y la calidad de la analgesia y permite reducir la cantidad de
cada uno. fármaco individual. Usamos una combinación de fentanilo (10 a 15 mcg) con
bupivacaína (2 a 2,5 mg). (Ver 'Elección del fármaco para la analgesia intratecal' más
arriba).
● La analgesia epidural continua se inicia con un bolo de una solución que generalmente
incluye una combinación de LA con opioide, con o sin una dosis de prueba epidural.
• Para la analgesia epidural del trabajo de parto, sugerimos el uso de un volumen alto de
solución epidural de AL de baja concentración, en lugar de un volumen menor de solución
de alta concentración ( Grado 2B ). Generalmente administramos un bolo de 15 a 20 mL
en incrementos de 5 mL con aspiración entre bolos, de bupivacaína al 0.0625 a 0.1% con
fentanilo 2 mcg / mL, o ropivacaína al 0.08 a 0.1% con fentanilo 2 mcg / mL, con o sin
prueba epidural dosis (p. ej., 3 ml de lidocaína al 1,5% con epinefrina ), para iniciar la
analgesia epidural. Hay muchos regímenes alternativos aceptables. (Ver 'Inicio de la
analgesia epidural' arriba y 'Elección del fármaco para la analgesia epidural' arriba y'La
dosis de prueba epidural en obstetricia' arriba).
• Se pueden usar AL más concentrados para complementos o para parto vaginal

instrumentado. (Consulte 'Recargas de médicos' más arriba).
● Si se usa una dosis de prueba tradicional (es decir, 3 ml de lidocaína con epinefrina ) para
evaluar la idoneidad de la colocación del catéter epidural, no debe administrarse durante una
contracción. Para evaluar la inyección intratecal, espere al menos de tres a cinco minutos
para confirmar que el paciente no está desarrollando un bloqueo motor. Se debe tener
precaución al administrar una dosis de prueba que contenga epinefrina en pacientes con
hipertensión severa o con insuficiencia uteroplacentaria, ya que la epinefrina sistémica puede
precipitar una hipertensión profunda y, teóricamente, puede disminuir la perfusión
uteroplacentaria en estos pacientes. (Consulte 'La dosis de prueba epidural en obstetricia'
más arriba).
● La analgesia epidural se mantiene con una solución diluida LA con solución de opioides (por
ejemplo, bupivacaína 0,0625 a 0,1% con fentanilo 2 mcg / ml, o ropivacaína 0.08 a 0.1% con
fentanilo 2 mcg / ml), que se administra a través de una bomba de infusión, programados
para infusión continua, analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) o bolo epidural
intermitente programado, o una combinación de estas modalidades. (Consulte 'Modos de
administración de medicamentos' más arriba).
● El dolor irruptivo durante la analgesia neuroaxial del trabajo de parto puede ser el resultado
de problemas anestésicos y / o obstétricos. Reemplazamos la epidural unilateral, en parches
o que no funciona en las parturientas que se sienten incómodas después de una o dos
recargas médicas no programadas, a menos que haya una explicación plausible para su dolor
irruptivo (p. Ej., Un período de dilatación cervical rápida). Reemplazar el catéter generalmente
resulta en una mayor comodidad. (Consulte 'Recargas de médicos' más arriba).
● La técnica espinal continua se usa cuando la colocación de la epidural puede ser difícil o
ineficaz por razones anatómicas y para pacientes con comorbilidades de alto riesgo (p. Ej.,
Lesiones cardíacas importantes, obesidad mórbida, vía aérea difícil) y alta probabilidad de
parto quirúrgico urgente o emergente. La columna vertebral continua también es una opción
razonable después de una punción dural accidental durante el intento de colocación de la
epidural. (Consulte 'Analgesia espinal continua' más arriba).
● El parto instrumental, en particular el parto con fórceps, a menudo requiere una analgesia
más densa que el parto espontáneo. El objetivo es proporcionar una analgesia adecuada
mientras se conserva la capacidad de pujar. Con un analgésico epidural de parto existente,
administramos de 5 a 10 ml de lidocaína al 1 a 2% , con o sin epinefrina , o 2-cloroprocaína al
3% a través del catéter. En ausencia de una epidural de trabajo de parto in situ, las opciones
incluyen un CSE o espinal de un solo disparo, o un bloqueo pudendo. (Consulte 'Analgesia
para parto vaginal instrumental' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
REFERENCIAS
1. Bauer ME, Chiware R, Pancaro C. Procedimientos neuroaxiales en parturientas positivas para
COVID-19: una revisión de los informes actuales. Anesth Analg 2020; 131: e22.
2. Kim JH, Shrestha N, Girshin M. Trombocitopenia grave inesperada en la parturienta COVID-

19 positiva. Anesth Analg 2020; 131: e116.
3. Opinión del Comité ACOG No. 295, Alivio del dolor durante el trabajo de parto, julio de 2004 (r
eemplaza el No. 231, febrero de 2000; reafirmado en 2015). http://www.acog.org/Resources-A
nd-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Pain-Relief-During-Lab
or (Consultado el 19 de mayo de 2016).

Analgesia Neuroaxial para El Trabajo de Parto y El Parto (Incluido El Parto Instrumentado) - UpToDate

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Analgesia Neuroaxial para El Trabajo de Parto y El Parto (Incluido El Parto Instrumentado) - UpToDate

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19/12/21 20:16 Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado) - UpToDate

Autores: Roulhac d'Arby Toledano, PhD, MD, Lisa Leffert, MD

Divulgaciones del colaborador

PACIENTES CON COVID-19 SOSPECHADO O CONFIRMADO

La comprensión de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está evolucionando.

● Considere verificar un recuento de plaquetas antes de la anestesia neuroaxial en pacientes

● (Ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados" ).

INDICACIONES DE ANALGESIA NEURAXIAL

Las siguientes consideraciones generales se aplican a la analgesia neuroaxial para el trabajo de

● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad

Preparación para la anestesia quirúrgica : se debe considerar la administración temprana de

PREPARACIÓN PARA LA ANALGESIA DEL TRABAJO NEURAXIAL

● Evaluación previa a la anestesia : realice una evaluación previa a la anestesia enfocada,

● Evaluación de laboratorio - pruebas de laboratorio de rutina no es necesaria antes de iniciar

● Consentimiento informado: el consentimiento informado debe incluir una discusión de los

● Establezca un acceso intravenoso : todos los pacientes sometidos a bloqueo neuroaxial

● Tiempo de espera : realice un "tiempo de espera" previo al procedimiento, incluida la

● Profilaxis de la aspiración : la ingesta oral durante el trabajo de parto se limita a líquidos

ULTRASONIDOS PREVIOS AL PROCEDIMIENTO

COLOCACIÓN DEL PACIENTE

El posicionamiento óptimo es fundamental para el éxito de los procedimientos neuroaxiales, y tanto

SEGUIMIENTO DURANTE LA ANALGESIA DEL TRABAJO NEURAXIAL

● Durante el inicio de la analgesia neuroaxial : la saturación de oxígeno materna y la

● Durante el mantenimiento de la analgesia neuroaxial del trabajo de parto : la PA materna

en escenarios clínicos seleccionados. Aunque la elección de la técnica debe individualizarse, se

Se ha cuestionado la sensibilidad, especificidad y seguridad de la dosis de prueba intravascular e

● Si se usa la dosis de prueba, no debe administrarse durante una contracción. En pacientes en

● Las medidas alternativas pueden reducir el riesgo de colocación de un catéter intravascular e

• Utilice catéteres epidurales suaves y flexibles para reducir la incidencia de canulación de

Una vez colocado y asegurado el catéter, nuestro procedimiento es el siguiente:

● Después de una aspiración negativa, inyecte un total de 10 a 20 ml de solución epidural para

Alternativamente, el bloqueo puede iniciarse con un volumen menor de LA más concentrado

● Iniciar analgesia epidural durante el trabajo de mantenimiento. (Consulte 'Mantenimiento de la

Mantenimiento de la analgesia epidural en el trabajo de parto : a menos que el parto se

Modos de administración del fármaco : para el mantenimiento de la analgesia epidural

● 8 a 10 ml de bupivacaína al 0.0625% con 2 mcg / ml de fentanilo cada 10 minutos, o

Se siguen desarrollando nuevas tecnologías de bombas, incluido un dispositivo PCEA desechable [

Programado intermitente epidural bolo - Programmed intermitente bolo epidural

Analgesia CSE : la combinación espinal-epidural (CSE) incluye la inyección intratecal de

La columna vertebral de un solo disparo puede estar indicada en determinadas circunstancias

● La parturienta multípara en un trabajo de parto avanzado que progresa rápidamente puede

Espinal continua después de la punción dural : la decisión de colocar un catéter espinal y

Modo de administración continua de drogas médula - La misma solución combinación LA /

espacio intratecal. Colocamos etiquetas "intratecal" o "espinal" en el catéter, la puerta de la sala de

Es posible que se requieran dosis en bolo neuroaxial administradas por el médico, o

• Compruebe la posición del catéter : confirme que el catéter epidural permanece en el

- Si el catéter se insertó originalmente más de 6 cm y / o ha avanzado varios cm, retire

- Si el catéter parece estar bien colocado y el bloqueo sensorial y motor es dudoso,

una solución de LA diluida, con o sin un opioide, similar a la solución epidural.

- Dolor de moderado a severo : si el dolor es de moderado a severo, es probable que

- Dolor unilateral : coloque a la paciente en posición lateral con el lado incómodo

- Dolor después de una CSE : es posible que se requiera un complemento durante

- Dolor en el sacro: el dolor en el sacro debe plantear la posibilidad de que el

Las opciones de complementos médicos para el dolor sacro incluyen un bolo de 6 a

- Dolor persistente después del bolo : si el paciente permanece incómodo o si el

nuestra experiencia, la repetición del procedimiento, particularmente con un CSE o

DOSIFICACIÓN DE UN CATÉTER EPIDURAL REEMPLAZADO

La dosificación en bolo (complementos) para el parto vaginal instrumentado se analiza por

ELECCIÓN DE FÁRMACOS PARA ANALGESIA NEURAXIAL

● Minimizar el bloqueo motor, preservar la capacidad de empujar y mantener la satisfacción

● Evite la hipotensión materna

● Minimizar la transferencia placentaria de medicamentos al feto.