Anestesia para Cirugía Hipofisaria Transesfenoidal

24/9/22, 21:00 Anestesia para cirugía hipofisaria transesfenoidal - UpToDate
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Anestesia para cirugía hipofisaria transesfenoidal

Autores: Robert A. Peterfreund, MD, PhD, Dr. Omar Hyder
Redactor de sección: Dr. Jeffrey J. Pasternak
Redactor adjunto: Dra. Marianna Crowley
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: agosto de 2022. | Última actualización de este tema: 01 de diciembre
de 2020.
INTRODUCCIÓN
La cirugía transesfenoidal es el pilar del tratamiento para la mayoría de los adenomas

hipofisarios y otras masas selares. La mayoría de las lesiones hipofisarias susceptibles de
cirugía son adenomas hipofisarios anteriores benignos.
Las preocupaciones anestésicas más importantes involucran los efectos fisiológicos y

anatómicos del exceso de secreción hormonal de los tumores funcionales o la deficiencia
hormonal causada por la compresión del tejido hipofisario.
Este tema aborda la evaluación preoperatoria y el manejo anestésico de pacientes sometidos a

resección transesfenoidal de lesiones hipofisarias. El texto refleja tanto las publicaciones en la
literatura de anestesia como nuestra práctica institucional.
La técnica quirúrgica, los resultados y las complicaciones de la cirugía transesfenoidal se

analizan por separado. (Consulte "Cirugía transesfenoidal para adenomas pituitarios y otras
masas selares" y "Terapia primaria de la enfermedad de Cushing: cirugía transesfenoidal e
irradiación hipofisaria", sección sobre "Cirugía transesfenoidal" .)
La evaluación endocrina de los adenomas hipofisarios y otras masas selares y las opciones de
tratamiento también se analizan por separado. (Consulte "Causas, presentación y evaluación de
las masas selares" y "Terapia primaria de la enfermedad de Cushing: cirugía transesfenoidal e
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-transsphenoidal-pituitary-surgery/print?search=extubacion &source=search_result&selectedTitle=… 1/19

irradiación hipofisaria" y "Tratamiento de la acromegalia", sección sobre "Descripción general

del abordaje" .)
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos transesfenoidales son electivos, con tiempo

suficiente para una evaluación preoperatoria completa y una evaluación de las vías
respiratorias. (Consulte "Evaluación preoperatoria de anestesia para cirugía no cardíaca" y
"Manejo de las vías respiratorias para la inducción de la anestesia general", sección sobre
"Evaluación de las vías respiratorias" .)
Para la cirugía electiva, los efectos fisiológicos y anatómicos de los tumores funcionales
requieren una consideración particularmente cuidadosa en consulta con el cirujano y el
endocrinólogo. Las preocupaciones anestésicas son más significativas para los pacientes con
acromegalia y enfermedad de Cushing. Los pacientes con deficiencias hormonales (p. ej.,
hipotiroidismo, diabetes insípida [DI]) también deben identificarse y, si es necesario, tratarse
antes de la operación. (Consulte "Causas, presentación y evaluación de las masas selares",
sección "Evaluación de una masa selar" .)
Pacientes acromegálicos : las manifestaciones clínicas de la acromegalia se analizan en

detalle por separado. Las manifestaciones de particular preocupación para el manejo
anestésico se discuten aquí. (Ver "Causas y manifestaciones clínicas de la acromegalia" .)
Cambios en las vías respiratorias en pacientes con acromegalia : la acromegalia se asocia
con cambios anatómicos que pueden aumentar la dificultad del manejo de las vías respiratorias
para la anestesia y pueden causar apnea obstructiva del sueño (AOS). Estos cambios incluyen
agrandamiento mandibular y maxilar; macroglosia; hinchazón del paladar blando y la pared
faríngea; engrosamiento de las cuerdas vocales verdaderas y falsas; paresia de las cuerdas
vocales; compresión traqueal; e hipertrofia de la epiglotis y los tejidos periepiglóticos [ 1 ]. Estos
cambios pueden causar dificultad con la ventilación con mascarilla, la visualización de la glotis
y/o la inserción del tubo endotraqueal (ETT).
La incidencia informada de laringoscopia directa difícil en pacientes con acromegalia varía

entre el 9 y el 40 por ciento [ 2-6 ], en comparación con el 2 al 6 por ciento en pacientes sin
acromegalia [ 6,7 ], aunque la intubación fallida es muy rara. De manera similar a los pacientes
sin acromegalia, las pruebas de evaluación de las vías respiratorias a pie de cama (p. ej., prueba
de Mallampati, distancia tiromentoniana, apertura de la boca) son predictores relativamente
insensibles de laringoscopia difícil, al menos para la laringoscopia directa [ 2,3,8 ]. (Consulte

"Manejo de la vía aérea para la inducción de la anestesia general", sección "Predicción de la vía
aérea difícil" .)
Cualquier imagen relevante disponible (radiografía lateral de cráneo, tomografía

computarizada [TC] o resonancia magnética nuclear [RMN] de cabeza y cuello) debe revisarse
en busca de cambios en la anatomía de las vías respiratorias asociados con la disfunción
endocrina. En algunas instituciones, la evaluación preoperatoria de las vías respiratorias incluye
una nasofaringoscopia flexible preoperatoria realizada por un otorrinolaringólogo [ 9 ].
Los cambios en los tejidos blandos asociados con la acromegalia pueden ser reversibles con
tratamiento médico (ver "Tratamiento de la acromegalia", sección sobre "Terapia médica" y
"Tratamiento de la acromegalia", sección sobre "Función del tratamiento médico primario" ). Sin
embargo, los cambios óseos son irreversibles y aún pueden estar presentes en el momento de
la cirugía, y la regresión de los cambios en los tejidos blandos no garantiza un manejo más
sencillo de las vías respiratorias. En un estudio prospectivo de 128 pacientes acromegálicos que
se sometieron a una resección hipofisaria transesfenoidal, la incidencia de laringoscopia difícil
fue similar en los pacientes que recibieron tratamiento preoperatorio con octreotida y en los
que no, aunque los números fueron demasiado pequeños para sacar conclusiones definitivas [
2 ].
Enfermedad cardiovascular : las anomalías cardiovasculares asociadas con la acromegalia

incluyen hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, arritmias y miocardiopatía [ 1,10 ]. La
insuficiencia cardíaca y la enfermedad cardíaca valvular también son más comunes en
pacientes con acromegalia. (Consulte "Causas y manifestaciones clínicas de la acromegalia",
sección "Enfermedad cardiovascular" .)
La evaluación cardíaca preoperatoria debe ser similar a la de los pacientes sin acromegalia. El
tratamiento médico preoperatorio con un análogo de la somatostatina puede mejorar la
función cardíaca en pacientes con disfunción cardiovascular relacionada con la acromegalia, y
debe considerarse en consulta con el cirujano y el cardiólogo [ 11,12 ].
Apnea obstructiva del sueño : la apnea del sueño ocurre en hasta el 50 por ciento de los
pacientes con acromegalia, principalmente relacionada con los cambios en las vías respiratorias
mencionados anteriormente. (Consulte 'Cambios en las vías respiratorias en pacientes con
acromegalia' más arriba).
Los pacientes con OSA son más sensibles a los efectos depresores respiratorios de los sedantes
y los opiáceos, y tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias. El manejo
perioperatorio de pacientes con AOS se analiza por separado en varios temas. (Consulte
"Riesgo quirúrgico y evaluación y tratamiento preoperatorios de adultos con apnea obstructiva
del sueño" y "Manejo intraoperatorio de adultos con apnea obstructiva del sueño" y "Manejo
posoperatorio de adultos con apnea obstructiva del sueño" .)
Para los pacientes con OSA que usan terapia de presión positiva en las vías respiratorias (PAP;
es decir, presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP] o presión positiva en las vías
respiratorias de dos niveles [BPAP]), la necesidad de PAP posoperatoria debe discutirse antes de
la operación con el cirujano. La terapia de PAP posoperatoria generalmente se recomienda para
pacientes con OSA que la usan antes de la operación (ver "Manejo posoperatorio de adultos
con apnea obstructiva del sueño", sección sobre "Terapia de presión positiva en las vías
respiratorias" ). Sin embargo, la PAP se ha asociado con el desarrollo de neumoencéfalo
después de la terapia transesfenoidal, y algunos cirujanos prohíben su uso [ 13 ]. No se ha
definido la incidencia de neumoencéfalo, los factores de riesgo y el momento óptimo para
reanudar la PAP después de este tipo de cirugía.
Diabetes mellitus : la diabetes mellitus ocurre en hasta el 15 por ciento de los pacientes con
acromegalia. El manejo perioperatorio de la diabetes mellitus se analiza por separado.
(Consulte "Manejo perioperatorio de la glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus" y
"Anestesia para pacientes con diabetes mellitus" .)
Pacientes con enfermedad de Cushing : existe un amplio espectro de manifestaciones de la

enfermedad de Cushing, que van desde el síndrome de Cushing subclínico hasta el manifiesto,
según la duración y la intensidad del exceso de producción de esteroides. (Consulte
"Epidemiología y manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing", sección "Manifestaciones
clínicas" .)
Las principales manifestaciones de la enfermedad de Cushing que pueden afectar el manejo

anestésico incluyen las siguientes:
● Obesidad central, que a menudo incluye facies de luna llena y joroba de búfalo, que puede
aumentar la dificultad en el manejo de las vías respiratorias (ver "Epidemiología y
manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing", sección sobre "Obesidad progresiva" y
"Anestesia para el paciente con obesidad", sección en 'Gestión de las vías respiratorias' )
● Apnea del sueño, probablemente relacionada con la obesidad y posiblemente con

miopatía de los músculos de las vías respiratorias (ver "Epidemiología y manifestaciones
clínicas del síndrome de Cushing", sección sobre "Apnea del sueño" y "Manejo
intraoperatorio de adultos con apnea obstructiva del sueño" )
● Enfermedad cardiovascular que incluye hipertensión, dislipidemia y aumento del riesgo de

infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y tromboembolismo (consulte
"Epidemiología y manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing", sección

"Cardiovascular" ).
● Intolerancia a la glucosa, posible hiperglucemia manifiesta y posibles anomalías

electrolíticas (ver "Epidemiología y manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing",
sección sobre 'Metabólico' )
Otras preocupaciones preoperatorias : además de la acromegalia y la enfermedad de

Cushing, otras cuestiones que pueden afectar el manejo anestésico y que deben considerarse
antes de la operación incluyen las siguientes:
● Tumores clínicamente no funcionales : los tumores clínicamente no funcionales (que

incluyen los tumores gonadotróficos) tienden a ser más grandes en el momento del
diagnóstico que los tumores funcionales y, por lo tanto, aumentan el riesgo de invasión de
las estructuras vasculares circundantes. Se deben revisar las imágenes disponibles; puede
estar indicado un acceso intravenoso (IV) de mayor calibre y/o un control de la presión
arterial intraarterial.
● Tumores secretores de hormona estimulante de la tiroides: los pacientes con

tumores secretores de hormona estimulante de la tiroides (TSH) pueden presentarse
para cirugía en estados hipotiroideos (después de la ablación tiroidea), hipertiroideos o
eutiroideos [ 14 ]. La anestesia para pacientes con enfermedad de la tiroides se analiza por
separado. (Consulte "Anestesia para pacientes con enfermedad de la tiroides y para
pacientes que se someten a cirugía de tiroides o paratiroides" .)
Algunos pacientes con tumores secretores de TSH reciben un diagnóstico erróneo de

hipertiroidismo primario (que es mucho más común) y se someten a una ablación de la
tiroides. La ablación de la tiroides puede reducir la retroalimentación negativa sobre el
tumor y permitir que crezca rápidamente e invada localmente.
● Tumores secretores de prolactina: los tumores lactotrofos, particularmente en los

hombres, tienden a ser grandes y potencialmente invasivos localmente en el momento del
diagnóstico. Los macroadenomas lactotrofos se tratan inicialmente de forma rutinaria con
agonistas de la dopamina (p. ej., cabergolina , bromocriptina ), que pueden causar
hipotensión ortostática. (Consulte "Manejo de la hiperprolactinemia", sección sobre
"Resumen de los agonistas de la dopamina" .)
● Trastornos del metabolismo del agua : tanto la DI central como, muy raramente, el
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) [ 15,16 ] pueden
estar asociados con tumores pituitarios. La DI se asocia con tumores del tallo hipofisario o
del hipotálamo, y es una complicación reconocida de la resección hipofisaria

transesfenoidal. Se desconoce la patogenia del SIADH relacionado con los adenomas
hipofisarios. Los pacientes con cualquiera de estas condiciones pueden presentar
anomalías electrolíticas, que deben corregirse antes de la cirugía. Los medicamentos
utilizados para tratar la DI deben continuarse hasta el día de la cirugía inclusive.
El tratamiento de DI y SIADH se analiza por separado. (Consulte "Tratamiento de la

diabetes insípida central" y "Tratamiento de la hiponatremia: Síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y reinicio del osmostato" .)
Pruebas preoperatorias : además de cualquier prueba de laboratorio preoperatoria basada

en las comorbilidades del paciente, realizamos pruebas preoperatorias para la cirugía pituitaria
de la siguiente manera:
● Solicitamos un conteo sanguíneo completo y tipificación sanguínea y análisis de

anticuerpos (es decir, tipo y análisis). El sangrado significativo es raro. Sin embargo, existe
la posibilidad de una hemorragia catastrófica porque el seno cavernoso forma el borde
lateral de la silla turca y contiene, además de las estructuras venosas, la porción
intracavernosa de la arteria carótida interna. Según el tamaño y la ubicación del tumor y el
tiempo de respuesta esperado del banco de sangre, puede estar indicada la prueba
cruzada preoperatoria de una o más unidades de glóbulos rojos.
● A los pacientes con anomalías endocrinas (es decir, con tumores funcionales o deficiencias
hormonales) se les debe medir la glucosa y los electrolitos la semana anterior a la cirugía.
La mayoría de los pacientes tienen un extenso campo visual preoperatorio y pruebas

endocrinas antes de la cirugía. No es necesario repetir esta prueba si es reciente, y cualquier
prueba repetida debe ordenarse en consulta con el cirujano y el endocrinólogo. Las
endocrinopatías concurrentes, como el hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal o la
deficiencia de esteroides sexuales, generalmente se han tratado antes de que el paciente se
presente para la cirugía electiva.
Se deben realizar más pruebas en función de las comorbilidades, y se analizan por separado.
(Consulte "Evaluación preoperatoria para anestesia para cirugía no cardíaca", sección "Pruebas
preoperatorias" .)
MANEJO ANESTÉSICO

Se requiere anestesia general para todos los procedimientos quirúrgicos hipofisarios

transesfenoidales. El tiempo operatorio con cirujanos experimentados que operan en
adenomas bien definidos es típicamente entre 90 y 120 minutos. Las lesiones más grandes,
especialmente aquellas con extensiones extraselares que requieren un acceso prolongado a
través del hueso esfenoides, en ocasiones pueden durar más de cinco horas.
Acceso vascular : el acceso intravenoso (IV) generalmente se coloca en la extremidad superior
del lado opuesto al del cirujano. En nuestra institución, esto significa que preferimos colocar la
vía intravenosa en el brazo izquierdo, ya que el brazo derecho está colocado al lado derecho del
paciente, donde se parará el cirujano una vez que la mesa de operaciones gire 90 grados
después de la inducción de la anestesia.
Monitoreo : a todos los pacientes que se someten a anestesia se les aplicarán monitores
estándar de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Se puede utilizar una
monitorización avanzada (p. ej., monitorización continua de la presión arterial intraarterial), en
función de las comorbilidades del paciente. También se pueden colocar catéteres intraarteriales
si se prevé la necesidad de múltiples muestras de sangre (p. ej., tumores invasivos, diabetes
mellitus, diabetes insípida [DI] o síndrome de hormona antidiurética inadecuada [SIADH],
presión intracraneal elevada). Un pequeño estudio informó que los pacientes con acromegalia
pueden tener pruebas de Allen positivas, lo que sugiere un flujo sanguíneo deficiente en la
arteria cubital [ 17], y teóricamente podría estar en riesgo de isquemia si se canula la arteria
radial. Las arterias más grandes (p. ej., arterias braquial, axilar o femoral) se pueden usar como
alternativas para pacientes con pruebas de Allen positivas (ver "Gases en sangre arterial",
sección sobre "Asegurar la circulación colateral" ). Para los procedimientos de rutina, el
cateterismo vesical rara vez es necesario. Se debe considerar un catéter vesical para pacientes
con DI.
Premedicación : la premedicación debe individualizarse según el nivel de ansiedad y las

comorbilidades del paciente, incluida la sensibilidad a los sedantes como resultado de la apnea
obstructiva del sueño (AOS), que es común en pacientes con acromegalia y enfermedad de
Cushing. Para pacientes con OSA, los sedantes y los opioides no deben administrarse de forma
rutinaria. Si es necesaria la premedicación, se deben administrar sedantes de acción corta (p.
ej., midazolam ) en dosis pequeñas, ajustadas al efecto, con monitorización continua de
oximetría de pulso. Los medicamentos sedantes y antagonistas de los opioides (p. ej.,
flumazenil , naloxona ) deben estar disponibles de inmediato (ver "Manejo intraoperatorio de
adultos con apnea obstructiva del sueño", apartado 'Premedicación' ). La decisión de
administrar un sedante debe sopesarse frente a la necesidad de un rápido despertar.

Drenaje espinal lumbar : en algunas instituciones, el neurocirujano coloca un drenaje de

líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar o solicita que el anestesiólogo coloque un drenaje, ya sea
para mejorar la exposición quirúrgica o para reducir la presión del LCR en pacientes con alto
riesgo de fuga de LCR. Se pueden usar catéteres lumbares para mover el tumor hacia arriba o
hacia abajo dentro del campo quirúrgico, drenando LCR para reducir la presión del LCR o
inyectando solución salina o aire para aumentar la presión. Los drenajes que se colocan para
prevenir o tratar la fuga de LCR se pueden dejar varios días después de la operación [ 18 ]. La
técnica de colocación de un drenaje lumbar es similar a la técnica de la raquianestesia continua.
(Ver "Raquianestesia: Técnica", apartado de 'Raquianestesia continua' y "Anestesia para la
cirugía de la aorta torácica descendente", sección sobre 'Monitoreo y drenaje de la presión del
líquido cefalorraquídeo (LCR)' ).
Las consideraciones importantes para los drenajes lumbares incluyen lo siguiente:
● Los drenajes lumbares se insertan de manera óptima con el paciente despierto o

ligeramente sedado, para permitir la retroalimentación del paciente y minimizar el riesgo
de lesión neurológica durante la colocación [ 19 ].
● Considere colocar un drenaje lumbar con el paciente en decúbito lateral (en lugar de
sentado), para evitar una pérdida demasiado rápida de LCR durante la inserción del
drenaje, ya que la presión del LCR lumbar es mayor en la posición sentada.
● Los drenajes lumbares deben colocarse y manejarse con estricta técnica aséptica. (Ver
"Anestesia espinal: Técnica", sección sobre 'Técnica aséptica' ).
● No se debe permitir que los drenajes lumbares drenen libremente. El volumen y el
momento del drenaje del LCR deben discutirse con el neurocirujano.
● Si se inyecta aire a través del catéter lumbar, no se debe usar óxido nitroso , ya que se
difunde en burbujas de aire y provoca un aumento no deseado de la presión. (Ver
"Agentes anestésicos inhalatorios: efectos clínicos y usos", sección sobre 'Desventajas y
efectos adversos' ).
● Existe un riesgo relativamente alto de cefalea posterior a la punción dural (CPPD) después
de la colocación de drenajes lumbares [ 20 ]. Si ocurre CPPD, las opciones de tratamiento,
incluido el parche de sangre epidural, deben discutirse con el neurocirujano. (Consulte
"Cefalea posterior a la punción dural" .)
Las complicaciones de los procedimientos neuroaxiales y de la colocación de drenaje lumbar se

analizan por separado. (Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección
sobre "Efectos adversos y complicaciones" y "Anestesia para la cirugía de la aorta torácica
descendente", sección sobre "Monitoreo y drenaje de la presión del líquido cefalorraquídeo
(LCR)" .)

Glucocorticoides perioperatorios : los glucocorticoides perioperatorios se pueden

administrar de acuerdo con el protocolo institucional y/o la preferencia quirúrgica. En la
institución de los autores, administramos dexametasona de 4 a 10 mg IV para reducir la
hinchazón y cubrir el estrés de la cirugía. Otras instituciones administran hidrocortisona en este
contexto de forma selectiva, para pacientes con insuficiencia suprarrenal demostrada.
Retenemos los esteroides en pacientes con enfermedad de Cushing.
El uso de glucocorticoides debe discutirse con el cirujano antes de la administración para

cualquier paciente que se someta a una cirugía pituitaria. Las dosis estándar de dexametasona
utilizadas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) inhiben el eje
hipotálamo-pituitario-suprarrenal durante más de 24 horas [ 21 ]. En las prácticas en las que se
extrae un cortisol sérico a la mañana siguiente de la cirugía para detectar hipopituitarismo, la
dexametasona utilizada en el período perioperatorio puede suprimir los niveles de cortisol y
dar como resultado un diagnóstico falso de insuficiencia pituitaria [ 22 ].
Inducción de la anestesia : se puede usar una variedad de medicamentos y técnicas para la
inducción de la anestesia y se eligen según los factores del paciente. No hay requisitos
específicos para la cirugía transesfenoidal. Para la mayoría de los adultos, la inducción IV se
realiza y se analiza por separado. (Consulte "Inducción de la anestesia general: descripción
general" .)
Manejo de las vías respiratorias : se requiere intubación endotraqueal con un tubo
endotraqueal (ETT) oral. Los tubos nasotraqueales están contraindicados como lo estarían en el
campo quirúrgico. Los pacientes con acromegalia suelen necesitar máscaras faciales de
anestesia extragrandes, vías respiratorias orales y hojas de laringoscopio, y deben estar
disponibles inmediatamente antes de la inducción.
Los pacientes con acromegalia y enfermedad de Cushing pueden tener un mayor riesgo de
dificultad en el manejo de las vías respiratorias. (Consulte 'Cambios en las vías respiratorias en
pacientes con acromegalia' más arriba y 'Pacientes con enfermedad de Cushing' más arriba).
● La preoxigenación se debe realizar en todos los pacientes que se someten a anestesia, y

es particularmente importante para los pacientes con posibles dificultades para la
intubación y la ventilación con mascarilla, como los pacientes con acromegalia u obesidad.
La oxigenación apneica durante los intentos de asegurar la vía aérea también puede ser
beneficiosa. Estos temas se discuten por separado. (Consulte "Manejo de las vías
respiratorias para la inducción de la anestesia general", sección sobre 'Preoxigenación' y
"Preoxigenación y oxigenación apneica para el manejo de las vías respiratorias para la
anestesia" .)

● El equipo y el personal para el manejo de la vía aérea difícil deben estar disponibles de
inmediato durante la inducción de la anestesia para pacientes con acromegalia. La
videolaringoscopia y/o un bougie elástico de encía pueden ser útiles como dispositivos
primarios o secundarios para la intubación [ 6 ]. Si una evaluación preoperatoria
cuidadosa de las vías respiratorias revela la posibilidad de un manejo difícil de las vías
respiratorias o si existe una dificultad conocida previamente con la intubación, se debe
considerar la intubación con endoscopio flexible despierto, utilizando un TET más
pequeño que el que normalmente se usa. (Consulte "Intubación de alcance flexible para
anestesia", sección sobre "Intubación despierto" y "Manejo de la vía aérea difícil para
anestesia general en adultos", sección sobre "Planificación del enfoque anestésico" .)
● La posición óptima para el manejo de las vías respiratorias puede ser más difícil para los
pacientes obesos y para aquellos con joroba de búfalo. El manejo de las vías respiratorias
para pacientes obesos se analiza por separado. (Ver "Anestesia para el paciente con
obesidad", sección sobre 'Manejo de la vía aérea' ).
El TET debe sujetarse con cinta al lado opuesto al cirujano y al labio inferior para permitir el
acceso quirúrgico a las fosas nasales y para facilitar la inserción del paquete de garganta sin
desplazar el TET.
Los TET deben tener el tamaño adecuado y asegurarse adecuadamente para evitar la
extubación o el desplazamiento, lo que provocaría una fuga de gases anestésicos u oxígeno
fuera de las vías respiratorias. La fuga de oxígeno puede aumentar el riesgo de incendio en las
vías respiratorias si el cirujano utiliza electrocauterio en el campo quirúrgico. (Consulte
"Seguridad contra incendios en el quirófano" .)
En la posición quirúrgica óptima, la cabeza puede estar moderadamente extendida. Extender la

cabeza puede extubar inadvertidamente al paciente o hacer que el manguito del TET se hernié
a través de las cuerdas vocales. Después de girar la cama y colocar la cabeza, el anestesiólogo
debe asegurarse de que haya sonidos respiratorios bilaterales, retorno de dióxido de carbono
al final de la espiración y que no haya fugas excesivas del manguito antes de colocar los paños
para la cirugía, ya que el equipo de anestesia no tiene acceso a la cabeza durante la cirugía.
cirugía.
El cirujano puede colocar la compresa para la garganta, generalmente hecha de gasa

humedecida, para proteger las vías respiratorias de la sangre y los desechos, y para evitar que
la sangre ingrese al estómago, lo que puede causar NVPO.
El circuito respiratorio de anestesia debe configurarse para permitir el acceso quirúrgico y, en

los casos en los que se utilice fluoroscopia, el acceso sin obstáculos para el equipo de
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-transsphenoidal-pituitary-surgery/print?search=extubacion &source=search_result&selectedTitle… 10/19
radiología.
Posicionamiento : después de inducir la anestesia y asegurar las vías respiratorias, la mesa de
operaciones generalmente se gira 90 grados con respecto a la máquina de anestesia. La cabeza
puede estar asegurada con pasadores Mayfield o apoyada en un reposacabezas. El brazo del
lado en el que se parará el cirujano está acolchado y doblado a lo largo del costado del
paciente. El anestesiólogo normalmente tiene acceso a las extremidades superiores e inferiores
opuestas.
Durante el posicionamiento, se debe prestar una atención meticulosa a las juntas acolchadas y
los puntos de presión, en especial en pacientes con tumores hipofisarios funcionales, que
pueden correr un mayor riesgo de sufrir lesiones relacionadas con el posicionamiento. El
exceso de secreción de cortisol en la enfermedad de Cushing conduce a la fragilidad de la piel y
la osteoporosis, mientras que el agrandamiento del tejido en la acromegalia puede aumentar el
riesgo de compresión nerviosa. (Consulte "Posicionamiento del paciente para cirugía y
anestesia en adultos" .)
Mantenimiento de la anestesia : se puede usar una variedad de medicamentos y técnicas

para la inducción de la anestesia y se eligen según los factores del paciente. El mantenimiento
de la anestesia se discute en detalle por separado. (Consulte "Mantenimiento de la anestesia
general: descripción general" y "Mantenimiento de la anestesia general: descripción general",
sección sobre 'Selección de técnicas de mantenimiento' ).
Aquí se analizan las consideraciones específicas de la cirugía transesfenoidal.
Gran parte de la cirugía no es particularmente estimulante, aparte de la perforación del hueso

esfenoides, que puede requerir una anestesia transitoria más profunda (p. ej., con opiáceos de
acción corta o propofol ), o la administración de un bloqueador beta de acción corta (es decir,
esmolol ). La cirugía transesfenoidal implica una delicada disección que requiere un paciente
inmóvil. En particular, el movimiento del paciente durante la disección del tumor puede
provocar lesiones en el seno cavernoso o en la arteria carótida interna. La inmovilidad se puede
lograr con agentes bloqueadores neuromusculares, anestesia por inhalación profunda y/o
infusión de remifentanilo , y la práctica entre los colaboradores de este tema varía.
Agentes bloqueadores neuromusculares : la cirugía transesfenoidal finaliza rápidamente

después de la reconstrucción del defecto de la base del cráneo, por lo que se debe monitorear
de cerca la profundidad de la relajación para permitir una reversión rápida y completa para la
emergencia y la extubación. Sugammadex se puede usar para revertir rápidamente el
vecuronio o el rocuronio . (Consulte "Uso clínico de agentes bloqueadores neuromusculares en
anestesia", sección sobre 'Reversión del bloqueo neuromuscular' ).
Manejo hemodinámico : no hay consenso con respecto a los objetivos óptimos de presión
arterial durante la cirugía (ver "Anestesia para pacientes con hipertensión", sección sobre
'Determinación de los valores de presión arterial objetivo' ). Nuestro objetivo es la
normotensión en pacientes sin hipertensión. En pacientes con hipertensión, nuestro objetivo es
mantener la presión arterial media (PAM) dentro del 20 por ciento del valor inicial, según lo
determinado en encuentros clínicos anteriores. Por lo general, se debe evitar la hipertensión
más allá de estos objetivos, ya que gran parte del sangrado intraoperatorio proviene de bordes
óseos cortados, con opciones quirúrgicas limitadas para el control. La decisión de mantener un
MAP más alto debe sopesarse frente a los riesgos de un mayor sangrado.
Se aplica un vasoconstrictor por vía tópica o se inyecta en la mucosa nasal antes de la incisión
inicial para minimizar el sangrado. Los pacientes que se someten a cirugía transesfenoidal a
menudo experimentan hipertensión y arritmias significativas después de la inyección intranasal
de soluciones que contienen epinefrina y durante la recuperación de la anestesia. En una
revisión retrospectiva de una sola institución de 100 pacientes que se sometieron a
hipofisectomía transesfenoidal, el 58 % de los pacientes experimentó un aumento de >50 % en
la presión arterial sistólica con la inyección intranasal, y el 33 % experimentó un aumento de
>50 % en la presión arterial sistólica al salir de la anestesia. 23]. No hubo diferencia en la
respuesta hemodinámica de pacientes con enfermedad de Cushing o acromegalia, en
comparación con pacientes sin endocrinopatía. Se desconoce el mecanismo de una respuesta
tan exagerada de la presión arterial, pero puede relacionarse con la hipertensión subyacente,
que es común en pacientes que se someten a estos procedimientos.
Incluso la taquicardia y/o la hipertensión transitorias pueden ser mal toleradas en pacientes
con enfermedad cardiaca [ 24 ]. Los bolos titulados de bloqueadores beta de acción corta (es
decir, esmolol ), opioides de acción ultracorta (es decir, remifentanilo ) o propofol son opciones
para tratar estos efectos hemodinámicos.
Manejo de la glucemia : para los pacientes con diabetes conocida, los niveles de glucosa
perioperatorios deben controlarse y tratarse según sea necesario con bolos de insulina
regulares por vía intravenosa o una infusión de insulina. No existen pautas establecidas para el
manejo de la glucosa en el marco de la cirugía transesfenoidal. Un objetivo razonable es
mantener la glucosa en sangre entre 110 y 180 mg/dl. (Consulte "Manejo perioperatorio de la
glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus", sección "Objetivos glucémicos" .)
Profilaxis para náuseas y vómitos posoperatorios : administramos profilaxis multimodal

para NVPO a todos los pacientes que se someten a cirugía transesfenoidal; las arcadas o los
vómitos posoperatorios pueden aumentar la presión venosa, causar epistaxis y romper la
herida quirúrgica.
La elección de los antieméticos debe discutirse con el cirujano. En algunas instituciones, se evita
la dexametasona porque puede interferir con las pruebas de cortisol postoperatorias [ 22 ]
(consulte 'Glucocorticoides perioperatorios' más arriba). Los autores administran ondansetrón
4 mg IV, además de la dexametasona intraoperatoria de rutina, y usan anestesia IV total para
pacientes que se considera que tienen un riesgo particularmente alto de NVPO. Los factores de
riesgo de NVPO y las opciones de profilaxis se analizan por separado. (Consulte "Náuseas y
vómitos posoperatorios" .)
Plan para el control del dolor posoperatorio : la cirugía transesfenoidal se asocia con dolor
posoperatorio de bajo a moderado. Administramos de forma rutinaria paracetamol , 1000 mg
por vía oral, en el área de espera preoperatoria, para complementar los opioides
intraoperatorios.
Una pequeña dosis intraoperatoria de un opiáceo de acción prolongada (p. ej., morfina 0,05
mg/kg IV o hidromorfona 0,01 mg/kg IV, modificada según los factores del paciente) suele
proporcionar un control adecuado del dolor posoperatorio inmediato.
De manera similar a otros procedimientos intracraneales, los medicamentos antiinflamatorios

no esteroideos (NSAID, por sus siglas en inglés) generalmente se evitan debido al potencial de
hemorragia intracraneal.
Emergencia y extubación : después de retirar el paquete de garganta al final de la cirugía, se

debe succionar completamente la orofaringe para eliminar la sangre acumulada.
La emergencia ideal debe ser suave, evitando la tos, el esfuerzo y la hipertensión, y con el
paciente despierto lo suficientemente rápido para un examen neurológico y una evaluación de
la visión adecuados. La tos y el esfuerzo aumentan la presión venosa y pueden causar epistaxis,
y también pueden forzar la flora nasofaríngea hacia la herida y, por lo tanto, aumentar
potencialmente el riesgo de meningitis. Las técnicas para minimizar los efectos fisiológicos de
la extubación (p. ej., administración de lidocaína u opioides por vía IV, una técnica sin contacto)
se analizan por separado. (Consulte "Extubación después de la anestesia", sección sobre
"Reducción al mínimo de la respuesta fisiológica a la extubación" .)
La maniobra de Bailey, que implica la sustitución del TET con una vía aérea supraglótica
mientras el paciente aún está profundamente anestesiado, se puede considerar para pacientes
con hemostasia tenue o fuga de LCR reparada, en quienes toser y corcovear sobre el TET
pueden ser particularmente perjudiciales. Sin embargo, esta técnica requiere práctica en vías
aéreas no críticas y se considera una técnica de extubación avanzada. (Consulte "Extubación
después de la anestesia", sección "Maniobra de Bailey" .)

La extubación en un paciente con vía aérea difícil se considera una extubación de alto riesgo
(consulte "Extubación después de la anestesia", sección "Extubación de alto riesgo" ). Después
de la cirugía transesfenoidal, la extubación de alto riesgo ocurre con mayor frecuencia en el
paciente acromegálico que fue difícil de intubar o tuvo una intubación con endoscopio flexible
despierto. Para estos pacientes, administramos un remifentaniloinfusión (0,05 a 0,1
mcg/kg/min IV) durante la extubación. Esto permite que el paciente respire espontáneamente
mientras reduce la respuesta a la presencia del TET en las vías respiratorias. Extubamos una vez
que regresan los reflejos de las vías respiratorias, el paciente sigue las órdenes y parece capaz
de mantener sus propias vías respiratorias. Estamos de acuerdo con las recomendaciones de
las organizaciones de gestión de las vías respiratorias de que se debe considerar el uso de un
catéter de intercambio de vías respiratorias al extubar a estos pacientes de alto riesgo, para
facilitar una reintubación rápida si es necesario. (Consulte "Extubación después de la
anestesia", sección sobre "Catéteres de intercambio de las vías respiratorias" .)
RM INTRAOPERATORIA
En casos seleccionados, se puede utilizar la resonancia magnética intraoperatoria (iMRI) para

facilitar una resección más completa de los adenomas hipofisarios [ 25,26 ]. (Ver "Transporte de
pacientes quirúrgicos" .)
Se cierra el sitio quirúrgico y se retiran los paños para preparar la iMRI. Si la resonancia
magnética confirma una resección suficiente, el procedimiento finaliza y el paciente se
despierta de inmediato. Por lo tanto, el anestésico debe adaptarse para permitir una rápida
salida y extubación. Nuestro objetivo es lograr una anestesia general estable antes de la
resonancia magnética y evitar la administración de agentes bloqueantes neuromusculares
antes de la exploración.
La anestesia en el entorno de resonancia magnética, incluido el equipo necesario y las

cuestiones de seguridad, se analizan por separado. (Consulte "Anestesia para procedimientos
de imágenes por resonancia magnética y tomografía computarizada", sección "Desafíos
anestésicos para imágenes por resonancia magnética" .)
CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA DE PITUITARIA
La lesión de la arteria carótida es una complicación rara y potencialmente catastrófica de la

cirugía hipofisaria transesfenoidal. También es posible el sangrado de un aneurisma no
diagnosticado previamente [ 27 ].

La hemorragia no controlada se manejará en la sala de angiografía o puede requerir una

craneotomía abierta de emergencia. El manejo anestésico en este entorno sería similar al
manejo de un aneurisma intracraneal roto antes de la exposición del aneurisma. (Consulte
"Anestesia para craneotomía" y "Anestesia para procedimientos neurovasculares intracraneales
en adultos", sección sobre "Ruptura antes de la exposición del aneurisma" .)
CIRUGÍA HIPÓFISIS DE EMERGENCIA
Aunque es muy raro, la cirugía pituitaria urgente o de emergencia puede estar indicada en
pacientes con amenaza de pérdida visual como resultado de una hemorragia pituitaria aguda
(apoplejía pituitaria) o infarto (síndrome de Sheehan) (ver "Causas del hipopituitarismo",
sección sobre "Infarto pituitario (Sheehan síndrome)' y "Causas del hipopituitarismo", sección
sobre 'Apoplejía hipofisaria' ). Deben realizarse esfuerzos para permitir una descompresión
quirúrgica conveniente, que puede realizarse por vía transesfenoidal o por craneotomía. Los
pacientes con apoplejía hipofisaria pueden presentar hipotensión que responde mal a los
vasoconstrictores sistémicos, debido a la deficiencia aguda de cortisol. En esta circunstancia, el
tratamiento con glucocorticoides (p. ej.,dexametasona 4 mg IV) ayudará a restaurar la
capacidad de respuesta vascular. (Consulte "Manifestaciones clínicas de la insuficiencia
suprarrenal en adultos", sección "Insuficiencia suprarrenal secundaria/terciaria" .)
El manejo de otros aspectos del hipopituitarismo se analiza por separado. (Ver "Tratamiento del
hipopituitarismo" .)
CUIDADO POSTOPERATORIO
La mayoría de los pacientes se recuperan en la unidad de cuidados postanestésicos y luego son

transferidos a un piso postoperatorio, sin monitoreo intensivo.
El control de las deficiencias hormonales posoperatorias y otras complicaciones de la cirugía se

analizan por separado. (Ver "Cirugía transesfenoidal para adenomas hipofisarios y otras masas
selares", sección sobre 'Deficiencias hormonales' y "Cirugía transesfenoidal para adenomas
hipofisarios y otras masas selares", sección sobre 'Daño a las estructuras paraselares' ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Para los pacientes que se someten a cirugía hipofisaria transesfenoidal, las

preocupaciones anestésicas más importantes involucran los cambios anatómicos y
fisiológicos que resultan de anormalidades hormonales, particularmente de tumores

funcionales que causan acromegalia o enfermedad de Cushing. (Consulte 'Evaluación
preoperatoria' más arriba).
● Los pacientes con acromegalia tienen un mayor riesgo de dificultad imprevista con el
control de las vías respiratorias, enfermedades cardiovasculares, apnea obstructiva del
sueño (AOS) y diabetes. (Consulte 'Pacientes acromegálicos' más arriba).
● Para los pacientes con enfermedad de Cushing, las preocupaciones anestésicas incluyen
enfermedad cardiovascular asociada, alteración del control de la glucosa, OSA y dificultad
relacionada con la obesidad con el control de las vías respiratorias. (Consulte 'Pacientes
con enfermedad de Cushing' más arriba).
● Se requiere anestesia general con un tubo endotraqueal (ETT) oral para la cirugía
hipofisaria transesfenoidal. (Consulte 'Manejo anestésico' más arriba).
● Para los pacientes con acromegalia, se debe anticipar la dificultad con el manejo de las
vías respiratorias con preoxigenación y posible oxigenación apneica y disponibilidad
inmediata de personal y equipo para el manejo de las vías respiratorias difíciles. Se debe
considerar la intubación despierto con endoscopio flexible para pacientes que se
considera que tienen un riesgo particularmente alto. (Consulte 'Manejo de las vías
respiratorias' más arriba).
● Se debe administrar profilaxis para las náuseas y los vómitos posoperatorios en todos los
pacientes que se someten a una resección hipofisaria transesfenoidal. (Consulte 'Profilaxis
para las náuseas y los vómitos posoperatorios' más arriba).
● La cirugía transesfenoidal se asocia con dolor postoperatorio de bajo a moderado.

Administramos acetaminofén 1000 mg por vía oral y una dosis baja de opioide de acción
prolongada (p. ej., morfina 0,05 mg/kg por vía intravenosa [IV] o hidromorfona 0,01 mg/kg
por vía IV, modificada según los factores del paciente) durante la cirugía para prevenir el
dolor posoperatorio inmediato. (Consulte 'Plan para el control del dolor posoperatorio'
más arriba).
● La emergencia ideal debe ser suave, evitando la tos, el esfuerzo y la hipertensión, y con el
paciente despierto lo suficientemente rápido para un examen neurológico y una
evaluación de la visión adecuados. (Consulte 'Emergencia y extubación' más arriba).
● La resección óptima del tumor puede requerir imágenes de resonancia magnética

intraoperatoria (iMRI). (Consulte 'Resonancia magnética intraoperatoria' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 94289 Versión 5.0
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El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
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Anestesia para Cirugía Hipofisaria Transesfenoidal - UpToDate

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24/9/22, 21:00 Anestesia para cirugía hipofisaria transesfenoidal - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

La cirugía transesfenoidal es el pilar del tratamiento para la mayoría de los adenomas

Las preocupaciones anestésicas más importantes involucran los efectos fisiológicos y

Este tema aborda la evaluación preoperatoria y el manejo anestésico de pacientes sometidos a

La técnica quirúrgica, los resultados y las complicaciones de la cirugía transesfenoidal se

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Premedicación : la premedicación debe individualizarse según el nivel de ansiedad y las

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Drenaje espinal lumbar : en algunas instituciones, el neurocirujano coloca un drenaje de

Las consideraciones importantes para los drenajes lumbares incluyen lo siguiente:

● Los drenajes lumbares se insertan de manera óptima con el paciente despierto o

Las complicaciones de los procedimientos neuroaxiales y de la colocación de drenaje lumbar se

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Glucocorticoides perioperatorios : los glucocorticoides perioperatorios se pueden

El uso de glucocorticoides debe discutirse con el cirujano antes de la administración para

● La preoxigenación se debe realizar en todos los pacientes que se someten a anestesia, y

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En la posición quirúrgica óptima, la cabeza puede estar moderadamente extendida. Extender la

El cirujano puede colocar la compresa para la garganta, generalmente hecha de gasa

El circuito respiratorio de anestesia debe configurarse para permitir el acceso quirúrgico y, en

Mantenimiento de la anestesia : se puede usar una variedad de medicamentos y técnicas

Aquí se analizan las consideraciones específicas de la cirugía transesfenoidal.

Gran parte de la cirugía no es particularmente estimulante, aparte de la perforación del hueso

Agentes bloqueadores neuromusculares : la cirugía transesfenoidal finaliza rápidamente

Profilaxis para náuseas y vómitos posoperatorios : administramos profilaxis multimodal

De manera similar a otros procedimientos intracraneales, los medicamentos antiinflamatorios

Emergencia y extubación : después de retirar el paquete de garganta al final de la cirugía, se

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