ARAMBULO HIDALGO, RAUL OSWALDO

OD 9: ANESTESIA EN PACIENTES GERIATRICOS:

Al momento de hablar de aspectos fisiológicos del adulto, es necesario conocer 2 principios:

El primero es que el envejecimiento está asociado a una pérdida progresiva de la reserva funcional
de todos los sistemas orgánicos; y el segundo aspecto es que la extensión y el comienzo de estos
cambios varían considerablemente entre una persona y otra.

En casi la totalidad de los pacientes de edad avanzada estos cambios se compensan de una forma
adecuada, existiendo limitaciones importantes de estos mecanismos compensatorios en momentos
de estrés fisiológico, incluido ejercicios, enfermedades e intervenciones quirúrgicas, y la asociación
entre estos, limitan aún más los mecanismos compensatorios fisiológicos.

Para poder brindar una adecuada atención perioperatoria el anestesiólogo debe anticiparse a estas
limitaciones latentes.

Existen múltiples teorías que hablan del envejecimiento como muestra la presente tabla tomando
aspectos tanto evolucionistas y fisiológicos:

CAMBIOS ANATOMOFISIOLOGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

Sistema Nervioso

En el SNC durante el proceso de envejecimiento acontecen sucesos relevantes a tomar muy en

cuenta para la práctica anestésica; estos procesos pueden exacerbarse aún más si existen patologías
coexistentes.

La pérdida de memoria en más de 40 % de personas de más de 60 años; que incluso puede ser tan
marcada que afecta las actividades diarias del individuo.
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También habrá una disminución de la sustancia gris y blanca en el SNC hasta un 15 % esto dado por
la disminución de las células nerviosas; esto dará lugar a una atrofia de las circunvoluciones y un
aumento de los ventrículos.

Las patologías vasculares incluida la HTA puede acelerar la reducción de sustancia blanca; más aún
en región subcortical y región del hipocampo.

Se cree que, en la edad avanzada, existe reducción significativa de neurotransmisores como

dopamina, acetilcolina, noradrenalina y serotonina; no pasa así con el glutamato (principal
neurotransmisor de la corteza) que permanece constante.

El flujo sanguíneo cerebral y el índice metabólico se mantiene intacto.

Existirá en estas personas mayor sensibilidad a los fármacos anestésicos; mayor riego de delirium
peri operatorio y disfunción cognitiva postoperatoria

En el neuroeje habrá una disminución del área del espacio peridural, aumento de la permeabilidad
de la duramadre y disminución del LCR, como también disminución del número de fibras
mielinizadas en las raíces nerviosas tanto ventral como dorsal.

Habrá disminución de la distancia entre células de Schwan esto limita a la velocidad de conducción
eléctrica.

Todos estos cambios en el SNC hacen que los ancianitos sean más sensibles a Bloqueos Nerviosos
neuroaxiales y periféricos.

Sistema Cardiovascular

Estos cambios como todos en esta edad, están condicionado por el estilo de vida del paciente y
patologías cardiovasculares primarias (HTA, Arterioesclerosis, diabetes, tabaquismo, obesidad).

Pero hablando más allá de estos padecimientos, los cambios posibles con el envejecimiento son:
disminución del número de miocitos, engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo,
disminución de las fibras de conducción eléctrica, que se contrasta con la disminución de la
contractibilidad; habrá aumento de la rigidez cardiaca, como también aumento de las presiones de
llenado ventricular y a si mismo disminución de la sensibilidad beta.

Son personas que tendrán dilatación de la arteria aorta y ramas proximales de los grandes vasos, así
como mayor grosor y mayor rigidez de las paredes; todo esto por la rotura de la elastina y se
manifestara clínicamente por aumento de la presión arterial media y aumento de la presión de
pulso.

Las alteraciones de la post-carga del ventrículo izquierdo, producen engrosamiento, hipertrofia y

alteraciones del llenado diastólico.

Ritmos cardiacos diferentes al sinusal son mal tolerados con frecuencia en estos pacientes; esto
debido a la contribución de la contracción auricular al llenado tardío ventricular. A esta edad el
corazón se convierte más susceptible a la insuficiencia cardiaca.

Gran sensibilidad a las medidas de reducción del tono simpático.

Sistema Respiratorio

Existe una disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia, esto por reducción de
la actividad del SNC.
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Los efectos depresores respiratorios de las benzodiacepinas, los opiáceos y los anestésicos
inhalatorios son exagerados.

Los cambios estructurales del pulmón, incluyen la perdida de la recuperación elástica por
disminución del colágeno y elastina. También está perdida se asocia con un crecimiento de los
bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares, con tendencia al colapso de las pequeñas vías
respiratorias, durante la espiración, lo que conlleva a atrapamiento aéreo e hiperinsuflación.

Entonces en estos pacientes habrá aumento del espacio muerto anatómico y disminución de la
capacidad de difusión; también habrá aumento de la capacidad de cierre, como resultado existirá la
alteración en el intercambio gaseoso.

La capacidad pulmonar total no cambia y si cambia el cambio es mínimo. El volumen residual

aumenta.

Aumento de la sensibilidad para bronco constricción y disminución de la respuesta al tratamiento

con beta agonistas inhalatorios.

La disminución del sistema inmunitario, expone a infecciones pulmonares en procesos de manejo de

la vía aérea.

Riñones y Volúmenes

Habrá Nefroesclerosis, el flujo sanguíneo renal disminuye en un 10 % por cada década a partir de los
40 años de vida.

Disminución progresiva del aclaramiento de la creatinina; disminuye también la capacidad renal para
conservar sodio; esto predispone a deshidratación.

El paciente de edad avanzada tiene una capacidad disminuida de respuesta a la sobrecarga de

volumen.

Cambios hepáticos

El volumen del hígado disminuye en un 20 % a 40 %; también disminuye el flujo sanguíneo hepático

en un 10 %.

Disminuye la capacidad intrínseca del hígado para metabolizar fármacos; se requiere dosis menores,
de todos los fármacos metabolizados por el hígado.

FARMACOLOGIA DE ANESTESICOS EN EL ADULTO MAYOR

Disminución de la albumina y aumento de la alfa 1 glucoproteína, que son básicamente las proteínas
transportadoras de nuestros fármacos más utilizados.

Otro factor es los cambios corporales asociado a la disminución de la masa corporal magra; también
se ve implicada el aumento de la grasa corporal; como también la disminución del agua corporal,
esto disminuirá nuestro compartimento central y elevaría la concentración sérica de bolos de
fármacos hidrosolubles, el aumento de la grasa corporal, aumenta el volumen de distribución, esto
se atribuiría a prolongar los efectos de fármacos lipofilicos.

La disminución de la función hepática y renal afectaría de gran manera a la farmacocinética. En

general los pacientes de edad avanzada son más sensibles a los fármacos anestésicos.
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Inhalatorios

Disminución del CAM para todos los inhalatorios; ya que el envejecimiento puede producir
alteración en los canales Iónicos neuronales, actividad simpática o sensibilidad de los
receptores, que explican estos cambios de la farmacocinética,

Anestésicos intravenosos y Benzodiacepinas

Disminución de la dosis hasta un 30 % debido a los cambios como la disminución del

aclaramiento y volumen de distribución y la sensibilización del SNC.

Opioides

Los pacientes de edad avanzada necesitan menos fármaco para aliviar el dolor; el aclaramiento
de la morfina esta disminuida en estos; por lo que su metabolito Morfina G-glucoronido;
recircula con propiedades analgésicas.

El alfentanilo, fentanilo y sufentanilo; según estudios son 2 veces más potentes en estas
edades de la vida, esto debido al aumento de la sensibilidad por parte del SNC.

El Remifentanilo por disminución del compartimento central y de su aclaramiento se requiere

solo 1/3 de su tasa de infusión.

Bloqueadores Neuromusculares

Generalmente la farmacodinamia no se ve alterada en este grupo de fármacos; pero si su

metabolismo, que depende del riñón o del hígado; la duración de su acción puede estar
prolongada; como el pancuronio, rocuronio y vecuronio y no asi el atracurio y cizatracurio.

Anestésicos Locales

En los bloqueos neuroaxiales, espinal la edad no repercute sobre la duración del bloqueo
motor con bupivacaina; pero si el momento de aparición del bloqueo esta disminuido y la
propagación es más extensa y más aun con hiperbárica.

Cuando se utiliza bupivacaina al 0,75% para bloqueo de nervios periféricos, la edad avanzada
es un factor fundamental en la hora de determinar la duración del bloqueo motor y sensitivo.

BIBLIOGRAFIA:

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