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ANESTESIA EN ELADULTO MAYOR

I. INTRODUCCIN: EL PACIENTE ADULTO MAYOR.


En 1937 se defini como anciano un paciente con una edad superior a los 65 aos, criterio, que ms o
menos se mantiene en la actualidad. Existe suficiente evidencia cientfica para afirmar que la ciruga
electiva no debe ser diferida y la urgencia no debe ser denegada en el pacientes anciano nicamente en
base a criterios de edad cronolgica. El 50% de las personas mayores de 65 aos, conocidos como
adulto mayor, se calcula que sern intervenidos quirrgicamente por lo menos una vez en su vida. La
incidencia de complicaciones peri-anestesicas es mas elevada debido a los cambios funcionales y la
elevada incidencia de enfermedades acompanantes de este grupo de pacientes. El paciente adulto
mayor sufre inevitablemente de la prdida de la reserva funcional, con disminucin de la funcin de los
rganos en general, que se produce, incluso, en ausencia de cualquier patologa. La edad avanzada es
un factor de riesgo consistente para una mayor morbilidad y mortalidad despus de la anestesia, sin
embargo, esto es ms probable debido a la coexistencia de enfermedades. El ASA establece que no hay
evidencia de que la edad por s mismo aumenta el riesgo perioperatorio en ausencia de condiciones
comorbidas. Tcnicamente, el estado de ASA, no incluye la edad como criterio.
II. CAMBIOS FISIOLGICOS Y ANATMICOS RELACIONADOS CON LA EDAD
Sistema nervioso. Disminuye la masa cerebral y el numero de neuronas, el flujo sanguneo cerebral, la
sntesis de neurotransmisores y el numero de receptores, mayor incidencia de microinfartos. Los
sistemas de neurotransmisores afectados durante el envejecimiento es extenso; a saber, los sitios de
recaptura de dopamina, transportadores y sus niveles estn reducidos, tambin el sistema
serotoninrgico, alfa 2 y beta 1, as como los sitios de unin del cido gamma-aminobutrico, entre
otros. Perdida de mielina, junto con una disminucin del nmero de axones y de sinpsis nerviosas. La
perdida de mielina y axonal puede explicar el descenso de la velocidad de conduccin que se observa
con la edad. Los marcadores de la actividad colinrgica central tambin disminuyen. Consecuencias:
disminucin de requerimientos anestsicos, mayor riesgo de dficit cognitivo y delirio.
Sistema respiratorio. Disminucin de los volmenes pulmonares, por disminucin del espacio
intervertebral, aumento de la rigidez torcica, Disminucin de la fuerza disfragmtica y msculos
inspiratorios, cambios de la elasticidad pulmonar. Disminucin progresiva de la capacidad pulmonar
total con aumento progresivo del CRF, VR y del VT (este ltimo quizs de forma compensatoria).
Debido a la prdida de los septos interalveolares y a la perdida alveolar en si se produce un aumento
progresivo del volumen de cierre, con lo que ocurre atrapamiento areo y alteraciones de la relacin
V/Q. Aumento del trabajo respiratorio y menor respuesta a hipoxia e hipercapnia, disminucin de la
fuerza de la tos y aclaramiento mucociliar. Consecuencias: disminucin de la reserva funcional,
aumento del trabajo ventilatorio, predisposicin a la fatiga, mayor dificultad para ventilar, aumento del
riesgo de infecciones y broncoaspiracin, mayor riesgo de parlisis residual postoperatoria
Sistema cardiovascular. Disminucin de las clulas del marcapaso sinusal y de la luz arterial
coronaria. Las consecuencias de esto es que un 50% tienen cardiopata isqumica y/o hipertensin
arterial y un 50% tienen reserva funcional disminuida. Una persona anciana no responde a la
hipotensin con aumento del gasto cardaco porque las clulas miocrdicas gradualmente son
reemplazadas por colgena y grasa, haciendo que las paredes sean ms rgidas, disminuyendo as el
compliance ventricular, disminuyendo la capacidad mecnica para la contraccin, ocurre depsito
amiloideo y calcificacin, que afectan el sistema de conduccin y dan lugar a arritmias. Dado que los
ancianos son incapaces de aumentar su GC mediante el aumento de su frecuencia cardaca, depende

ms de su volumen latido. Entonces, es de esperar que el GC pueda mejorar al aumentar la precarga


(retorno venoso) o aumentando la fuerza de contraccin; un grado moderado de hipotensin podra
causar serias complicaciones, esto debido a que habr una reduccin adicional en la perfusin a
rganos vitales como el cerebro, riones y corazn donde el flujo sanguneo est ya de por s
comprometido por un cierto grado de aterosclerosis. Se observa una disminucin de la respuesta a la
atropina, beta bloqueantes y beta mimticos; tambin se observa una disminucin de la respuesta
vascular ante isoflurane, hemodilucin e hipotensores es decir, no se taquicardizan ante estas
situaciones
Sistema renal. Disautonoma vascular renal con atenuacin de los reflejos vasculares renales
autonmicos para proteger al rin de estados hipotensos o hipertensos. Disminucin progresiva de la
TFG de aproximadamente 1 ml por ao despus de los 30 aos, afecta a aproximadamente dos tercios
de los ancianos. Disminucin del flujo sanguneo renal. Se reduce la capacidad tubular mxima para
reabsorber y excretar solutos, especialmente sodio. Hipotonicidad de la mdula renal, el fenmeno
suprime los efectos de la hormona antidiurtica (ADH) y, como consecuencia de ello, limita la
absorcin de agua. Los pacientes de edad avanzada son incapaces de concentrar o diluir la orina al
mximo. Las clulas tubulares renales son ms susceptibles a la hipoxia o lesin por nefrotoxicidad y
retarda la recuperacin despus de una necrosis tubular aguda.
Sistema hematolgico. 2,3 difosfoglicerato, sino tambin influye el estado nutricional del paciente
previo a la ciruga, pues se ha observado mejor evolucin en los pacientes que reciben hierro adicional
en el pre y postoperatorio.
Sistema heptico. Hay disminucin del flujo sanguneo heptico, de la masa heptica, de la velocidad
de la biotransformacin de drogas, y menor produccin de albmina. Consecuencias: disminucin de
dosis necesarias de frmacos.
Sistema gastrointestinal. El trnsito digestivo se encuentra enlentecido. Aumenta pH gstrico y
disminuye su vaciamiento
Sistema endocrino. La diabetes mellitus es una enfermedad muy comn en los ancianos, y suele estar
asociada frecuentemente con dao cardiovascular, renal, neurolgico, visual, inmunolgico
Sistema musculoesqueletico. La artrosis degenerativa limita los movimientos de estos pacientes. Es
importante prestar atencin a la postura que adoptan los pacientes en quirfano ya que se pueden
provocar fractura, compresiones nerviosas y luxaciones
III. HOMEOSTASIS EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR
Termorregulacin. La hipotermia leve perioperatoria es comnmente observada en los pacientes
quirrgicos. Las complicaciones han sido estudiadas extensivamente e influyen en la duracin de
hospitalizacin, aumento de la prdida sangunea, requerimientos de transfusin, aumento de eventos
adversos cardacos y de las alteraciones trmicas en recuperacin. Las dos causas ms importantes de
prdida continua de calor en el quirfano son radiacin y conveccin, para prevenir estas prdidas se
requiere aire y soluciones parenterales calientes.
Distribucin del agua corporal y Mantenimiento de la volemia. En el paciente anciano hay una
disminucin de: agua corporal total, agua intracelular, volumen plasmtico, masa muscular, protenas

totales, albmina, y del metabolismo hepatorrenal; existe un aumento de la grasa corporal. Tambin son
notorios los cambios en la densidad y sensibilidad de los receptores. Las consecuencias de estos
cambios son: disminucin V1 y V2, aumento V3, aumento porcin libre de frmacos, entre otros.
Aunque disminuye el contenido de grasa total, aumenta la cantidad de grasa en porcentaje del peso
corporal total. Los pacientes ancianos son mas propensos a la deshidaratacin, as como a un retardo en
su diagnostico. Los pacientes de edad avanzada son ms propensos a las consecuencias adversas de la
administracin inadecuada de lquidos que sus contrapartes ms jvenes. La terapia con lquidos no
debe considerarse una rutina. Se le debe conceder tanta importancia como cualquier otro medicamento
prescrito, errores en la administracin de lquidos (generalmente exceso de lquido) eran una de las
causas ms frecuentes de mortalidad y morbilidad perioperatoria evitable
Hidratacion de mantenimiento. Desde el punto de vista logstico es difcil diagnosticar la
hipovolemia preoperatoria, sta debe ser identificada por medicin de variables basadas en el flujo
siempre que sea posible. Cuando las mediciones de variables de flujo no son posibles, la
hipovolemia ser diagnosticada clnicamente con el pulso, la perfusin perifrica y relleno capilar, la
presin venosa y escala de Coma de Glasgow junto con la medicin del estado cido-base y las
mediciones de lactato. Un gasto urinario bajo puede ser engaoso y debe interpretarse en el contexto
de los parmetros anteriores y del estado cardiovascular paciente El gasto urinario no es un
marcador sensible de la funcin renal y puede inducir a confusin a veces. Debido al aumento de la
HAD, se espera una menor produccin de orina en el perodo intraoperatorio y en el postoperatorio
inmediato, por lo que un gasto urinario de 0.5 mL/kg/hora se considera adecuado. Debido al riesgo
de inducir acidosis hiperclormica con la reanimacin con salina 0.9%, est indicado el uso de
soluciones equilibradas como Ringer o Hartmann, excepto en casos de hipocloremia. Las soluciones
mixtas como dextrosa-salina y dextrosa al 5% son fuentes importantes de agua libre, pero deben
utilizarse con cautela ya que cantidades excesivas pueden causar hiponatremia peligrosa,
especialmente en nios y ancianos. Estas soluciones no son adecuadas para la reanimacin o terapia
de reemplazo, excepto en condiciones de dficit significativo de agua libre como diabetes inspida.
No se ha resuelto an la controversia entre el uso de cristaloides o coloides. Si los coloides estn
indicados, deben considerarse los coloides de bajo peso molecular que pueden mantener una presin
onctica adecuada.
IV. MANEJO DE LA VIA AEREA
Debido a los cambios pulmonares discutidos anteriormente, es imprescindible tener en cuenta que la
desaturacin se produce ms rpido en los adultos mayores. Adems, los pacientes de edad avanzada
son ms vulnerables a eventos cardacos relacionados con la desaturacin. Por lo tanto, preoxigenacin
adecuada es crtica. Benumof seala que preoxigenacin mxima se consigue con 8 grandes
respiraciones de 100% de oxgeno dentro de 60 segundos con un flujo de oxgeno de 10 L / min. Los
pacientes ancianos tienen reflejos respiratorios ms tenues y esto los coloca en un mayor riesgo de
broncoaspiracin. Este riesgo se complica por los sedantes que se usan a menudo como medicamentos
previos. La via area en el paciente adulto mayor puede resultar una via area difcil. Los factores que
pueden aumentar la dificultad de la va area incluyen:
Disminucin de la extensin del cuello
Reduccin de apertura de la boca
Ajuste de la mscara difcil en pacientes desdentados
Los efectos cardacos durante la laringoscopia son menos tolerados
Aumento exagerado en respuesta a la intubacin
Prdida de reflejos protectores (aumento de la aspiracin pasiva)

Presencia de enfermedades en etapa terminal, tales como la artritis reumatoide


V. MANEJO PREOPERATORIO
Evaluacin preanestsica. La entrevista preoperatoria ofrece la oportunidad de evaluar la capacidad de
reserva de rganos mediante la evaluacin de la condicin fsica y mental del paciente. Valoracin
preoperatoria enfocada en busca de comorbilidades y susceptibilidad de compensacin. La presentacin
clnica de las enfermedades es con frecuencia atpica, dando lugar a retrasos y errores en el diagnstico
El deterioro cognitivo aumenta el riesgo de desarrollar disfuncin cognitiva postoperatoria y delirio
despus de la ciruga. As, una sencilla prueba ddel estado mental del paciente puede ser muy valiosa
para establecer una lnea de base. La polifarmacia es una ocurrencia comn en los ancianos, y una
descripcin de todos los medicamentos, incluyendo medicamentos de venta libre y remedios a base de
hierbas, debe obtenerse.
Premedicacin. La edad avanzada se asocia con una reduccin en los requerimientos de dosis efectiva
mediana de todos los agentes que actan dentro de la sistema nervioso central, independientemente de
si estos frmacos se administran a travs de la va oral, parenteral o por inhalacin. Mltiples estudios
avalan el uso de melatonina o de alfa 2 agonistas (dexmedetomidina) para la preanestesia, ya que
producen adecuada sedacin sin depresin respiratoria y ambos brindan neuroproteccin. No se
recomienda el uso de benzodiacepinas en esta poblacin por mayor riesgo de deterioro cognitivo PO;
sin embargo, en caso de utilizarlas se debe reducir a un 20% de la dosis usual (1/5 de la dosis).
VI. MANEJO INTRAOPERATORIO
Induccin. El progresivo deterioro celular modifica la farmacocintica (procesos de absorcin,
distribucin, metabolismo y eliminacin del frmaco) y farmacodinamia (efectos que el frmaco
provoca en el organismo) en estos pacientes. Las drogas eliminadas por el hgado y el rin tendrn
una vida media plasmtica y eliminacin ms prolongadas. La disminucin del flujo en los distintos
rganos y de las protenas plasmticas, facilitan niveles sanguneos elevados de las drogas utilizadas,
con posibilidad de incrementar la toxicidad de las mismas. El propofol debe reducirse a 80% de la dosis
usual y los opioides a un 50% de la dosis usual; tambin es importante apreciar que el uso concurrente
de midazolam, ketamina, y/o opioides con propofol aumenta sinrgicamente la profundidad de la
anestesia, incluso con una reduccin de la dosis apropiada de propofol. Menor hipotensin se ha
reportado con la administracin apropiadamente titulada de sevoflurane por mascarilla para la
induccin en comparacin con una infusin de propofol. Los RMD mantienen la misma dosis. Los
RMND disminuyen su dosis a la mitad, excepto atracurio y cisatracurio, que mantienen sus mismas
dosis, por su metabolismo plasmatico; por lo que, los relajantes musculares ms recomendados son
atracurio, cisatracurio debido a que no necesitan reversin, otra alternativa puede ser el rocuronio a
dosis no mayor de 0.3 mg/kg, manteniendo monitorizacin de relajacin neuromuscular para evitar los
anticolinrgicos. Varios agentes bloqueadores neuromusculares, incluyendo vecuronio y rocuronio,
tienen un mayor tiempo de inicio, posiblemente como resultado de una circulacin menos dinmico, as
como tambin se prolonga su tiempo de vida media. Mantener BIS entre 50 y 60.
Frmacos solubles en agua: las concentraciones plasmticas de bolo iniciales son ms altas
Frmacos lipoflicos: aumento secundario vida media prolongada en el tejido adiposo
Farmacocintica: reduccin en la excrecin y el aclaramiento
Farmacodinmica: aumento de la sensibilidad de rganos diana por ejemplo, benzodiazepinas y
opiceos
Drogas

Dosis

Midazolam
Propofol
Ketamina
Etomidato
Tiopental
Fentanyl
Sufentanyl
Remifentanyl
Morfina
Succinilcolina
Rocuronio
Vecuronio
Cisatracurio
Atracurio

0,02 mg/kg
Bolo: 1 2 mg/kg
Mantenimiento: 50 100 mcg/kg/min
0,3 1,5 mg/kg
0,1 0,2 mg/kg
1,5 3 mg/kg
0,5 1 mcg/kg
0,25 5 mcg/kg
Bolo: 0,05 mcg/kg
Mantenimiento: 0,3 1,5 mcg/kg/min
0,02 0,03 mg/kg
0,5 1 mg/kg
0,05 0,4 mg/kg
0,01 0,04 mg/kg
0,05 0,2 mg/kg
0,2 0,5 mg/kg

Mantenimiento.
Halogenados. Estudios muestran que la lesin heptica severa secundaria a anestsicos inhalados,
particularmente desflurano, isoflurane y sevoflurano es extraordinariamente rara. Los halogenados
tienen mnimos efectos sobre el flujo sanguneo renal. La estabilidad de los anestsicos inhalados se
traduce en efectos mnimos o no medibles sobre el ADN. Pueden afectar la respuesta inmune por
mecanismos pobremente entendidos. Algunos de los efectos probablemente son debidos al estrs de

la ciruga ms que al estado anestsico. Reduccion del CAM aproximadamente un 6% por dcada
despus de los 40. El Isoflurane reduce flujo sanguneo y FC, contrario al resto de la poblacin por
lo que no se recomienda, el Desflurane es el halogenado de eleccin en ancianos. Por otra parte,
para conseguir el CAM awake es ms favorable si el vaporizador se baja gradualmente en vez de
cerrar bruscamente
TIVA. Aunque no exista un consenso en la tcnica anestsica ideal para el anciano la TIVA,
proporciona una gran estabilidad cardiovascular y se relaciona con un menor deterioro cognitivo
postoperatorio
Propofol: iniciar con 5 mg/kg/hora y ajustar segn respuesta clnica.
Remifentanyl: iniciar con 0.25 microgramos/kg/minuto e ir ajustando segn respuesta clnica.
Dexmedetomidina: 0,1-0,2 mcg/kg/h sin dosis carga (si se administra una dosis carga no usar
dosis mantenimiento).
Reversin. Sugammadex se ha demostrado que facilita la rpida reversin de bloqueo moderado
neuromuscular inducido por rocuronio en adultos de todas las edades, pero la tasa de recuperacin de
un tren de cuatro de 0,9 es de 0,7 minutos ms rpido en los adultos jvenes y de mediana edad en
comparacin con los pacientes mayores de 65 aos. La neostigmina no presenta cambios en dosis ni
eficacia; sin embargo su efecto es ligeramente mas prolongado; por lo que es importante preveer
bradiarritmias postoperatorias. Con la atropina, en cambio se recomienda aumentar la dosis un 25%
para igual dosis respuesta, y preveer sindrome anticolinrgico central, aunque de eleccin se prefiere el
glicopirrolato, por ser una amina cuaternaria que no cruza la barrera hematoenceflica, y se mantiene la
misma dosisa 0,01mg/kg
Anestesia regional. No cabe duda que someter a una anestesia general a un paciente anciano con
graves patologas de base conlleva un riesgo que podra minimizarse con el empleo de tcnicas
anestsicas loco-regionales. La anestesia regional ofrece ventajas como una menor incidencia de
trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar, menos complicaciones respiratorias y una mejor
monitorizacin del estado neurolgico del enfermo, pero, a cambio, requiere cierto grado de
colaboracin por parte del paciente. Es importante una adecuada valoracin preoperatoria del paciente
para realizar una correcta eleccin de la tcnica anestsica, ya que se trata de una decisin
individualizada: no todos los pacientes ni todas las intervenciones son candidatos a una anestesia
regional. En lo concerniente a la anestesia raqudea, el anciano tiene un menor flujo sanguneo hacia el
espacio subaracnoideo, lo que ocasiona una menor absorcin de las soluciones anestsicas. Estos
pacientes tambin tienen un menor volumen de lquido cefalorraqudeo, cuya densidad especfica
tiende a ser ms alta que en pacientes ms jvenes. Esto origina una mayor concentracin final para
una dosis especfica y puede alterar la diseminacin del anestsico. Estas personas tienen lordosis
lumbar y cifosis torcica ms pronunciadas, lo que aumenta la diseminacin ceflica y el estancamiento
en los segmentos torcicos. Por tanto, es factible que los niveles de anestesia raqudea sean ms altos,
que el efecto inicie ms rpido y dure ms; ocurriendo lo mismo con la tcnica epidural. La clonidina
es un valioso coadyuvante que mejora la eficacia tanto de anestsico local como de narcticos, y su
adicin a la mezcla puede permitirse algunas ventajas hemodinmicos en comparacin con epinefrina.
Sin embargo, se debe seleccionar una dosis de clonidina que no produzca sedacin postoperatoria o
hipotensin.
Bloqueo espinal
Pueden ser ms difciles de posicionar secundaria a la artritis y la calcificacin de ligamentos

Enfoque paramedial puede ser ms til que la lnea media


Ms rpido el inicio y una mayor difusin con la mayora de los anestsicos locales
Disminucin ms dramtica en la presin arterial
Reducir la dosis de anestsicos locales
Aumento del riesgo de apnea retrasado con narcticos por va intratecal

Bloqueo epidural
Cambios artrsicos en vrtebras se producen con la reduccin de los agujeros intervertebrales, que
dan lugar a mayor difusin de anestsico local dentro del espacio epidural
Reducir la dosis para un nivel dado, y anticipar una respuesta menos predecible
Dosis epidural inicial puede reducirse slo mnimamente, sin embargo, debido a la reduccin del
aclaramiento de amidas dosis posteriores deben reducirse y espaciarse
Cefalea postpuncion despus de una puncin dural accidental es menos comn
V. MANEJO POSTOPERATORIO
Recuperacin. Est indicado el uso rutinario de anticidos as como la espera para extubar al paciente
hasta que se recuperen por completo los reflejos de la va respiratoria. La probabilidad de
complicaciones respiratorias postoperatorias despus de relajantes musculares de accin prolongada
aumenta con la edad avanzada. No es inusual para los pacientes que cumplen criterios rigurosos de
extubacin en el quirfano a deteriorarse en UCPA. Por lo tanto, parece aconsejable administrar un
relajante muscular de accin corta o intermedia a cualquier paciente de edad avanzada para quienes la
extubacin est prevista al final del procedimiento quirrgico. La hipotermia perioperatoria es
frecuente en pacientes jvenes y ancianos, pero es ms frecuente, pronunciada y prolongada en los
ancianos, que han comprometido la capacidad de recuperar el control termorregulador
Manejo del dolor. El dolor postoperatorio aumenta el riesgo de resultados adversos en pacientes
geritricos, contribuyendo a la taquicardia, hipertensin, isquemia cardiaca, y la hipoxemia. La
analgesia eficaz puede disminuir la incidencia de infarto, de isquemia y las complicaciones
pulmonares, acelerar la recuperacin, promueve la movilizacin precoz, acorta la estancia hospitalaria
y reduce los costes mdicos. Sin embargo, el control del dolor postoperatorio a menudo es inadecuado
en los ancianos debido a la preocupacin sobre la sobredosis de drogas, respuesta adversa,
interacciones con otras drogas, y otros temas. El control del dolor se complica an ms por el hecho de
que la percepcin y la expresin de dolor del paciente pueden verse afectados por los cambios en el
estado mental. Corriente tcnicas analgsicas postoperatorias incluyen el uso de opiceos por diversas
vas, antiinflamatorio no esteroideo, tcnicas anestsicas locales (neuraxiales, intraarticulares, PNB,
etc), y mtodos no farmacolgicos (estimulacin elctrica transcutanea, acupuntura, acupresin, etc.).
Un enfoque multimodal ha favorecido a minimizar el riesgo de tales efectos secundarios relacionados
con los opioides como hipoxemia, estreimiento, y prurito. La analgesia preventiva tiene gran alcance,
hay evidencia inequvoca que apoya el efecto preventivo de los frmacos anti-inflamatorios no
esteroideos y la los inhibidores de la ciclooxigenasa-2
Complicaciones.
Disfuncion cognitiva y Delirio postoperatorio. El delirio postanestesico es un sndrome comun en
personas de la tercera edad. Se le ha definido como una alteracion aguda de la atencion y la
cognicion. Consiste en un cambio de personalidad que se acompaa de trastornos de memoria,
elevados niveles de ansiedad y tendencia a episodios de desorientacin tmporo-espacial, as como

frecuentes estados de agitacin. Su incidencia varia entre 28 al 50% y se caracteriza por ser un
estado agudo, habitualmente transitorio. Se presenta con mayor frecuencia en los postoperados de
corazon, vascular y de cadera, entre otras. En pacientes con fractura de cadera, que han presentado
delirio, se ha visto una correlacin con el aumento en la cuenta de neutrfilos en el perodo
perioperatorio temprano y en la recuperacin en la cuenta linfocitaria. Estos resultados sugieren que
el delirio postoperatorio que presentan estos pacientes puede estar asociado con alteraciones en la
respuesta al stress o en la respuesta inmune. El delirio tiene diversas consecuencias negativas como
retraso en la movilizacion temprana, prolonga la estancia hospitalaria, entorpece la recuperacin
postoperatoria y la rehabilitacion, y ocasionalmente es un factor determinante en la mortalidad
operatoria-anestesica. Ha sido dificil identificar los factores de riesgo del delirio postoperatorio y
por lo tanto, es practicamente imposible establecer rutinas de manejo para evitarlo. Algunos autores
han tratado de determinar marcadores que predispongan al delirio postoperatorio. El sodio serico
anormal, edad avanzada, bajo nivel sociocultural, abuso previo de alcohol o sustancias
psicotrpicas, alteraciones endocrino-metablicas, trastorno ansioso-depresivo, estados prolongados
de hipoxemia, hipotensin o deshidratacin, una respuesta leucocitaria inadecuada a la agresin
quirurgica anestesica (cuenta leucocitaria normal en lugar de leucocitosis reactiva) y un estado fisico
mayor de ASA II se relacionaron con delirio. El tratamiento con anestsicos o analgsicos en el
perioperatorio pueden influir en la incidencia de delirio postoperatorio. Las tcnicas de analgesia y
anestesia regional pueden disminuir la presencia de delirio postoperatorio atenuando la respuesta al
estrs quirrgico. La Disfuncion Cognitiva Postoperatoria (DCP) no parece ser tan simple, esto por
los resultados del mayor estudio internacional realizado sobre disfuncin cognitiva postoperatoria
(ISPOCD), en donde concluyeron que cerca de un cuarto de los pacientes ancianos tuvieron dficits
cognitivos en diferentes grados, pero no demostraron asociacin entre la hipotensin perioperatoria
o hipoxia y la presencia de DCP en el anciano. Recientemente se postula a la respuesta inflamatoria
sistmica generada como causa directa de DCP, debido a que los cambios inflamatorios en el
hipocampo pueden afectar adversamente el aprendizaje, memoria y otros dominios cognitivos.
Posteriormente, se extrapola el mismo fenmeno observado a los distintos tipos de ciruga que
potencialmente desarrollan similares complicaciones neurolgicas en menor o mayor grado de
expresin, de tal manera, que la atenuacin de la respuesta inflamatoria es un importante objetivo
teraputico y ligado con una mejor evolucin. Estudios han demostrado que la respuesta cognitiva
fue mejor con la aplicacin de ketamina en pacientes expuestos a ciruga cardiovascular, y que este
efecto pudiera estar relacionado con acciones antiinflamatorias del frmaco en el SNC. En otro
estudio, tambin se report que la administracin de ketamina durante la induccin anestsica
atenu la presentacin de delrium postquirrgico y que fue significativamente bajo en los pacientes
hospitalizados que recibieron ketamina, comparados con aqullos tratados con placebo
Criterios diagnsticos de delirium segn el DSM IV-TR
Alteracin de la conciencia, con disminucin de focalizar, mantener o dirigir la atencin
Cambio de las funciones cognoscitivas (memoria, orientacin o lenguaje) o alteracin de la
percepcin, que no es explicado por demencia previa
Desarrollo en corto perodo de tiempo (horas a das) y tendencia a ser de curso fluctuante durante el
da
Comprobacin mediante historia, examen fsico y de laboratorio que dicha alteracin corresponde a
un efecto fisiolgico provocado de forma directa por una enfermedad mdica, intoxicacin o
abstinencia de sustancia, uso de medicamentos, exposicin a toxinas o combinacin de estos factores
Factores de riesgo y medidas de prevencin en Delirio post-operatorio

Factor de riesgo
Alteracin visual - auditiva
Alteracin cognitiva
Alteracin funcional
Deshidratacin
Alteracin de electrolitos
plasmticos
Medicacin de alto riesgo
Deprivacin de sueo
Dolor
Desnutricin
Iatrogenia

Medida preventiva
Lentes pticos-audfonos
Reorientacin frecuente
Sacar al paciente de la cama y minimizar restricciones fsicas
Reconocimiento temprano y reposicin va oral idealmente.
Restaurar equilibrio electroltico
Minimizar benzodiacepinas, antihistamnicos, anticolinrgicos y
meperidina
Minimizar las dosis y nmero de drogas
Mantener ciclo sueo-vigilia
Preferir terapia multimodal
Suplementar ingesta calrica

Tromboembolismo. La mas temida y de mayor dificultad diagnostica es la TEP. Se requiere un alto


nivel de sospecha para diagnosticarla oportunamente. Los estudios de ventilacion-perfusion siguen
siendo el estandar de oro para la confirmacion diagnostica, aunque la angiografia pulmonar,
angiorresonancia magnetica y los estudios no invasivos para detectar TVP son de gran valor. Aunque
hay acuerdo en la necesidad de terapia anticoagulante en el postoperatorio de cirugia mayor en los
ancianos, no existe un consenso universal en cuales son los mejores farmacos. Heparinas de bajo
peso molecular, dosis bajas de warfarina, y aspirina son los mas utilizados. El ximelagran, un
inhibidor oral de la trombina que no requiere monitoreo de la coagulacion ni ajuste de dosis, ha
demostrado ser superior a la warfarina en la prevencion de tromboembolismo venoso.
Cardiovasculares. La isquemia miocardica no es privativa de los pacientes con patologia coronaria
previa. La prevencin de la isquemia perioperatoria es esencial para evitar los cambios metabolicos,
mecanicos y electrofisiologicos que se asocian cuando se altera la relacion aporte-demanda de
oxigeno al miocardio. La clonidina oral perioperatoria reduce los episodios de isquemia miocardica
en los pacientes con riesgo de o enfermedad coronaria establecida, sin que se aumente la incidencia
de bradicardia. Las arritmias son frecuentes, en especial la fibrilacin auricular es muy comun en los
ancianos debido a la perdida progresiva de las celulas del nodo auricular. Un anciano de 70 anos
tiene tan solo un 10% de las celulas de este marcapaso auricular. La respuesta ventricular rapida
produce caida del llenado ventricular diastolico y baja del gasto cardiaco. En condiciones ideales,
estos pacientes deben de cardiovertirse desde el preoperatorio, o inmediatamente cuando desarrollan
esta alteracion del ritmo. La profilaxis de las arritmias y de la isquemia miocardica es fundamental,
ya que se ha visto que esta ultima se considera como un factor de riesgo para infarto miocardico, el
cual tiene una mortalidad entre 17 y 42%.