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Las diferentes alteraciones del estado de conciencia constituyen un continuo que va desde
un estado normal (paciente plenamente consciente), a la confusión (obnubilación seguida
de estupor), el estado vegetativo (paciente alerta pero no consciente) y, por último, el coma
(paciente no alerta y no consciente).
Link: http://www.em-consulte.com/es/article/280678/sindrome-confusional-y-coma
Para la exploración física siempre debe realizarse completa por aparatos, ya que puede aportar
datos muy útiles. Un aumento en la presión arterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una
encefalopatíahipertensiva o una nefropatía con coma urémico. La hipotensión arterial puede
aparecer en multitud de procesos, como Diabetes mellitus, alcoholismo, intoxicación barbitúrica,
hemorragia interna, infarto de miocardio, sepsis por gramnegativos y Enfermedad de Addison. La
existencia de bradicardia debe sugerir una hipertensión intracraneal o bloqueo auriculoventricular.
La taquicardia, con frecuencia cardiaca superior a los 140 l/min., sugiere la existencia de un ritmo
cardiaco ectópico con insuficiencia vascular cerebral. Ante un paciente comatoso y febril se pensará
en una infección
(neumonía, meningitis bacteriana) o en una lesión de los centros reguladores de la temperatura. La
hipotermia se observa en casos de coma etílico o barbitúrico, hipoglucemia, hipotiroidismo e
insuficiencia cardiocirculatoria. La hipotermia
persistente se puede producir trastornos de la conciencia cuando la temperatura es inferior a 31 ºC.
La respiración de Kussmaul es clásica de las acidosis
metabólicas (Diabetes mellitus e insuficiencia renal). La respiración de Cheyne Stokes se observa en
casos de afección de ambos hemisferios o ganglios basales y en los comas metabólicos o tóxicos. La
respiración apnéusica suele ser secundaria a una lesión protuberancial baja por infarto o
hemorragia. La respiración atáxica de Biot aparece en las lesiones bulbares, al igual que la
respiración voluntaria por pérdida de automatismo de la respiración (Síndrome de
Ondine). La respiración superficial e irregular se produce por depresión del centro respiratorio,
secundario a causas tóxicas exógenas. El paciente presenta hiperventilación en la acidosis
metabólica, insuficiencia respiratoria, encefalopatía
hepática o estimulación por analgésicos. El olor de la respiración puede, en ocasiones, dar la clave
diagnóstica: olor vinoso (Coma etílico), a manzanas (Coma diabético), urinoso (Coma urémico),
factor hepático (Coma hepático).
La inspección de la piel puede ser de ayuda si se observa cianosis (Insuficiencia cardiaca o
respiratoria), estigmas de hepatopatía e ictericia (Coma hepático), coloración rojo-cereza
(intoxicación por CO), palidez (Hemorragia interna), melanodermia (Enfermedad de Addison),
coloración urinosa (Insuficiencia renal) o signos de venopunción (drogadictos).
Link: http://www.redalyc.org/html/1800/180020082024/
Son los llamados “comas orgánicos” o “estructurales”. Para que se produzca un coma por
una lesión localizada, ésta debe provocar:
• Una alteración del tronco cerebral, afectando a los sistemas activadores del estado de
alerta presentes en la formación reticular.
En la clínica describe:
Instalación brusca
Disminución de Vigilia fija o progresiva
Síndrome Focal Neurológico o asimetrías
Frecuentemente Pupilas Asimétricas, o sin RFM
Reflejos oculomotores alterados
Puede tener asimetría en Tono
Fondo de ojo: papiledema
Link: https://ocw.unican.es/mod/page/view.php?id=638
Sus causas fundamentales son hipoxia (falta de aporte de oxígeno a las células), hipercapnia
(cantidad excesiva de CO2 en la sangre), hipoglucemia, acción de tóxicos, infecciones o
inflamaciones del sistema nervioso central (SNC), crisis comiciales e hipertermia.
Son múltiples las causas que llevan a lo que denominamos “coma de origen metabólico”.
Existen tres grandes mecanismos por el cual se produce el compromiso del sistema reticular
ascendente:
La clínica describe:
Link: http://www.sitiomedico.org/artnac/2005/01/01.htm
La Hipertensión Sistólica Aislada (HSA) se define cuando la presión arterial sistólica está
elevada (>140) con una presión diastólica normal (<90).
La hipertensión sistólica puede ser debida a la reducción de la compliancia de la aorta con
la edad.3 Esto aumenta la carga en el ventrículo y compromete el flujo sanguíneo coronario,
lo que lleva a hipertrofia ventricular izquierda, isquemia coronaria e insuficiencia cardíaca.4
La física moderna nos muestra un método de límite inmerso de ilustración por computo de
un solo latido. Aplicado a los modelos fisiológicos, la teoría de límite inmerso ve el corazón
como una gran vela semisólida plegada enviando y recuperando una masa de sangre
viscosa. La vela, comparada a la fisiología de Windkessel da y recibe una carga a través de
fases ordenadas por tiempo. La disminución de la compliancia de la vela anuncia el inicio de
la hipertensión sistólica.
Link: https://es.wikipedia.org/wiki/Hipertensi%C3%B3n_sist%C3%B3lica_aislada
Estudios observacionales han manifestado que existe una relación de causalidad entre
hipertensión sistólica y aparición de enfermedades vasculares, así el estudio de Framingham
15 y el análisis de los datos de 20 años de vigilancia de sujetos que participaron en éste
mostraron que la incidencia de coronariopatía tenía una relación estrecha con la
hipertensión sistólica, que era el dato de mejor previsión de infarto cerebral
aterotrombótico y que tenía mejor correlación con el desarrollo de insuficiencia cardíaca
congestiva e hipertrofia ventricular izquierda que la diastólica.
Link: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2007000200020
Los signos neurologicos focales pueden ser causados por una variedad de condiciones
médicas tales como trauma en la cabeza, tumores o accidente cerebrovascular, o por
diversas enfermedades como la meningitis o encefalitis.
Coma con signos focales con/sin signos meníngeos. En estos pacientes es obligatorio la
realización de una tomografía axial computada (TAC) urgente a fin de identificar la causa del
coma, generalmente una lesión cerebral estructural. Si la TAC resultase normal, se
practicara una punción lumbar para descartar meningitis/meningoencefalitis.
Posteriormente, si el diagnostico etiológico no ha podido ser establecido, se ampliaran los
estudios metabólicos, en especial los orientados a disfunción hepática, y se solicitara un
electroencefalograma (EEG). Finalmente , de persistir las dudas diagnósticas, se repetirá el
estudio tomográfico utilizando contraste o se indicara una resonancia magnética (RNM).
Coma sin signos focales con irritación meníngea. El manejo optimo prescribe, por la
potencial presencia de una colección purulenta asociada a una meningitis o la existencia de
una hidrocefalia y/o hematoma acompañando a una hemorragia subaracnoidea, el estudio
neuroradiológico (TAC) antes de la punción lumbar. La detección de sangre en el espacio
subaracnoideo elimina la necesidad de una punción lumbar mientras que la normalidad en
la exploración obliga al examen del liquido cefalorraquídeo, para filiar la etiología del
proceso infeccioso (Tabla 6). No obstante, si en ausencia de signos focales se sospecha una
meningitis es habitual y adecuado utilizar la punción lumbar como primer , y muchas veces
único, recurso diagnostico. Se solicitara recuento celular, proteínas, glucosa, tinción Gram y
Ziehl-Nielsen, cultivo convencional y de Lownstein y anticuerpos , si se estiman necesarios.
Coma sin signos focales ni meningismo. La causa mas frecuente es el coma metabólico o
anóxico. Se enviaran las muestras ( sangre, orina, jugo gástrico) para estudio toxicológico.
El examen bioquímico inicial (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, gasometría)
se ampliará orientadamente ( perfil hepático, estudio de coagulación, amoniaco, enzimas
pancreáticas, carboxihemoglobina, estudios hormonales etc..). Si la catalogación no se
consigue se practicara un EEG y un TAC. Por ultimo, de persistir la negatividad de las
exploraciones , se optara por una punción lumbar.
Link: https://yasalud.com/signos-neurologicos-focales/
DISCUSION DEL CASO
- La paciente es una mujer de 75 años de edad que presenta varios factores de riesgo, tales
como antecedentes de diabetes no insulino-dependiente (Diabetes tipo II), además es una mujer
que sufre hipertensión arterial sistólica aislada de 5 años de evolución lo que podría estar asociada
a un falta de oxígeno al cerebro.
- Presenta patrón respiratorio de Cheyne-Stokes lo cual incluye tipo de respiración que se
caracteriza por cambios de ritmo en la intensidad respiratoria: se presenta un período de apnea más
o menos largo seguido de una serie de respiraciones que van aumentando de amplitud y otra serie
de respiraciones de amplitud decreciente hasta un nuevo período de apnea, que puede durar de 10
a 40 segundos. Se cree que está relacionado con una irrigación deficiente del centro respiratorio.
- El Sistema Reticular Ascendente (S.R.A.), es una estructura polisináptica de límites
anatómicos no bien definidos, ubicada en la región paramedial del tronco del encéfalo. Se extiende
desde el bulbo al tálamo, incluyendo los núcleos talámicos medio, reticular e intralaminar. Del S.R.A.
depende la condición preliminar del estado consciente: la vigilia. Dado que no es posible la situación
consciente sin vigilia, las lesiones del S.R.A. originan inconsciencia. El S.R.A. se puede afectar bien
por lesiones intrínsecas del tallo cerebral (hematoma de tronco) que lo destruyan, bien por procesos
extrínsecos que lo compriman o desplacen (tumor cerebeloso, herniación transtentorial por masa
supratentorial), bien por trastornos metabólicos (sedantes, hipoxemia, etc.).
- La paciente no responde a estímulos dolorosos, el coma es un estado agudo en el que el
paciente parece dormido, no despierta al estimularlo, persiste o se agrava con el tiempo, se estima
como potencialmente reversible y pueden causarlo un gran número de enfermedades neurológicas
o no. Se trata pues de un síndrome y no de una enfermedad.