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Anestesia para endoscopia digestiva

F. Servin

En Francia, por ejemplo, cada año se practican alrededor de 2 millones de endoscopias

digestivas con la participación de un equipo de anestesia. La mayoría de las veces se trata
de actos ambulatorios de baja morbilidad, pero en ocasiones se efectúan en pacientes
hospitalizados muy ancianos y/o de clase ASA (American Society of Anesthesiology) ele-
vada. Las necesidades de sedación para una endoscopia alta diagnóstica se presentan
en alrededor del 40% de los pacientes. La exigencia de un anestesista para practicar la
sedación difiere según el país. La colangiografía retrógrada se efectúa en decúbito lateral
o prono y necesita una sedación profunda para asegurar que el paciente permanezca
inmóvil. La intubación es rara vez necesaria, pero la medida del CO2 espirado, que ade-
más permite vigilar la frecuencia respiratoria, es muy recomendable. En la colonoscopia,
el anestesista tiene libre acceso a la cabeza y las vías respiratorias. Por lo tanto, todos
los protocolos anestésicos son posibles. El anestesista debe saber adaptar la técnica al
paciente y a las condiciones locales. El principal agente anestésico es el propofol, en el
mejor de los casos administrado mediante infusión intravenosa con objetivo de concen-
tración (AIVOC), pero se están realizando estudios de evaluación del remifentanilo en
AIVOC para esta indicación. Las endoscopias digestivas rara vez producen complicacio-
nes, pero de haberlas suelen deberse a la hipoxia, razón por la cual conviene administrar
oxígeno al paciente en todos los casos. Sin embargo, esto puede enmascarar la depresión
respiratoria de forma prolongada, lo que refuerza el interés de vigilar el CO2 espirado
y la frecuencia respiratoria. El 13% de los pacientes se encuentra bajo tratamiento a
largo plazo con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios (AAP). En las endosco-
pias con riesgo hemorrágico bajo (incluidas las biopsias) no es necesario interrumpir la
administración de antivitaminas K (AVK) o AAP.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Colonoscopia; Colangiografía retrógrada endoscópica; Endoscopia digestiva;

Sedación consciente; Ambulatorio; Propofol

Plan  Tipos de endoscopias

■ Tipos de endoscopias digestivas
■ Anestesia en la endoscopia digestiva
■ Anestesia en la endoscopia alta diagnóstica
■ Anestesia en la endoscopia alta terapéutica
■
Anestesia en la colonoscopia
■ Profilaxis antibiótica y endoscopias digestivas
■ Conducta práctica ante un paciente tratado con
anticoagulantes y/o antiagregante plaquetario
Procedimientos con bajo riesgo hemorrágico
Procedimientos con riesgo elevado
■ Riesgos y complicaciones de las endoscopias
digestivas
Complicaciones de las esofagogastroduodenoscopias
Complicaciones de las otras endoscopias altas
(ecoendoscopias, CPRE, enteroscopias)
Complicaciones de las colonoscopias
■ Conclusión
1 digestivas
2 Las endoscopias digestivas altas comprenden las eso-
2 fagogastroduodenoscopias (EGD) diagnósticas (33%),
3 las ecoendoscopias (3%) y las colangiopancreatografías
retrógradas endoscópicas (CPRE) (2%). Las endosco-
3
pias bajas comprenden las colonoscopias (46%) y las
4 rectosigmoidoscopias (4%). En alrededor del 16% de
los pacientes se indica la EGD asociada a colonosco-
4 pia.
4 Las punciones guiadas por ecoendoscopia, las videocáp-
4 sulas y las enteroscopias sólo se indican, respectivamente,
en el 0,1% de los pacientes.
5 Las colonoscopias, las CPRE y las ecoendoscopias siem-
5 pre se efectúan por lo menos con una sedación consciente.
Las rectosigmoidoscopias no suelen necesitar tratamien-
5 tos adyuvantes. En el caso de las EGD, la conducta suele
5 ser intermedia: casi siempre con sedación en la práctica
privada y recurso marginal al equipo de anestesia en los
6
hospitales públicos.

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 40 > n◦ 3 > agosto 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)68122-6
E – 36-559-A-10  Anestesia para endoscopia digestiva
 Anestesia en la endoscopia
digestiva
En Francia, por ejemplo, la gran mayoría de las endo-
scopias se practica con ayuda de un equipo de anestesia
(médico y/o personal de enfermería anestesista) para la
sedación. Esta situación era casi única en relación con el
resto del mundo, donde la prestación anestésica en endo-
scopia no suele estar cubierta por la seguridad social o
los seguros privados. Sin embargo, esto se ha ido modi-
ficando de forma progresiva gracias al uso del propofol
y a la clara superioridad clínica de éste, sobre todo en
términos de rapidez y de calidad del despertar. Por ejem-
plo, en varios estados de EE.UU., algunas compañías de
seguros reintegran el coste de la anestesia para una endo-
scopia digestiva si la sedación se efectúa con propofol [1] .
En Ontario, Canadá, la proporción de endoscopias diges-
tivas con la participación de un anestesista pasó del 8,4%
en 1993 al 19,1% en 2005 [2] .
Sin embargo, el deseo de numerosos gastroenterólo-
gos de poder usar el propofol, en especial para las EGD,
ha conducido a la publicación de series prospectivas
sobre el uso de este agente sin la presencia de aneste-
sistas en esta indicación, cuyos resultados no pueden
ser desestimados, aunque no sea más que por la canti-
dad de pacientes incluidos: más de 10.000 en un estudio
sobre el propofol en dosis baja (menos de 40 mg) en
las EGD [3] y 811 endoscopias a 716 niños, de los cuales
463 eran menores de 10 años, en una serie pediátrica [4] .
En todos los casos, los autores insisten sobre la impor-
tancia de la formación y la posibilidad de recurrir al
equipo de anestesia. Este recurso nunca ha sido nece-
sario en el estudio relativo a los pacientes adultos. En
el estudio pediátrico se llamó al anestesista 19 veces, en
ocho casos porque para introducir el endoscopio se nece-
sitó una laringoscopia y en nueve, debido a un laringoe-
spasmo.
La necesidad de contar con un médico anestesista para
la sedación durante las colonoscopias de detección del
cáncer colorrectal corre el riesgo, en un futuro cercano,
de ser puesta en tela de juicio en numerosos países debido
al aumento del coste sin que exista una prueba evidente
de ganancia en términos de morbilidad asociada [5] . La
Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva y la Socie-
dad Europea de Anestesia han redactado en conjunto
recomendaciones concernientes a la administración de
propofol por médicos no anestesistas, que han sido publi-
cadas en las revistas Endoscopy [6] y European Journal of
Anaesthesiology [7] . Comprenden, entre otras recomenda-
ciones:
• la obligación de tener una formación adecuada en seda-
ción; la autoformación está totalmente desaconsejada
(grado A);
• la necesidad de contar durante los primeros casos (¿30?)
con la supervisión de un anestesista o de otro médico
que ya haya efectuado más de 300 (grado D);
• la evaluación previa al acto de los riesgos potenciales,
con inclusión de la clase ASA y el criterio de Mallampati
(grado C);
• la ayuda de un anestesista cuando se trata de un
paciente expuesto a riesgos de complicaciones (clase
ASA superior o igual a 3 y criterio de Mallampati supe-
rior o igual a 3, exploración prevista de larga duración,
etc.) (grado D);
• la obligación de contar con una persona dedicada a la
sedación (grado A);
• la necesidad de acceder a una vía venosa por un catéter
corto (grado D);
• la administración obligatoria de oxígeno (grado B);
• la monitorización de la pulsioximetría y de la presión
arterial no invasiva (PNI) durante el acto y la fase de des-
pertar, la necesidad de un cardioscopio para un paciente
con antecedentes cardiovasculares o respiratorios y el
2 EMC - Anestesia-Reanimación
registro de los valores iniciales mínimos y máximos de
la frecuencia cardíaca, así como de la presión arterial y
la pulsioximetría (grado B);
• las endoscopias simples pueden efectuarse con una
sedación leve, mientras que los actos largos y comple-
jos (ecoendoscopias, CPRE) se efectúan en general con
sedación profunda (grado A);
• si es difícil obtener el nivel de sedación necesario, la
exploración se interrumpe y se recurre al anestesista
(grado D);
• entre el final de la exploración y el alta, el paciente debe
ser vigilado por personas conocedoras de los efectos
adversos de los agentes administrados (grado C);
• para decidir el alta del paciente, se recomienda usar las
escalas publicadas al respecto (grado C);
• después del alta, los pacientes serán acompañados por
un adulto responsable y deben abstenerse de condu-
cir o manejar máquinas peligrosas, así como de tomar
decisiones importantes durante al menos 12 horas si se
ha usado propofol solo y 24 horas en caso de asocia-
ciones medicamentosas. Antes del alta deben recibir
instrucciones orales y escritas, con la inclusión de un
número de teléfono para comunicarse en caso de nece-
sidad (grado A).
 Anestesia en la endoscopia
alta diagnóstica
La endoscopia digestiva alta diagnóstica es un acto
breve (en general de menos de 10 minutos) y, aunque
se acompaña de una estimulación dolorosa, puede efec-
tuarse sin administrar un ansiolítico. Las EGD representan
la mayoría de las endoscopias digestivas realizadas sin
recurrir a un equipo de anestesia. Cann [8] ha demostrado
que si se dejaba escoger a los pacientes la modalidad de la
exploración, los índices de aceptación eran muy elevados.
En su trabajo, el 36% de los pacientes optaba de entrada
por la sedación y, del 64% que no había escogido la seda-
ción, más del 90% estaba dispuesto a someterse de nuevo
al estudio en las mismas condiciones. En suma, el índice
de satisfacción fue del 93,6%. Si se toma como referen-
cia este enfoque, puede estimarse que el requerimiento de
sedación para una endoscopia alta se situaría en torno al
42%. Esto ha sido confirmado por una reciente encuesta
noruega, en la que se estimó que necesita sedación el 32%
de los pacientes, sobre todo los más jóvenes y tratados por
endoscopistas poco experimentados [9] .
Debido al carácter breve y a la estimulación dolorosa,
la anestesia para la EGD puede enfocarse de dos maneras:
con propofol (o midazolam) solo, en dosis baja (20-
40 mg de propofol, 1-2 mg de midazolam), básicamente
en busca de un efecto ansiolítico en un paciente al cual
se le ha explicado bien el procedimiento y que acepta las
modalidades (lo que representa la amplia mayoría de los
pacientes), o mediante una anestesia breve con asociación
de un morfínico para atenuar la estimulación dolorosa y
prevenir la reactividad.
En un estudio prospectivo aleatorizado con
199 pacientes sobre anestesia en las EGD, se com-
paró el fentanilo y el remifentanilo en asociación con
el propofol [10] . Los pacientes recibían 1 mg/kg de pro-
pofol y 0,5 ␮g/kg de fentanilo o remifentanilo. En caso
de necesidad, se administraban bolos adicionales de
0,5 mg/kg de propofol. Se demostró una mayor eficacia
del remifentanilo en este contexto, con dosis de propofol
que, sin embargo, superaban los 2,5 mg/kg en ambos
grupos. Podría parecer más lógico apoyarse mucho más
en el remifentanilo en busca de una exploración sin
tropiezos y de una recuperación rápida, sin olvidar el
mayor riesgo de depresión ventilatoria cuando se asocian
propofol y remifentanilo [11] . Por desgracia, no hay publi-
caciones con relación a esta indicación. Sin embargo,

pueden tenerse en cuenta los trabajos comparativos
entre el propofol y el remifentanilo para las intubaciones
endotraqueales fibroendoscópicas [12] .
Por lo general, la anestesia para EGD se acompaña de
la administración de oxígeno, que puede efectuarse por
un canal específico de la pieza bucal del endoscopio o por
vía nasal. En este caso, hay que pasar una sonda a través
de las coanas. El endoscopio tiende a obstruir las coanas
al empujar el paladar blando; por esta razón, las gafas de
oxígeno son menos eficaces.
 Anestesia en la endoscopia
alta terapéutica
Las endoscopias altas terapéuticas comprenden básica-
mente las ecoendoscopias y las CPRE.
Las ecoendoscopias, de mayor duración que las EGD,
no pueden efectuarse con un simple bolo de propofol.
La anestesia intravenosa con objetivo de concentración
(AIVOC) de propofol [13] y la sedación controlada por el
paciente (PCS) pueden ser de gran ayuda.
Para hacer una CPRE se tarda alrededor de 30 minutos,
pero el estudio se efectúa sobre todo en pacientes más frá-
giles [14] , y con frecuencia se la asocia a un procedimiento
terapéutico que tiene su propia morbilidad: esfinteroto-
mía endoscópica, con o sin extracción de cálculo (46%),
extracción de cálculo solo (12%), colocación o cambio
de una prótesis biliar (6%), ampulectomía (1,6%), etc. Se
efectúa en decúbito lateral o prono y necesita una seda-
ción profunda para asegurar la inmovilidad del paciente.
Los actos reiterados, las intervenciones complejas y los
pacientes con estómago lleno (prótesis duodenal para
una estenosis duodenal) necesitan intubación traqueal. La
monitorización de la profundidad del sueño, por ejemplo
con el índice biespectral (BIS), permite adaptar mejor las
dosis de propofol [15] .
En un estudio se comparó la asociación midazolam-
fentanilo con midazolam-remifentanilo en las CPRE y
se logró demostrar la superioridad del remifentanilo [16] .
Sería interesante determinar si el uso del remifentanilo en
AIVOC se compara favorablemente al del propofol en esta
indicación.
En un estudio aleatorizado con 247 pacientes sometidos
a una CPRE o una endoscopia con asociación de midazo-
lam/petidina o fentanilo, se ha demostrado que el uso de
la capnografía disminuía de forma significativa el número
de apneas y de episodios hipoxémicos [17] . En este con-
texto, en el que la vigilancia clínica del paciente es a
veces difícil, esta monitorización puede hacer más seguro
el procedimiento.
 Anestesia en la
colonoscopia
La colonoscopia le permite al anestesista acceder libre y
fácilmente a la cabeza y, por tanto, a las vías respiratorias
del paciente. Es posible entonces usar cualquier técnica de
sedación y/o de anestesia general. Con todo, la mayoría de
las veces se trata de un acto breve (15-30 minutos) y ambu-
latorio. Los protocolos usuales mantienen al paciente en
ventilación espontánea sin invasión instrumental de las
vías aéreas. Sin embargo, circunstancias especiales vincu-
ladas al paciente (por ejemplo, comorbilidades) o a las
condiciones locales (por ejemplo, duración inusual del
procedimiento) pueden conducir a modificar la conducta
anestésica.
Los protocolos de sedación para la colonoscopia solían
asociar una benzodiazepina (primero diazepam y más
tarde midazolam) a un morfínico (primero petidina y más
tarde fentanilo). Muy pronto, sobre todo en los países en
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia para endoscopia digestiva  E – 36-559-A-10
los que a la sedación la efectúan los anestesistas, se empezó
a usar propofol, solo o asociado a morfínicos, en bolos
reiterados, perfusión continua, AIVOC o PCS. En 2008,
en una revisión de la biblioteca Cochrane [18] se comparó
el uso del propofol para colonoscopia con los protocolos
anteriores (benzodiazepinas, morfínicos). Con el propofol
la recuperación era más rápida y, por consiguiente, tam-
bién el alta de los pacientes. La satisfacción de éstos era
mayor y los riesgos de efectos adversos no aumentaban.
En los últimos años se perfila una fuerte tendencia a
favor del remifentanilo, administrado en perfusión conti-
nua o con objetivo de concentración.
Mandel et al [19] , en un trabajo sobre colonoscopias
de unos 20 minutos de duración con 50 pacientes, han
comparado la asociación de propofol y remifentanilo
mezclados en la misma jeringa (400 ␮g de remifenta-
nilo añadidos a 400 mg de propofol al 1%; bolo inicial:
2,5 ml; bolo siguiente según necesidad: 0,75 ml; período
refractario: 13 s) con una asociación de midazolam y fen-
tanilo (250 ␮g de fentanilo y 10 mg de midazolam en un
volumen de 20 ml de solución salina isotónica; bolo ini-
cial: 4 ml; bolo siguiente según necesidad: 1 ml; período
refractario: 1 minuto) en administración controlada por
el paciente. La rapidez de acción y el tiempo de recupera-
ción de la sedación eran significativamente más cortos en
el grupo que había recibido propofol-remifentanilo. Sin
embargo, en el mismo grupo, dos pacientes debieron reci-
bir ventilación con mascarilla a causa de una desaturación
(saturación arterial de oxígeno en pulsioximetría [SpO2 ]
inferior al 85% durante 60 s). Este riesgo de depresión con-
firma la profunda interacción sinérgica, ya descrita, sobre
los parámetros de la ventilación cuando se asocian estos
productos [11] . Por consiguiente, a pesar de ser menos prác-
tico, para facilitar el ajuste de las dosis sería razonable no
administrarlos mezclados en la misma jeringa.
Moerman et al [20] , en 60 pacientes que iban a someterse
a una colonoscopia de unos 15 minutos de duración, indi-
caron el propofol con objetivo de concentración asociado
a un placebo o al remifentanilo, administrado en perfu-
sión con flujo de masa o con objetivo de concentración.
Con propofol solo, a pesar de las elevadas concentracio-
nes estimadas (máximo 5,2 ␮g/ml), se observó una mayor
frecuencia de movimientos, hipo y tos, que en algu-
nas ocasiones obligaron a interrumpir temporalmente la
exploración. En los grupos con asociación de remifenta-
nilo, la frecuencia de las apneas/hipopneas obstructivas o
centrales era más elevada, con una diferencia significativa
a favor de la AIVOC. En este trabajo, sin embargo, la seda-
ción se basó sobre todo en el propofol, y el remifentanilo
fue considerado como un adyuvante.
El beneficio de los morfínicos solos en dosis bajas en la
colonoscopia había sido señalado en un estudio compa-
rativo entre fentanilo (25-50 ␮g) y midazolam (menos de
5 mg). Se concluyó en la superioridad del fentanilo en este
contexto [21] .
Debido a las dificultades relativas al manejo de la seda-
ción intravenosa, sobre todo cuando a la sedación la
efectúan los endoscopistas, el protóxido de nitrógeno
(N2 O) se reveló como una alternativa interesante por su
cinética y por la ausencia de repercusión ventilatoria [22] .
Por desgracia, en estos trabajos, hechos por gastroenteró-
logos, el N2 O se comparaba al midazolam en asociación
con el fentanilo o la petidina, lo que en general ya no se
indica en la práctica actual. Sin embargo, en un estudio
se comparó la administración de N2 O con la de propo-
fol (AIVOC hasta obtener una concentración estimada
de 1,2 ␮g/ml, seguida de PCS con bolos de 0,2 mg/kg)
en colonoscopias a 100 pacientes [23] . La dosis de propo-
fol fue de 175 mg, con extremos de la mediana de 148 y
190. Los resultados fueron satisfactorios en ambos grupos,
sin diferencias significativas (dolor, recuperación, manejo
peroperatorio, etc.).
Es posible que en un futuro próximo un nuevo agente
venga a enriquecer la gama de productos anestésicos para
3
E – 36-559-A-10  Anestesia para endoscopia digestiva
la colonoscopia: el fospropofol, profármaco hidrolizado
por las fosfatasas alcalinas y convertido en propofol [24] .
Dicho agente, cuya acción prolongada dificulta su uso en
anestesia general, tiene las siguientes ventajas: es hidroso-
luble y la inyección es casi indolora. En dosis de 6,5 mg/kg,
es comparable al midazolam en el contexto de la sedación
consciente para las colonoscopias [25] .
Sea cual sea la técnica, es posible que la profun-
didad de la sedación influya en los resultados de la
colonoscopia. Así, en un estudio retrospectivo con más
de 100.000 colonoscopias efectuadas en Estados Unidos
entre 2000-2005, de las cuales 3.500 lo fueron bajo seda-
ción profunda, las posibilidades de detectar un pólipo de
más de 9 mm o una lesión cancerosa aumentaba en el
25% con sedación profunda [26] . Desde luego, este resul-
tado deberá ser confirmado con estudios prospectivos.
 Profilaxis antibiótica
y endoscopias digestivas
Las recientes recomendaciones de la American Heart
Association sobre la prevención de la endocarditis
infecciosa [27] han reducido de manera considerable las
indicaciones de la profilaxis antibiótica en la endoscopia
digestiva, ya que sólo se mantiene la prevención de las
complicaciones locales que pueden producirse en el 1%
de las CPRE.
La profilaxis antibiótica puede indicarse en [28] :
• las gastrostomías endoscópicas percutáneas, con un
beneficio demostrado (amoxicilina-ácido clavulánico o
cefotaxima);
• las esclerosis de várices esofágicas, en las que su uso
disminuye las bacteriemias sin que esté claramente
demostrada la repercusión clínica (cefuroxima o cefo-
taxima);
• las CPRE, en las que el beneficio de la profilaxis anti-
biótica no está demostrado, ni siquiera en presencia de
un alto riesgo infeccioso. Deberá discutirse entonces en
cada caso (ciprofloxacino oral 750 mg, 60-90 minutos
antes del acto, o cefotaxima).
 Conducta práctica ante
un paciente tratado con
anticoagulantes y/o
antiagregante plaquetario
El 13% de los pacientes escogidos para una endoscopia
digestiva recibía tratamiento a largo plazo con anti-
coagulantes (antivitaminas K [AVK]) y/o antiagregante
plaquetario (AAP).
La Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED)
publicó recomendaciones al respecto en 2006 [29] .
En 2008, Veitch et al [30] publicaron recomendaciones
relativas a los tratamientos con AVK y AAP seguidos por
pacientes que serían sometidos a una endoscopia diges-
tiva. En 2009, estas recomendaciones fueron completadas
por Kwok et al [31] .
Las endoscopias digestivas pueden clasificarse en fun-
ción del riesgo de hemorragia que presentan.
Procedimientos con bajo riesgo
hemorrágico
• EGD;
• rectosigmoidoscopia;
• colonoscopia sin polipectomía, con la especificidad de
que en general no puede saberse por anticipado si va a
hallarse un pólipo y será resecado, lo que hace que la
colonoscopia se incluya a menudo dentro de los proce-
dimientos de riesgo;
4 EMC - Anestesia-Reanimación
• ecoendoscopia diagnóstica;
• CPRE diagnóstica, o con dilatación ampular o biliar, o
con inserción de una prótesis sin esfinterotomía;
• enteroscopia.
Durante estas exploraciones, la realización de biopsias
no aumenta el riesgo de forma significativa [29] .
Procedimientos con riesgo elevado
• Riesgo de hemorragia superior o igual al 1%, con posi-
bilidad de control endoscópico de la hemorragia:
◦ resección tisular (excepto biopsia);
◦ esfinterotomía endoscópica;
◦ fotodestrucción o fotocoagulación con láser;
◦ tratamiento endoscópico de las várices esofágicas o
gástricas;
◦ procedimientos de hemostasia en lesiones vascula-
res;
• riesgo bajo de hemorragia (inferior al 1%), pero sin posi-
bilidad de control endoscópico:
◦ punción guiada por ecoendoscopia;
◦ gastrostomía percutánea;
◦ tratamiento de las estenosis digestivas por dilatación
o con prótesis;
◦ gastroscopia por vía nasal.
Así, el tratamiento puede decidirse teniendo en cuenta
el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico al mismo
tiempo.
Paciente tratado con antivitaminas K
En las intervenciones con bajo riesgo hemorrágico, las
AVK se pueden seguir administrando con la condición
de que el índice normalizado internacional (INR) se sitúe
entre 2 y 4,5 según el riesgo trombótico [29] .
En las intervenciones de alto riesgo hemorrágico, los
tratamientos con AVK deben interrumpirse. Las modali-
dades de relevo dependen del riesgo trombótico.
Si el riesgo trombótico es alto (prótesis valvulares
mecánicas mitrales o aórticas de primera generación, o
aórticas de segunda generación con riesgo trombótico
complementario, fibrilación auricular asociada a una val-
vulopatía mitral), las AVK se interrumpen a los 3 días
(acenocumarol), 4 días (fluindiona) o 5 días (warfarina),
con relevo mediante heparina no fraccionada en perfu-
sión continua en dosis anticoagulante, que se interrumpe
4-6 horas antes de la intervención. La heparina se reanuda
inmediatamente después del acto en ausencia de riesgo
hemorrágico residual; si no, 6-8 horas después. La admi-
nistración de AVK se reanuda por la tarde del mismo día.
La heparina se interrumpe cuando el INR es satisfactorio
2 días seguidos.
En los casos de riesgo trombótico moderado (enferme-
dad tromboembólica venosa, fibrilación auricular en la
persona de edad avanzada con otro riesgo tromboembó-
lico, valvulopatía mitral aislada, prótesis valvular aórtica
de segunda generación, bioprótesis reciente, etc.), la con-
ducta es la siguiente: interrupción de las AVK según
las modalidades ya señaladas, relevo mediante heparinas
fraccionadas (heparinas de bajo peso molecular [HBPM])
en dosis curativas, última dosis de HBPM la tarde anterior
al día de la endoscopia, reanudación de la HBPM 12 horas
después de la endoscopia y reanudación de las AVK por
la tarde del día de la intervención. La administración de
HBPM se interrumpe cuando el INR es satisfactorio 2 días
seguidos.
Paciente tratado con anticoagulantes
plaquetarios
En las intervenciones de bajo riesgo hemorrágico, la
administración de AAP puede continuar (aspirina, clopi-
dogrel) [30, 31] o sustituirse el clopidogrel por aspirina en
dosis baja (como máximo 100 mg al día) [29] .

En las intervenciones de alto riesgo hemorrágico debe
tenerse en cuenta la indicación de AAP.
Si el riesgo trombótico es bajo (prevención primaria,
vasculopatía periférica, accidente isquémico transitorio),
el clopidogrel puede interrumpirse 7-10 días antes del acto
y, llegado el caso, sustituirse por aspirina en dosis baja.
La aspirina, si es necesario con reducción de las dosis, en
general puede seguirse administrando, sobre todo en caso
de esfinterotomía [32] .
Si el riesgo trombótico es elevado (endoprótesis coro-
narias, sobre todo activas, accidente coronario agudo
reciente), se impone la coordinación con el cardiólogo tra-
tante para decidir la urgencia del acto y las modalidades
de ajuste de los tratamientos. La aspirina se mantiene de
forma invariable.
En general, el tratamiento se puede reanudar el día
siguiente a la endoscopia, a menos que exista una preo-
cupación especial sobre una recidiva de la hemorragia.
Los relevos con las HBPM no se recomiendan y los rele-
vos con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de acción
corta no están documentados.
 Riesgos y complicaciones
de las endoscopias digestivas
En Estados Unidos se efectuó en 2007 un aná-
lisis nacional retrospectivo de historias clínicas
para tratar de cuantificar las complicaciones car-
diorrespiratorias de las endoscopias digestivas y
detectar factores de riesgo [33] . El análisis se refería
a 324.737 exploraciones efectuadas entre 1997-2002
(alrededor de 141.000 EGD, 174.000 colonoscopias,
6.000 CPRE y 4.000 ecoendoscopias). Se observaron
complicaciones cardiorrespiratorias en el 0,9% de los
pacientes, incluidos 28 fallecimientos. Los factores de
riesgo fueron la edad avanzada, la clase ASA elevada,
la hospitalización antes que el modo ambulatorio, la
presencia de estudiantes en formación y el uso de oxígeno
de forma sistemática. Este estudio pudo efectuarse en
EE.UU., donde la sedación en esa época era efectuada
por los gastroenterólogos sin administración de oxígeno
en alrededor del 50% de los actos. Desde luego, las
limitaciones fueron numerosas y algunos análisis son
ingenuos. Sin embargo, se pone de relieve la correla-
ción entre hipoxemia e hipoventilación alveolar en
caso de administración de oxígeno, y se recomienda la
monitorización del CO2 espirado, en especial cuando la
vigilancia clínica de la ventilación resulta difícil (CPRE,
ecoendoscopias, etc.).
Complicaciones de las
esofagogastroduodenoscopias
En un estudio con 10.662 pacientes sucesivos que
habían recibido una dosis baja de propofol (la mayo-
ría 20-40 mg en función de la edad) durante una EGD
de duración intermedia (5-7 min) [3] , 28 pacientes presen-
taron una desaturación que justificó la administración
de oxígeno por vía nasal y un paciente tuvo bradicar-
dia. Puede considerarse entonces a la EGD como un acto
poco peligroso en general. Evidentemente, esto no per-
mite presagiar complicaciones excepcionales, que pueden
producirse a consecuencia del procedimiento o porque los
pacientes son especialmente frágiles, pero puede explicar
la distinta apreciación según se trate de una estructura
ambulatoria en la que todos los pacientes reciben una
sedación o de un hospital público en el que el anestesista
se enfrenta a pacientes pluripatológicos hospitalizados.
En la encuesta estadounidense sobre los accidentes car-
diorrespiratorios de la endoscopia digestiva [33] , el hecho
de estar hospitalizado era un factor de riesgo de compli-
caciones estadísticamente significativo.
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia para endoscopia digestiva  E – 36-559-A-10
Complicaciones de las otras
endoscopias altas (ecoendoscopias,
CPRE, enteroscopias)
En un estudio alemán publicado en 2008 se investi-
garon los factores de complicaciones (interrupción de la
exploración, necesidad de ventilación, ingreso en una
unidad de cuidados intensivos) imputables a la adminis-
tración de propofol para la sedación en las endoscopias
intervencionistas, reunidas de forma prospectiva entre
2000 y 2005 [34] . Se registraron 9.547 actos, entre ellos
5.347 EGD con intervención terapéutica, 3.937 CPRE y
236 ecoendoscopias; se describieron 135 complicaciones
(1,4%). Fue necesario ventilar con mascarilla durante un
tiempo promedio de 7 minutos a 40 pacientes. Nueve
pacientes debieron ser intubados. Veintiocho pacientes
fueron trasladados a una unidad de cuidados intensivos,
entre ellos 15 para ser ventilados durante unas 12 horas.
Los pacientes más expuestos a complicaciones eran los
alcohólicos, los sometidos a una endoscopia urgente, los
de clase ASA 3 y 4, y los que recibieron más de 100 mg
de propofol. Cuatro pacientes de este estudio fallecieron
y el análisis de sus casos ilustra claramente la fragilidad
de algunos candidatos a estas exploraciones: un paciente
sometido al desbridamiento endoscópico de un absceso
mediastínico falleció a causa de una embolia pulmonar
masiva, un paciente cirrótico falleció por una hemorragia
incoercible de varices esofágicas, un paciente de 78 años
afectado por una angiocolitis aguda falleció por un shock
séptico y, por último, un paciente falleció a causa de un
shock hemorrágico por perforación de una úlcera duode-
nal en el páncreas.
Recientemente se han publicado los resultados de una
encuesta prospectiva efectuada en Estados Unidos [35]
sobre 799 pacientes que habían recibido propofol en una
sedación profunda realizada por un anestesista o per-
sonal de enfermería anestesista en el contexto de una
ecoendoscopia (423), una CPRE (336) o una enterosco-
pia (40). El único criterio de exclusión fue la incapacidad
del paciente para dar su consentimiento. Todos los pacien-
tes fueron monitorizados con pulsioxímetro y capnografía
nasal, además del electrocardiograma (ECG) y la PNI. Tam-
bién se les administró oxígeno por vía nasal. El 60% de
los pacientes era de clase ASA 3 o más. Las exploracio-
nes duraron un promedio de 30 minutos y la posición del
paciente fue el decúbito prono en el 37% de los casos.
La dosis media de inducción era de 1,8 mg/kg, en el 61%
de los casos asociada a una dosis baja de benzodiazepina
o de morfínico. La liberación de las vías respiratorias fue
necesaria 154 veces (115 pacientes), 97 con elevación del
mentón y 57 mediante colocación de una cánula faríngea
(29) o nasal (28). Ningún paciente debió ser ventilado con
mascarilla o intubado. En 102 pacientes se observó una
desaturación (SpO2 inferior al 90%). Cuatro desarrollaron
una hipotensión que necesitó tratamiento y ocasionó la
finalización prematura del acto. La interrupción del acto
también ocurrió con otro paciente, pero no se conoce la
causa. El riesgo de tener que recurrir a una liberación de las
vías respiratorias fue mayor en los varones cuyo índice de
masa corporal (IMC) era más elevado y la clase ASA de 3 o
más. Este estudio, cuya potencia no permite observar com-
plicaciones excepcionales, revela sin embargo que, con
las técnicas y una monitorización conformes a los datos
actuales, las intervenciones en pacientes a menudo frági-
les y con acceso restringido a las vías respiratorias inducen,
desde luego, una depresión respiratorias significativa en
algunos casos, pero las complicaciones que justifican la
interrupción del procedimiento son muy infrecuentes.
Complicaciones de las colonoscopias
Durante una colonoscopia puede producirse la
aspiración del contenido gástrico [36] . Este accidente,
5
E – 36-559-A-10  Anestesia para endoscopia digestiva
infrecuente, puede conducir al fallecimiento del paciente.
La mayoría de las veces esto sucede en el contexto de
la urgencia en pacientes fragilizados [36, 37] . Respetar las
buenas prácticas permitiría reducir aún más la frecuencia
de esta complicación grave.
La administración de medicamentos sedantes y/o de
morfínicos produce en todos los casos una depresión res-
piratoria. La hipoxemia puede prevenirse administrando
oxígeno por vía nasal, pero en realidad enmascara la
magnitud de la hipoventilación alveolar y, en los actos
prolongados, puede desarrollarse una hipercapnia grave
que genere un retraso del despertar [38] . Hoy en día es
posible detectarla con la monitorización del CO2 espirado
nasal [39] en pacientes en ventilación espontánea.
La posición peroperatoria «en rana» (decúbito supino,
pies juntos, rodillas flexionadas, caderas en rotación
externa) podría comprimir el nervio ciático poplíteo
externo en el extremo superior del peroné [40] . Esta
complicación infrecuente puede producirse durante una
colonoscopia prolongada en un paciente desnutrido, tra-
tado con corticoides y anestesiado.
En un trabajo reciente efectuado en Alemania con más
de 230.000 informes de colonoscopias ambulatorias [41] , se
observó una frecuencia de complicaciones cardiorrespira-
torias del 0,06% (152 casos) y al menos tres fallecimientos.
Esta investigación epidemiológica efectuada por gastroen-
terólogos no permite hacer un análisis más detallado de
los informes.
 Conclusión
La anestesia para endoscopia digestiva, aunque de apa-
riencia simple y anodina, ha demostrado en los últimos
años un margen de progresión considerable en relación
con el uso de medicamentos de acción rápida (propofol,
remifentanilo) y de técnicas de administración persona-
lizadas (PCS, AIVOC). El uso de la capnografía nasal ha
mejorado la seguridad de los actos más difíciles. El riesgo
“ Puntos esenciales
◦ En Francia, por ejemplo, se efectúan alrededor
de 2 millones de endoscopias anuales con la parti-
cipación de un equipo de anestesia.
◦ En la mayoría de los casos son actos ambulato-
rios de baja morbilidad, pero en ocasiones afectan
a pacientes hospitalizados muy ancianos y/o con
una clase ASA elevada.
◦ Las necesidades de sedación para una endosco-
pia alta diagnóstica se calculan en alrededor del
40% de los pacientes.
◦ La colangiografía retrógrada se practica en
decúbito lateral o prono y necesita una seda-
ción profunda para asegurar la inmovilidad del
paciente.
◦ La intubación es rara vez necesaria, pero se reco-
mienda la medición del CO2 espirado.
◦ La colonoscopia permite al anestesista el libre
acceso a la cabeza y las vías respiratorias. Por lo
tanto, es posible usar cualquier protocolo anesté-
sico. El anestesista debe saber adaptar la técnica al
paciente y a las condiciones locales.
◦ El 13% de los pacientes recibe tratamiento a
largo plazo con anticoagulantes y/o AAP.
◦ En las endoscopias de bajo riesgo hemorrágico
(incluidas las biopsias) se puede seguir adminis-
trando AVK o AAP.
6 EMC - Anestesia-Reanimación
de complicaciones persiste sobre todo debido a que se
administran cada vez más anestesias a pacientes frágiles,
lo que exige respetar rigurosamente las normas de seguri-
dad, con más razón cuando la mayoría de estos actos se
efectúan en modo ambulatorio.
Agradecimientos: El editor agradece a la Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation haberle permitido al autor usar ele-
mentos que ya habían sido publicados por esta sociedad.
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