Anestesia para Pacientes Adultos Con Trauma - UpToDate

19/12/21 21:32 Anestesia para pacientes adultos con trauma - UpToDate
Autores: Samuel Galvagno, DO, PhD, FCCM, Joshua Sappenfield, MD

Editores de sección: Michael F. O'Connor, MD, FCCM, María E Moreira, MD
Editor adjunto: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 08 de diciembre
de 2020.
TRATAMIENTO DURANTE LA PANDEMIA DEL COVID-19
Durante la pandemia de la enfermedad del nuevo coronavirus de 2019 (COVID-19), el tratamiento

anestésico de los pacientes traumatizados implica los siguientes principios [ 1 , 2 ]:
● Asegurar el cribado y la prueba del paciente para detectar la infección por COVID-19 al
momento de la admisión.
● Cumplir rigurosamente con el uso de equipo de protección personal (EPP) durante la atención
anestésica para una cirugía de emergencia, independientemente del estado de detección.
(Consulte "COVID-19: Problemas anestésicos, incluido el manejo de las vías respiratorias y el
control de infecciones", sección sobre 'Equipo de protección personal para el cuidado de
pacientes que se someten a procedimientos que generan aerosoles' ).
● En pacientes con estado incierto, recolección de muestras de lavado broncoalveolar en el

momento de la intubación endotraqueal.
● Realizar procedimientos quirúrgicos de emergencia en un quirófano de presión negativa

cuando sea posible.
● Selección de una técnica de intubación de secuencia rápida para anestesia general. La

preoxigenación se logra con una mascarilla quirúrgica sobre la boca del paciente. Se evita o
minimiza la ventilación con máscara de presión positiva. (Ver "COVID-19: Problemas
anestésicos, incluido el manejo de las vías respiratorias y el control de infecciones", sección
sobre "Manejo de las vías respiratorias" ).
● Emplear ventilación con protección pulmonar. (Ver "Ventilación mecánica durante la anestesia
en adultos", sección sobre "Ventilación protectora pulmonar durante la anestesia" ).
uptodate.yabesh.ir/contents/anesthesia-for-adult-trauma-patients?search=anesthesia &source=search_result&selectedTitle=69~150&usage_type=de… 1/39

● Uso de la fluidoterapia dirigida por objetivos para restaurar y mantener la euvolemia.

(Consulte "Manejo de líquidos intraoperatorio", sección sobre "Terapia de líquidos dirigida por
objetivos" ).
● Considerando el potencial de trastornos de la coagulación en pacientes con COVID-19. (Ver

"COVID-19: Hipercoagulabilidad" .)
● Considerando el potencial de arritmias en pacientes con COVID-19 que toman cloroquina o

hidroxicloroquina . (Consulte "COVID-19: Problemas anestésicos, incluido el manejo de las
vías respiratorias y el control de infecciones", sección sobre "Control de infecciones durante el
transporte del paciente" ).
● Extubar la tráquea del paciente con un número mínimo de personas en la habitación, luego
cubrir inmediatamente la boca y la nariz del paciente con una mascarilla quirúrgica
previamente colocada alrededor del mentón y una mascarilla de oxígeno si es necesario. Si
se va a administrar oxígeno a través de una cánula nasal, debe colocarse antes de la
extubación.
● Transporte directamente a una unidad COVID-19 dedicada para cuidados intensivos o

recuperación cuando sea posible. Transporte de pacientes que necesitan oxígeno a través de
una mascarilla en una tienda desempañadora.
● Uso de profilaxis de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) para pacientes extubados.
Más detalles sobre la atención anestésica de pacientes con un estado COVID-19 positivo o
sospechado están disponibles en un tema separado. (Ver "COVID-19: Problemas anestésicos,
incluido el manejo de las vías respiratorias y el control de infecciones" ).
INTRODUCCIÓN
Aunque lo ideal es transportar a los pacientes con lesiones más graves a un centro de
traumatología designado, los anestesiólogos de otros hospitales pueden brindar atención a un
paciente que requiera intervenciones quirúrgicas u otras intervenciones inmediatas después de una
lesión traumática [ 3 ].
Este tema revisa el manejo anestésico de pacientes adultos con lesiones graves o
multitraumatismos. El tratamiento anestésico para otros tipos de traumatismos (p. Ej.,
Traumatismos ortopédicos aislados de las extremidades superiores o inferiores, lesiones por
quemaduras) se trata en temas separados. (Consulte "Anestesia para traumatismos ortopédicos" y
"Anestesia para pacientes quemados" ).
Otros temas abordan el manejo inmediato de los pacientes traumatizados al llegar al departamento
de emergencias (SU) y las decisiones iniciales con respecto a las intervenciones diagnósticas,
quirúrgicas y de otro tipo:
● (Ver "Manejo inicial del trauma en adultos" ).

● (Ver "Manejo inicial del shock NO hemorrágico en el trauma del adulto" .)
● (Consulte "Descripción general de la cirugía de control de daños y la reanimación en
pacientes que han sufrido lesiones graves" ).
ENFOQUE GENERAL
Se utiliza un enfoque claro, simple y organizado para el paciente traumatizado tanto en el

departamento de emergencias (SU) como en el quirófano (quirófano), incluida la evaluación de las
vías respiratorias, la respiración, la circulación, la discapacidad (p. Ej., Evaluación neurológica y
estabilización de la columna cervical), y exposición (por ejemplo, hipotermia, inhalación de humo,
intoxicantes) [ 4 ]. Un ejemplo es la herramienta Advanced Trauma Life Support (ATLS). La
participación del anestesiólogo en una etapa temprana (p. Ej., En el momento de la activación de la
respuesta al trauma o la llegada del paciente al servicio de urgencias) proporciona continuidad en
la atención antes y después de la transición al quirófano [ 5 ]. (Ver "Manejo inicial del trauma en
adultos", sección sobre "Evaluación y manejo primario" ).
Metas : las metas principales tanto en el servicio de urgencias como en el quirófano incluyen:
● Manejo de la vía aérea. (Consulte 'Manejo de las vías respiratorias' a continuación).
● Manejo de la inestabilidad hemodinámica. Esto incluye el tratamiento del shock hipovolémico

hemorrágico y sus secuelas (p. Ej., Coagulopatía, hemodilución, hipotermia y alteraciones
electrolíticas y ácido-base), así como otras etiologías del shock después de un traumatismo.
(Ver 'Manejo de la inestabilidad hemodinámica' a continuación).
● Ventilación protectora de pulmones. (Consulte 'Ventilación con protección pulmonar' a

continuación).
● Mantenimiento de normotermia. (Consulte 'Gestión de la temperatura' a continuación).
● Es prudente mantener un flujo sanguíneo cerebral adecuado, oxigenación y ventilación para

evitar una lesión cerebral secundaria. Incluso en ausencia de evidencia evidente de lesión
cerebral traumática (LCT), la conmoción cerebral es común en pacientes con trauma y puede
estar asociada con cambios significativos en la hemodinámica cerebral y el metabolismo [ 6,7

]. (Consulte "Anestesia para pacientes con traumatismo craneoencefálico agudo", sección

sobre "Objetivos del tratamiento anestésico" ).
● Prevención de experiencias desagradables durante intervenciones dolorosas (p. Ej., Mediante

el empleo de anestesia local o regional, sedación o anestesia general). (Consulte 'Manejo de
la anestesia general' a continuación).
Ayudas cognitivas
Listas de verificación : las listas de verificación se utilizan a menudo como una ayuda cognitiva
para guiar al equipo de anestesiología durante los preparativos de emergencia para la atención de
reanimación intraoperatoria del paciente traumatizado. Se observa un ejemplo en la tabla (
tabla 1) [ 8,9 ]. (Consulte "Seguridad en el quirófano", sección "Listas de verificación" ).
Ayudas cognitivas para las transferencias : las ayudas cognitivas son útiles durante las
transferencias de importancia crítica del servicio de urgencias al quirófano (o sala de radiología
intervencionista [RI]) y, posteriormente, a la unidad de cuidados intensivos (UCI) ( Tabla 2). El
mnemónico ABCDE es un ejemplo para guiar la comunicación específica para el traspaso de
pacientes traumatizados, en el que A = A ir; B = B reathing; C = C irculación; D = D iscapacidades
o alfombras D ; y E = E Xposure (por ejemplo, hipotermia, humo, productos tóxicos), E lesiones
xtremity y E odo lo demás (por ejemplo, nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre, alergias, y la
historia médica [si se conoce]) ( Tabla 3). (Consulte "Seguridad en el quirófano", sección sobre
"Procedimientos formales de traspaso" ).
ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE
Las vías respiratorias gestión - gestión de las vías respiratorias inicial para pacientes de trauma
por departamento de emergencia (ED) los médicos se discute en otros temas para tipos
específicos de las vías respiratorias lesión:
● (Consulte "Enfoque para el manejo avanzado de las vías respiratorias de emergencia en

adultos" ).
● (Ver "Manejo de emergencia de las vías respiratorias en el adulto con traumatismo directo de
las vías respiratorias" ).
El manejo de las vías respiratorias después de un trauma causado por quemaduras y los detalles
sobre el manejo general de los problemas de las vías respiratorias difíciles en el quirófano se
encuentran en temas separados:
● (Ver "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en adultos" ).

● (Ver "Anestesia para pacientes quemados", sección sobre "Manejo de las vías respiratorias" ).
El manejo urgente de las vías respiratorias en pacientes traumatizados puede ser un desafío
debido a lesiones o quemaduras maxilofaciales, lesiones contusas o penetrantes del cuello, ruptura
laríngea o bronquial mayor, inestabilidad de la columna cervical, compresión de las vías
respiratorias, sangrado debido a la lesión traumática inicial o múltiples intentos posteriores de
intubación que perjudicar la visualización directa de las vías respiratorias superiores o el edema
orofaríngeo y / o laríngeo debido a una quemadura. Estas lesiones agudas pueden crear una "vía
aérea difícil" o pueden empeorar una predisposición anatómica preexistente a una vía aérea difícil.
El Comité de Preparación para Emergencias y Trauma de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos ha desarrollado una guía para el manejo de las vías respiratorias difíciles en
pacientes traumatizados ( algoritmo 1) [ 10 ].
Es fundamental un abordaje secuencial claramente definido para un paciente con lesión o anomalía
de las vías respiratorias, ya que la preoxigenación puede ser difícil y cualquier retraso en asegurar
las vías respiratorias puede conducir a una hipoxemia que progresa rápidamente [ 11 ]. Además,
los esfuerzos prolongados para asegurar la vía aérea pueden retrasar el tratamiento definitivo de
otras lesiones potencialmente mortales [ 12 ]. Los detalles con respecto al manejo de una vía aérea
difícil en condiciones específicas de trauma (p. Ej., Rotura de la vía aérea, trauma oral y
maxilofacial, compresión de la vía aérea, traumatismo craneoencefálico cerrado) se describen en
las tablas ( tabla 4 y tabla 5 y tabla 6 y mesa 7) [ 10,13 ]. El tratamiento en pacientes
que pueden tener una lesión de la columna cervical se analiza en otro tema ( Figura 1).
(Consulte "Anestesia para adultos con lesión aguda de la médula espinal", sección sobre "Manejo
de las vías respiratorias" ).
En un paciente con lesiones potencialmente mortales o hipoxemia, la imposibilidad de obtener una

vía aérea definitiva es una indicación absoluta de cricotiroidotomía de emergencia o traqueotomía
quirúrgica, especialmente si se desarrolla un escenario de "no se puede ventilar, no se puede
intubar" [ 14 ]. Si la lesión de las vías respiratorias es extensa, el anestesiólogo y el médico de
urgencias y / o el cirujano traumatólogo pueden tomar una decisión conjunta de colocar una vía
aérea quirúrgica distal al sitio de la lesión. Los factores que influyen en esta decisión incluyen la
lesión específica de las vías respiratorias, la presencia de otras lesiones traumáticas, el estado
general del paciente, la experiencia del médico y los tipos de equipos para las vías respiratorias
disponibles de inmediato. (Consulte "Cricotiroidotomía de emergencia (cricotiroidotomía)" ).
En pacientes estables sin compromiso de las vías respiratorias, puede ser adecuado el manejo
conservador de las vías respiratorias. En una revisión, el establecimiento inmediato de una vía
aérea definitiva fue necesario en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con
traumatismo penetrante y en el 80 por ciento de aquellos con traumatismo cerrado [ 14 ]. En otra
revisión, aproximadamente un tercio de los pacientes traumatizados no requirieron intubación

endotraqueal inmediata en el servicio de urgencias, sino que fueron intubados después del
transporte al quirófano (OR) [ 15 ].
Evitamos la hiperoxemia mediante la monitorización continua de la oximetría de pulso y la

obtención intermitente de gases arteriales para comprobar la presión parcial de oxígeno arterial
(PaO 2 ); Nuestros valores objetivo son una saturación de oxígeno arterial (SpO 2 )> 92 por ciento o
una PaO 2 > 65 mmHg. Las revisiones sistemáticas han encontrado que la oxigenoterapia liberal
que da lugar a hiperoxemia se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes con
enfermedades agudas con traumatismo craneoencefálico, paro cardíaco reciente o accidente
cerebrovascular [ 16-20 ]. Hay evidencia limitada que sugiera los beneficios de una fracción alta de
oxígeno inspirado (FiO 2 ) en pacientes traumatizados, y no hay evidencia para aquellos con
respiraciones espontáneas [ 21], No obstante, muchos pacientes traumatizados tratados con
oxígeno suplementario desarrollarán hiperoxemia [ 22 ].
Monitoreo y acceso intravenoso : se insertan un catéter intraarterial y un catéter venoso central
(CVC) en la mayoría de los pacientes traumatizados hemodinámicamente inestables sometidos a
anestesia general, si no se insertaron previamente en el servicio de urgencias. Se pueden insertar
rápidamente dos catéteres intravenosos (IV) periféricos de gran calibre (p. Ej., 16 G o más
grandes) en lugar o además de un CVC para la administración inicial de líquidos, transfusiones de
sangre y agentes anestésicos y vasoactivos IV. Aunque todos los catéteres intravasculares se
insertan idealmente antes de la inducción anestésica, la colocación no debe retrasar indebidamente
la intervención quirúrgica de emergencia. Si es difícil obtener un acceso intravenoso confiable, el
acceso intraóseo (IO) se puede lograr de manera rápida y confiable, y se puede usar para
reanimación (de sangre y fluidos) y para administrar medicamentos (ver"Infusión intraósea" ) [ 23 ,
24 ]. Las consideraciones adicionales para la monitorización intraoperatoria se discuten por
separado. (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en adultos", sección sobre "Monitoreo
intraoperatorio" ).
Manejo de la inestabilidad hemodinámica : los esfuerzos iniciales de reanimación en un

paciente traumatizado hemodinámicamente inestable pueden ocurrir en el servicio de urgencias, la
sala de radiología intervencionista (IR) y / o el quirófano [ 25 ]. El objetivo es prevenir el daño
orgánico restaurando la presión de perfusión tisular, el suministro normal de oxígeno y el flujo
microcirculatorio adecuado [ 26 ]. (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en adultos", sección sobre
"Reanimación inicial" y "Manejo inicial del shock NO hemorrágico en el trauma del adulto" .)
La ecografía en el punto de atención (POC) (p. Ej., La evaluación enfocada con ecografía para el
examen de trauma [FAST]) es el examen de detección estándar que realizan los servicios de
urgencias u otros médicos para diagnosticar lesiones comunes que amenazan la vida y que, de
otro modo, podrían pasar desapercibidas en pacientes con trauma. [ 27 ]. FAST implica
evaluaciones del pericardio para buscar hemopericardio y taponamiento; y del flanco derecho,
flanco izquierdo y pelvis para buscar líquido libre intraperitoneal, a menudo con una evaluación
extendida en busca de neumotórax (E-FAST). (Ver "Ecografía de emergencia en adultos con
traumatismo abdominal y torácico" ).
Tratamiento del shock hemorrágico
La administración de sangre y fluidos: Principios generales - Una hemorragia activa

paciente trauma es compatible con la reanimación de control de daños (DCR) hasta que la
hemorragia puede ser arrestado [ 28-32 ].
Además del control quirúrgico temprano de la hemorragia, las estrategias iniciales para limitar la
pérdida de sangre en curso incluyen el mantenimiento de una presión arterial sistólica (PA) baja a
normal en aproximadamente 90 mmHg (o ≤110 mmHg en adultos mayores) y / o presión arterial
media (PAM). ) de 50 a 65 mmHg. Una vez que se ha logrado la hemostasia, se buscan valores de
PA más altos (p. Ej., PA sistólica ≥90 mmHg y / o PAM ≥65 mmHg). Aunque el aumento de la PA
indica un aumento de la presión macrocirculatoria, el flujo microcirculatorio aún puede ser anormal.
(Consulte 'Suplementos de opioides en dosis altas' a continuación y "Manejo inicial del trauma en
adultos", sección sobre 'Circulación' ).
La información derivada rápidamente de las pruebas de laboratorio intraoperatorias permite una

toma de decisiones racional con respecto a la transfusión de glóbulos rojos y otros componentes
sanguíneos. Las pruebas POC de función hemostática permiten una evaluación rápida de las
causas de la coagulopatía y las respuestas a las intervenciones, incluida la transfusión de
hemoderivados. Las pruebas POC más comúnmente utilizadas para la función hemostática general
son la tromboelastografía (TEG) y una adaptación de la TEG conocida como tromboelastometría
rotacional (ROTEM) [ 33-35 ]. (Consulte "Coagulopatía en pacientes con trauma", sección sobre
"Tromboelastografía" y "Coagulopatía en pacientes con trauma", sección sobre "Transfusión
basada en tromboelastografía" ).
A menudo se utiliza un sistema de recuperación de sangre intraoperatoria [ 36 ]. En una revisión

sistemática de 2015 de pacientes sometidos a cirugía de emergencia por traumatismo abdominal o
torácico (un ensayo; n = 44), la reducción en el uso de glóbulos rojos alogénicos en el grupo de
recuperación celular fue de 4,7 unidades (IC del 95%: 1,31 a 8,09 unidades) , en comparación con
los controles [ 37 ]. (Consulte "Conservación quirúrgica de sangre: recuperación de sangre" ).
La administración total de sangre y líquidos se limita mediante el empleo de parámetros dinámicos

para evaluar el estado del volumen intravascular y guiar la administración de líquidos en el
quirófano (p. Ej., Ecocardiografía transesofágica [ETE] para evaluar los cambios en el tamaño de la
cavidad ventricular izquierda ( pelicula 1) o variación respiratoria en la forma de onda de la

presión intraarterial durante la ventilación con presión positiva ( mesa 8 y Figura 2 y
figura 3)) [ 38-40 ]. Se evita la sobrecarga de líquidos [ 41,42 ]. (Consulte "Manejo de líquidos
intraoperatorio", sección sobre "Terapia de líquidos dirigida por objetivos" ).
Nuestro enfoque combina cristaloides y coloides para reemplazar la pérdida de sangre hasta que la
sangre esté disponible para transfusiones. Más detalles están disponibles en otros temas:
● (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en adultos", sección sobre "Manejo del shock
hipovolémico" ).
● (Consulte "Tratamiento de la hipovolemia grave o el shock hipovolémico en adultos" ).
● (Ver "Manejo de líquidos intraoperatorio", sección sobre "Parámetros hemodinámicos
dinámicos" ).
● (Consulte "Herramientas novedosas para la monitorización hemodinámica en pacientes
críticamente enfermos con shock" ).
Es de vital importancia calentar todos los líquidos intravenosos y la sangre para mantener la
normotermia y evitar la exacerbación de la coagulopatía inducida por hipotermia. (Consulte
'Gestión de la temperatura' a continuación).
Administración de sangre y líquidos: Componentes específicos : para pacientes con

hemorragia grave o en curso, se transfunden glóbulos rojos (GR) y otros productos sanguíneos
adecuados tan pronto como estén disponibles, en lugar de continuar con la administración de
cristaloides o coloides [ 43 ]. Las pautas actuales de ATLS recomiendan no más de 1 L de solución
salina tibia al 0,9% antes de la administración de componentes sanguíneos [ 4 ]. La disponibilidad
no debe depender de una prueba cruzada completa en pacientes con shock hemorrágico, ya que
se puede administrar sangre no cruzada hasta que esté disponible sangre cruzada.
● Control de la coagulopatía : una proporción de 1: 1: 1 o 2: 1: 1 (glóbulos rojos: plasma:

paquetes de plaquetas) está destinada a la transfusión de hemoderivados [ 44-46 ]. Aunque
esta relación refleja el contenido de sangre total, la formación de coágulos máximos
viscoelásticos superiores se logra con la transfusión de sangre completa en comparación con
la transfusión de componentes 1: 1: 1 [ 47 ]. La sangre entera fresca se ha utilizado en las
fuerzas armadas para las lesiones de combate, y algunas instituciones han desarrollado
protocolos para su uso en traumatismos civiles [ 48-50 ].
El control de la coagulopatía es de vital importancia, particularmente en un paciente con

lesión cerebral traumática. La coagulopatía aguda después de una lesión traumática grave
tiene etiologías multifactoriales que incluyen acidosis relacionada con la lesión tisular y el
choque, hipotermia relacionada con la exposición y la administración de líquidos,
anticoagulación sistémica con activación de la proteína C y la proteína S, hiperfibrinólisis por

amplificación del activador del plasminógeno tisular, disfunción plaquetaria después de la
activación plaquetaria , hemodilución debida a la administración de fluidos o hemoderivados,
consumo de factores de coagulación que se manifiesta como coagulación intravascular
diseminada y otros procesos bioquímicos [ 51,52 ]. (Ver "Coagulopatía en pacientes
traumatizados", sección sobre 'Etiologías' ).
● Pruebas de laboratorio estándar y en el lugar de atención : el tratamiento de la

coagulopatía está guiado por pruebas POC como TEG o ROTEM, si están disponibles, así
como pruebas de laboratorio estándar [ 53-59 ]. La recuperación es rápida con las pruebas
POC, y un único resultado de rastreo proporciona información sobre el inicio del coágulo, la
cinética de formación del coágulo, la fuerza del coágulo y la fibrinólisis ( Figura 4 y
Figura 5 y tabla 9). (Consulte "Coagulopatía en pacientes traumatizados", sección
sobre "Tromboelastografía" y "Transfusión intraoperatoria de hemoderivados en adultos",
sección sobre "Pruebas de diagnóstico intraoperatorias" ).
La suplementación con fibrinógeno mediante la administración de crioprecipitado o

concentrado de fibrinógeno puede mejorar los resultados después de un traumatismo mayor,
especialmente si se documentan o sospechan niveles bajos de fibrinógeno [ 58-63 ]. Las
directrices de la Sociedad Europea de Anestesiología y el Grupo de Trabajo Europeo para el
Cuidado Avanzado del Sangrado en el Traumatismo sugieren una concentración de
fibrinógeno objetivo> 150 a 200 mg / dl [ 62,63 ]. Los defensores argumentan que las
concentraciones basales de fibrinógeno son relativamente bajas y no hay reservas de
fibrinógeno para movilizar; por lo tanto, el fibrinógeno es el primer procoagulante que se
vuelve críticamente bajo en un paciente con hemorragia [ 64]. La concentración baja de
fibrinógeno <100 mg / dL o la fibrinólisis evidente en las pruebas de laboratorio de POC
generalmente se trata con crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno. (Ver "Coagulopatía
en pacientes traumatizados" y "Transfusión intraoperatoria de hemoderivados en adultos",
sección sobre "Indicaciones y riesgos de hemoderivados específicos" ).
Los datos limitados sugieren que la administración de concentrado de complejo de

protrombina de 3 o 4 factores solo, o en combinación con fibrinógeno o plasma fresco
congelado, ha dado lugar a una disminución de la proporción normalizada internacional
anormalmente elevada, así como a una reducción de la transfusión de glóbulos rojos y otros
tipos de sangre. componentes en pacientes traumatizados [ 65-69 ].
● Manejo de la fibrinólisis : en pacientes con traumatismos graves, el inicio de la

hiperfibrinólisis se produce rápidamente; por tanto, la terapia antifibrinolítica (típicamente
ácido tranexámico [TXA]), se administra a pacientes traumatizados cuando se observa
hiperfibrinólisis en las pruebas de POC, ya pacientes con hemorragia activa si TEG o ROTEM
no están disponibles [ 70-73 ]. El TXA se administra como un bolo IV inicial de 1 g durante 10
minutos con determinación guiada por TEG de la dosis adicional, o seguido de 1 g de infusión
durante 8 horas si TEG no está disponible. TXA es parte de "protocolos de transfusión
masiva" en la mayoría de los principales centros de trauma en los Estados Unidos y en el
ejército de los Estados Unidos. (Ver "Manejo inicial de hemorragia moderada a severa en el
paciente adulto con trauma", sección sobre '.)
Sin embargo, la evidencia sugiere que hay varias formas patológicas de fibrinólisis después
de un traumatismo grave: parada de la fibrinólisis (54%), hiperfibrinólisis (18%) y fibrinólisis
fisiológica (18%) [ 74-76 ]. La interrupción de la fibrinólisis se asocia con un aumento de cinco
veces en la mortalidad [ 77 ]. Algunos investigadores advierten que los pacientes
traumatizados deben seleccionarse cuidadosamente para la administración de ATX, ya que la
fibrinólisis es un proceso natural que permite la degradación del coágulo y mantiene la
permeabilidad de la microvasculatura [ 78 ]. La inhibición (parada) endógena o exógena del
sistema de fibrinólisis puede tener un efecto adverso sobre la supervivencia y debe ser
guiada por TEG o ROTEM [ 79,80]. Dos análisis retrospectivos de datos civiles en pacientes
con lesiones graves que recibieron ATX sugieren un aumento de la mortalidad [ 81 ] o ningún
beneficio [ 82 ]. (Ver "Coagulopatía en pacientes traumatizados", sección sobre "Fenotipos
fibrinolíticos basados en tromboelastografía" ).
Evaluación de otras causas de shock : además del shock hemorrágico, un paciente
traumatizado puede tener otras causas de shock conocidas o no reconocidas. Los ejemplos
incluyen lesión de la médula espinal que causa shock neurogénico (es decir, vasoplejía) (ver
"Manejo intraoperatorio del shock en adultos", sección sobre "Shock neurogénico" ), disfunción
miocárdica isquémica severa que causa shock cardiogénico (ver "Manejo intraoperatorio del shock
en adultos", sección sobre 'Manejo del choque cardiogénico' ), neumotórax a tensión, taponamiento
pericárdico o aumento de la presión intraabdominal que causa choque obstructivo. (Ver "Manejo
intraoperatorio del shock en adultos", sección sobre "Manejo del shock obstructivo" ).
Reanimación continua : después del control de la hemorragia aguda, la reanimación

intraoperatoria continua incluye el restablecimiento de la normotermia y la evaluación y el
tratamiento continuos de la coagulopatía, hipotermia, anomalías electrolíticas, niveles elevados de
lactato sérico y alteraciones ácido-base para mantener la estabilidad hemodinámica [ 46,83, 84 ].
La corrección de la acidosis metabólica se logra inicialmente con una adecuada reanimación con
líquidos en lugar de con la administración de bicarbonato de sodio [ 85 ]. Puede ser necesaria la
infusión continua de un vasopresor o un agente inotrópico para mantener la presión arterial y
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restaurar la perfusión tisular adecuada ( tabla 10). (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en
adultos", sección sobre "Intervenciones iniciales" ).
TRATAMIENTO DE ANESTESIA GENERAL
Principios generales : los quirófanos de los centros de traumatología deben tener capacidades
de monitorización completas y estar equipados con capacidades de vías respiratorias avanzadas y
de rutina, equipos para transfusiones rápidas y una variedad de catéteres para acceso
intravascular e intraarterial. El equipo para calentar la sangre y los líquidos intravenosos (IV) y los
dispositivos para calentar al paciente deben estar fácilmente disponibles, y el quirófano debe
mantenerse caliente para evitar el desarrollo o exacerbación de la hipotermia.
Casi siempre se emplea anestesia general durante el período intraoperatorio en pacientes con
traumatismos graves, en lugar de técnicas de anestesia regional (p. Ej., Anestesia neuroaxial o
bloqueos de nervios periféricos). Sin embargo, se utiliza un enfoque multimodal de la analgesia que
incluye técnicas de anestesia regional para disminuir los requisitos posoperatorios de dosificación
de opioides cuando sea posible. (Consulte "Anestesia para traumatismos torácicos en adultos",
sección sobre "Técnicas analgésicas regionales" y "Descripción general de los bloqueos de nervios
periféricos" ).
Se seleccionan los agentes anestésicos con efectos hemodinámicos mínimos y las dosis se
reducen y titulan cuidadosamente para evitar la exacerbación de la hipotensión [ 86,87 ]. Los
pacientes con shock hemorrágico escasamente compensado o descompensado tienen un volumen
de distribución menor para todos los agentes anestésicos. Incluso después de que se haya logrado
la estabilidad hemodinámica, es necesaria una titulación cuidadosa ya que el estado clínico del
paciente puede cambiar rápidamente. Por ejemplo, un paciente traumatizado puede tener una
hemorragia no reconocida en el retroperitoneo después de una lesión pélvica grave, o en los
compartimentos musculares y fasciales después de fracturas bilaterales de fémur.
Inducción : el objetivo de la inducción de la anestesia general es producir un estado de

inconsciencia mientras se mantiene una perfusión adecuada de los órganos. Sin embargo, la
inducción puede resultar en hipotensión profunda y / o paro cardíaco en un paciente con shock
hemorrágico apenas compensado o descompensado. Antes de comenzar la inducción, se debe
conectar una infusión de vasopresor "en línea" en el tubo intravenoso para que esté lista para la
administración inmediata ( tabla 10). En un paciente hemodinámicamente inestable,
administramos una dosis en bolo de un vasopresor al mismo tiempo que los agentes de inducción
para prevenir la exacerbación de la hipotensión. (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en adultos",
sección sobre 'Inducción' ).

Para la mayoría de los pacientes traumatizados, está indicada la inducción e intubación de

secuencia rápida (RSII) (consulte "Inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) para la
anestesia" ). Cualquiera de etomidato o ketamina se selecciona típicamente como el agente de
inducción primaria para un paciente hemodinámicamente inestables. Una revisión sistemática de
2019 no observó diferencias en los resultados (mortalidad, duración de la estancia hospitalaria o
número de transfusiones de sangre) cuando se seleccionó ketamina (n = 634) en lugar de
etomidato (n = 699) para inducir la anestesia en pacientes traumatizados (un ensayo aleatorizado y
dos ensayos no aleatorios) [ 88 ]. (Ver "Anestesia general: agentes de inducción intravenosa",
sección sobre 'Etomidato' y"Anestesia general: agentes de inducción intravenosa", sección sobre
'Ketamina' .)
Por lo general, se evita el propofol, ya que la administración de un bolo intravenoso puede reducir
aún más la presión arterial (PA) al provocar una dilatación arterial y venosa dependiente de la dosis
y una disminución de la contractilidad [ 87 ]. Sin embargo, en un paciente traumatizado
hemodinámicamente estable, se puede administrar una dosis reducida de propofol (por ejemplo,
0,5 mg / kg). Los agentes de inducción adyuvantes (p. Ej., Opioides, lidocaína , midazolam ) se
eliminan en pacientes hemodinámicamente inestables o se reducen si se ha alcanzado la
estabilidad hemodinámica ( mesa 11). (Ver "Inducción e intubación de secuencia rápida (RSII)
para anestesia" y "Manejo intraoperatorio del shock en adultos", sección sobre "Inducción" ).
Por lo general, seleccionamos succinilcolina como el agente bloqueador neuromuscular (NMBA)

para RSII, administrado a una dosis de 1,5 mg / kg IV (o 3 a 4 mg / kg intramuscular [IM] si el
acceso IV no está disponible) ( mesa 12). Las estrategias alternativas (p. Ej., Una gran dosis de
rocuronio 1,2 mg / kg IV) se analizan por separado. (Consulte "Inducción e intubación de secuencia
rápida (RSII) para anestesia", sección sobre "Agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA)" ).
Mantenimiento
Agentes anestésicos por inhalación
● Agentes de inhalación volátiles : un agente anestésico de inhalación volátil (p. Ej.,

Desflurano , isoflurano , sevoflurano) se selecciona típicamente para el mantenimiento de la
anestesia. La administración se inicia a una concentración más baja que en pacientes sanos
debido a los efectos cardiovasculares dependientes de la dosis de los agentes anestésicos
volátiles. Posteriormente, el fármaco se titula cuidadosamente para mantener la anestesia
mientras se evita la hipotensión que puede disminuir aún más la perfusión de los órganos
terminales. En pacientes con múltiples lesiones o múltiples episodios de inestabilidad
hemodinámica grave, se prefieren los agentes con un coeficiente de partición sangre-gas bajo
(p. Ej., Desflurano, sevoflurano) para permitir una titulación rápida. Si la PA sistólica mejora a

≥90 mmHg, el agente volátil seleccionado puede aumentarse a ≥0,5 concentración alveolar
mínima (MAC) ( mesa 13). (Consulte "Mantenimiento de la anestesia general: descripción
general", sección sobre 'Técnicas y agentes anestésicos por inhalación' ).
En pacientes con múltiples lesiones traumáticas que pueden incluir lesión cerebral, el agente
volátil se mantiene ≤ 1 CAM para evitar aumentos dependientes de la dosis en el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) y la presión intracraneal (PIC). (Consulte "Anestesia para pacientes
con lesión cerebral traumática aguda", sección sobre "Elección de agentes anestésicos" ).
Aunque los anestésicos inhalatorios volátiles son moduladores efectivos de la respuesta

inflamatoria después de una lesión tisular y pueden tener efectos beneficiosos sobre la
función de los órganos en humanos y modelos animales, los estudios se han centrado en la
lesión por isquemia-reperfusión y los biomarcadores de la disfunción orgánica más que en los
resultados clínicos [ 89-96 ].
● Gas de óxido nitroso : generalmente evitamos el óxido de nitrógeno (N 2 O) en pacientes con

traumatismos por varias razones [ 97-99 ] (consulte "Agentes anestésicos por inhalación:
efectos clínicos y usos", sección sobre "Gas de óxido nitroso" ):
• El N 2 O expande todos los espacios gaseosos y puede empeorar un neumotórax

traumático o neumocefalia.
• En pacientes con LCT, el N 2 O puede aumentar la tasa metabólica cerebral del consumo
de O 2 (CMRO 2 ) y también puede aumentar la PIC.
• El N 2 O aumenta la resistencia vascular pulmonar y puede empeorar la hipertensión

pulmonar.
• El N 2 O puede causar apoptosis y respuestas inmunológicas alteradas a la infección [ 99-

102 ].
Suplementos de opioides en dosis altas : cuando la presión arterial sistólica se mantiene de
manera constante ≥90 mmHg y la hemostasia quirúrgica está asegurada, agregamos dosis de
fentanilo durante la fase de mantenimiento de la anestesia, particularmente si el paciente
permanecerá intubado y sedado con ventilación controlada en el período posoperatorio inmediato. .
El fentanilo puede causar una dilatación beneficiosa de la microcirculación y tiene efectos
depresores del miocardio mínimos [ 103-105 ].
Inicialmente, administramos dosis en bolo de 50 a 150 mcg de fentanilo , con un estrecho

seguimiento de la respuesta hemodinámica. Puede ser necesaria una reanimación adicional
durante la administración de fentanilo (p. Ej., Administración de volumen adicional o vasopresor). Si
la PA sistólica se mantiene ≥90 mmHg, la dosis de fentanilo se incrementa gradualmente hasta que
el paciente tolera un solo bolo de aproximadamente 250 mcg. El uso de esta técnica de opioides de
dosis alta normalmente da como resultado la administración de una dosis total de fentanilo de 10 a
30 mcg / kg durante el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, los niveles plasmáticos de fentanilo
y la dosis total varían considerablemente si el volumen sanguíneo del paciente cambia
constantemente debido al sangrado y la transfusión en curso.
Si persiste la evidencia de hipoperfusión tisular (p. Ej., Concentración elevada de lactato y / o déficit
de bases) después de estas dosis relativamente altas de fentanilo , agregamos otro opioide para
lograr una vasodilatación adicional. Por lo general, seleccionamos metadona como opioide de
segunda línea cuando el electrocardiograma (ECG) del paciente revela un intervalo QT normal
(<440 ms). La metadona se administra en incrementos de 10 mg IV hasta una dosis total de 20 a
30 mg. La hidromorfona es un opioide alternativo, titulado en incrementos de 0,2 a 0,4 mg hasta
una dosis total de aproximadamente 2 mg. La morfina generalmente se evita debido a la
preocupación por la liberación de histamina, que puede exacerbar la hipotensión.
Estrategias para minimizar el riesgo de conciencia : dado que puede no ser seguro administrar
suficiente anestesia durante todas las fases de la cirugía de control de daños y otras
intervenciones, los pacientes traumatizados corren el riesgo de tener conciencia intraoperatoria con
la recuperación posoperatoria. (Consulte "Conciencia con recuerdo después de la anestesia
general" ).
Administramos dosis incrementales de uno o más agentes adyuvantes durante períodos de

profundidad anestésica ligera para limitar potencialmente el efecto traumático de un evento de
conciencia intraoperatoria, particularmente si el paciente es hemodinámicamente inestable y no
puede tolerar un agente anestésico volátil [ 106 ]. Por lo general, administramos una
benzodiazepina (p. Ej., Midazolam 1 a 4 mg o diazepam 2 a 10 mg) para producir amnesia [ 107 ] y
/ o un opioide para disminuir el dolor. (Consulte "Suplementos de opioides en dosis altas" más
arriba y "Conciencia con recuperación después de la anestesia general" ).
La escopolamina es un amnésico anticolinérgico que se ha utilizado para prevenir la conciencia

intraoperatoria en pacientes hemodinámicamente inestables, aunque faltan datos sobre la
dosificación y la eficacia [ 108 ]. Sin embargo, las preparaciones intravenosas de escopolamina ya
no están disponibles en los Estados Unidos. En los países donde se dispone de escopolamina
intravenosa, se evita en pacientes con traumatismo craneoencefálico porque tiene una vida media
prolongada (4,5 horas); por tanto, los exámenes neurológicos posteriores se ven confundidos por
su efecto secundario de dilatación pupilar.

Ventilación de protección pulmonar - Una estrategia de pulmón de protección intraoperatoria se

utiliza durante la ventilación controlada para pacientes con trauma y choque, con bajos volúmenes
corrientes de 6 a 8 ml / kg. Se permite la hipercapnia permisiva leve con una presión parcial de
dióxido de carbono (PaCO 2 ) de 40 a 45 mmHg, a menos que el paciente tenga acidosis
metabólica o una lesión cerebral traumática (LCT) conocida o sospechada. En tales casos, se
puede emplear temporalmente una frecuencia respiratoria más rápida para lograr una PaCO 2 o de
30 a 35 mmHg. (Consulte "Ventilación mecánica durante la anestesia en adultos", sección sobre
"Ventilación protectora pulmonar durante la anestesia" y "Anestesia para pacientes con lesión
cerebral traumática aguda", sección sobre '.)
La presión espiratoria final positiva inicial (PEEP) se establece en 0 cm H 2 O hasta que se logre la
estabilidad hemodinámica y el control de la hemorragia y la reanimación adecuada.
Posteriormente, la PEEP puede aumentarse de forma lenta e incremental hasta 5 a 10 cm H 2 O si
se tolera sin provocar hipotensión, y la FiO 2 se desteta al mismo tiempo para mantener la
saturación arterial> 90%. El objetivo es proporcionar un equilibrio óptimo entre minimizar la lesión
pulmonar y prevenir la inestabilidad hemodinámica. También se evita la hiperoxia [ 20,109 ].
En pacientes con shock hemorrágico, es particularmente importante evitar niveles elevados de

PEEP e hiperinsuflación dinámica con desarrollo de auto-PEEP [ 110 ]. La PEEP y la auto-PEEP
aumentan la presión intratorácica y disminuyen el retorno venoso, el gasto cardíaco y la PA
sistémica. (Ver "Consecuencias fisiológicas y fisiopatológicas de la ventilación mecánica", sección
sobre "Hemodinámica" ).
En casos raros, puede emplearse la oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa

(ECMO) para tratar el síndrome de dificultad respiratoria refractaria relacionado con el traumatismo,
o puede emplearse la ECMO venoarterial en un paciente traumatizado con shock cardiogénico
después de un paro cardíaco [ 111-114 ]. (Ver "Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
en adultos" .)
Gestión de la temperatura - gestión de la temperatura perioperatoria se logra con el

calentamiento dispositivos para mantener la normotermia (temperatura ≥35.5 ° C) en pacientes con
trauma y choque, como se analiza por separado. (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en
adultos", sección sobre "Manejo de la temperatura" ).
CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
Después de una cirugía traumatológica de emergencia, la mayoría de los pacientes permanecen

intubados y sedados con ventilación controlada (consulte "Suplementación de opioides en dosis

altas" más arriba). El anestesiólogo debe controlar continuamente el electrocardiograma (ECG), la

oximetría de pulso (SaO 2 ) y la presión arterial intraarterial durante el transporte a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) [ 115 ]. (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en adultos", sección sobre
"Transporte a la unidad de cuidados intensivos" ).
Al llegar a la UCI, una transferencia clara, simple y organizada es de vital importancia. Preferimos
utilizar una ayuda cognitiva como la herramienta de comunicación ABCDE ( Tabla 3). (Consulte
"Seguridad en el quirófano", sección sobre "Procedimientos formales de traspaso" ).
La reevaluación del alcance del shock no resuelto es necesaria poco después de la llegada a la
UCI. Puede ser necesaria la reanimación continua y el tratamiento de las consecuencias
respiratorias, cardiovasculares, metabólicas e inmunológicas de una lesión traumática y una
transfusión masiva [ 116 ]. La mayoría de los pacientes con traumatismos requieren ventilación
controlada y apoyo hemodinámico, y muchos requieren corrección de anomalías críticas ácido-
base y electrolíticas, restauración de la normotermia o esfuerzos para minimizar la lesión
secundaria del sistema nervioso central. Las reevaluaciones posoperatorias frecuentes para
detectar la posibilidad de lesiones pasadas por alto o el dolor tratado de manera inadecuada son
importantes después de la cirugía por lesiones traumáticas. (Ver 'Evaluación de otras causas de
shock' arriba y"Descripción general del manejo hospitalario del paciente adulto con trauma",
sección sobre 'Considerar otras posibles lesiones' ).
POBLACIONES ESPECIALES
Existen consideraciones anestésicas únicas para determinadas lesiones específicas o situaciones

específicas del paciente.
Oclusión de reanimación con balón endovascular de la aorta : en pacientes seleccionados (p.
Ej., Aquellos con hemorragia no compresible del torso después de una lesión traumática), la
oclusión de reanimación con balón endovascular de la aorta (REBOA) es una medida temporal
para apoyar la perfusión de órganos vitales, disminuir la cantidad de sangrado distal al sitio ocluido,
y brindan una ventana de oportunidad para la reanimación y el control definitivo de la hemorragia (
figura 6) [ 114,117-119 ]. Sin embargo, REBOA no proporciona un control definitivo de la
hemorragia. Las indicaciones y técnicas de REBOA se discuten por separado. (Ver "Métodos
endovasculares para el control aórtico en traumatismos" ).
El tratamiento anestésico durante la REBOA incluye la inserción de un catéter intraarterial y un

catéter venoso central (CVC) [ 120 ] (consulte "Monitorización y acceso intravenoso" más arriba). El
catéter intraarterial se coloca en una extremidad superior ya que la perfusión a las arterias de la

extremidad inferior se interrumpirá temporalmente durante la oclusión con balón de la aorta. De

forma similar a la monitorización intraoperatoria durante la reparación aórtica endovascular, la
ecocardiografía transesofágica (ETE) es particularmente útil para evaluar los cambios en la función
ventricular regional y global, así como el estado del volumen intravascular antes, durante y después
de la oclusión con balón [ 118,121 ]. La ETE también se puede utilizar para monitorizar la posición
del balón endovascular [ 117,119 ]. (Ver"Anestesia para reparación aórtica endovascular", sección
sobre 'Ecocardiografía transesofágica' .)
Durante REBOA, se producen cambios hemodinámicos críticos con el inflado y desinflado del balón
[ 117,118,121 ]:
● Inflado : similar a la aplicación de una pinza cruzada aórtica durante la reparación de un

aneurisma aórtico abdominal (AAA), la oclusión aórtica proximal durante REBOA aumenta la
resistencia vascular sistémica (RVS), la presión arterial (PA) y la poscarga cardíaca, lo que
aumenta la perfusión cerebral y miocárdica ( figura 6) [ 118,119,121 ]. Fisiológicamente, el
aumento de la poscarga, si bien favorece la perfusión coronaria, también puede aumentar la
tensión de la pared transmural del miocardio y el trabajo de presión cardíaca ( figura 7) [
119,122,123 ]. Aunque faltan recomendaciones publicadas para el manejo anestésico en este
contexto, es prudente un aumento cuidadoso de la concentración de anestésico inhalado
volátil para producir cierto grado de vasodilatación si la presión arterial sistólica es más alta
de lo deseado durante la oclusión aórtica proximal. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica
abdominal abierta", sección sobre "Manejo del pinzamiento aórtico cruzado" y "Métodos
endovasculares para el control aórtico en traumatismos", sección sobre "Inflado del catéter
con balón" ).
● La deflación - Reboa desinflado del balón cuando se intenta la hemostasia se ha logrado o

para comprobar si hay fuentes de hemorragia en curso [ 117119121 ]. De manera similar al
desenclavamiento aórtico durante la reparación abierta de AAA, el desinflado del catéter con
balón intraaórtico puede provocar hipotensión grave debido a una disminución repentina de la
RVS, disminución de la precarga debido a la venodilatación, hiperemia reactiva mediada por
hipoxia y disminución de la contractilidad miocárdica debido a factores metabólicos ( acidosis
láctica ( figura 8) [ 117,121,123,124 ]. La acidosis metabólica y el lavado del tejido muscular
isquémico también pueden provocar hiperpotasemia, arritmias malignas y paro cardíaco. (Ver
"Anestesia para cirugía aórtica abdominal abierta", sección sobre "Manejo del desbloqueo
aórtico" ).
Se requiere una comunicación clara del equipo en preparación para la deflación [ 117,118,121
]. En algunos casos, es clínicamente necesario que el cirujano desinfle el balón de manera
transitoria, parcial o gradual para permitir la reperfusión entre los períodos de oclusión, o para
permitir que el anestesiólogo aumente el volumen intravascular y agregue vasopresores y / o

agentes inotrópicos según sea necesario para evitar precipitaciones. colapso cardiovascular
después del desinflado completo del globo. (Consulte "Métodos endovasculares para el
control aórtico en traumatismos", sección "Desinflar el balón" ).
Después del desinflado del balón, los trastornos metabólicos suelen estar presentes durante el
período de reperfusión (p. Ej., Hipoxemia, hipercapnia, acidosis, hiperpotasemia, anemia,
trastornos de la hemostasia), similares a la reperfusión después de la cirugía aórtica [
117,118,121,124 ]. Además de obtener pruebas de laboratorio estándar en el punto de atención
(POC), se monitoriza el lactato sérico para evaluar la reversión satisfactoria del shock a medida
que se completa la reanimación intraoperatoria [ 83,125 ]. (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica
abdominal abierta", sección sobre "Pruebas en el lugar de atención" ).
Lesión cerebral traumática aguda : el tratamiento anestésico de los pacientes con lesión
cerebral traumática aguda (LCT) se resume en la tabla y se analiza por separado ( mesa 14).
(Consulte "Anestesia para pacientes con lesión cerebral traumática aguda" ).
Lesión aguda traumática de la médula espinal : el tratamiento anestésico de la lesión aguda de
la médula espinal se analiza por separado. (Consulte "Anestesia para adultos con lesión aguda de
la médula espinal" y "Lesión aguda traumática de la médula espinal" ).
Lesión traumática en pacientes embarazadas : toda mujer víctima de traumatismo en edad

reproductiva debe considerarse embarazada hasta que se demuestre lo contrario mediante una
prueba de embarazo definitiva. Aproximadamente 1 de cada 12 mujeres con un embarazo
conocido experimenta un trauma físico, que puede causar morbilidad o mortalidad materna y fetal [
126 ]. Las consideraciones específicas para pacientes embarazadas con traumatismos incluyen:
● Manejo de las vías respiratorias : si es necesaria la intubación, sugerimos una inducción e

intubación de secuencia rápida (RSII) con aplicación de presión cricoidea y la colocación de
un tubo endotraqueal de menor tamaño [ 126,127 ]. Además, debe colocarse una sonda
nasal u orogástrica antes o después de la intubación para evitar la aspiración del contenido
ácido gástrico [ 126 ]. Las pacientes embarazadas tienen un mayor riesgo de dificultades con
el manejo de las vías respiratorias, incluida una intubación difícil, así como la aspiración del
contenido gástrico [ 126-128 ]. (Consulte "Evaluación inicial y tratamiento de mujeres
embarazadas con traumatismos graves", sección "Vías respiratorias, respiración y
ventilación" ).
● Desplazamiento uterino : si el útero está en el ombligo o por encima del mismo, debe
desplazarse hacia la izquierda (fuera de los vasos aortocava) para aumentar el retorno
venoso y maximizar el gasto cardíaco. Esto se logra mejor colocando a la paciente sobre su
lado izquierdo; un método alternativo es colocar una cuña o una toalla enrollada debajo de la
cadera derecha (o debajo de la tabla espinal, si corresponde) para lograr una inclinación
lateral izquierda de 15 a 30 grados (ver "Evaluación inicial y manejo de mujeres embarazadas
con traumatismos mayores", sección sobre 'Desplazamiento uterino' ). Alternativamente, el
desplazamiento manual hacia la izquierda del útero también puede ser eficaz como
inclinación lateral izquierda para reducir la incidencia de hipotensión y / o la necesidad de
vasopresores [ 129 ].
● Reemplazo de volumen y transfusión : el reemplazo de volumen después de un trauma

con pérdida de sangre debe ser agresivo debido a la hipervolemia fisiológica del embarazo.
La reposición de volumen es preferible a la administración de vasopresores para mantener la
PA ( figura 9). Si la transfusión está indicada en una paciente embarazada Rh negativa, se
debe transfundir sangre O negativa hasta que esté disponible sangre cruzada (para evitar la
aloinmunización contra rhesus D [Rh]). También se debe administrar inmunoglobulina anti-D
(RhoGAM) , según los protocolos estándar. (Consulte "Evaluación inicial y tratamiento de
mujeres embarazadas con traumatismos graves", sección sobre "Reemplazo de volumen" y
"Aloinmunización RhD: prevención en pacientes embarazadas y posparto" ).
● Uso de vasopresores : administramos bolos de fenilefrina en lugar de efedrina para tratar la

hipotensión en ausencia de bradicardia materna, con el objetivo de lograr una presión arterial
materna cercana a la línea de base. Los datos limitados también apoyan la seguridad y
eficacia de la noradrenalina en la anestesia obstétrica [ 130 ]. (Consulte "Anestesia para el
parto por cesárea", sección sobre "Manejo hemodinámico" y "Anestesia para el parto por
cesárea", sección sobre "Vasopresores" ).
● Parto por cesárea : el feto puede ser viable a las 23 semanas de gestación si es probable el
parto. Un enfoque multidisciplinario con la participación de obstetras, personal de la unidad de
cuidados intensivos neonatales y especialistas en medicina materno-fetal es ideal para el
manejo de la madre y el feto. En caso de paro cardíaco materno, se recomienda un parto por
cesárea para embarazos viables ≥23 semanas, si es posible, a más tardar cuatro minutos
después del paro [ 126 ]. Esto facilita tanto la reanimación materna como el salvamento fetal.
(Consulte "Evaluación inicial y tratamiento de mujeres embarazadas con traumatismos
graves", sección sobre 'Parto' ).
Otras consideraciones para el manejo anestésico de una paciente embarazada que debe
someterse a una cirugía no obstétrica se comentan en otra parte. (Consulte "Anestesia para cirugía
no obstétrica durante el embarazo" ).

Uso de sustancias trastorno o aguda intoxicación - intoxicación aguda se asocia

frecuentemente con trauma, y algunos pacientes pueden ser intoxicado con múltiples sustancias de
abuso [ 131 ]. En un estudio de más de 10.000 pacientes con lesiones traumáticas, casi el 60 por
ciento dio positivo por al menos una sustancia de abuso y el 37 por ciento dio positivo por múltiples
sustancias [ 132 ].
Etanol : el etanol es el intoxicante agudo más común en pacientes traumatizados [ 133 ]. Los
cuestionarios de la Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT) o de
Evaluación Breve del Uso de Sustancias (SUBS) se pueden administrar rápidamente a un paciente
consciente y son instrumentos sensibles y específicos para detectar el consumo de alcohol
preoperatorio ( mesa 15 y mesa 16) [ 134 ].
Los cambios fisiopatológicos que pueden afectar la atención intraoperatoria de los pacientes con
intoxicación por etanol se resumen en la tabla ( mesa 17). El manejo anestésico en pacientes
traumatizados con intoxicación por etanol conocida o sospechada incluye las siguientes
consideraciones específicas:
● La inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) se emplea para prevenir la neumonitis

por aspiración, ya que el estómago puede estar lleno de etanol y de alimentos. (Consulte
"Inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) para anestesia" ).
● El etanol es un depresor del sistema nervioso central (SNC) que altera la función de los
canales iónicos en varios sitios receptores, incluidos N-metil-D-aspartato (NMDA), serotonina
5-hidroxitriptamina [5-HT 3 ], glicina y gamma-aminobutírico. sitios ácidos (GABA A ) [ 135,136
]. Durante la intoxicación aguda, las necesidades de dosis de los agentes anestésicos
disminuyen debido a la depresión aditiva del sistema nervioso central [ 135 ]. Por ejemplo,
dosis de agentes de inducción como propofoldebe disminuirse o eliminarse, especialmente si
son evidentes las causas hemorrágicas u otras causas de shock. Además, los agentes
volátiles se titulan cuidadosamente durante el mantenimiento de la anestesia general, ya que
los requisitos de concentración alveolar mínima (CAM) suelen ser más bajos que los de los
pacientes no intoxicados [ 135 ].
● Con el uso crónico de etanol, las necesidades de dosis de anestésicos generales y agentes
sedantes y opioides adyuvantes pueden aumentar si el paciente no está intoxicado de forma
aguda, debido al desarrollo de inducción enzimática o tolerancia cruzada [ 134,137 ].
● Si hay insuficiencia hepática crónica, el inicio, el metabolismo y la duración de la acción de los

agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) pueden verse afectados. Los NMBA deben
titularse para que tengan efecto y la administración debe guiarse mediante la monitorización

con un estimulador de nervios periféricos. (Consulte "Anestesia para el paciente con

enfermedad hepática", sección sobre "Agentes bloqueadores neuromusculares" ).
● Las dosis de acetaminofén se limitan o se evitan porque la insuficiencia hepática aguda se ha

asociado con dosis tan bajas como 4 g por día en pacientes con hepatopatía alcohólica [
135,138 ]. (Ver "Intoxicación por acetaminofén (paracetamol) en adultos: fisiopatología,
presentación y evaluación" ).
Otros aspectos del tratamiento de pacientes con intoxicación aguda por etanol se analizan por
separado. (Ver "Intoxicación por etanol en adultos" ).
Metanfetamina y alucinógenos - Intoxicación aguda con alucinógenos (p. Ej., Dietilamida del
ácido lisérgico [LSD], fenciclidina [PCP], ketamina , mescalina), metanfetaminas (3,4-
metilendioxmetanfatamina [MDMA] [conocida como "metilamidas de éxtasis"]) , y compuestos
anfetamínicos relacionados afectan el manejo anestésico debido a las siguientes consideraciones
específicas (ver "Intoxicación por LSD y otros alucinógenos comunes" e " Intoxicación por MDMA
(éxtasis)" ) [ 139 ]:
● La activación del sistema nervioso simpático debido a cualquiera de estos agentes puede
causar [ 139 ]:
• Taquicardia severa.
• Tensión arterial severamente aumentada. Los fármacos simpaticomiméticos como la
efedrina deben administrarse con extrema precaución (p. Ej., En pequeñas dosis
incrementales de 2,5 a 5,0 mg) debido a la posibilidad de una respuesta hipertensiva
exagerada o arritmias potencialmente mortales.
• Aumento de la temperatura corporal.
• Dilatación pupilar.
● Requerimientos anestésicos generales variables, con requerimientos típicamente menores de

MAC para agentes inhalables volátiles [ 140,141 ].
● La MDMA, la N-metilanfetamina y los compuestos anfetamínicos relacionados pueden causar

hipertermia grave, que puede confundirse con hipertermia maligna [ 139 ]. Edema cerebral y
convulsiones debido a hiponatremia severa si los usuarios han ingerido agua en exceso para
compensar la sudoración profunda y prevenir la hipertermia. Por lo tanto, los electrolitos
deben controlarse de cerca en pacientes que presentan intoxicación por agua (ver
"Manifestaciones de hiponatremia e hipernatremia en adultos", sección sobre "Osmolitos y
adaptación cerebral a la hiponatremia" ). También se han observado daño hepático fulminante
y coagulopatía intravascular diseminada después de la ingestión de NMDA.

● La intoxicación por PCP o LSD puede causar efectos bloqueantes neuromusculares

prolongados de la succinilcolina debido a la inhibición de la actividad de la colinesterasa
plasmática; por tanto, se evita la succinilcolina si se planifica una extubación posoperatoria
precoz [ 139 ].
● El abuso de ketamina puede causar depresión respiratoria que se suma a los efectos
depresores de otros agentes anestésicos. (Consulte la sección "Anestesia general: agentes
de inducción intravenosa", sección "Interacciones medicamentosas" y "Anestesia general:
agentes de inducción intravenosa", sección "Dosificación" ).
Cocaína : los consumidores de cocaína pueden tener hipertensión, hemorragia intracraneal,

vasoconstricción arterial o formación de trombos con infarto de miocardio, pulmonar o arterial
periférico, accidente cerebrovascular, convulsiones, hipertermia grave, rabdomiólisis [ 142-146 ],
infarto pulmonar e intestino isquémico. (Ver "Cocaína: intoxicación aguda" ).
La laringoscopia con intubación endotraqueal o estímulos quirúrgicos nocivos puede precipitar

hipertensión grave y arritmias cardíacas [ 139,140 ]. La prevención y / o el tratamiento incluyen el
aumento de la profundidad anestésica con agentes intravenosos (IV) o de inhalación. Sin embargo,
las necesidades generales de anestesia de los pacientes con consumo agudo de cocaína antes de
la lesión son variables y pueden no ser mayores que en los pacientes sin intoxicación por
estimulantes [ 141,147 ]. Puede ser necesaria la administración de vasodilatadores (p. Ej.,
Hidralazina en dosis en bolo de 5 a 10 mg o una infusión continua de nitroglicerina , nicardipina o
clevidipina para pacientes con hipertensión persistente ( mesa 18)). En un estudio retrospectivo,
los pacientes positivos a la cocaína recibieron más agentes antihipertensivos, pero no
experimentaron una mayor incidencia de episodios hemodinámicos hipertensivos o hipotensivos [
147 ]. Los betabloqueantes (p. Ej., Metoprolol , propranolol , esmolol ) están relativamente
contraindicados debido al riesgo de inducir una estimulación alfa-adrenérgica sin oposición [
139,148 ]. (Ver "Cocaína: intoxicación aguda", sección sobre "Complicaciones cardiovasculares" ).
Se evita la ketamina porque puede potenciar la toxicidad cardiovascular de la cocaína o causar

depresión miocárdica si el paciente ha agotado las reservas de catecolaminas debido a un shock
hemorrágico [ 139,149 ]. (Consulte "Anestesia general: agentes de inducción intravenosa", sección
sobre "Efectos cardiovasculares" y "Anestesia general: agentes de inducción intravenosa", sección
sobre "Interacciones medicamentosas" ).
Se evita la succinilcolina ya que la colinesterasa plasmática metaboliza tanto la succinilcolina como

la cocaína; por tanto, la administración de succinilcolina puede producir efectos prolongados de la
cocaína, así como un bloqueo neuromuscular prolongado [ 150-152 ]. Además, en pacientes que
desarrollan hipertermia y rabdomiólisis, la succinilcolina puede empeorar la hiperpotasemia y

causar arritmias potencialmente mortales. El rocuronio es una alternativa razonable para producir
un bloqueo neuromuscular más confiable. (Consulte "Inducción e intubación de secuencia rápida
(RSII) para anestesia", sección sobre "Alternativas a la succinilcolina" ).
Opioides : el tratamiento perioperatorio en pacientes traumatizados con uso conocido o presunto
de opioides incluye las siguientes consideraciones específicas:
● Intoxicación aguda por opioides: los requisitos de dosis de los agentes anestésicos suelen
disminuir debido a la analgesia profunda.
● Uso crónico de opioides: tolerancia a los opioides, síntomas de abstinencia ( mesa 19), y /
o la hiperalgesia inducida por opioides puede causar dificultades en el control del dolor
posoperatorio [ 153,154 ].
Los detalles sobre el manejo anestésico de los pacientes con uso agudo o crónico de opioides se
analizan por separado. (Ver "Usos perioperatorios de opioides intravenosos en adultos:
Consideraciones generales", sección sobre 'Intoxicación aguda por opioides' y "Usos
perioperatorios de opioides intravenosos en adultos: Consideraciones generales", sección sobre
'Uso crónico de opioides' ).
Gamma-hidroxibutirato (GHB) : el gamma-hidroxibutirato (GHB) es un depresor del SNC que

se usa de forma recreativa para efectos intoxicantes y subrepticiamente para facilitar la agresión
sexual, con o sin co-intoxicantes. Este agente puede causar depresión respiratoria, convulsiones y
coma. (Consulte "Intoxicación por hidroxibutirato de gamma (GHB)" ).
Cannabis (marihuana) y cannabinoides sintéticos : la intoxicación aguda con cannabis

(marihuana) o cannabinoides sintéticos (p. Ej., "Especia", "K2") reduce la actividad parasimpática
con taquicardia resultante. Por tanto, en general se evitan los fármacos que aumentan la frecuencia
cardíaca (p. Ej., Ketamina , atropina , epinefrina , efedrina ) [ 139 ]. Otros efectos del cannabis
sobre el sistema cardiovascular incluyen depresión miocárdica; por tanto, las dosis de agentes
anestésicos con efectos depresores del miocardio (p. ej., agentes inhalatorios volátiles) se titulan
cuidadosamente para evitar la hipotensión. Además, fumar cannabis puede causar depresión
respiratoria además de los efectos depresores de otros agentes anestésicos. (Ver"Cannabis
(marihuana): intoxicación aguda" .)
Los cannabinoides sintéticos también se asocian con efectos cardiorrespiratorios adversos que
incluyen taquicardia y depresión respiratoria que se suma a los efectos depresores de otros
agentes anestésicos. A diferencia del cannabis, los cannabinoides sintéticos tienen un potencial
significativo para causar toxicidad grave y potencialmente mortal, incluidos coma, convulsiones,

hipertermia grave o maligna, rabdomiólisis y lesión renal aguda [ 155 ]. (Consulte "Cannabinoides
sintéticos: intoxicación aguda" ).
Fumar o vapear cannabis o cannabinoides sintéticos también puede causar broncoespasmo que
exacerba la enfermedad pulmonar subyacente (p. Ej., Asma, bronquitis), así como obstrucción de
las vías respiratorias debido al edema agudo de las vías respiratorias superiores Obstrucción de las
vías respiratorias durante la laringoscopia y la intubación endotraqueal [ 139,156,157 ]. Vapear
tiene el riesgo adicional de toxicidad pulmonar por sustancias aditivas, como el acetato de vitamina
E, el solvente. En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar una lesión pulmonar aguda
asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo (EVALI). Más detalles están
disponibles en temas separados:
● (Consulte "Fumar o vapear: manejo perioperatorio", sección sobre "Riesgos perioperatorios

de fumar" ).
● (Consulte "Fumar o vapear: manejo perioperatorio", sección sobre "Riesgos perioperatorios
del vapeo" ).
● (Consulte "Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo
(EVALI)" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las guías
de la sociedad: transfusión y manejo de la sangre del paciente" y "Vínculos de las guías de la
sociedad: trauma torácico" y "Vínculos de las guías de la sociedad: Manejo de las vías respiratorias
en adultos" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Durante la pandemia de la enfermedad del nuevo coronavirus 2019 (COVID-19), el manejo

anestésico de los pacientes traumatizados implica principios clave, como se describió
anteriormente. (Consulte 'Manejo durante la pandemia de COVID-19' más arriba).
● Los objetivos específicos para los pacientes con trauma en el departamento de emergencias
(SU) y el quirófano (OR) incluyen (ver 'Objetivos' arriba):
• Manejo de las vías respiratorias: un enfoque secuencial claramente definido para un

paciente con lesión o anomalía de las vías respiratorias es fundamental, ya que la demora

en asegurar las vías respiratorias puede conducir a una hipoxemia de progresión rápida (
algoritmo 1 y tabla 4 y tabla 5 y tabla 6 y mesa 7 y Figura 1). (Consulte
'Manejo de las vías respiratorias' más arriba).
• Manejo de la inestabilidad hemodinámica: la reanimación de pacientes hipotensos a una

presión arterial sistólica (PA) objetivo ≥90 mmHg es el objetivo principal hasta que se haya
logrado la hemostasia. Otros objetivos para los pacientes con shock hipovolémico
hemorrágico y sus secuelas incluyen el tratamiento de la coagulopatía, la hemodilución, la
hipotermia, las anomalías electrolíticas y los trastornos acidobásicos, así como el
tratamiento de las etiologías coexistentes de shock después de un traumatismo. (Ver
'Manejo de la inestabilidad hemodinámica' más arriba).
• Ventilación con protección pulmonar: empleamos volúmenes tidales bajos de 6 a 8 ml / kg,

presión meseta baja ≤ 30 cm H 2 O y presión espiratoria final positiva inicial (PEEP) a 0
cm H 2 O. Cuando el paciente está hemodinámicamente estable, aumentamos
gradualmente la PEEP a 5 a 10 cm H 2 O y al mismo tiempo retiramos la FiO 2 para
mantener la oxigenación arterial. (Consulte 'Ventilación con protección pulmonar' más
arriba).
• Mantenimiento de la normotermia: empleamos dispositivos de calentamiento para

mantener la temperatura ≥35,5 ° C. (Consulte 'Gestión de la temperatura' más arriba).
• Prevención de experiencias desagradables: empleamos estrategias para minimizar el

riesgo de conciencia, ya que puede ser peligroso administrar suficiente anestesia durante
todas las fases de la cirugía traumatológica. (Consulte 'Estrategias para minimizar el
riesgo de conciencia' más arriba).
● Empleamos ayudas cognitivas como una lista de verificación para guiar los preparativos de
emergencia para la atención de reanimación intraoperatoria ( tabla 1) y traspasos de
importancia crítica del servicio de urgencias al quirófano a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) ( Tabla 3). (Consulte 'Ayudas cognitivas' más arriba y 'Consideraciones
posoperatorias' más arriba).
● Un catéter intraarterial y un catéter venoso central (CVC) generalmente se insertan en

pacientes hemodinámicamente inestables, idealmente antes de la inducción anestésica. Sin
embargo, la inserción no debe retrasar indebidamente la intervención quirúrgica de
emergencia y se pueden utilizar catéteres intravenosos (IV) periféricos de gran calibre en
lugar de un CVC. (Consulte 'Control y acceso intravenoso' más arriba).

● Se seleccionan agentes anestésicos de inducción y mantenimiento con efectos

hemodinámicos mínimos, y las dosis se reducen y ajustan cuidadosamente para evitar la
exacerbación de la hipotensión. (Consulte 'Principios generales' más arriba).
● Normalmente se emplea una técnica de intubación e inducción de secuencia rápida (RSII)

con etomidato o ketamina ; El propofol se evita en pacientes hipotensos ( mesa 20).
Normalmente seleccionamos succinilcolina 1,5 mg / kg como el agente de bloqueo
neuromuscular (NMBA) para RSII; El rocuronio 1,2 mg / kg es una alternativa razonable,
especialmente si sugammadex está disponible de inmediato ( mesa 12). (Ver 'Inducción'
arriba).
● Por lo general, empleamos un agente anestésico por inhalación volátil (p. Ej., Desflurano ,
isoflurano , sevoflurano ) para el mantenimiento de la anestesia, administrado a una
concentración más baja que en pacientes sanos debido a los efectos cardiovasculares
dependientes de la dosis, y titulado para mantener la anestesia evitando la hipotensión.
Generalmente evitamos el óxido nitroso . (Consulte 'Agentes anestésicos por inhalación' más
arriba).
● Cuando la PA sistólica se mantiene constantemente ≥90 mmHg y se asegura la hemostasia

quirúrgica, agregamos fentanilo en incrementos de 50 a 150 mcg a una dosis total de 10 a 30
mcg / kg durante el procedimiento quirúrgico, con el fin de dilatar beneficiosamente la
microcirculación. Si persiste la evidencia de hipoperfusión tisular (p. Ej., Concentración
elevada de lactato y / o déficit de bases), agregamos otro opioide como metadona o
hidromorfona para lograr una vasodilatación adicional. (Consulte 'Suplementos de opioides en
dosis altas' más arriba).
● En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes permanecen intubados y sedados con

ventilación controlada. El electrocardiograma (ECG), la oximetría de pulso (SaO 2 ) y la
presión arterial intraarterial se controlan continuamente durante el transporte. Un proceso de
transferencia formal ( Tabla 3) y la reevaluación del alcance del shock no resuelto es
necesario al llegar a la UCI. (Consulte 'Consideraciones posoperatorias' más arriba).
● Las situaciones específicas de la lesión o del paciente que requieren consideraciones

anestésicas adicionales incluyen (consulte 'Poblaciones especiales' más arriba):
• Uso de oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación (REBOA) (consulte

'Oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación' más arriba)
• Lesión cerebral traumática aguda (consulte "Anestesia para pacientes con lesión cerebral
traumática aguda" )

• Lesión traumática aguda de la médula espinal (consulte "Anestesia para adultos con
lesión aguda de la médula espinal" y "Lesión traumática aguda de la médula espinal" )
• Lesión traumática en pacientes embarazadas (consulte 'Lesión traumática en pacientes
embarazadas' más arriba)
• Intoxicación aguda (p. Ej., Etanol, metanfetamina, alucinógenos, cocaína, opioides,
gamma hidroxibutirato, cannabis [marihuana], cannabinoides sintéticos) (consulte
'Trastorno por consumo de sustancias o intoxicación aguda' más arriba)
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
REFERENCIAS
1. Dutton RP, Grissom TE, Herbstreit F. COVID-19 y Trauma Care: Improvise, Adapt, and
Overcome! Anesth Analg 2020; 131: 323.
2. Gong Y, Cao X, Mei W y col. Consideraciones de anestesia y precauciones de infección para

casos de trauma y cuidados agudos durante la pandemia de COVID-19: recomendaciones de
un grupo de trabajo de la Sociedad China de Anestesiología. Anesth Analg 2020; 131: 326.
3. Sunshine JE, Humbert AT, Stand B, et al. Frecuencia de cuidados quirúrgicos de anestesia
después de una lesión traumática. Anesth Analg 2019; 129: 141.
4. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Manual del curso para estudiantes de
soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS), décimo, American College of Surgeons, Ch
icago 2018.
5. McCunn M, Dutton RP, Dagal A y col. Anestesiología de trauma, cuidados intensivos y

cuidados de emergencia: ¿un nuevo paradigma para el anestesiólogo de "cuidados agudos"?
Anesth Analg 2015; 121: 1668.
6. Abcejo AS, Savica R, Lanier WL, Pasternak JJ. Exposición a cirugía y anestesia después de
una conmoción cerebral debido a una lesión cerebral traumática leve. Mayo Clin Proc 2017;
92: 1042.
7. Vavilala MS, Ferrari LR, Herring SA. Atención perioperatoria del paciente con conmoción
cerebral: defensa de la definición de la mejor atención anestésica. Anesth Analg 2017; 125:
1053.

Anestesia para Pacientes Adultos Con Trauma - UpToDate

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Anestesia para Pacientes Adultos Con Trauma - UpToDate

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19/12/21 21:32 Anestesia para pacientes adultos con trauma - UpToDate

Autores: Samuel Galvagno, DO, PhD, FCCM, Joshua Sappenfield, MD

Divulgaciones del colaborador

TRATAMIENTO DURANTE LA PANDEMIA DEL COVID-19

Durante la pandemia de la enfermedad del nuevo coronavirus de 2019 (COVID-19), el tratamiento

● En pacientes con estado incierto, recolección de muestras de lavado broncoalveolar en el

● Realizar procedimientos quirúrgicos de emergencia en un quirófano de presión negativa

● Selección de una técnica de intubación de secuencia rápida para anestesia general. La

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● Uso de la fluidoterapia dirigida por objetivos para restaurar y mantener la euvolemia.

● Considerando el potencial de trastornos de la coagulación en pacientes con COVID-19. (Ver

● Considerando el potencial de arritmias en pacientes con COVID-19 que toman cloroquina o

● Transporte directamente a una unidad COVID-19 dedicada para cuidados intensivos o

● Uso de profilaxis de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) para pacientes extubados.

● (Ver "Manejo inicial del trauma en adultos" ).

Se utiliza un enfoque claro, simple y organizado para el paciente traumatizado tanto en el

● Manejo de la vía aérea. (Consulte 'Manejo de las vías respiratorias' a continuación).

● Manejo de la inestabilidad hemodinámica. Esto incluye el tratamiento del shock hipovolémico

● Ventilación protectora de pulmones. (Consulte 'Ventilación con protección pulmonar' a

● Mantenimiento de normotermia. (Consulte 'Gestión de la temperatura' a continuación).

● Es prudente mantener un flujo sanguíneo cerebral adecuado, oxigenación y ventilación para

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]. (Consulte "Anestesia para pacientes con traumatismo craneoencefálico agudo", sección

● Prevención de experiencias desagradables durante intervenciones dolorosas (p. Ej., Mediante

ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE

● (Consulte "Enfoque para el manejo avanzado de las vías respiratorias de emergencia en

● (Ver "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en adultos" ).

En un paciente con lesiones potencialmente mortales o hipoxemia, la imposibilidad de obtener una

revisión, aproximadamente un tercio de los pacientes traumatizados no requirieron intubación

Evitamos la hiperoxemia mediante la monitorización continua de la oximetría de pulso y la

Manejo de la inestabilidad hemodinámica : los esfuerzos iniciales de reanimación en un

Tratamiento del shock hemorrágico

La administración de sangre y fluidos: Principios generales - Una hemorragia activa

La información derivada rápidamente de las pruebas de laboratorio intraoperatorias permite una

A menudo se utiliza un sistema de recuperación de sangre intraoperatoria [ 36 ]. En una revisión

La administración total de sangre y líquidos se limita mediante el empleo de parámetros dinámicos

cavidad ventricular izquierda ( pelicula 1) o variación respiratoria en la forma de onda de la

Administración de sangre y líquidos: Componentes específicos : para pacientes con

● Control de la coagulopatía : una proporción de 1: 1: 1 o 2: 1: 1 (glóbulos rojos: plasma:

El control de la coagulopatía es de vital importancia, particularmente en un paciente con

anticoagulación sistémica con activación de la proteína C y la proteína S, hiperfibrinólisis por

● Pruebas de laboratorio estándar y en el lugar de atención : el tratamiento de la

La suplementación con fibrinógeno mediante la administración de crioprecipitado o

Los datos limitados sugieren que la administración de concentrado de complejo de

● Manejo de la fibrinólisis : en pacientes con traumatismos graves, el inicio de la

Reanimación continua : después del control de la hemorragia aguda, la reanimación

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TRATAMIENTO DE ANESTESIA GENERAL

Inducción : el objetivo de la inducción de la anestesia general es producir un estado de

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Para la mayoría de los pacientes traumatizados, está indicada la inducción e intubación de

Por lo general, seleccionamos succinilcolina como el agente bloqueador neuromuscular (NMBA)

Agentes anestésicos por inhalación

● Agentes de inhalación volátiles : un agente anestésico de inhalación volátil (p. Ej.,

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Aunque los anestésicos inhalatorios volátiles son moduladores efectivos de la respuesta

● Gas de óxido nitroso : generalmente evitamos el óxido de nitrógeno (N 2 O) en pacientes con

• El N 2 O expande todos los espacios gaseosos y puede empeorar un neumotórax

• El N 2 O aumenta la resistencia vascular pulmonar y puede empeorar la hipertensión

• El N 2 O puede causar apoptosis y respuestas inmunológicas alteradas a la infección [ 99-

Inicialmente, administramos dosis en bolo de 50 a 150 mcg de fentanilo , con un estrecho

Administramos dosis incrementales de uno o más agentes adyuvantes durante períodos de