19/12/21 21:05 Anestesia para cirugía de cabeza y cuello - UpToDate

Autor: Vladimir Nekhendzy, MD

Editor de sección: Carin A Hagberg, MD, FASA
Editor adjunto: Marianna Crowley, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta:  marzo de 2021. | Última actualización de este tema:  17 de marzo de 2020.

INTRODUCCIÓN

El espectro de la cirugía de cabeza y cuello (H&N) es amplio, desde procedimientos simples como
la amigdalectomía hasta cirugía laringológica de precisión, neurotológica y guiada por imágenes de
la base del cráneo, cirugía compleja de apnea obstructiva del sueño (AOS), cirugía robótica
transoral sofisticada (TORS). ) y cirugía mayor de cáncer de H&N con reconstrucción extensa con
colgajo libre.

Este tema discutirá los principios generales del manejo anestésico para la cirugía de H&N, incluido
el manejo de las vías respiratorias específico para estos casos. La evaluación de las vías
respiratorias, el manejo de las vías respiratorias de rutina y difíciles para la anestesia y la anestesia
para la amigdalectomía, la cirugía de tiroides y la cirugía traqueal se analizan con más detalle por
separado.

● (Consulte "Manejo de las vías respiratorias para la inducción de la anestesia general" ).

● (Ver "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en adultos" ).
● (Ver "Anestesia para amigdalectomía con o sin adenoidectomía en niños" ).
● (Consulte "Anestesia para pacientes con enfermedad de la tiroides y para pacientes que se
someten a cirugía de tiroides o paratiroides" ).
● (Ver "Anestesia para cirugía traqueal: Consideraciones generales" .)

EVALUACION PREOPERATORIA

Se debe realizar un historial médico y un examen físico dirigido por anestesia a todos los pacientes
que se someten a anestesia. En anticipación a la cirugía de cabeza y cuello (H&N), enfocamos la
evaluación preoperatoria en las vías respiratorias y en aquellas condiciones médicas que están
asociadas con complicaciones durante estos procedimientos.

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Evaluación de comorbilidades  :  una serie de afecciones médicas son más probables o de
particular preocupación para los pacientes que se someten a cirugía de H&N.

● Para los pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cerebrovascular, enfermedad

de las arterias coronarias, insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática avanzada, deben
evitarse las técnicas hipotensivas controladas y la hipotensión intraoperatoria debe tratarse
de manera agresiva. (Consulte 'Hipotensión moderada controlada' a continuación y
"Evaluación del riesgo cardíaco antes de una cirugía no cardíaca" y "Anestesia para el
paciente con enfermedad hepática" ).

● Los pacientes con enfermedad pulmonar y desajuste de ventilación / perfusión (V / Q) pueden

no ser candidatos adecuados para las técnicas de ventilación intraoperatoria, como la
ventilación espontánea, la ventilación apneica intermitente o la ventilación por chorro de aire.
(Consulte "Ventilación" a continuación y "Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio" y
"Anestesia para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ).

● La apnea obstructiva del sueño (AOS) es común entre los pacientes que se someten a
procedimientos de H&N y puede no estar diagnosticada [ 1 ]. Los pacientes con AOS son más
sensibles a los sedantes y opioides y están predispuestos a la obstrucción de las vías
respiratorias durante la inducción de la anestesia, en el momento de la emergencia y en el
período posoperatorio [ 2-4 ]. (Consulte "Manejo intraoperatorio de adultos con apnea
obstructiva del sueño" y "Riesgo quirúrgico y evaluación preoperatoria y manejo de adultos
con apnea obstructiva del sueño" y "Manejo posoperatorio de adultos con apnea obstructiva
del sueño" ).

● La afectación de los pares craneales inferiores en pacientes neurotológicos (pares craneales

X, XI y XII) puede aumentar el riesgo de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias con
la inducción de la anestesia y complicar el manejo difícil de las vías respiratorias. (Ver
"Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en adultos", sección sobre "Algoritmo
de abordaje de la vía aérea" ).

Los siguientes problemas son de especial preocupación en pacientes con cáncer de H&N:

● La mayoría de los casos de cáncer de H&N están asociados con el consumo de tabaco y
alcohol, que predisponen a los pacientes a enfermedades cardiopulmonares, hepáticas y
otras comorbilidades que pueden afectar el manejo anestésico.

● Los pacientes con cánceres H&N son comúnmente anémicos. La hemoglobina o el

hematocrito y los electrolitos deben medirse antes de la operación, además de otras pruebas
de laboratorio, según se indique.

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● La radiación para los cánceres H&N puede provocar sequedad de boca, inflamación de las
vías respiratorias, disfagia, ingesta oral deficiente y deshidratación, lo que puede predisponer
a estos pacientes a hipotensión con inducción de la anestesia. La radiación también puede
dificultar la intubación traqueal y la ventilación con mascarilla al causar fibrosis tisular, pérdida
de la distensibilidad tisular, apertura bucal restringida y extensión del cuello y edema glótico y
epiglótico [ 5 ].

Evaluación de las vías respiratorias  : la  dificultad con el manejo de las vías respiratorias es
más común en los pacientes que se someten a procedimientos de H&N que en muchos otros
pacientes quirúrgicos. Deben revisarse los registros de anestesia previos, centrándose en el
manejo de las vías respiratorias. La evaluación preoperatoria integral de la vía aérea debe incluir la
evaluación de los predictores de ventilación con mascarilla difícil / imposible, su asociación con la
laringoscopia directa difícil (DL) y los predictores de la videolaringoscopia difícil (VL).

Un antecedente de intubación traqueal difícil es uno de los predictores más importantes del manejo
de la vía aérea difícil [ 6-9 ], aunque una intubación previa fácil no garantiza un manejo posterior sin
complicaciones de la vía aérea en pacientes con H&N, debido a la progresión de la enfermedad
subyacente.

Incidencia de la dificultad de las vías respiratorias  : las  estimaciones de la incidencia de la

dificultad de las vías respiratorias en estos pacientes provienen de varias fuentes.

● Para el Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría (NAP4) del Royal College of Anesthetists y la
Difficult Airway Society del Reino Unido (RU), se recopilaron prospectivamente informes de
complicaciones importantes de las vías respiratorias en casi tres millones de pacientes
anestesiados en todo el Reino Unido [ 10 ]. Los pacientes con H&N representaron casi el 40
por ciento de los casos con complicaciones relacionadas con el manejo de las vías
respiratorias y casi el 75 por ciento de los casos en los que se requirió una vía aérea
quirúrgica de emergencia (AEE) para situaciones de "no se puede intubar, no se puede
ventilar" (CICV) [ 11,12 ].

● Una mayor incidencia de AEE en pacientes con H&N se confirmó además en un estudio
retrospectivo de 452 461 pacientes en la base de datos de anestesia danesa [ 13 ]. En este
estudio, 20 de los 27 pacientes que requirieron AEE se sometieron a cirugía de oído, nariz y
garganta (ORL) y tres pacientes adicionales tenían patología del cuello u orofaringe. La
incidencia global de AEE en pacientes otorrinolaringológicos se registró en 1,6 eventos por
mil, que fue 27 veces mayor que en la población quirúrgica general (0,06 por mil).

● Varios estudios grandes han informado que la intubación traqueal difícil, definida como tres o
más intentos de laringoscopia directa, puede ocurrir hasta en un 7 a 9 por ciento de los casos
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de H&N [ 14-16 ], que es al menos dos a cuatro veces mayor que en el población quirúrgica
mixta [ 17-20 ].

● Los pacientes con cáncer de H&N parecen tener el mayor riesgo de un manejo difícil de las
vías respiratorias entre los que se someten a una cirugía de H&N. Un estudio de 1200
pacientes quirúrgicos informó intubación difícil en el 12% de los pacientes con cáncer H&N,
en comparación con el 3,5% de los que se sometieron a cirugía H&N no cancerosa y el 2%
de los pacientes quirúrgicos generales [ 14 ]. En NAP4, de los 21 casos de dificultad grave de
las vías respiratorias durante la inducción de la anestesia, 13 ocurrieron en pacientes con
tumores de las vías respiratorias superiores [ 11 ].

● La incidencia de videolaringoscopia difícil (LV) puede ser mayor en pacientes con patología
de H&N que en otros pacientes. En una revisión retrospectiva de más de 2000 intubaciones
con GlideScope, los predictores más fuertes de falla de GlideScope fueron las condiciones
que probablemente existan en pacientes con H&N, incluida la radiación previa en el cuello, la
anatomía anormal del cuello y masas de las vías respiratorias ( tabla 1) [ 21 ]. Otro estudio
incluyó a 300 pacientes con LV difícil de ángulo agudo (es decir, GlideScope o C-Mac con
hoja en D) de entre 1100 pacientes para los que se había predicho una LD difícil. Los
predictores de LV difícil incluyeron la posición de la cabeza olfatea para la laringoscopia (en
comparación con la posición neutra), la intubación realizada por un anestesiólogo asistente, la
cirugía cardíaca u otorrinolaringológica y la apertura bucal limitada [ 22 ].

Examen de las vías respiratorias  :  realizamos una evaluación preoperatoria sistemática y
completa de las vías respiratorias, comenzando con una historia detallada y las características
físicas incluidas en la herramienta de evaluación de las vías respiratorias de 11 puntos de la
American Society of Anesthesiologists (ASA) junto a la cama ( Tabla 2) [ 23 ]. Si bien realizamos
estas pruebas de forma rutinaria, su valor es limitado en pacientes con patología de H&N, ya que
no tienen en cuenta el riesgo de aspiración, problemas de las vías respiratorias inferiores, la
gravedad de la enfermedad de las vías respiratorias superiores o patología de la base de la lengua
(p. Ej., Hipertrofia amigdalina lingual). todo lo cual puede afectar el grado de dificultad de las vías
respiratorias.

Los cambios de posradiación en el cuello y la disminución de la protrusión mandibular son

comunes en pacientes con patología de H&N, y la enfermedad avanzada puede dificultar o
imposibilitar una vía aérea quirúrgica.

Deben obtenerse signos y síntomas de obstrucción de las vías respiratorias, incluida disnea en
reposo o de esfuerzo, disfagia, estridor, tos y cambios en la voz. Una voz apagada puede indicar
una enfermedad supraglótica, mientras que las lesiones glóticas a menudo resultan en una voz

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ronca y áspera. Los hallazgos físicos pueden incluir ronquera; agitación; y retracción intercostal,
supraesternal y supraclavicular.

El babeo, la disfagia y los ronquidos espiratorios son signos de una restricción faríngea marcada [
24,25 ], pero el estridor inspiratorio en reposo representa el signo más preocupante, lo que sugiere
una reducción del diámetro de las vías respiratorias a nivel supraglótico, periglótico o glótico de al
menos 50 por ciento [ 26,27 ].

El compromiso de las vías respiratorias en pacientes con H&N también puede afectar las vías
respiratorias inferiores. El estrechamiento traqueal o traqueobronquial suele causar estridor
espiratorio, mientras que el estridor inspiratorio-espiratorio bifásico suele ser el resultado de una
enfermedad subglótica obstructiva [ 28 ].

Se debe prestar especial atención a los factores de riesgo de ventilación con máscara
imposible, ventilación con máscara difícil y su asociación con laringoscopia directa difícil (
Tabla 3 y tabla 4).

El examen de las vías respiratorias y los factores de riesgo para el manejo de las vías respiratorias
difíciles se discuten por separado ( tabla 1 y Tabla 3 y tabla 4). (Ver "Manejo de la vía
aérea para la inducción de la anestesia general", sección sobre "Evaluación de la vía aérea" y
"Manejo de la vía aérea difícil para la anestesia general en adultos", sección sobre
"Reconocimiento de la vía aérea difícil" ).

Estudios de endoscopia e imágenes  :  la anatomía de las vías respiratorias y la extensión de la

enfermedad generalmente se evalúan de manera integral antes de la operación mediante
radiografía de tórax de rutina, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (MRI) y
laringoscopia nasal flexible (es decir, endoscopia nasal). Los resultados ayudan a definir la
ubicación, el tamaño, la diseminación y la vascularización de las lesiones obstructivas, el grado de
obstrucción, la movilidad de las cuerdas vocales y la extensión de la desviación o compresión
laríngea y traqueal [ 28-30 ]. En algunos casos, el examen preoperatorio de las asas de flujo-
volumen puede resultar útil [ 31 ]. (Ver "Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio" ).

En pacientes con cáncer de H&N, se requieren imágenes de las vías respiratorias y una
endoscopia nasal para evaluar las opciones de manejo de las vías respiratorias, especialmente si
hay síntomas de obstrucción de las vías respiratorias [ 12,32 ]. Para los pacientes de alto riesgo,
estos resultados deben revisarse y discutirse conjuntamente con el cirujano [ 32 ].

La endoscopia nasal preoperatoria la realiza habitualmente el cirujano de H&N, pero con la práctica
suficiente, el anestesiólogo puede realizar una evaluación endoscópica preoperatoria de las vías
respiratorias (PEAE) cuando sea necesario. La PEAE puede proporcionar información precisa

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sobre la anatomía de las vías respiratorias superiores y laríngea y la dinámica de las vías
respiratorias superiores para facilitar la formulación de la estrategia de gestión de las vías
respiratorias [ 33 ]. También puede ayudar a determinar la viabilidad de la colocación de la vía
aérea supraglótica (PEG) después de la inducción de la anestesia general. (Consulte 'Vías
respiratorias supraglóticas' a continuación).

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

El plan para el manejo de la anestesia para la cirugía H&N requiere una coordinación
especialmente cercana con el cirujano ( tabla 5).

● Estrategia de manejo de las vías respiratorias : para los pacientes de alto riesgo, la
estrategia para el manejo de las vías respiratorias debe formularse con el cirujano, incluida la
revisión de los estudios de imágenes preoperatorios y la endoscopia, la selección del
dispositivo de manejo de las vías respiratorias, la ruta para la intubación traqueal (IT), el uso
de ventilación a chorro, y estrategias de respaldo, incluida la preparación para una vía aérea
quirúrgica en casos seleccionados. (Consulte 'Estrategia de gestión de las vías respiratorias'
a continuación).

● Vía aérea compartida: el anestesiólogo y el cirujano comparten la vía aérea durante muchos
procedimientos de H&N.

• Durante la cirugía oral e intranasal, las vías respiratorias deben protegerse de la sangre,
los desechos y el líquido de irrigación; esto puede requerir la colocación de una compresa
de garganta. Los tubos endotraqueales (ETT) deben tener el tamaño adecuado y estar
adecuadamente asegurados para evitar la extubación o el desplazamiento que provoquen
una fuga de gases anestésicos u oxígeno (O 2 ) fuera de las vías respiratorias.

• El tamaño y el tipo de ETT deben discutirse con el cirujano.

- Con frecuencia se selecciona un TET flexible reforzado con alambre de 6 mm de

diámetro interno (DI) para la cirugía intraoral.

- La intubación nasal se requiere de forma rutinaria para la cirugía de la base de la

lengua (BOT), la cirugía robótica transoral (TORS), la cirugía ortognática y el avance
maxilomandibular (MMA) para la apnea obstructiva del sueño (AOS), y el cirujano
puede solicitarla para la parotidectomía y algunos procedimientos dentales. Un TET
nasal debe tener el tamaño adecuado para asegurar una profundidad adecuada de
colocación traqueal para evitar fugas en el circuito, y debe asegurarse

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adecuadamente para evitar la presión contra el ala nasal. Con frecuencia se requiere
un tubo microlaríngeo (MLT) de 6 mm de diámetro interno para facilitar el acceso
quirúrgico para TORS.

- Para la cirugía microlaríngea, se usa comúnmente un ETT de tamaño pequeño (p. Ej.,
Un MLT de 5 mm de DI). Para estos casos, el ETT debe moverse a la esquina
izquierda de la boca del paciente para facilitar la introducción de instrumentos
quirúrgicos. Debe estar firmemente pegado a la mandíbula inferior para evitar el
desplazamiento hacia afuera del ETT cuando se abre la boca y se extiende el cuello
para la suspensión laríngea.

- Los ETT especializados con monitor de integridad nerviosa y seguros para el láser
(NIM) se pueden utilizar para procedimientos específicos.

- Es posible que se prefieran las vías respiratorias supraglóticas (SGA) en lugar de las
ETT para muchos procedimientos de H&N para facilitar la salida sin problemas de la
anestesia. (Consulte 'Estrategia de extubación suave' a continuación).

• El circuito de respiración de anestesia debe configurarse para permitir un acceso

quirúrgico sin restricciones. Por ejemplo, el circuito respiratorio debe conectarse al ETT
desde la cabecera de la mesa de operaciones sobre la parte superior de la cabeza del
paciente durante la cirugía TORS, ortognática o MMA para permitir el acceso quirúrgico
sin restricciones.

● Campo quirúrgico inmóvil : muchos procedimientos de H&N requieren un campo quirúrgico

completamente inmóvil para la disección de precisión (p. Ej., Cirugía otológica y
neurotológica, cirugía otorrinolaringológica con láser, cirugía endoscópica funcional y de la
base del cráneo, TORS). En estos casos, se deben evitar el movimiento del paciente, el
movimiento asociado con los dispositivos de monitorización (p. Ej., El inflado del manguito de
la presión arterial [PA]) y los movimientos accidentales de la mesa quirúrgica. El cirujano debe
ser notificado antes de cualquier acción por parte del anestesiólogo que pueda interferir con
la cirugía de precisión. Para procedimientos endoscópicos de precisión (p. Ej., Cirugía del
oído medio), normalmente colocamos el manguito de presión arterial en el lado del paciente
opuesto al cirujano, para evitar la interferencia inducida por el temblor iatrogénico con la
microdisección. (Consulte 'Prevención del movimiento del paciente' a continuación).

● Neuromonitorización : la neuromonitorización se puede utilizar durante los procedimientos

de H&N y puede impedir la administración de agentes bloqueadores neuromusculares
(NMBA).

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● Riesgo de incendio : el riesgo y la prevención del incendio de las vías respiratorias deben
discutirse explícitamente con el cirujano y las enfermeras de la sala de operaciones antes de
la operación, y el "tiempo de espera del láser" debe observarse en el quirófano. El incendio
de las vías respiratorias es un evento poco común pero potencialmente devastador que
puede ocurrir siempre que un agente oxidante (p. Ej., Oxígeno [O 2 ] u óxido nitroso [N 2 O]),
una fuente de combustible (p. Ej., Solución de preparación, tubo endotraqueal) y una ignición
fuente (p. ej., láser, electrocauterio) están presentes. El fuego de las vías respiratorias se
analiza de forma más completa por separado. (Consulte "Seguridad contra incendios en el
quirófano", sección sobre "Consideraciones generales" y "Seguridad contra incendios en el
quirófano", sección sobre "Incendio en las vías respiratorias" ).

MANEJO DE ANESTESIA

Los objetivos y estrategias de la anestesia para procedimientos de cabeza y cuello (H&N) se

muestran en una tabla ( tabla 5).

Elección de la técnica anestésica  :  para la mayoría de los procedimientos de H&N, la anestesia
general es la técnica preferida. En comparación con el cuidado de la anestesia monitoreada (MAC),
la anestesia general protege las vías respiratorias del paciente, asegura un intercambio de gases
adecuado, elimina el movimiento del paciente, proporciona amnesia de manera confiable y evita
distraer al cirujano.

Se puede realizar MAC para procedimientos H&N seleccionados. Por ejemplo, la cirugía de la
estructura laríngea puede requerir ventilación espontánea y un paciente receptivo. La MAC sin
acceso inmediato a las vías respiratorias del paciente puede ser un desafío, dado el nivel fluctuante
de estimulación quirúrgica.

Monitorización  : los  monitores estándar de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (p.

Ej., Presión arterial [PA], electrocardiografía, saturación de O 2 , capnografía y temperatura) suelen
ser suficientes durante la cirugía H&N, incluso cuando se utiliza hipotensión controlada. Se pueden
agregar monitores adicionales de la siguiente manera:

● Monitoreo continuo de la presión arterial: se debe colocar un catéter intraarterial, según lo

requiera la condición médica del paciente (p. Ej., Enfermedad arterial coronaria significativa
[CAD], hipertensión, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica [IRC]), el
potencial de hemodinámica inestabilidad (p. ej., respuestas de los barorreceptores carotideos
durante operaciones extensas del cuello, reflejos del tronco encefálico y del trigémino durante

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procedimientos neurotológicos y de la base del cráneo), la necesidad de monitorizar la

perfusión del colgajo libre o la expectativa de una pérdida de sangre significativa.

● Catéter venoso central: ocasionalmente se coloca un catéter venoso central (CVC) cuando
existe la posibilidad de una inestabilidad hemodinámica significativa para permitir la
administración central rápida de fármacos vasoactivos. La monitorización de la presión
venosa central (PVC) generalmente se reserva para pacientes con IRC significativa que se
presentan para una cirugía mayor y prolongada de H&N asociada con cambios de líquidos
potencialmente significativos.

● Electroencefalograma procesado : utilizamos la monitorización del electroencefalograma

procesado (EEG) para ayudar a evaluar la profundidad de la anestesia y guiar la dosificación
del fármaco anestésico, especialmente en las siguientes situaciones:

• Durante la anestesia intravenosa total (TIVA). (Consulte "Conciencia accidental después

de la anestesia general", sección sobre "Anestesia intravenosa total" ).

• Para pacientes con mayor sensibilidad a los medicamentos anestésicos (p. Ej., Pacientes
mayores o frágiles).

• Cuando se evitan los agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA), para asegurar la

profundidad adecuada de la anestesia y evitar el movimiento del paciente.

La monitorización de EEG procesada también puede ser útil para detectar hipoperfusión
cerebral durante la hipotensión intraoperatoria o un evento trombótico intracerebral agudo
durante la disección compleja del cuello.

● Neuromonitorización : si se utiliza neuromonitorización durante los procedimientos de H&N

(p. Ej., Monitorización electromiográfica [EMG] del nervio facial), es posible que sea necesario
modificar la técnica anestésica. Los efectos de los anestésicos en la neuromonitorización se
analizan por separado. (Ver "Neuromonitorización en cirugía y anestesia" ).

Estrategia de gestión de las vías respiratorias  -  Una estrategia exitosa de la vía aérea requiere
un plan pre-formulado para la gestión de fallidos intentos de intubación y para lograr y mantener
una ventilación adecuada, oxigenación, y la protección contra la aspiración ( algoritmo 1 y
tabla 6) [ 34 ]. El enfoque de manejo óptimo de las vías respiratorias depende del procedimiento
quirúrgico, la ubicación de la lesión, los síntomas del paciente, la agudeza de la situación y la
tolerancia del paciente al procedimiento de manejo de las vías respiratorias. También puede ser
dictado por el conjunto de habilidades del anestesiólogo y la disponibilidad del equipo.

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Los pacientes que se someten a procedimientos complejos de H&N reciben la atención más
adecuada en centros de gran volumen con personal experimentado que incluye anestesiólogos con
experiencia especial en estos casos y manejo complejo de las vías respiratorias. Un estudio
prospectivo de 150 intubaciones en pacientes con vías respiratorias difíciles debido a patología
H&N informó que los anestesiólogos especializados en procedimientos H&N lograron una
intubación más rápida, una mejor oxigenación del paciente y menos cambios en el plan de las vías
respiratorias que los anestesiólogos no especialistas [ 15 ].

La estrategia para el manejo de las vías respiratorias para pacientes de alto riesgo debe discutirse
con el cirujano, quien debe estar presente en todos los aspectos del manejo de las vías
respiratorias.

El enfoque general para el manejo de las vías respiratorias difíciles se analiza con más detalle por
separado. (Ver "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en adultos" ).

Aquí se analizan los problemas de gestión de las vías respiratorias específicos de los
procedimientos de H&N.

Técnica de laringoscopia  : el  tratamiento de las vías respiratorias puede deteriorarse después
de intentos únicos o especialmente repetidos de laringoscopia directa (DL), especialmente en
pacientes con patología de H&N [ 11 ]. Los tumores H&N pueden causar distorsión de las vías
respiratorias y pueden ser friables, lo que lleva a sangrado, fragmentación, ensuciamiento de las
vías respiratorias y formación rápida de edema con laringoscopia. Si se elige la DL como método
principal para la intubación traqueal, deben evitarse múltiples intentos para evitar la obstrucción
total de las vías respiratorias.

La videolaringoscopia (VL) debe considerarse seriamente como la técnica de intubación primaria

para pacientes con H&N con DL difícil prevista para aumentar las posibilidades de éxito en el
primer intento. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios que compararon LV versus DL
en pacientes con vías respiratorias difíciles previstas o simuladas informó una mejor visión
laríngea, una intubación más probable con éxito y una mayor frecuencia de intubaciones en el
primer intento con LV [ 35 ]. (Consulte "Videolaringoscopios y estiletes ópticos para el manejo de
las vías respiratorias para la anestesia en adultos" ).

Sin embargo, al igual que con cualquier técnica de manejo de las vías respiratorias, la LV puede
ser difícil o fallar, y se deben planificar estrategias alternativas para las vías respiratorias ( tabla 1
). (Consulte 'Incidencia de dificultad de las vías respiratorias' más arriba).

Intubación endotraqueal por parte del cirujano  :  si la DL o la VL fallan, el cirujano puede
intubar utilizando el laringoscopio quirúrgico o el broncoscopio rígido [ 23,36-38 ]. El endoscopio de

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la comisura anterior puede permitir una vista de la glotis cuando otras técnicas fallan, y se puede
insertar un tubo endotraqueal (ETT) o un introductor de bujía a través de su luz [ 39 ].

El cirujano también puede utilizar un broncoscopio rígido para la ventilación después de una
intubación fallida o una obstrucción aguda de las vías respiratorias como resultado de cuerpos
extraños, hemoptisis o tumores [ 40,41 ].

Intubación con endoscopio flexible  :  tanto la intubación con endoscopio flexible despierto
como dormido tienen tasas de fracaso relativamente altas en pacientes con patología de H&N, con
tasas de falla notificadas entre el 9 y el 60 por ciento [ 11,15 ].

Las razones más comunes del fracaso de la intubación con endoscopio flexible en estos pacientes
incluyen la incapacidad para identificar la glotis, la dificultad para pasar el endoscopio, el sangrado
y la obstrucción de las vías respiratorias [ 11 ]. (Consulte "Intubación con endoscopio flexible para
anestesia" ).

Estiletes ópticos  -  estiletes de intubación ópticos (por ejemplo, Bonfils, Shikani, SensaScope,
Clarus sistema de vídeo) pueden ofrecer una ventaja sobre los alcances flexibles. Estos
dispositivos rígidos pueden evitar las masas móviles supraglóticas y glóticas en situaciones en las
que no pasa un endoscopio flexible. (Consulte "Videolaringoscopios y estiletes ópticos para el
manejo de las vías respiratorias para la anestesia en adultos" ).

Supraglóticas vías respiratorias  -  vías respiratorias supraglóticas (ASG) pueden ser difíciles de
insertar o asiento en pacientes con H & N patología. Historia de radiación del cuello; apertura de
boca limitada; y la patología glótica, hipofaríngea y subglótica, todas las cuales pueden estar
presentes en estos pacientes, son predictores de dificultad con la ventilación SGA. (Ver "Manejo de
la vía aérea difícil para anestesia general en adultos", sección sobre "Reconocimiento de la vía
aérea difícil" ).

● Vías respiratorias con mascarilla laríngea (LMA) : para la cirugía H&N, sugerimos usar un
SGA de segunda generación en lugar de un dispositivo de primera generación para mejorar la
ventilación y reducir el riesgo de aspiración. (Consulte "Dispositivos supraglóticos (incluidas
las vías respiratorias con mascarilla laríngea) para el manejo de las vías respiratorias para la
anestesia en adultos", sección sobre "Elección de la vía aérea supraglótica" ).

Utilizamos una técnica de inserción asistida por un introductor bougie para la mayoría de los
SGA de segunda generación, y específicamente para el LMA ProSeal, para maximizar la tasa
de éxito del primer paso y asegurar un sellado esofágico y laríngeo óptimo [ 42 ].

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El LMA Fastrach, que es un LMA de intubación (iLMA), proporciona una ventilación excelente
y logra una tasa de éxito del 92 al 94 por ciento de intubación traqueal ciega (IT) en pacientes
con vías respiratorias difíciles anticipadas [ 43 , 44 ]. En pacientes con patología glótica o
infraglótica, debe evitarse la intubación TI a ciegas. En cambio, se puede pasar un visor
flexible a través del iLMA y usarse para cambiarlo por un ETT. (Consulte "Dispositivos
supraglóticos (incluidas las vías respiratorias con mascarilla laríngea) para el manejo de las
vías respiratorias para la anestesia en adultos", sección sobre "Uso del endoscopio de
intubación flexible" ).

● SGA tubulares: los SGA tubulares, como el Combitube y los tubos laríngeos (LT), son
especialmente útiles en pacientes con H&N con apertura bucal limitada o hemorragia o
regurgitación significativa de las vías respiratorias superiores, cuando es necesario un control
rápido de las vías respiratorias. Estos dispositivos se utilizan con mayor frecuencia en el
manejo de la vía aérea de emergencia prehospitalaria y en el departamento de emergencias
(SU). En pacientes anestesiados, el TH puede proporcionar una ventaja sobre la ventilación
con máscara para algunos pacientes con patología de H&N. Un pequeño estudio informó una
ventilación exitosa con un TH en 22 de 23 pacientes con tumores de las vías respiratorias, en
comparación con 15 pacientes que fueron ventilados con máscara con éxito [ 45]. Hemos
utilizado con éxito TH para algunos pacientes con pequeñas aberturas de la boca y
predictores de ventilación con mascarilla difícil para la ventilación y como un puente para la
intubación traqueal. (Ver "Dispositivos extraglóticos para el manejo de emergencia de las vías
respiratorias en adultos", sección sobre 'Combitube' ).

● Uso del SGA como dispositivo de ventilación primario : el uso del SGA en lugar del ETT
puede ser muy preferido para muchos procedimientos quirúrgicos electivos de H&N, como
cirugía de orejas, cirugía nasal e intranasal y cirugía cosmética facial, para los cuales la
anestesia es fundamental. (Consulte 'Estrategia de extubación suave' a continuación).

Tanto los estudios retrospectivos como prospectivos sobre el uso de LMA (o LMA flexible
[FLMA]) como dispositivo ventilatorio primario en la cirugía de H&N demuestran una menor
incidencia de traumatismo de las vías respiratorias superiores y eventos respiratorios
adversos, eliminando la necesidad del uso de NMBA, mejor mantenimiento de un plano
estable de anestesia e hipotensión controlada, y una salida más suave y rápida de la
anestesia [ 46-54 ].

• Para la cirugía otológica, preferimos utilizar un SGA de segunda generación, más

comúnmente LMA-Proseal o LMA-Supreme, para asegurar la posición y función
adecuadas del SGA. (Consulte "Dispositivos supraglóticos (incluidas las vías respiratorias

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con mascarilla laríngea) para el manejo de las vías respiratorias para la anestesia en
adultos", sección sobre "Elección de la vía aérea supraglótica" ).

El uso de estos dispositivos no interfiere con el campo quirúrgico, ya que no se manipula

la cabeza del paciente hasta después del final de la cirugía para la aplicación del apósito.

• Para la cirugía estética nasal, intranasal y facial, preferimos utilizar FLMA para facilitar el
acceso quirúrgico. El FLMA colocado correctamente crea un sello orofaríngeo confiable,
que protege adecuadamente las vías respiratorias inferiores de la sangre, las secreciones,
el líquido de irrigación y los desechos quirúrgicos [ 55-57 ], eliminando la necesidad de
que el cirujano use un empaque de garganta [ 47,54, 58 ].

• Cuando se utiliza SGA como vía aérea primaria para la cirugía electiva de H&N, se debe
confirmar la posición y función adecuadas del dispositivo antes de que comience la
cirugía. Se prestará especial atención a asegurar el correcto posicionamiento y
funcionamiento del dispositivo antes de que comience la cirugía. Las consideraciones de
seguridad incluyen técnica de inserción SGA estándar, rendimiento ventilatorio SGA
adecuado y protección adecuada de las vías respiratorias desde arriba y debajo del
manguito SGA (es decir, presión adecuada de sellado de las vías respiratorias y ausencia
de insuflación gástrica durante la ventilación con presión positiva [VPP]). Preferimos usar
la VPP a través del SGA (generalmente, un modo de ventilación controlada por presión)
intraoperatoriamente. (Ver "Dispositivos supraglóticos (incluidas las vías respiratorias con
mascarilla laríngea) para el manejo de las vías respiratorias para la anestesia en adultos",
sección sobre "Ventilación controlada por presión" .

• Un estudio retrospectivo de 685 pacientes ha demostrado una tasa de éxito global del
92,6% del uso de FLMA cuando se siguieron las estrictas precauciones de seguridad
mencionadas [ 54 ].

Técnicas de intubación combinadas  -  El uso combinado de VL con un endoscopio flexible o

estilete óptico es cada vez más común en la gestión de las vías respiratorias complejo. VL
proporciona una vista ampliada de la glotis y facilita la manipulación del endoscopio flexible o el
estilete óptico en pacientes con anatomía distorsionada o tumores de las vías respiratorias. La
técnica combinada permite la visualización continua del procedimiento de intubación y menos
posibilidades de alteraciones tumorales.

Oxigenación estrategias  -  la gestión de las vías respiratorias centrado en la oxigenación es

crítico para H & N, los pacientes que se presentan con una mayor incidencia de intubación traqueal
fallado y situaciones "no se puede intubar, no se puede ventilar" (CICV).

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El uso de oxígeno nasal de alto flujo (intercambio ventilatorio por insuflación rápida humidificada
transnasal [THRIVE]) prolonga el tiempo de apnea y debe considerarse seriamente en el manejo
anticipado de las vías respiratorias difíciles [ 59,60 ] (ver "Preoxigenación y oxigenación apneica
para el manejo de las vías respiratorias para la anestesia" , sección sobre 'Intercambio ventilatorio
por insuflación rápida humidificada transnasal' ). La colocación de un catéter o cánula de
ventilación por chorro transtraqueal (TTJV) antes de la inducción de la anestesia para proporcionar
la insuflación de oxígeno (O 2 ) traqueal o TTJV de alta frecuencia [ 61 ] puede considerarse en
casos complejos.

Alternativamente, se puede colocar el catéter de cricotiroidotomía de Arndt. Su luz de 3 mm de

diámetro interno (DI) permite la ventilación mediante una fuente de gas a baja presión, como un
circuito respiratorio de anestesia o una bolsa Ambu [ 62 ].

Vía aérea quirúrgica  :  se puede planificar una traqueotomía como la estrategia de intubación
primaria para los pacientes que se espera que tengan un compromiso significativo de las vías
respiratorias después de la cirugía.

La mayoría de los cirujanos de H&N prefieren realizar traqueostomías en condiciones controladas,

después de la inducción de la anestesia, para evitar traumatismos de las vías respiratorias,
alteraciones tumorales y desplazamiento u obstrucción del tubo de traqueotomía [ 15 ]. La
idoneidad de este plan depende de la dificultad prevista para el manejo de las vías respiratorias
después de la inducción de la anestesia.

Si se considera necesaria una traqueotomía despierto, debe realizarse bajo anestesia local sin
sedación. Una alternativa es una cricotiroidotomía con dilatador despierto [ 15,63 ].

Para el manejo de emergencia de las vías respiratorias, se prefiere mucho la cricotiroidotomía

quirúrgica al acceso percutáneo a través de la membrana cricotiroidea. En el Cuarto Proyecto
Nacional de Auditoría (NAP4) de las complicaciones de las vías respiratorias en el Reino Unido, la
cricotiroidotomía con cánula transcutánea de emergencia fracasó en el 60% de los pacientes con
H&N [ 11,12 ].

Inducción de la anestesia  :  se pueden utilizar una variedad de medicamentos y técnicas para la
inducción de la anestesia y se eligen en función de los factores del paciente.

Inducción intravenosa versus inhalación  :  para la mayoría de los adultos, la inducción
intravenosa (IV) se realiza con propofol . La inducción de la inhalación puede estar justificada en
casos seleccionados, pero con frecuencia puede fallar. (Consulte "Inducción de la anestesia
general: descripción general" ).

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La inducción de la inhalación tiene un valor limitado en patologías complejas de H&N,

especialmente en pacientes con obstrucción avanzada de las vías respiratorias superiores. En el
NAP4, la inducción por inhalación falló en 12 de 16 (75%) de los pacientes con H&N con vías
respiratorias comprometidas, y en casi todos estos pacientes (11 de 12), la ventilación espontánea
se volvió imposible [ 11 ]. (Consulte 'Incidencia de dificultad de las vías respiratorias' más arriba).

La inducción de la inhalación debe considerarse en pacientes con cáncer de H&N sólo después de
consultar con el cirujano y evaluar la dificultad prevista con la ventilación con mascarilla, y es mejor
reservarla para pacientes con lesiones que no colapsan [ 15 ]. La inducción de la inhalación puede
ser muy problemática para los pacientes con dificultad para respirar con mascarilla.

Agentes bloqueadores neuromusculares  :  generalmente se administra un NMBA durante la

inducción para facilitar la ventilación con máscara y la intubación traqueal. Cuando se utiliza
neuromonitorización, debe evitarse la administración de NMBA intraoperatoriamente. (Ver
"Neuromonitorización en cirugía y anestesia", sección sobre "Agentes bloqueadores
neuromusculares" ).

Posicionamiento  : el  posicionamiento para la cirugía H&N requiere una atención meticulosa a los
detalles. Las preocupaciones generales incluyen lo siguiente:

● Los brazos del paciente suelen estar metidos a los lados. Los puntos de presión deben estar
acolchados, al igual que todos los conectores de plástico y las otras partes de los tubos
intravenosos y los dispositivos de monitoreo para evitar la presión de la piel y las lesiones
nerviosas.

● La cabecera de la mesa de operaciones generalmente se gira 90 o 180 grados lejos del

anestesiólogo, lo que impide el acceso inmediato a las vías respiratorias. El ETT debe
asegurarse de manera eficaz para evitar la extubación accidental o el retroceso del ETT. El
circuito respiratorio debe estar firmemente sujeto al ETT y apoyado para evitar la
desconexión.

● Los ojos del paciente deben protegerse adecuadamente. Cubrimos los ojos con un apósito
oclusivo para mantener los párpados cerrados y evitar que la solución de preparación para la
piel entre en los ojos. Además, se deben colocar gafas protectoras para cirugías que
involucren instrumentación pesada alrededor de la cara del paciente (p. Ej., Durante una
cirugía robótica transoral).

● La mesa de operaciones puede colocarse en una posición lateral empinada durante la cirugía
otológica y neurotológica. Aplicamos tres correas, una sobre el pecho, la pelvis y las piernas,
para evitar que el paciente se mueva sobre la mesa de operaciones.

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Mantenimiento de la anestesia  :  muchos procedimientos de H&N implican una cirugía delicada
en una anatomía reflexogénica compleja. Se pueden administrar una variedad de agentes
anestésicos por vía intravenosa e inhalación, con los siguientes objetivos:

● Mantenimiento de un plano estable de anestesia durante diversos grados de estimulación.

● Minimizar el sangrado para mantener un campo quirúrgico limpio y seco.
● Mantenimiento de un campo quirúrgico inmóvil
● Prevención de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO)
● Planificación para una emergencia sin problemas
● Preparación para una recuperación rápida y una descarga acelerada, cuando corresponda

Elección de los agentes anestésicos  -  Los anestésicos inhalatorios, IV anestésicos, y una
combinación de ambas clases de agentes anestésicos se puede administrar para el mantenimiento
de la anestesia para la cirugía H & N. Para los pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos
posoperatorios (NVPO) y para aquellos que se someten a procedimientos de H&N que son
particularmente emetógenos (p. Ej., Cirugía del oído medio, cirugía neurotológica), la anestesia a
base de propofol puede reducir la incidencia de NVPO. Nuestra técnica de elección para la mayoría
de los procedimientos de H&N es la anestesia intravenosa total (TIVA) mediante infusión controlada
por objetivo (TCI) de propofol y opioides. Otros utilizan técnicas alternativas.

Anestesia intravenosa total  :  preferimos TIVA con propofol y un opioide con monitorización
de EEG procesada intraoperatoria para la mayoría de los procedimientos de H&N. Para la mayoría
de los procedimientos quirúrgicos asociados con dolor posoperatorio de leve a moderado (
mesa 7), TCI con propofol de 3 a 3,5 mcg / ml y remifentanilo de 2 a 5 ng / ml debería ser
apropiado, especialmente si se mantiene el bloqueo neuromuscular o si se utiliza una LMA [ 64-67
]. Las dosis deben modificarse para pacientes de edad avanzada y para pacientes con
comorbilidades.

Las ventajas de esta técnica incluyen las siguientes:

● El sinergismo entre propofol y opioide (es decir, remifentanilo , sufentanilo , fentanilo y

alfentanilo ) permite una titulación rápida de la anestesia hasta obtener el efecto clínico
deseado [ 68,69 ].

● TIVA con propofol / opioide facilita el control hemodinámico intraoperatorio y la rápida

recuperación de la anestesia.

● TIVA con propofol / opioide produce una profunda depresión de los reflejos faríngeos y
laríngeos y del tono muscular [ 70 ] y suprime la respuesta de estrés hormonal a los

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procedimientos quirúrgicos H&N [ 71 ], facilitando así la hipotensión inducida. (Consulte

'Hipotensión moderada controlada' a continuación).

● En comparación con la anestesia por inhalación, la TIVA puede dar como resultado una
recuperación temprana más rápida después de la cirugía y una reducción de las NVPO [
55,72-76 ].

● La TIVA casi siempre se usa durante la ventilación jet o una técnica de apnea intermitente
para cirugía laringológica.

La tecnología TCI no está disponible en los Estados Unidos.

Opioides durante el mantenimiento de la anestesia  :  administramos opioides por infusión

durante la cirugía de H&N como un componente integral del mantenimiento de la anestesia.
Elegimos el fármaco y la dosis en función del grado esperado de estimulación intraoperatoria y
dolor posoperatorio, la duración de la cirugía, los factores del paciente (p. Ej., Sin tratamiento
previo con opioides o no) y la técnica quirúrgica individual ( mesa 7).

Las ventajas de las técnicas anestésicas basadas en opioides para estos pacientes incluyen las
siguientes ( mesa 8):

● Suprime los reflejos de las vías respiratorias

● Disminuye la necesidad de otros agentes anestésicos.
● Ayuda a controlar la hipotensión
● Disminuye el movimiento del paciente
● Facilita la monitorización de EEG procesada
● Facilita la neuromonitorización
● Permite una salida suave de la anestesia.
● Mejora el control del dolor posoperatorio.

La infusión continua de opioides puede disminuir la dosis total de opioide administrada y mejorar la
estabilidad hemodinámica en comparación con los bolos intermitentes [ 64,77,78 ].

El remifentanilo es un opioide de acción ultracorta que puede administrarse en dosis elevadas para
conseguir una analgesia intraoperatoria profunda sin efectos residuales posoperatorios [ 56 ]. En
comparación con el fentanilo [ 57 ] y el alfentanilo [ 79-82 ], el remifentanilo puede resultar en una
mayor estabilidad hemodinámica y una recuperación más rápida de la anestesia. La elección de los
opioides, la estratificación según el procedimiento quirúrgico y las dosis de infusión se muestran en
una tabla ( mesa 7) [ 55,57,64,68,72,79,83-99 ]. (Ver "Usos perioperatorios de opioides
intravenosos en adultos: consideraciones generales" .)

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Anestésicos por inhalación  :  cuando se utiliza anestesia por inhalación, se puede preferir
el sevoflurano para la cirugía ambulatoria en comparación con el desflurano y el isoflurano . El
sevoflurano irrita menos las vías respiratorias y se asocia con menos tos posoperatoria que el
desflurano [ 100,101 ], y la recuperación temprana de la anestesia puede ser más rápida con
sevoflurano que con isoflurano [ 84,101 ].

Los anestésicos por inhalación se asocian con un aumento de NVPO en comparación con la
anestesia basada en propofol. Administramos profilaxis multimodal de forma rutinaria para NVPO a
todos los pacientes que se someten a cirugía de H&N. (Consulte 'Profilaxis para las náuseas y los
vómitos posoperatorios' a continuación).

Si el óxido nitroso (N 2 O) está indicado clínicamente, se debe discutir su uso con el cirujano
durante los procedimientos del oído medio. El N 2 O se difunde en espacios cerrados, incluido el
oído medio en pacientes con disfunción de la trompa de Eustaquio, y puede desplazar los injertos
timpánicos y otras estructuras del oído medio [ 102 ]. El N 2 O también favorece la combustión y
debe evitarse cuando el riesgo de incendio en las vías respiratorias es alto. (Ver "Seguridad contra
incendios en el quirófano", apartado "Medidas preventivas en procedimientos de alto riesgo" ).

Moderado hipotensión controlada  -  hipotensión controlada (es decir, presión arterial sistólica
[BP] por debajo de 100 mmHg o la presión arterial media de 60 a 70 mmHg) es deseable para
muchos procedimientos de H & N (por ejemplo, cirugía del oído medio, la disección del cuello, los
procedimientos endoscópicos, etc) a mantener un campo quirúrgico sin sangre. La necesidad de
hipotensión controlada y la PA objetivo deben discutirse con el cirujano, considerando las
comorbilidades del paciente. Debe evitarse la hipotensión controlada en pacientes con hipertensión
no controlada, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria significativa,
insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática avanzada.

Se pueden administrar una variedad de medicamentos para inducir hipotensión. En la práctica, la

infusión de remifentanilo con propofol o anestesia por inhalación suele producir el grado deseado
de hipotensión sin la administración de medicamentos vasoactivos [ 103,104 ]. La incidencia de
hipertensión de rebote y taquicardia con el uso de remifentanilo parece ser baja.

Otros medicamentos que se han utilizado para inducir hipotensión durante la cirugía de H&N
incluyen nitroprusiato de sodio , betabloqueantes (p. Ej., Esmolol , labetalol , metoprolol ),
bloqueadores de los canales de calcio (p. Ej., Nicardipina ), agonistas de los receptores
adrenérgicos alfa 2 (p. Ej., Dexmedetomidina ), sulfato de magnesio y anestésicos por inhalación
potentes (p. ej., sevoflurano , isoflurano , desflurano ) [ 67,103-107 ].

Prevención del movimiento del paciente  :  se pueden administrar NMBA para evitar el
movimiento del paciente durante muchos procedimientos delicados de H&N. Cuando se deben
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evitar los NMBA (p. Ej., Neuromonitorización), generalmente se requiere una anestesia más
profunda para evitar el movimiento del paciente. La infusión de opioides altamente titulable (p. Ej.,
Remifentanilo ) puede ayudar a mantener un nivel estable de anestesia sin afectar la
neuromonitorización. (Consulte 'Opioides durante el mantenimiento de la anestesia' más arriba).

La monitorización del nervio facial se utiliza a menudo durante la cirugía craneofacial, del oído
medio y de la base del cráneo. La monitorización electromiográfica del nervio facial (FNEMG)
utilizada por el cirujano puede alertar al anestesiólogo sobre una disminución de la profundidad
anestésica y puede predecir el movimiento del paciente [ 85,108 ]. Un estudio que incluyó a 60
pacientes sometidos a cirugía craneofacial o de la base del cráneo informó que los cambios en la
FNEMG predijeron mejor el movimiento del paciente que los cambios en el monitor del índice
biespectral (BIS; EEG procesado) [ 85 ].

Ventilación  :  se pueden utilizar varias estrategias de ventilación especializadas para mejorar el
acceso quirúrgico durante la cirugía laringológica. La ventilación por chorro supraglótica,
infraglótica, transtraqueal (TTJV) y la ventilación intermitente apneica son algunas de las
posibilidades.

Ventilación Jet  -  Tanto bajos y ventilación con chorro de alta frecuencia (ARMAFJ) se
puede utilizar para la cirugía laryngologic, dependiendo de la técnica JV (abajo). La HFJV se utiliza
con más frecuencia en general y se utiliza exclusivamente para las rutas infraglótica y
transtraqueal. La HFJV generalmente se establece inicialmente en 150 recuentos / minuto (CPM;
rango de 100 a 300 CPM), administrando volúmenes tidales tan pequeños como 1 a 3 ml / kg. La
HFJV da como resultado un movimiento laríngeo mínimo y un campo quirúrgico silencioso sin la
necesidad de interrumpir la ventilación. Sin embargo, la retención de dióxido de carbono (CO 2 ) es
posible porque la ventilación del espacio muerto aumenta en comparación con la ventilación de
menor frecuencia y mayor volumen corriente.

JV requiere una atención meticulosa a los detalles y familiaridad con el equipo especializado para
evitar el barotrauma. En particular, la permeabilidad de las vías respiratorias debe mantenerse
continuamente para permitir la exhalación.

La JV se puede realizar con técnicas infraglóticas, supraglóticas o transtraqueales.

● Infraglottic JV - Infraglottic JV se utiliza con mayor frecuencia para la cirugía de las vías
respiratorias. Se coloca un catéter de doble lumen resistente al láser de 3 a 4 mm de
diámetro exterior (OD) o una cánula de chorro de metal en la tráquea mediante laringoscopia
[ 109-113 ]. El CO 2 al final de la espiración (ETCO 2 ) se puede controlar de forma
intermitente a través de uno de los lúmenes del catéter. Infraglottic JV también se puede

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utilizar a través de un broncoscopio rígido desplegado para evitar las lesiones que obstruyen
las vías respiratorias o para la ventilación de rescate.

● Supraglottic JV : para supraglottic JV, la boquilla de chorro se coloca por encima de la

abertura glótica, lo que resulta en un riesgo muy bajo de barotrauma. La JV supraglótica
generalmente se administra a través del laringoscopio quirúrgico desplegado por el cirujano y
proporciona una vista completamente despejada de la laringe. Sin embargo, el movimiento de
las cuerdas vocales aumenta en comparación con el abordaje infraglótico y no se puede
medir ETCO 2 . El chorro debe dirigirse con precisión a la glotis para una ventilación eficaz y
segura.

● VJ transtraqueal : la laringe se deriva desde abajo mediante un catéter largo o una cánula
tipo Ravussin que se coloca a través de la membrana cricotiroidea [ 110,112,114 ].

THRIVE  : se pueden realizar  muchos procedimientos quirúrgicos laringológicos convencionales

no láser de hasta 30 a 40 minutos de duración en pacientes seleccionados utilizando el intercambio
ventilatorio por insuflación rápida humidificada transnasal (THRIVE) como técnica ventilatoria
primaria. THRIVE proporciona tanto oxigenación apneica como ventilación apneica (un cierto grado
de eliminación de CO 2 ), y proporciona al cirujano una lima quirúrgica completamente agrandada,
sin obstrucciones y aún quirúrgica [ 59,115-121 ]. Esto facilita enormemente el acceso quirúrgico,
con el potencial de mejorar los resultados de los pacientes [ 115]. Se requiere una estrecha
comunicación entre el cirujano y el anestesiólogo durante THRIVE, y es mejor reservar el uso de
esta técnica, al menos inicialmente, a los equipos de anestesia dedicados a H&N. (Consulte
"Preoxigenación y oxigenación apneica para el manejo de las vías respiratorias para la anestesia",
sección sobre 'THRIVE para cirugía laringológica' y "Anestesia para cirugía laríngea", sección
sobre 'THRIVE' ).

Ventilación apneica intermitente  :  con esta técnica, el cirujano extrae y reemplaza el ETT
de forma intermitente a través del lumen del laringoscopio quirúrgico, para permitir la cirugía en
estructuras de las vías respiratorias inmóviles y sin obstrucciones.

Profilaxis para las náuseas y los vómitos posoperatorios  : los  pacientes que se someten a
una cirugía de H&N deben recibir una profilaxis intensiva para las NVPO y las náuseas y los
vómitos posteriores al alta (NVPD). Las arcadas y los vómitos pueden aumentar la presión venosa
en la H&N y provocar hemorragia posoperatoria, formación de hematomas y rotura del injerto.
Usamos un enfoque multimodal para la profilaxis, que consiste en TIVA con antagonista
intraoperatorio de 5-HT 3 (p. Ej., Ondansetrón 4 a 8 mg IV), dexametasona (8 a 10 mg IV) y control
del dolor multimodal para minimizar la necesidad de opioides. Colocamos un parche de

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escopolamina para pacientes particularmente de alto riesgo. (Ver "Náuseas y vómitos

posoperatorios" ).

Plan para el control del dolor posoperatorio  :  el plan para el control del dolor posoperatorio
comienza durante la operación y, en algunos casos, antes de la operación. En nuestra práctica, la
elección y administración de opioides intraoperatorios se basa en gran medida en el grado
esperado de dolor posoperatorio ( mesa 7).

Un enfoque multimodal para el control del dolor ayuda a minimizar el uso de opioides
posoperatorios y puede incluir el uso perioperatorio de acetaminofén y / o gabapentina , y fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). (Consulte "Manejo del dolor perioperatorio agudo" y
"Opioides durante el mantenimiento de la anestesia" más arriba).

En algunos casos, la infiltración de anestésico local o los bloqueos de nervios periféricos pueden
usarse para casos de H&N para el control del dolor posoperatorio.

Emergencia de la anestesia  : la  emergencia de la anestesia para los pacientes con H&N debe
incluir un despertar y una extubación rápidos y suaves, sin tos, sacudidas ni esfuerzos. La PA debe
controlarse durante la emergencia y en el período posoperatorio inmediato para muchos
procedimientos de H&N.

Plan de extubación  : la  extubación endotraqueal debe planificarse tan a fondo como la
intubación endotraqueal y requiere una estrategia explícita para los pacientes que se someten a
procedimientos de H&N.

En comparación con otras cirugías electivas, las cirugías H&N se asocian con tasas más altas de
complicaciones durante e inmediatamente después de la emergencia y la extubación planificada,
que incluyen [ 122 ]:

● Laringoespasmo
● Edema de las vías respiratorias postextubación
● Obstrucción posoperatoria de las vías respiratorias
● Necesidad de reintubación

Un tercio de los acontecimientos adversos notificados al NAP4 se produjeron durante la

emergencia y la recuperación de la anestesia [ 123 ]. (Consulte 'Incidencia de dificultad de las vías
respiratorias' más arriba).

Un enfoque para la extubación se describe en los algoritmos de extubación de la Difficult Airway

Society en el Reino Unido ( algoritmo 2A-C) [ 124 ]. También se recomienda una estrategia para

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la extubación en las Guías prácticas de la ASA para el manejo de la vía aérea difícil, y es
consistente con nuestro enfoque para la extubación de pacientes con H&N [ 23 ].

El plan de extubación debe formularse con el cirujano y debe considerar la dificultad de la

intubación inicial, la extensión y duración de la cirugía, la posibilidad de inflamación o sangrado
posoperatorio y el estado médico actual y preoperatorio del paciente.

La extubación se puede retrasar para los pacientes que se prevé que tengan un alto riesgo de
extubación fallida, y estos pacientes deben ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos
(UCI) para recibir tratamiento adicional. Si se considera una prueba de extubación para pacientes
de alto riesgo, todo el equipo y el personal necesarios deben estar disponibles para una posible
reintubación o el establecimiento de una vía aérea quirúrgica. En este entorno, realizamos la
extubación sobre un catéter de intercambio de vías respiratorias.

La extubación de pacientes con una vía aérea difícil y el uso del catéter de intercambio de la vía
aérea se analizan con más detalle por separado. (Ver "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia
general en adultos", sección sobre "Extubación" ).

Suavizar estrategia de extubación  -  La extubación debe ocurrir cuando las vías respiratorias
reflejos protectores han regresado, con el objetivo de prevenir la tos y el esfuerzo. Las estrategias
para una emergencia y extubación sin problemas incluyen las siguientes:

● El uso del SGA como dispositivo ventilatorio primario, en lugar de ETT. (Ver 'Vías respiratorias
supraglóticas' más arriba).

● Maniobra de Bailey : esta técnica proporciona apoyo a las vías respiratorias con un SGA
(generalmente, un LMA) para la emergencia después de la extracción del ETT a un nivel
profundo de anestesia [ 125 ]. La LMA estimula menos las vías respiratorias y facilita la salida
suave de la anestesia. Para la maniobra de Bailey, la LMA se coloca detrás del ETT in situ, se
infla su manguito, se succiona la vía aérea del paciente y se retira el ETT. El ETT mantiene la
epiglotis fuera del camino de la inserción de la LMA contra la curva palatofaríngea. Luego, la
vía aérea se maneja con la LMA hasta que el paciente se despierta de la anestesia.

● Remifentanilo durante la emergencia : la infusión de remifentanilo (p. Ej., 0,03 a 0,08 mcg /
kg / minuto) puede continuarse durante la salida de la anestesia para reducir la tos y los
cambios hemodinámicos asociados con la extubación traqueal [ 126 ]. El remifentanilo
proporciona una recuperación predecible, rápida y casi simultánea de la conciencia y los
reflejos protectores de las vías respiratorias.

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● Antihipertensivos : administramos profilácticamente labetalol (0,1 a 0,3 mg / kg IV) al final

de la cirugía para pacientes hipertensos para evitar la hipertensión en el momento de la
emergencia.

CUIDADO POSTOPERATORIO

Muchos procedimientos de cabeza y cuello (H&N) se realizan de forma ambulatoria y los pacientes
son dados de alta a casa después de recuperarse de la anestesia. Se deben utilizar estrategias
multimodales para el control del dolor posoperatorio y las náuseas y vómitos posoperatorios
(NVPO) y la profilaxis de las náuseas y vómitos posteriores al alta (NVPD) para la comodidad del
paciente y para los pacientes quirúrgicos ambulatorios de H&N de seguimiento rápido.

La disposición (es decir, sala de recuperación versus unidad de cuidados intensivos [UCI]) para los
pacientes que se han sometido a una cirugía mayor de H&N debe estar determinada por la
necesidad de retrasar la extubación o controlar el estado de las vías respiratorias y las
preocupaciones médicas.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La dificultad con el manejo de las vías respiratorias es más común en los pacientes que se
someten a procedimientos de cabeza y cuello (H&N) que en muchos otros pacientes
quirúrgicos. La evaluación preoperatoria integral de las vías respiratorias debe incluir la
evaluación de los predictores de ventilación con mascarilla difícil / imposible, su asociación
con la laringoscopia directa difícil (DL), los predictores de videolaringoscopia difícil (VL), los
hallazgos de la endoscopia nasal preoperatoria y los resultados de los estudios de imagen (
tabla 1 y Tabla 3 y tabla 4). (Consulte "Evaluación de las vías respiratorias" más
arriba).

● La anestesia para los procedimientos de H&N requiere una estrecha coordinación con el
cirujano, incluida la gestión de las vías respiratorias y las estrategias de extubación, la
necesidad de un campo quirúrgico seco y quieto y consideraciones para el uso de
neuromonitorización. (Consulte 'Consideraciones quirúrgicas' más arriba).

● La anestesia general es la técnica preferida para la mayoría de los procedimientos de H&N.

La atención de anestesia supervisada se puede utilizar para casos seleccionados. (Consulte
'Elección de la técnica anestésica' más arriba).

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● La estrategia para el manejo de la vía aérea debe incluir un conjunto predeterminado de

planes secuenciales para manejar el fracaso de los intentos anteriores. Las preocupaciones
sobre el manejo de las vías respiratorias que se aplican específicamente a los pacientes con
patología de H&N incluyen las siguientes (consulte 'Estrategia de manejo de las vías
respiratorias' más arriba):

• Se deben esperar dificultades con el manejo de las vías respiratorias para muchos
pacientes con H&N durante la inducción y la salida de la anestesia.

• Para la vía aérea difícil anticipada, las técnicas avanzadas de oxigenación como el
intercambio ventilatorio por insuflación rápida humidificada transnasal (THRIVE) deben
considerarse seriamente antes y durante la inducción de la anestesia y durante los
intentos de intubación. (Consulte 'Estrategias de oxigenación' más arriba).

• La LV debe considerarse fuertemente como la técnica de intubación primaria para muchos

de estos pacientes. Deben evitarse los intentos repetidos de DL y limitarse a dos.
(Consulte 'Técnica de laringoscopia' más arriba).

• La inducción por inhalación tiene una alta tasa de fracaso en pacientes con patología
compleja de H&N y debe considerarse en estrecha colaboración con el cirujano. (Ver
'Inducción intravenosa versus inhalación' más arriba).

• La intubación con endoscopio flexible puede fallar en pacientes con patología de H&N
debido a la dificultad para identificar la glotis, la dificultad para pasar el endotraque o el
tubo endotraqueal (ETT) y sangrado. La combinación de un endoscopio flexible con un
estilete óptico o VL ofrece una vista amplia de la glotis y visualización continua durante la
intubación. (Consulte 'Intubación con endoscopio flexible' arriba y 'Técnicas combinadas
de intubación' arriba).

• Se pueden utilizar estiletes ópticos rígidos para evitar masas móviles supraglóticas y
glóticas. (Consulte 'Estiletes ópticos' más arriba).

• Las vías respiratorias supraglóticas (SGA) se pueden usar como dispositivos ventilatorios
primarios para pacientes seleccionados que se someten a cirugía H&N, y también se
pueden usar para la ventilación como un puente a la intubación traqueal. Sugerimos
utilizar un SGA de segunda generación para estos pacientes ( Grado 2C ). (Ver 'Vías
respiratorias supraglóticas' más arriba).

• Si DL o VL falla, el cirujano puede intubar usando el laringoscopio quirúrgico o el

broncoscopio rígido. (Consulte 'Intubación endotraqueal por parte del cirujano' más arriba).

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• Una traqueotomía puede ser la forma primaria de manejo de las vías respiratorias y puede
realizarse despierto o después de la inducción de la anestesia. (Consulte 'Vía aérea
quirúrgica' más arriba).

● Nuestra técnica preferida para la anestesia para procedimientos de H&N es la anestesia total
intravenosa (TIVA) con propofol y infusiones de opioides, con monitorización EEG procesada.
(Consulte 'Elección de agentes anestésicos' más arriba).

● Administramos infusiones de opioides como parte integral de la técnica anestésica, con dosis
estratificadas según el estímulo quirúrgico, duración de la cirugía y grado esperado de dolor
posoperatorio. Las infusiones de opioides facilitan el mantenimiento de la hipotensión
controlada, suprimen los reflejos de las vías respiratorias, minimizan el movimiento del
paciente sin el uso de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) y facilitan la salida
suave de la anestesia ( mesa 7). (Consulte 'Opioides durante el mantenimiento de la
anestesia' más arriba).

● La ventilación por chorro (JV) o la ventilación intermitente apneica pueden ser necesarias
para una variedad de procedimientos laringológicos. THRIVE se puede utilizar con eficacia y
éxito en pacientes seleccionados que se someten a cirugía laringológica. (Consulte
'Ventilación' más arriba).

● Administramos profilaxis multimodal para náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) a todos

los pacientes que se someten a procedimientos de H&N. (Ver 'Profilaxis para náuseas y
vómitos posoperatorios' más arriba).

● Los objetivos para salir de la anestesia deben incluir un despertar suave y una extubación sin
tos, esfuerzo ni arcadas, para evitar la congestión venosa y el sangrado. Cuando esté
indicado, el plan de extubación debe formularse con el cirujano y debe reflejar el riesgo
esperado de complicaciones posoperatorias de las vías respiratorias. (Consulte el 'Plan de
extubación' más arriba).

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REFERENCIAS
1. Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalencia de trastornos respiratorios del sueño en
la población general: el estudio HypnoLaus. Lancet Respir Med 2015; 3: 310.

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