Agentes Farmacológicos para La Sedación en Procedimientos Pediátricos Fuera Del Quirófano - UpToDate

24/9/22, 20:48 Agentes farmacológicos para la sedación en procedimientos pediátricos fuera del quirófano - UpToDate
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Agentes farmacológicos para la sedación en

procedimientos pediátricos fuera del quirófano
Autores: José P. Cravero, MD, Mark G. Roback, MD
Editores de sección: Dra. Anne M. Stack, Adrienne G. Randolph, MD, MSc
Redactor adjunto: James F. Wiley, II, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: agosto de 2022. | Última actualización de este tema: 20 de mayo de
2022.
INTRODUCCIÓN
Se encuentra disponible una amplia gama de medicamentos sedantes, hipnóticos y analgésicos

de acción corta para la sedación en procedimientos pediátricos [ 1-3 ]. Muchos de estos agentes
tienen múltiples vías de administración. La elección del fármaco se basa en el tipo de
procedimiento y la condición médica subyacente del paciente. Los procedimientos que no son
dolorosos pero que requieren que el niño permanezca quieto generalmente se pueden realizar
solo con sedación. Los niños que se someten a procedimientos dolorosos requieren analgesia
además de sedación.
Este tema discutirá las propiedades de los agentes comúnmente usados para la sedación de
procedimientos en niños fuera del quirófano.
La evaluación, la preparación y la realización adecuada de la sedación para procedimientos

fuera del quirófano, incluida la selección de medicamentos para la sedación para
procedimientos pediátricos, se analizan por separado:
● (Consulte "Preparación para la sedación pediátrica fuera del quirófano" .)

● (Consulte "Sedación para procedimientos en niños fuera del quirófano" .)
● (Consulte "Selección de medicamentos para la sedación pediátrica fuera del quirófano" .)
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AGENTES SEDANTES-HIPNOTICOS
Estos fármacos proporcionan sedación, control del movimiento, ansiolisis y, en diversos grados,
amnesia pero (con la excepción de la dexmedetomidina ) no proporcionan analgesia. Las
propiedades de los agentes comúnmente utilizados para la sedación en procedimientos
pediátricos se proporcionan y resumen en las tablas ( tabla 1 y tabla 2 ).
Cuando se utilizan para la sedación de procedimientos en niños, estos agentes solo deben ser
administrados por médicos debidamente capacitados y experimentados. Todos los niños
requieren una evaluación cuidadosa previa a la sedación. El médico debe desarrollar un plan de
sedación que proporcione el nivel de sedación objetivo adecuado (leve, moderado, disociativo o
profundo) según lo determinen las características del paciente, el grado anticipado de dolor del
procedimiento y los requisitos del procedimiento. Durante la sedación también se debe contar
con la supervisión, el personal y el equipo adecuados. (Ver "Preparación para procedimientos
de sedación pediátrica fuera del quirófano", sección sobre 'Evaluación de la presedación' y
"Sedación para procedimientos en niños fuera del quirófano", sección sobre '
La selección de medicamentos para la sedación de procedimientos pediátricos está

determinada por los factores del paciente, el grado de dolor anticipado y el tipo de
procedimiento y se analiza en detalle por separado. (Consulte "Selección de medicamentos para
sedación pediátrica fuera del quirófano", sección "Elección de agentes sedantes" .)
Propofol : el propofol es un hipnótico sedante no opioide ni barbitúrico que históricamente ha

sido ampliamente utilizado por anestesiólogos e intensivistas como agente de inducción para la
anestesia general y como sedante en las unidades de cuidados intensivos [ 4,5 ]. En las últimas
dos décadas, el propofol también se ha utilizado ampliamente para la sedación de
procedimientos en unidades de sedación, departamentos de emergencia y salas de radiología [
6-11 ]. La decisión de usar propofol y si se usa con otros agentes (p. ej., ketamina o fentanilo )
debe depender de la duración y la naturaleza del procedimiento que se realiza.
Los profesionales que eligen usar propofol solo o en combinación con otros medicamentos
para la sedación breve fuera del quirófano deben adherirse atentamente a los protocolos que
incluyen un control cuidadoso con capnografía y oximetría de pulso [ 12 ]. El uso debe ser
coherente con las pautas y protocolos del hospital, las reglamentaciones locales y la
delimitación de privilegios del médico. En algunas regiones, el uso de propofol solo está
aprobado por médicos con capacitación especial en vías respiratorias, como intensivistas y
médicos de urgencias con capacitación especializada en sedación para procedimientos
pediátricos. Los médicos deben consultar las recomendaciones locales para la administración
de propofol.
● Dosificación y administración: cuando se utiliza para la sedación prolongada (p. ej.,

durante una resonancia magnética), una infusión intravenosa continua de propofol a una
dosis inicial de 150 mcg/kg por minuto suele ser eficaz [ 2,13 ]. Luego, la dosis de infusión
se aumenta gradualmente según sea necesario para lograr una sedación adecuada hasta
una dosis máxima de 250 mcg/kg por minuto. La administración de dexmedetomidina en
bolo IV de 1 a 2 mg/kg antes de la infusión de propofol puede reducir la cantidad total de
propofol necesaria para la sedación y se ha asociado con menos eventos adversos [ 14-16
].
Para procedimientos breves, el propofol también puede administrarse como una infusión
continua o como una dosis inicial en bolo intravenoso (IV) de 1 a 1,5 mg/kg (2 mg/kg en
bebés y niños entre seis meses y dos años de edad) [ 13 ]. Cuando el propofol se combina
con otros agentes (p. ej., ketamina , fentanilo , dexmedetomidina [ 14 ] o morfina), se
sugiere la dosis inicial en bolo de 0,5 a 1 mg/kg. Se pueden administrar dosis repetidas de
0,5 mg/kg de propofol IV cada tres a cinco minutos, hasta una dosis total máxima de 3
mg/kg, según sea necesario para lograr el efecto deseado. En relación con una infusión
continua, la dosificación en bolo de propofol aumenta el riesgo de exceder el nivel
deseado de sedación y se asocia con una mayor probabilidad de depresión respiratoria,
bradicardia e hipotensión, especialmente cuando se combina con medicamentos opioides.
Los pacientes hipovolémicos deben recibir líquidos por vía intravenosa para corregir el
estado de volumen antes de la sedación con propofol . Para niños con gasto cardíaco
reducido, se debe intentar mejorar el rendimiento cardíaco antes de la sedación y se debe
minimizar la dosificación. En estos pacientes, la sedación con propofol solo debe ser
proporcionada por médicos con experiencia significativa en la sedación de niños con
enfermedades cardíacas.
El propofol causa dolor durante la administración IV que puede reducirse mediante un

pretratamiento IV con 0,5 mg/kg de lidocaína sistémica inyectada en la vena con un
torniquete aplicado durante un minuto, o mediante la administración de ketamina o un
opioide antes del propofol [ 2 ]. El dolor también se reduce al inyectar en una vena
antecubital en lugar de una vena de la mano.
● Beneficios : en comparación con otros agentes de uso común, el propofol tiene el inicio
de acción más rápido y uno de los tiempos de recuperación más cortos ( tabla 1 ). El
propofol reduce la presión intracraneal, por lo que es una buena opción en pacientes
hemodinámicamente estables con traumatismo craneoencefálico. Los estudios indican

una alta eficacia para completar con éxito el diagnóstico por imágenes y, cuando se
combina con ketamina o fentanilo , una variedad de procedimientos dolorosos [ 17-19 ].
● Efectos adversos : debido al rápido inicio de acción y la alta potencia del fármaco, puede
lograr rápidamente una mayor profundidad de sedación que la prevista, incluida la
anestesia general, especialmente cuando se administra en dosis en bolo [ 20 ].
Los efectos adversos menores que requieren una intervención de rutina por parte de
proveedores adecuadamente capacitados ocurren en aproximadamente el 2 al 5 por
ciento de los niños que reciben sedación con propofol e incluyen depresión respiratoria,
apnea e hipotensión [ 6,11,21-23 ]. Se han descrito eventos importantes como paro
respiratorio que requiere intubación endotraqueal, aspiración pulmonar y paro
cardiorrespiratorio, pero rara vez ocurren cuando la sedación la realizan médicos bien
capacitados como parte de un servicio de sedación organizado [ 7,19 ].
En una revisión sistemática de 20 ensayos y 40 estudios observacionales de

aproximadamente 17 000 niños sometidos a sedación fuera del quirófano, el uso de
propofol se asoció con los siguientes eventos adversos [ 24 ]:
• Eventos respiratorios
- Desaturación de oxígeno: 9 por ciento
- Apnea: 2 por ciento
- Laringoespasmo: 0,2 por ciento
- Intubación no planificada: 0,02 por ciento
• Hipotensión: 15 por ciento
• Bradicardia: 0,1 por ciento
La hipotensión se registró como transitoria en la mayoría de los casos; no se

documentaron secuelas adversas de hipotensión. Ningún paciente requirió
tratamiento por bradicardia.
En un estudio separado de casi 50 000 sedaciones pediátricas fuera del quirófano, las
tasas de eventos adversos del propofol por cada 10 000 sedaciones fueron las siguientes [
8 ]:
• Obstrucción de vía aérea: 432/10,000

• Desaturación de oxígeno (<90 por ciento durante >30 segundos): 154/10,000
• >30 por ciento de cambio en la frecuencia cardíaca, la presión arterial o la frecuencia
respiratoria: 61/10,000
• Apnea: 31/10.000
• Laringoespasmo: 21/10.000
Este estudio también documentó cuatro casos de aspiración y dos paros cardíacos.
Aunque la evidencia es limitada, la adición de un opioide (p. ej., fentanilo ) a la sedación

con propofol parece aumentar el riesgo de eventos respiratorios. Por ejemplo, en un
ensayo que incluyó a 59 niños sometidos a reducción de fracturas, la desaturación de
oxígeno y la necesidad de maniobras respiratorias ocurrieron con mayor frecuencia en
pacientes que recibieron propofol y fentanilo (31 por ciento) en comparación con
ketamina y midazolam (7 por ciento) [ 25 ].
● Contraindicaciones y precauciones : las formulaciones de propofol contienen lecitina de

huevo, fosfolípidos de yema de huevo y aceite de soja. Las instrucciones del fabricante
desaconsejan el uso de este agente en pacientes con alergia al huevo. Sin embargo, la
evidencia observacional sugiere que el propofol se puede usar de manera segura en
pacientes con alergias al huevo, la soya y el maní (ver "Manejo de la alergia alimentaria:
Evitación", sección sobre "Emulsiones de lípidos"). Por lo tanto, no vemos la historia de
alergia a estos alimentos como una contraindicación para el uso de propofol. Si bien no se
recomiendan precauciones especiales para la administración de propofol a la mayoría de
los pacientes con alergia a la soja o al huevo, el uso de un anestésico alternativo o una
pequeña dosis de prueba de propofol antes de la administración de la dosis completa es
una opción para aquellos pacientes con alergia más grave a la soja o al huevo. .
Las infusiones prolongadas de propofol en pacientes pediátricos críticamente enfermos se

han asociado con el síndrome de infusión de propofol, una bradicardia refractaria aguda
que progresa a asistolia en combinación con acidosis metabólica, rabdomiólisis,
hiperlipidemia y/o hígado graso. (Consulte "Medicamentos sedantes-analgésicos en
adultos en estado crítico: propiedades, regímenes de dosis y efectos adversos", sección
"Síndrome de infusión relacionado con propofol" .)
Dexmedetomidina : la dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores

adrenérgicos alfa-2 que ofrece potentes efectos sedantes junto con algo de analgesia. A
diferencia de la mayoría de los sedantes, causa una mínima depresión respiratoria en los niños.
En 2008, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó la
dexmedetomidina para la sedación de adultos antes o durante procedimientos quirúrgicos u
otros. Los estudios en niños respaldan la dexmedetomidina como un sedante eficaz que
mantiene la ventilación espontánea y preserva el tono de las vías respiratorias superiores, lo
que la convierte en una opción deseable para la sedación en procedimientos [ 26-28 ]. En niños
sanos, se ha encontrado que la dexmedetomidina es generalmente segura y efectiva para

procedimientos no dolorosos (p. ej., neuroimagen) [ 13]. En algunos servicios de sedación, la
dexmedetomidina se usa con frecuencia para sedar para el diagnóstico por imágenes [ 29 ].
● Dosificación y administración
• Dosis intravenosa : según su perfil farmacocinético en adultos, el fabricante

recomienda un bolo IV inicial de 0,5 a 1 mcg/kg durante 10 minutos, seguido de una
infusión continua de 0,5 a 1 mcg/kg por hora. Sin embargo, las dosis necesarias para
lograr una sedación pediátrica eficaz con dexmedetomidina sola tienden a ser más
altas que las recomendadas por el fabricante, observándose la respuesta más eficaz
cuando se administra una dosis en bolo IV de dexmedetomidina de 2 a 3 mcg/kg
seguida de una infusión continua de 1 a 2 mcg/kg por hora.
Como alternativa, la administración de midazolam (0,1 mg/kg) con la dosis de

dexmedetomidina recomendada por el fabricante como se indicó anteriormente puede
mejorar la eficacia ( tabla 1 ) [ 17,30-32 ].
• Dosis intranasal (IN): se ha demostrado que las dosis IN de dexmedetomidina de 2,5

a 3 mcg/kg son eficaces para procedimientos no dolorosos como la tomografía
computarizada o la ecocardiografía [ 33-36 ]. Se necesitan más estudios para
determinar la dosis óptima de dexmedetomidina IN. (Consulte "Selección de
medicamentos para la sedación pediátrica fuera del quirófano", sección "Sin acceso
intravenoso" y "Selección de medicamentos para la sedación pediátrica fuera del
quirófano", sección "Sedación para otros procedimientos no dolorosos" . )
• Dosis bucal : según los estudios perioperatorios, la administración bucal de 3 a 4

mcg/kg da como resultado una sedación moderada sin complicaciones respiratorias
informadas [ 37-39 ].
● Beneficios : la dexmedetomidina intravenosa proporciona una sedación pediátrica eficaz

con un bajo potencial de depresión respiratoria [ 40 ]. Aunque el inicio de acción es más
lento que el de otros agentes intravenosos con un tiempo de recuperación algo más largo,
la agitación de recuperación es mínima ( tabla 1 ). La dexmedetomidina también ha
logrado una alta eficacia para completar con éxito estudios de diagnóstico no dolorosos
en niños con autismo y otros trastornos del comportamiento [ 13,41 ]. Además, la
dexmedetomidina es particularmente útil cuando se desconecta a los niños con
ventilación mecánica de los ventiladores, ya que no se asocia con depresión respiratoria [
42,43]. Por el contrario, la depresión respiratoria durante la sedación con
dexmedetomidina se ha descrito en adultos y puede ser más frecuente en esa población.
(Consulte "Cuidados anestésicos supervisados en adultos", sección sobre

'Dexmedetomidina' ).
En particular, de todos los sedantes y anestésicos comúnmente utilizados, la

dexmedetomidina es el único agente que puede ser neuroprotector para el desarrollo de
neuroapoptosis o deterioro neurocognitivo en modelos animales, mientras que se ha
demostrado que otros agentes acentúan estos efectos [ 44,45 ].
● Efectos adversos : en un gran estudio observacional prospectivo de más de 13 000 niños

que recibieron dexmedetomidina por vía intravenosa para la sedación, se produjeron
eventos adversos graves, principalmente laringoespasmo, en el 0,3 % de los pacientes [ 40
]. Los eventos adversos generales (que incluyeron eventos que se resolvieron
espontáneamente o que el proveedor de sedación manejó fácilmente) se observaron en
aproximadamente el 4 % de los pacientes, siendo el evento más común un cambio
inesperado en la frecuencia cardíaca o la presión arterial >30 % desde el inicio, agitación,
delirio o desaturación transitoria de oxígeno.
Se ha descrito hipertensión hasta en el 5 por ciento de los pacientes que reciben

dexmedetomidina por vía intravenosa . Este efecto adverso se asocia con pacientes más
jóvenes, dosis más altas y bolos múltiples del fármaco [ 31 ]. La hipertensión está
relacionada con la dosis y generalmente se resuelve sin un tratamiento específico o con la
interrupción de la infusión [ 30,31 ]. La hipotensión durante la dosis en bolo inicial de
dexmedetomidina también está relacionada con la dosis y generalmente se revierte con
un bolo de líquido. Por el contrario, se ha descrito bradicardia profunda en pacientes con
patología del sistema de conducción o que están recibiendo medicamentos para reducir la
velocidad del nódulo auriculoventricular (AV), como la digoxina [ 46,47 ].
En una revisión sistemática de 19 ensayos (2137 pacientes), los niños que recibieron
dexmedetomidina IN administrada en dosis que oscilaron entre 1 y 4 mcg/kg para
procedimientos no dolorosos tuvieron tasas bajas de bradicardia (2.2 por ciento) e
hipotensión (1.2 por ciento), y ningún paciente requirió medidas de reanimación [ 36 ].
● Contraindicaciones y precauciones : se debe evitar la dexmedetomidina en niños que

reciben medicamentos con acción de disminución de la frecuencia en el nódulo AV (p. ej.,
digoxina , nifedipina ), aquellos con patología del sistema de conducción cardíaca y
aquellos en los que aumenta la presión de la arteria pulmonar o disminuye el gasto
cardíaco. es poco probable que se toleren bien (p. ej., insuficiencia cardíaca del lado
derecho, shock séptico) a menos que los proporcionen médicos con capacitación y
experiencia en anestesia cardíaca [ 46,47 ]. La administración de glicopirrolato para tratar
la bradicardia causada por la dexmedetomidina se ha asociado con hipertensión grave [

48 ].]. Por lo tanto, se debe evitar el uso de glicopirrolato y otros agentes anticolinérgicos
(p. ej., atropina ) en estos pacientes.
Etomidato : el etomidato es un imidazol, un agente hipnótico no barbitúrico con un inicio de

acción ultracorto (de 5 a 30 segundos). En pacientes sanos (clase I o II de la Sociedad Americana
de Anestesia) ( tabla 3 ), la duración del efecto también es corta (5 a 15 minutos) y depende
de la dosis inicial. La recuperación rápida resulta de la redistribución de medicamentos. La
duración del efecto se prolonga en pacientes con disfunción hepática o renal.
● Dosificación y administración : el etomidato se administra como una dosis en bolo IV de

0,1 a 0,3 mg/kg [ 2 ]. Se pueden administrar dosis repetidas de 0,05 mg/kg cada cinco
minutos hasta una dosis total máxima de 0,6 mg/kg para lograr el efecto deseado.
El etomidato causa dolor durante la administración IV que puede reducirse con un

pretratamiento IV con 0,5 mg/kg de lidocaína sistémica que se inyecta en la vena un
minuto antes del etomidato con la aplicación de un torniquete. El dolor también se reduce
al inyectar en una vena antecubital en lugar de una vena de la mano.
● Beneficios : el inicio rápido de la acción y la recuperación con pocos efectos residuales

hacen que el etomidato sea útil para la sedación durante procedimientos breves no
dolorosos, especialmente para niños que requieren una evaluación clínica continua de la
conciencia (p. ej., pacientes con lesiones en la cabeza) ( tabla 1 ). El etomidato también
reduce la presión intracraneal y mantiene la estabilidad hemodinámica [ 13 ]. Por lo tanto,
es una buena opción para sedar a pacientes cuyo estado cardiovascular es incierto o está
comprometido (p. ej., pacientes con traumatismos multisistémicos). El etomidato es un
fármaco de acción ultracorta que se adapta mejor a la sedación en procedimientos muy
breves [ 49 ]. (Ver "Selección de medicamentos para la sedación pediátrica fuera del
quirófano", apartado de 'Medicamentos intravenosos' .)
● Efectos adversos : la frecuencia de eventos adversos cuando el etomidato se administra

como agente único para la sedación en procedimientos pediátricos es de
aproximadamente el 1 por ciento. Los eventos adversos informados con mayor frecuencia
incluyen depresión respiratoria, vómitos y mioclonías no epileptiformes [ 2,13,50 ]. Los
eventos adversos pueden ser más frecuentes cuando el etomidato se combina con un
opioide [ 51 ].
La frecuencia de mioclonías no epileptiformes en niños que reciben etomidato como

agente único para procedimientos indoloros parece ser menor que en adultos (<1% versus
hasta 80%, respectivamente) [ 50 ]. En adultos, ensayos pequeños sugieren que la
premedicación con 0,15 mg/kg de midazolam , sulfato de magnesio o 0,03 a 0,05 mg/kg
de etomidato reduce significativamente la frecuencia de mioclonías. Sin embargo, dada la
menor frecuencia de mioclonías en niños, la administración rutinaria de cualquiera de
estos fármacos parece injustificada. (Consulte "Sedación para procedimientos en adultos
fuera del quirófano", sección sobre 'Etomidato' ).
Si se produce mioclonía durante la sedación pediátrica, se sugiere midazolam intravenoso

[ 13 ].
● Contraindicaciones y precauciones : el etomidato inhibe la 11-beta hidroxilasa, una

enzima importante para la producción de esteroides suprarrenales, y está contraindicado
en pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida. La supresión suprarrenal de dosis
únicas de etomidato no se ha asociado con ningún resultado negativo en niños sanos
sometidos a sedación para procedimientos. La insuficiencia suprarrenal aguda y el
aumento de la mortalidad se han asociado con dosis únicas de etomidato en niños con
sepsis grave. (Consulte "Shock séptico en niños: reconocimiento rápido y reanimación
inicial (primera hora)", sección sobre "Vías respiratorias y respiración" .)
Midazolam : el midazolam es una benzodiazepina de acción corta con un inicio de acción
rápido cuando se administra por vía intravenosa [ 2 ]. Tiene buenas propiedades ansiolíticas,
amnésicas y relajantes musculares y se ha utilizado con frecuencia para proporcionar una
sedación leve en niños o combinado con fentanilo o dexmedetomidina para lograr una
sedación moderada [ 2,3,13 ].
● Dosificación y administración : el midazolam es soluble en agua y puede administrarse

por vía parenteral (IV o intramuscular), rectal (PR), intranasal, sublingual (SL) u oral (PO).
Las dosis, el inicio de la acción y la duración del efecto variarán según la edad del paciente
y la vía de administración ( tabla 1 y tabla 2 ) [ 2,3,13 ].
En comparación con la administración PR, SL o PO, el midazolam intranasal tiene el inicio

de acción más rápido y el tiempo de recuperación más corto ( tabla 2 ) [ 3 ]. Sin
embargo, el midazolam intranasal puede ser muy irritante para algunos niños. El
pretratamiento con spray de lidocaína (10 mg por bocanada) un minuto antes de la
administración intranasal disminuye la irritación de la mucosa nasal [ 52 ]. Un dispositivo
atomizador administra midazolam como un rocío fino, lo que da como resultado una
mejor absorción de la mucosa nasal y una mayor comodidad con una reducción de los
estornudos y la tos en comparación con la instilación directa [ 53,54 ].
● Beneficios : el midazolam tiene fuertes propiedades amnésicas y es un ansiolítico eficaz

en la mayoría de los niños [ 2,3,13 ]. Las múltiples vías potenciales de administración
permiten su uso en niños sin acceso vascular. Cuando se usa como único agente para la
sedación con la dosis adecuada, la depresión respiratoria es rara. El midazolam tiene una
duración de acción más corta que el pentobarbital o el hidrato de cloral .
Flumazenil es un agente de reversión eficaz para los pocos pacientes que desarrollan
depresión respiratoria significativa o apnea después de la sedación con midazolam .
Flumazenil no debe usarse en pacientes con trastornos convulsivos o que reciben
benzodiazepinas de forma crónica debido al riesgo de precipitar convulsiones o síntomas
de abstinencia, respectivamente. El uso de flumazenil para revertir los efectos adversos de
las benzodiazepinas, incluidas las recomendaciones de dosificación y redosificación, se
analiza en detalle por separado. (Consulte "Envenenamiento y abstinencia por
benzodiazepinas", sección "Papel del antídoto (flumazenil)" .)
● Efectos adversos : el midazolam puede causar depresión respiratoria y apnea,

especialmente cuando se combina con medicamentos opioides como el fentanilo o la
morfina [ 2,3 ]. Por ejemplo, de 130 niños que recibieron midazolam y fentanilo para
procedimientos ortopédicos en un ensayo aleatorizado, se produjo hipoxia en una cuarta
parte de los pacientes, el 20 % recibió oxígeno suplementario, el 12 % necesitó señales de
respiración y se describió laringoespasmo en un paciente [ 55 ]. (Ver 'Fentanilo' a
continuación).
Las reacciones paradójicas, que incluyen llanto inconsolable, hiperactividad y

comportamiento agresivo, pueden ocurrir en aproximadamente el 1 al 3 por ciento de los
pacientes cuando se usa midazolam como agente único [ 56-58 ].
Tanto la depresión respiratoria como las reacciones paradójicas pueden revertirse con
flumazenil [ 56,59 ]. (Consulte "Envenenamiento y abstinencia por benzodiazepinas",
sección "Papel del antídoto (flumazenil)" .)
El midazolam es inferior como agente sedante para la tomografía computarizada en

comparación con los barbitúricos de acción corta. (Consulte "Selección de medicamentos
para sedación pediátrica fuera del quirófano", sección "Sin acceso intravenoso" .)
● Contraindicaciones y precauciones : el midazolam tiene efectos inotrópicos negativos

leves y debe usarse con precaución en niños con depresión miocárdica subyacente [ 3 ].
Barbitúricos de acción corta : los barbitúricos inducen la sedación al inhibir los receptores
del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central. En el pasado, estos
agentes se usaban con frecuencia en niños, pero, más recientemente, han sido reemplazados
por otros agentes con una eficacia equivalente o mejor, tiempos de recuperación más cortos y
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menos eventos adversos. El pentobarbital , el metohexital y el tiopental ( no disponible en los

Estados Unidos ni en Canadá) son los barbitúricos que se utilizan con más frecuencia para
sedar a los niños [ 60,61 ]. De estos agentes, el pentobarbital tiene la mejor eficacia y la menor
cantidad de efectos adversos. (Ver "Selección de medicamentos para sedación pediátrica fuera
del quirófano", apartado 'Sin acceso intravenoso' .)
● Dosificación y administración : la dosis IV inicial de pentobarbital es de 1 a 2 mg/kg

(dosis única máxima de 100 mg). Esta dosis puede repetirse cada tres a cinco minutos
hasta una dosis total máxima de 6 mg/kg (dosis total máxima de 600 mg). Los pacientes
que reciben tratamiento concomitante con barbitúricos (p. ej., fenobarbital ) pueden
requerir dosis totales más altas de hasta 9 mg/kg para lograr una sedación adecuada.
La dosis PO o PR de pentobarbital varía según la edad. Los niños menores de cuatro años
pueden recibir de 3 a 6 mg/kg PO o PR (dosis única máxima de 100 mg). Los niños de
cuatro años de edad y mayores reciben de 1,5 a 3 mg/kg PO o PR (dosis única máxima de
100 mg).
Cuando se utiliza para la sedación en procedimientos pediátricos, el metohexital se

administra por vía IV o PR y el tiopental se administra por vía PR.
● Efectos adversos : la depresión respiratoria o la apnea ocurren en aproximadamente el 2

al 11 por ciento de los niños que se someten a sedación con barbitúricos de acción corta [
62-67 ]. El riesgo de depresión respiratoria es más bajo con pentobarbital y más alto con
tiopental rectal. El potencial de compromiso de las vías respiratorias aumenta cuando los
barbitúricos se usan en combinación con otros sedantes u opioides [ 61 ]. Después de la
administración de pentobarbital, se puede producir agitación intensa durante la
emergencia y somnolencia prolongada o ataxia [ 68 ].
● Contraindicaciones y precauciones – El uso de barbitúricos está contraindicado en

pacientes con porfiria. Los barbitúricos tienen efectos depresores del miocardio y deben
evitarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca.
El metohexital puede causar convulsiones en niños con epilepsia y debe evitarse en estos
pacientes.
Hidrato de cloral : el hidrato de cloral alguna vez fue el agente sedante preferido para el
diagnóstico por imágenes en bebés y niños menores de tres años y es eficaz para ese propósito
[ 69-71 ]. Sin embargo, ensayos pequeños y estudios observacionales indican que el hidrato de
cloral es inferior a otras opciones de sedación debido a su inicio de acción retardado, efecto
prolongado y alta frecuencia de efectos adversos [ 70-74 ]. Dada la disponibilidad de mejores
alternativas, ya no se recomienda el uso de hidrato de cloral . Además, en muchas regiones,

el hidrato de cloral ya no está disponible. (Ver "Selección de medicamentos para sedación
pediátrica fuera del quirófano", apartado 'Sin acceso intravenoso' .)
OTROS AGENTES
La ketamina es un sedante disociativo que proporciona sedación y analgesia efectivas para

procedimientos de dolor moderado a intenso. El óxido nitroso (N 2 O) es un anestésico inhalado
que proporciona una analgesia leve y una sedación eficaz.
Ketamina : la ketamina es un derivado de la fenciclidina (PCP) que actúa como un sedante
disociativo al unirse al receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). No hay un "continuum de
sedación" y el efecto está presente o ausente. Produce un estado de trance y proporciona
sedación, analgesia, amnesia e inmovilización, mientras que por lo general preserva el tono
muscular de las vías respiratorias superiores, los reflejos protectores de las vías respiratorias y
la respiración espontánea [ 2,3,75-77 ]. Debido a su inicio rápido, duración de acción
relativamente corta y excelentes propiedades sedantes y analgésicas, a menudo se usa para
procedimientos pediátricos breves y dolorosos, como la reducción de fracturas o la reparación
de laceraciones.
Se han desarrollado guías de práctica clínica para el uso de ketamina [ 77,78 ]. Cuando se usa
como parte de un protocolo cuidadosamente desarrollado, la ketamina puede proporcionar
una sedación y analgesia segura y eficaz.
Las manifestaciones clínicas y el manejo de la toxicidad de la ketamina (tanto iatrogénica como

por uso ilícito) se discuten por separado. (Consulte "Envenenamiento por ketamina" .)
● Dosificación y administración : la dosificación de ketamina cuando se usa como agente

único para la sedación pediátrica varía según la vía de administración:
• Intravenosa : la dosis inicial intravenosa (IV) de ketamina es de 1 a 1,5 mg/kg. Para

pacientes sanos sin prolongación del intervalo QT o que reciben medicamentos que
prolongan el intervalo QT, sugerimos la premedicación con ondansetrón (0,15 mg/kg
IV, dosis única máxima de 4 mg) antes de la ketamina para reducir los vómitos.
Se puede administrar una dosis repetida de 0,5 a 1 mg/kg después de 10 minutos

según sea necesario.
La dosificación intravenosa de ketamina cuando se combina con propofol (a veces

llamado ketofol) se proporciona por separado. (Consulte 'Ketamina con propofol
(ketofol)' a continuación).
• Intramuscular : la ketamina también se puede administrar por vía intramuscular (IM)

en una dosis inicial de 4 a 5 mg/kg con una dosis IM repetida de 2 a 4 mg/kg después
de 10 minutos según sea necesario. Sin embargo, la administración IM se asocia con
más vómitos y tiempos de recuperación significativamente más prolongados en
comparación con la administración IV [ 79,80 ]. Por lo tanto, en niños que reciben
sedación para procedimientos con ketamina y tienen un acceso vascular fácilmente
disponible, recomendamos la administración IV en lugar de la inyección IM. Aunque la
ketamina IM se asoció con un mayor riesgo de laringoespasmo en un gran estudio
observacional [ 77 ], este hallazgo ha sido inconsistente y no se ha replicado en dos
estudios adicionales con tamaños de muestra más grandes [ 81,82 ].
La ketamina intranasal sola no es efectiva para la sedación en niños debido a la alta dosis
requerida para lograr el efecto. Por ejemplo, en un estudio piloto de tres dosis diferentes
de sedación con ketamina intranasal para la reparación de laceraciones, no se alcanzó un
efecto sedante mínimo hasta que se administró ketamina a una dosis de 9 mg/kg [ 83 ].
Por otro lado, la combinación de ketamina y dexmedetomidina para administración
intranasal ha mostrado una utilidad potencial para la sedación durante procedimientos no
dolorosos. (Consulte "Selección de medicamentos para la sedación de procedimientos
pediátricos fuera del quirófano", sección sobre "Sedación para otros procedimientos no
dolorosos" .)
● Coadministración con analgesia opioide : la ketamina tiene poderosas propiedades

analgésicas y no se requiere ni se recomienda la administración conjunta con opioides
para proporcionar analgesia durante un procedimiento doloroso. Sin embargo, la
administración de opioides para la analgesia previa al procedimiento no es una
contraindicación para el uso de la sedación con ketamina. En una gran cohorte de casi
6300 niños que recibieron sedación en el departamento de emergencias, la adición de
fentanilo a la ketamina para la sedación para procedimientos se asoció con un mayor
riesgo de eventos adversos graves en comparación con la sedación con ketamina sola (4,1
frente a 0,4 %, razón de probabilidad ajustada [OR] 4,0 , 95% IC 1.8-8.1) [ 84]. En este
estudio, la administración de opioides antes del procedimiento se asoció con un riesgo
significativamente mayor de vómitos, desaturación de oxígeno y la necesidad de
intervenciones significativas, pero no de eventos adversos graves. Por lo tanto, seguimos
defendiendo el tratamiento adecuado del dolor en los niños antes de la sedación para
procedimientos y enfatizamos que, al hacerlo, debemos reconocer que los eventos
adversos pueden ocurrir con mayor frecuencia.
● Premedicación con otros agentes : aunque la administración de atropina o glicopirrolato

puede reducir la cantidad de salivación, la evidencia sugiere que estos medicamentos no
reducen el riesgo de laringoespasmo y, por lo tanto, no son necesarios de forma rutinaria
[ 85-87 ]. De manera similar, según la evidencia, no recomendamos el uso rutinario de
premedicación con midazolam cuando se administra ketamina sola para la sedación en
procedimientos.
• Agentes anticolinérgicos: en un estudio prospectivo, solo uno de 947 niños que

recibieron ketamina sin un agente anticolinérgico experimentó un evento adverso que
se consideró debido a la hipersalivación (breve desaturación de oxígeno, incidencia
estimada 0,1 por ciento, IC del 95 % 0,0-0,6 por ciento) [ 86 ]. En una revisión
sistemática de 8282 sedaciones con ketamina realizadas en el departamento de
emergencias e informadas en 32 estudios, los niños que no recibieron ningún agente
anticolinérgico tuvieron eventos adversos respiratorios y en las vías respiratorias en el
3 por ciento de las sedaciones en comparación con el 3 y el 6 por ciento de los
pacientes que recibieron atropina y glicopirrolato . respectivamente [ 87]. No se
encontraron diferencias en laringoespasmo o apnea entre los tres grupos. En un
estudio prospectivo, multicéntrico, observacional de más de 7000 niños sometidos a
sedación con ketamina y propofol , el uso de agentes anticolinérgicos se asoció con
aumentos significativos de eventos adversos, incluidos eventos adversos graves (p. ej.,
obstrucción de las vías respiratorias, vías respiratorias de emergencia y
laringoespasmo) en comparación con con ketamina y propofol solos (12 versus 4 por
ciento, respectivamente; OR ajustado para eventos adversos serios 3.2; 95% CI 2.4-4.2)
[ 81]. En conjunto, esta evidencia observacional indica que los agentes anticolinérgicos
no mejoran la seguridad de la sedación con ketamina y pueden aumentar el riesgo de
eventos adversos. Sin embargo, esta evidencia no excluye un beneficio de los agentes
anticolinérgicos para pacientes seleccionados con secreciones marcadamente
excesivas al inicio del estudio.
• Midazolam : antes se pensaba que la premedicación con midazolam minimizaba los

efectos secundarios de la sedación con ketamina , especialmente los vómitos y las
reacciones de recuperación desagradables (también llamado fenómeno de emergencia
o agitación). Sin embargo, no parece ser más eficaz que el ondansetrón para los
vómitos y no se ha demostrado que afecte la frecuencia del fenómeno de aparición [ 3
]. Como ejemplo, en un ensayo aleatorizado, 266 niños entre las edades de 5 meses y
16 años recibieron sedación con ketamina con o sin midazolam [ 88]. La sedación fue
igualmente efectiva y los fenómenos de emergencia (alucinaciones, pesadillas y
agitación severa) fueron similares con los dos regímenes. Aunque la premedicación con
midazolam se asoció con una disminución de los vómitos (9,6 frente a 19,4 %) en
comparación con la ketamina sola, también se asoció con una mayor frecuencia de
desaturación de oxígeno (7,3 frente a 1,6 %, respectivamente), especialmente en niños
menores de 10 años.
En un gran estudio observacional prospectivo independiente de niños sometidos a

sedación con ketamina y propofol , la coadministración de benzodiazepinas se asoció con
menos eventos adversos, como desaturación de oxígeno autolimitada y eventos adversos
graves (p. ej., obstrucción de las vías respiratorias que requiere manejo avanzado de las
vías respiratorias) [ 81 ]. Estos hallazgos contradictorios pueden deberse a la selección de
pacientes y los regímenes de dosificación (así como la polifarmacia) aplicados en estos
estudios.
● Efectos adversos : los efectos secundarios de la ketamina incluyen vómitos, reacciones de

recuperación desagradables y, en raras ocasiones, apnea o laringoespasmo [ 2,3,22 ]. Las
alucinaciones son más comunes en pacientes mayores de 15 años. Aunque la apnea y el
laringoespasmo ocurren en menos del 1 % de los niños que reciben ketamina y, en
general, se pueden controlar con ventilación con bolsa y mascarilla con presión positiva,
es esencial que los proveedores estén preparados para identificar y manejar rápidamente
esta complicación grave [ 82,89 ].
Sugerimos que los niños que reciben sedación con ketamina reciban premedicación con
ondansetrón u otros antagonistas de los receptores de serotonina para reducir la
frecuencia de los vómitos. El ondansetrón reduce eficazmente la emesis después de la
administración de ketamina, especialmente en niños menores de cinco años. Por ejemplo,
en un ensayo aleatorizado ciego de 255 niños que recibieron sedación con ketamina, la
premedicación con ondansetrón redujo el riesgo absoluto de vómitos en el departamento
de emergencias del 13 al 5 por ciento (número necesario a tratar: 13) [ 90 ].
Varios estudios de sedación con ketamina en niños informan mejor nuestra comprensión
de los eventos adversos y riesgos asociados. En un metanálisis de datos de pacientes
individuales de 32 estudios con más de 8000 pacientes que recibieron sedación en el
servicio de urgencias, principalmente para la reducción de fracturas o la reparación de
heridas, el uso de ketamina se asoció con los siguientes eventos adversos [ 91,92 ]:
• Eventos respiratorios
- Apnea: 0,8 por ciento

- Laringoespasmo: 0,8 por ciento
- Aspiración: ninguna informada (límite superior estimado del IC del 95 %: 0,04 %)
- Desaturación de oxígeno ≤90 por ciento u obstrucción de las vías respiratorias

superiores: 2,8 por ciento
Los eventos respiratorios y de las vías respiratorias se asociaron de forma

independiente con una edad menor de 2 años o mayor de 12 años, dosis IV altas (≥2,5
mg/kg de dosis inicial o dosis total ≥5 mg/kg) y la coadministración de una
benzodiazepina (p. ej., midazolam ) o un agente anticolinérgico (p. ej., atropina ) [ 92 ].
Por lo tanto, prestar atención a la dosificación y evitar la coadministración de
midazolam o atropina puede resultar en un menor riesgo de eventos respiratorios.
• Vómitos: 8 por ciento
Los vómitos se asociaron de forma independiente con dosis IV altas (≥2,5 mg/kg o
dosis total ≥5 mg/kg), administración IM y edad avanzada [ 91 ].
• Agitación de recuperación que requiere tratamiento específico o se describe como

grave: 1,4 por ciento
En un estudio observacional del Consorcio de Investigación de Sedación Pediátrica, que

examinó prospectivamente el uso de ketamina para la sedación en su mayoría electiva en
más de 22 600 niños, la incidencia general de eventos adversos graves fue baja. Los
factores de riesgo que se asociaron con mayores probabilidades de eventos adversos
fueron enfermedades cardíacas y gastrointestinales, infección del tracto respiratorio
inferior y la coadministración de propofol y anticolinérgicos [ 93 ]. En un estudio
observacional, prospectivo y multicéntrico de la sedación con ketamina de casi 6300 niños
en seis departamentos de emergencias pediátricas canadienses, se asociaron eventos
adversos graves e intervenciones significativas con la adición de propofol o fentaniloa la
ketamina. Además, los antieméticos previos al procedimiento se asociaron con una
reducción del 50 % en las probabilidades de vómitos [ 84 ].
Aunque los datos en niños son limitados, la combinación de propofol y ketamina para la
sedación en procedimientos parece proporcionar una sedación eficaz y menos vómitos
que los informados con ketamina sola y menos hipotensión que los descritos con propofol
solo. Por ejemplo, según un pequeño estudio observacional y un ensayo, el propofol
combinado con ketamina se asoció con vómitos en 0 a 2 por ciento de los pacientes y sin
episodios de hipotensión [ 18,94 ]. Sin embargo, aún pueden ocurrir eventos respiratorios
adversos, incluido el laringoespasmo.
● Contraindicaciones y precauciones : la ketamina está contraindicada en pacientes

menores de tres meses de edad, aquellos con psicosis y aquellos que han tenido
reacciones adversas graves en el pasado ( tabla 1 ).
La ketamina está relativamente contraindicada en otros pacientes con las siguientes

condiciones [ 78 ]:
• Inestabilidad de las vías respiratorias

• Hipertensión
• Angina o insuficiencia cardiaca
• Aumento de la presión intracraneal causado por lesiones cerebrales obstructivas que
causan hidrocefalia
• Aumento de la presión intraocular (PIO), como glaucoma o lesión ocular
• porfiria
• Enfermedad de tiroides
La evidencia para restringir el uso de ketamina en niños con posible aumento de la

presión intraocular (PIO) ha sido contradictoria. Por ejemplo, en dos pequeños estudios
observacionales de niños con ojos sanos sometidos a sedación con ketamina, el aumento
medio de la PIO asociado con la administración de ketamina en dosis totales <4 mg/kg fue
de aproximadamente 1 mmHg [ 95,96 ]. Sin embargo, otra serie de 60 niños con ojos
sanos sometidos a sedación con ketamina en dosis similares encontró aumentos
transitorios de la PIO >5 mmHg en el 25 % de los pacientes, aunque la mediana del
aumento de la PIO fue modesto (3 mmHg [rango de 0 a 8 mmHg]) [ 97 ]. Por lo tanto, las
opciones distintas a la ketamina siguen siendo las mejores para los pacientes con una
gran probabilidad de aumento de la PIO siempre que sea posible.
Ketamina con propofol (ketofol) : la ketamina y el propofol (también llamado "ketofol"), con
o sin un opioide, se usan comúnmente para la sedación y analgesia de procedimientos para
niños fuera del quirófano [ 81,84 ]. El ketofol se ha propuesto como una alternativa a la
ketamina o al propofol solo, que se beneficia de las propiedades positivas de cada fármaco al
mismo tiempo que mitiga sus efectos adversos [ 78,98 ]. El beneficio propuesto del ketofol es
que la dosificación subdisociativa de ketamina proporciona analgesia y efectos
simpaticomiméticos, mientras que el propofol proporciona una sedación profunda y efectos
antieméticos con una recuperación más rápida [ 98 ].
● Dosificación y administración : no se ha establecido la dosis óptima de ketofol. Un

régimen consta de 0,5 mg/kg de ketamina IV seguida de una dosis en bolo de 0,5 mg/kg
de propofol . Si es necesario, se pueden administrar dosis adicionales de 0,5 mg/kg de
propofol cada dos minutos [ 18 ].
En una revisión sistemática de 11 ensayos controlados aleatorios, la dosificación de

ketofol varió e incluyó dosis en bolo de ketamina IV de 0,2 a 1 mg/kg y dosis iniciales en
bolo de propofol IV de 0,5 a 2 mg/kg seguidas de bolos de propofol IV posteriores de 0,5 a
1 mg/kg. 1 mg/kg. En algunos casos, la ketamina y el propofol se administraron
individualmente y en otros simultáneamente en proporciones de ketamina a propofol de
1:1, 1:2, 2:1, 1:4 y 1:6 [ 99 ].
● Efectos adversos : el riesgo de eventos adversos que incluyen apnea, laringoespasmo,

hipotensión y bradicardia puede ser mayor para los pacientes que reciben ketofol en
comparación con los que reciben ketamina sola. En un gran estudio de vigilancia
multicéntrico de sedación para procedimientos en el departamento de emergencias, se
encontró que los eventos adversos graves, apnea, laringoespasmo, hipotensión y
bradicardia estaban asociados con la administración de propofol o una combinación de
ketamina y propofol en comparación con la ketamina sola [ 84 ]. La incidencia de eventos
adversos graves en este estudio observacional de 6295 niños fue baja en todos los grupos
(ketamina 0,4, propofol 3,7 y ketofol 2,1 por ciento).
Por el contrario, en un ensayo no ciego de 139 niños con cáncer sometidos a sedación
para una punción lumbar o una aspiración de médula ósea, el riesgo de hipotensión fue
menor en los pacientes asignados a ketofol (11 por ciento) en comparación con los que
recibieron propofol solo (39 por ciento) y la recuperación el tiempo fue más corto (tiempo
medio de 8 frente a 20 minutos) [ 99 ].
● Contraindicaciones y precauciones : las contraindicaciones y precauciones para el

ketofol son las mismas que para la ketamina y el propofol , como se describe por
separado. (Ver 'Ketamina' arriba y 'Propofol' arriba).
● Eficacia : aunque la evidencia es limitada, cuando lo usan proveedores experimentados, el

ketofol parece ser seguro y efectivo y puede provocar menos vómitos que la sedación con
ketamina sola y menos hipotensión y un tiempo de recuperación más corto que la
sedación con propofol solo [ 100 ].
• Ketofol versus ketamina sola: en un ensayo controlado aleatorizado de 136 niños que
comparó ketofol 1:1 con ketamina sola para la reducción ortopédica en el
departamento de emergencias, no se detectaron diferencias en la eficacia ni en las
complicaciones de las vías respiratorias [ 18 ]. Los pacientes que recibieron ketofol
demostraron recuperaciones ligeramente más rápidas (10 frente a 12 minutos,
diferencia -2 minutos; IC del 95 %: -4 a -1 minuto) y menos vómitos (2 frente al 12 %,
diferencia -10 %; IC del 95 %: -18 a - 2 por ciento). No se encontraron diferencias
significativas en los eventos adversos cardiovasculares o respiratorios o reacciones de

emergencia desagradables entre 96 niños que recibieron ketamina sola o ketofol en un
segundo ensayo controlado aleatorio [ 101]. El tiempo medio de recuperación fue el
mismo y, aunque los puntajes de satisfacción de los proveedores y las enfermeras
fueron más altos en el grupo de ketamina sola, los padres o cuidadores estaban
igualmente satisfechos con ambos regímenes de sedación.
• Ketofol en comparación con propofol solo: como se mencionó anteriormente, los niños
con cáncer que recibieron ketofol tuvieron menos hipotensión y tiempos de
recuperación más cortos en un ensayo no ciego [ 99 ].
Óxido nitroso : el N 2 O inhalado es un gas anestésico que proporciona analgesia leve,
sedación, amnesia y ansiolisis [ 102-104 ]. Las respiraciones espontáneas, los reflejos
protectores de las vías respiratorias y el estado hemodinámico generalmente se conservan en
las concentraciones que normalmente se usan para la sedación y la analgesia (50 a 70 por
ciento de N 2 O).
● Dosificación y administración : el inicio de la sedación y la recuperación son muy rápidos

con N 2 O. El N 2 O se mezcla con 30 a 50 por ciento de oxígeno y se administra a través de
una máscara con válvula a demanda o un sistema de flujo continuo [ 105 ]. Debido a que
la máscara de válvula a demanda requiere cooperación y puede ser difícil de activar para
niños más pequeños, el N 2 O se usa principalmente en pacientes mayores de cuatro años.
Los sistemas de administración continua (una máscara atada sobre la nariz y/o la boca) se
han utilizado en niños más pequeños con éxito variable [ 106,107 ]. Este sistema se asocia
con más frecuencia a la emesis que la técnica de válvula a demanda [ 2 ].
Los sistemas de suministro incluyen aquellos que proporcionan una concentración fija de
N 2 O con oxígeno (típicamente 50 por ciento de cada uno) o N 2 O y oxígeno montados en la pared que
permiten aumentar las concentraciones de N 2 O de 0 a 70 por ciento [ 108,109 ]. Las
características esenciales de seguridad incluyen las siguientes [ 105,109 ]:
• Corte automático de N 2 O si falla el suministro de oxígeno

• Anulación de oxígeno de emergencia
• Límite máximo de entrega de N 2 O del 70 por ciento
• Tanques codificados por colores con diferentes ensamblajes de clavijas para conectar
al sistema de administración para que los médicos no puedan confundir un tanque de
N 2 O con un tanque de oxígeno
• Entrega proporcional de N 2 O con oxígeno
• Recuperación de pacientes con una alta concentración de oxígeno (lavado de oxígeno)

para prevenir la hipoxia por difusión
• Sistemas de eliminación adecuados para evitar la exposición ocupacional excesiva del
personal médico
● Efectos adversos : el N 2 O tiene un excelente perfil de seguridad para la sedación en

niños sin eventos cardiopulmonares importantes (p. ej., apnea, hipoxia significativa,
bradicardia o hipotensión) informados en varios estudios observacionales grandes [ 105 ].
Los efectos adversos menores incluyen náuseas, vómitos y disforia. De estos, los vómitos
(hasta el 7 por ciento de los pacientes) son los más frecuentes [ 108 ].
Las muertes rara vez se han asociado con fallas mecánicas del sistema de administración y
la administración inadvertida de N 2 O al 100 por ciento [ 105 ]. Por lo tanto, los médicos
deben saber cómo probar y usar el equipo en uso en sus instalaciones. Además, el equipo
debe mantenerse cuidadosamente y probarse periódicamente para garantizar la
seguridad adecuada.
● Contraindicaciones y precauciones – Las contraindicaciones del N 2 O incluyen náuseas y

vómitos; gas atrapado dentro de las cavidades corporales (p. ej., obstrucción intestinal,
neumotórax, infección del oído medio), especialmente con el uso de concentraciones >50
por ciento; y embarazo (mayor riesgo de aborto espontáneo) [ 2,3 ].
Además, el personal médico potencialmente embarazada no debe participar en la

administración de N 2 O [ 105 ].
Puede producirse una sedación más profunda de lo previsto con la inhalación prolongada
y cuando el N 2 O se combina con opioides o benzodiazepinas [ 108 ].
AGENTES ANALGÉSICOS
Indicaciones : la analgesia adecuada a menudo puede reducir la cantidad de agente sedante
necesaria para proporcionar una sedación adecuada y, por lo tanto, aumentar la seguridad del
procedimiento. La necesidad de analgesia suplementaria varía según los agentes utilizados:
● La ketamina tiene propiedades tanto sedantes como analgésicas y, por lo tanto, puede
usarse sola para proporcionar sedación en procedimientos dolorosos. (Consulte "Selección
de medicamentos para sedación pediátrica fuera del quirófano", sección "Enfoque" .)
● La dexmedetomidina y el óxido nitroso (N 2 O) tienen propiedades analgésicas limitadas

que pueden ser inadecuadas y justifican medicamentos analgésicos adicionales para
procedimientos con dolor moderado o intenso.
● El midazolam , el etomidato y el propofol no tienen propiedades analgésicas y deben

combinarse con otros agentes analgésicos.
Anestesia tópica, local y regional : los anestésicos locales se pueden administrar por vía
tópica o por infiltración directa para disminuir o eliminar el dolor asociado con muchos
procedimientos, incluida la inserción de cánulas intravenosas (IV), la punción lumbar, el drenaje
de abscesos o la reparación de laceraciones. El anestésico tópico más utilizado para la
reparación de laceraciones es la combinación de lidocaína , epinefrina y tetracaína (LET), que se
vuelve efectivo en aproximadamente 30 minutos. Para la piel intacta, EMLA (una mezcla
eutéctica de lidocaína y prilocaína en una base de crema) y LMX 4 (una preparación de lidocaína
liposomal al 4 por ciento sin receta) también son agentes tópicos efectivos. Se discuten con más
detalle por separado. (Ver "Uso clínico de anestésicos tópicos en niños", sección sobre
'Lidocaína-prilocaína' ).
La infiltración local generalmente se realiza con lidocaína . Se puede utilizar una variedad de
técnicas para disminuir el dolor de la infiltración. (Consulte "Infiltración subcutánea de
anestésicos locales", sección "Métodos para disminuir el dolor de la inyección" .)
La anestesia regional también es un medio efectivo de analgesia procesal e incluye técnicas

como digital ( imagen 1 ), pene dorsal ( figura 1 ), nervio facial ( figura 2 y figura 3 ) y
bloqueos de Bier. Los procedimientos para realizar estos bloques se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Bloqueo nervioso digital" y "Evaluación y manejo de laceraciones faciales",
sección sobre "Bloqueos nerviosos faciales" y "Descripción general de la anestesia", sección
sobre "Anestesia regional intravenosa" y "Manejo de lesiones por atrapamiento de cremalleras",
sección sobre " Bloqueo dorsal del pene' .)
Cuando se usa anestesia local o regional, también se puede proporcionar sedación para reducir
el dolor y la ansiedad asociados con la realización de infiltración anestésica local o regional. Una
vez que se logra un control exitoso del dolor mediante anestesia local o regional, los requisitos
de sedación adicional para procedimientos (p. ej., dosis adicionales o aumento de la
profundidad de la sedación) generalmente se reducen notablemente en comparación con la
realización de sedación para procedimientos solo.
Sacarosa oral : gran parte de la investigación que ha evaluado la sacarosa oral para el alivio
del dolor se ha realizado en recién nacidos prematuros y a término. En esta población, la
sacarosa oral y otros líquidos de sabor dulce, como la glucosa o la sacarina, parecen ser
analgésicos efectivos para procedimientos menores (p. ej., punción del talón). (Ver "Prevención
y tratamiento del dolor neonatal", sección sobre 'Sacarosa o glucosa oral' ).
La influencia de factores como la edad, el tipo de procedimiento doloroso, el lugar en el que se

realiza el procedimiento y la enfermedad intercurrente sobre el efecto analgésico de la sacarosa
es incierta. Sin embargo, la sacarosa parece ser segura y fácil de administrar.
En la tabla ( tabla 4 ) se describe un procedimiento para la administración de analgesia con
sacarosa . La dosificación de sacarosa oral en recién nacidos a término y prematuros se analiza
en detalle por separado. (Ver "Prevención y tratamiento del dolor neonatal", sección sobre
'Terapia farmacológica' ).
En los bebés mayores, la sacarosa oral también parece eficaz:
● Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios que estudiaron el uso de sacarosa o

glucosa para controlar el dolor antes de la inmunización en bebés de 1 a 12 meses de
edad encontró reducciones significativas en la incidencia y duración del llanto [ 110 ].
● Un ensayo aleatorizado en un departamento de emergencias pediátricas describió bebés

menores de 90 días que recibieron sacarosa antes del cateterismo vesical [ 111 ]. El efecto
analgésico de la sacarosa solo fue significativo entre los bebés de 30 días de edad o
menos.
Fentanilo : el fentanilo es un opioide sintético que tiene entre 75 y 125 veces la potencia de la
morfina y proporciona analgesia para procedimientos con dolor de moderado a intenso [
61,112 ]. Su inicio rápido (dentro de dos a tres minutos), la duración de acción relativamente
corta (30 a 60 minutos) y la falta de liberación de histamina lo hacen preferible para la sedación
en procedimientos en comparación con los opioides de acción prolongada como la morfina [
2,112 ]. La morfina es una alternativa aceptable si no se dispone de fentanilo, pero tiene un
inicio y una duración de la acción más prolongados (20 minutos y 4 horas, respectivamente).
(Ver "Evaluación y manejo del dolor en niños", sección sobre 'Opioides' ).
Es posible que sea necesario ajustar la dosis inicial de fentanilo y morfina para los pacientes
que tienen tolerancia a los opioides (p. ej., pacientes que reciben analgesia crónica con
opioides). (Ver "Evaluación y manejo del dolor en niños", sección sobre 'Dosificación inicial' ).
Puede ocurrir hipoxemia, depresión respiratoria y apnea cuando el fentanilo se combina con
otros sedantes (p. ej., propofol , etomidato o midazolam ) [ 25,49,55 ]. La rigidez de la pared
torácica y la glotis es un efecto adverso raro pero potencialmente mortal del fentanilo [ 113,114
]. Esta rigidez muscular da como resultado la incapacidad de ventilar al paciente, incluso
después de la intubación endotraqueal. Aunque se cree que ocurre principalmente cuando se
administran rápidamente dosis altas (p. ej., >4 mcg/kg) de fentanilo, se ha notificado rigidez
perioperatoria de la pared torácica en recién nacidos, lactantes y niños pequeños con dosis
únicas de fentanilo tan bajas como 1 mcg/ kg [ 114 ]. Además de naloxonapuede ser necesaria
la administración, el bloqueo neuromuscular y la intubación endotraqueal para aliviar estos

síntomas.
Aunque generalmente se administra por vía parenteral, el fentanilo también puede ser efectivo
cuando se usa por vía intranasal o mediante nebulizador, como se demuestra en los siguientes
informes:
● En un ensayo aleatorizado, el fentanilo intranasal (en comparación con la morfina IV )

proporcionó una analgesia eficaz para los niños con fracturas de huesos largos [ 115 ]. El
control inicial del dolor en pacientes con dolor de moderado a intenso se puede lograr en
uno o dos minutos con fentanilo intranasal administrado por un atomizador (2 mcg/kg;
dosis única máxima de 100 mcg) [ 54,116-118 ]
● En un pequeño ensayo aleatorizado, el fentanilo nebulizado fue tan efectivo como el

fentanilo intravenoso para el alivio del dolor entre los niños que acudieron a un servicio de
urgencias con afecciones dolorosas [ 119 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Sedación para procedimientos en niños" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Agentes y dosificación : las propiedades de los agentes comúnmente utilizados para la

sedación en procedimientos pediátricos se analizan en este tema y se resumen en las
tablas ( tabla 1 y tabla 2 ). La evaluación, la preparación y la realización adecuada de
la sedación para procedimientos pediátricos fuera del quirófano, incluida la selección de
medicamentos para la sedación para procedimientos pediátricos, se analizan por
separado. (Consulte "Preparación para la sedación para procedimientos pediátricos fuera
del quirófano" y "Sedación para procedimientos en niños fuera del quirófano" y "Selección
de medicamentos para la sedación para procedimientos pediátricos fuera del quirófano" .)
● Agentes hipnóticos sedantes : propofol , etomidato , midazolam y barbitúricos de acción

corta (p. ej., pentobarbital , metohexital ) proporcionan sedación pero no analgesia. El
hidrato de cloral es inferior a otras opciones de sedación debido a su inicio de acción
retardado, efecto prolongado y alta frecuencia de efectos adversos. (Consulte 'Agentes

hipnóticos sedantes' arriba e 'Hidrato de cloral' arriba).
● Ketamina : la ketamina es un derivado de la fenciclidina (PCP) que actúa como un sedante

disociativo mediante la unión del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y es un agente
único eficaz para la sedación de niños que se someten a procedimientos de dolor
moderado a intenso. En los niños que reciben sedación para procedimientos con
ketamina, se prefiere la administración intravenosa (IV). (Consulte 'Ketamina' más arriba y
"Selección de medicamentos para la sedación pediátrica fuera del quirófano", sección
sobre 'Procedimientos con dolor moderado o intenso' ).
Los efectos secundarios de la ketamina incluyen aumento de los vómitos, reacciones de

recuperación desagradables y, en raras ocasiones, apnea o laringoespasmo. Para los
pacientes sanos sin prolongación del intervalo QT o que reciben medicamentos que
prolongan el intervalo QT y que se someten a sedación con ketamina como único agente,
sugerimos la premedicación con ondansetrón para reducir la frecuencia de los vómitos en
lugar de ninguna premedicación ( Grado 2B ). (Ver 'Ketamina' arriba).
● Analgesia : cuando se proporciona sedación para procedimientos dolorosos, la adición de

analgesia reduce la cantidad de agente sedante necesaria para proporcionar una sedación
adecuada y, por lo tanto, aumenta la seguridad del procedimiento. La necesidad de
analgesia suplementaria varía según los agentes utilizados (consulte 'Agentes analgésicos'
más arriba):
• La ketamina tiene propiedades tanto sedantes como analgésicas y, por lo tanto, puede
usarse sola para proporcionar sedación en procedimientos dolorosos. (Consulte
"Ketamina" más arriba y "Selección de medicamentos para la sedación pediátrica fuera
del quirófano", sección sobre "Enfoque" .)
• La dexmedetomidina y el óxido nitroso (N 2 O) tienen propiedades analgésicas

limitadas que pueden ser inadecuadas y justifican medicamentos analgésicos
adicionales para procedimientos con dolor moderado o intenso. (Ver
'Dexmedetomidina' arriba y 'Óxido nitroso' arriba).
• Los agentes hipnóticos sedantes, como propofol , etomidato y midazolam , no tienen

propiedades analgésicas y deben combinarse con otros agentes analgésicos (p. ej.,
anestesia local o regional o fentanilo ) para proporcionar una sedación eficaz en
procedimientos dolorosos. (Ver 'Propofol' arriba y 'Etomidato' arriba y 'Midazolam'
arriba).
La anestesia tópica, local y regional o los opiáceos sistémicos (p. ej., fentanilo ) son los
medicamentos que se combinan con mayor frecuencia con agentes hipnóticos sedantes
para proporcionar sedación en procedimientos de dolor moderado a intenso. (Ver
'Agentes analgésicos' más arriba.)
La sacarosa oral disminuye la respuesta del dolor a procedimientos menores (p. ej.,
punción del talón o administración de vacunas) en bebés menores de un año de edad y se
sugiere para tales procedimientos mínimamente dolorosos. (Consulte 'Agentes
analgésicos' más arriba y "Prevención y tratamiento del dolor neonatal", sección sobre
'Sacarosa o glucosa oral' ).
RECONOCIMIENTO
El equipo editorial de UpToDate agradece a Deborah C Hsu, MD, MEd, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión de tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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administradas por vía intranasal para la analgesia aguda en niños en un departamento de
emergencias pediátricas: un ensayo controlado aleatorio. Emerg Med Australas 2011;
23:202.
119. Miner JR, Kletti C, Herold M, et al. Ensayo clínico aleatorizado de citrato de fentanilo
nebulizado versus citrato de fentanilo iv en niños que acuden al servicio de urgencias con
dolor agudo. Acad Emerg Med 2007; 14:895.
Tema 82857 Versión 29.0
GRÁFICOS
Agentes intravenosos de uso común para la sedación en procedimientos

pediátricos fuera del quirófano
Estos agentes ÚNICAMENTE deben ser administrados por médicos capacitados y con experiencia en
sedación pediátrica mediante el uso de monitoreo electrónico no invasivo continuo de oxigenación,
frecuencia cardíaca, presión arterial y, siempre que sea posible, monitoreo de dióxido de carbono al
final de la espiración. Debe estar presente el equipo de reanimación, los medicamentos y el persona
capacitado en soporte vital pediátrico avanzado y con conocimientos sobre sedantes y agentes de
reversión. Los pacientes inestables, los pacientes con anomalías en las vías respiratorias y aquellos
con enfermedades sistémicas graves que amenazan la vida justifican la consulta con un
anestesiólogo, un especialista en cuidados intensivos pediátricos o un médico de urgencias antes de
la sedación del procedimiento. Consulte los temas de UpToDate sobre sedación para procedimientos
en niños para obtener más detalles.
Repita la
dosis IV
(según
sea
necesario
Dosis IV Inicio
Duración
Agente para Notas adicionales

inicial* (minutos) (minutos)
lograr el
nivel
deseado
de
sedación)
Ketamina 1 a 2 mg/kg; 0,5 a 1 1a2 15 a 30 Propiedades :

algunos mg/kg; proporciona
expertos no repetir sedación y
superan los 1,5 analgesia para
cada 5 a 10
mg/kg por procedimientos de
minutos,
dosis dolor moderado a
titulando al
severo. Menos
Para pacientes nivel
depresión
sanos sin deseado de
respiratoria y
prolongación sedación complicaciones qu
del intervalo
propofol solo o
QT o que combinaciones de
reciben opioides con
medicamentos midazolam o con
que prolongan propofol.
el intervalo QT, Efectos adversos

se recomienda los vómitos y la
la reacción de
emergencia son
premedicación
comunes; la
con
frecuencia de los
ondansetrón
vómitos se reduce
0,15 mg/kg IV con la
(dosis máxima premedicación co
4 mg) ondansetrón (0,15
mg/kg, dosis típica
de 4 mg) o con la
administración
concomitante de
propofol.
El laringoespasmo
la apnea ocurren
raramente, pero la
ventilación con
bolsa y máscara
puede ser necesar
en alrededor del 1
de las sedaciones.
La administración
conjunta de
anticolinérgicos,
propofol o
barbitúricos
aumenta el riesgo
de eventos
adversos graves.
Precauciones y
contraindicacion
relativas : edad
menor de 12 mese
infecciones
pulmonares activa
(incluidas URI),
enfermedad
cardíaca conocida
sospechada,
aumento de la
presión intracrane
sospechada (p. ej.
masa intracraneal
hidrocefalia
obstructiva),
glaucoma o lesión
ocular aguda (glob
abierto), porfiria ,
enfermedad de la
tiroides o
convulsiones.
Contraindicacion
absolutas – Edad
menor de 3 meses
pacientes con
psicosis conocida
sospechada.
Ketamina y Bolo de 0,5 Propofol <1 15 a 30 Propiedades –

propofol mg/kg de 0,5 mg/kg Puede
ketamina cada 2 administrarse
seguido de 0,5 minutos, simultáneamente
mg/kg de según sea en la misma jering
propofol necesario
No se ha
El propofol O establecido la
puede reducir Ketamina dosificación óptim
el riesgo de El rango de
0,5 a 1
vómitos dosificación
mg/kg cada
causados por informado es
10 minutos,
ketamina de 0,2 a
la ketamina; según sea mg/kg IV con
por lo tanto, es necesario propofol de 0,5 a 2
posible que no
mg/kg IV. El rango
se requiera más alto de estas
premedicación dosis puede estar
con indicado en
ondansetrón pacientes con
procedimientos m
dolorosos.
Efectos adversos
contraindicacion
: como arriba para
ketamina y abajo
para propofol;
además, la
combinación de lo
dos fármacos
cambia la
frecuencia de
algunos efectos
adversos:
El riesgo de
apnea,
laringoespasm
hipotensión y
bradicardia
puede ser
mayor que par
los pacientes
que reciben
ketamina sola
El riesgo de
vómitos puede
ser menor que
para los
pacientes que
reciben
ketamina sola
El riesgo de
bradicardia e
hipotensión
puede ser
menor que pa
los pacientes
que reciben
propofol solo
Propofol¶ Iniciar la No ≤0.5 5 a 15 Propiedades :

infusión a 150 aplicable después de proporciona una
mcg/kg por para una dosis en sedación profunda
minuto y titular infusión IV pero puede
bolo única,
gradualmente continua; producir anestesia
más tiempo
hasta la titule la general,
después de
respuesta velocidad especialmente con
(hasta 250 de infusión una infusión
múltiples dosis en
mcg/kg por según sea prolongada
bolo o una alta tas
minuto) Δ necesario o cuando se de infusión
administran continua.
O O
dosis en bolo
6 meses a 2 Proporciona
Dosis IV repetidas
años de edad: sedación pero no
adicional
dosis en bolo analgesia. Para
en bolo de
IV de 2 mg/kg procedimientos
0,5 mg/kg
dolorosos, se debe
2 años de edad cada 3 a 5 administrar un
y mayores: 1 a minutos, agente analgésico
1,5 mg/kg de ajustando (p. ej., ketamina,

dosis en bolo según sea fentanilo), un
IV necesario anestésico regiona
o un anestésico
hasta 3
local. Comúnment
mg/kg.
utilizado para
Espere al
diagnóstico por
menos de 3 imágenes (CT, MR
a 5 minutos
Causa dolor
entre dosis
periférico en el
para
lugar de la
evaluar el inyección.
efecto.
Inicio rápido de la
sedación con buen
recuperación
neurológica. Redu
la presión
intracraneal.
Efectos adversos
depresión
respiratoria,
desaturación de
oxígeno, apnea,
hipotensión y/o
transición rápida a
niveles más
profundos de
sedación,
especialmente con
la administración
demasiado rápida
de la inyección en
bolo.
Contraindicacion
absolutas –
Porfiria; el propofo
debe evitarse en
pacientes con
compromiso
cardíaco.
Dexmedetomidina Dosis de carga No 5 a 10 30 a 70 Propiedades –

de 1 a 3 aplicable Sedación y
mcg/kg para analgesia modera
(durante 10 con mínima
infusión
minutos), continua; depresión

seguida de una titule la respiratoria.
infusión velocidad Comúnmente
continua de 0,5 utilizado para
de infusión
a 1 mcg/kg por diagnóstico por
según sea
hora imágenes (CT, MR
necesario
Efectos adversos
Los niños
bradicardia,
menores de 5
hipertensión o,
años pueden
especialmente con
requerir
dosis de carga,
velocidades de hipotensión. En
infusión de raras ocasiones,
mantenimiento obstrucción de las
en el extremo vías respiratorias
superior del superiores, incluid
rango que se laringoespasmo.
muestra Contraindicacion
relativas : niños
que no están
hidratados
adecuadamente o
tienen un gasto
cardíaco reducido
Contraindicacion
absolutas : se deb
evitar la
dexmedetomidina
en pacientes que
reciben digoxina u
otros
medicamentos qu
actúan sobre el
nódulo
auriculoventricula
o con anomalías d
la conducción
cardíaca (p. ej.,
disfunción del
nódulo sinusal), a
menos que lo
proporcionen
médicos con
capacitación y
experiencia en
anestesiología
cardíaca pediátric
fentanilo 1 a 2 mcg/kg Repetir 0,5 <3 a 5 30 a 60 Propiedades –

a 1 mcg/kg después de Analgesia opioide
Algunos
cada 3 a 5 una sola
expertos Cuando se combin
minutos
prefieren no dosis con propofol, pue
Algunos producir un estad
exceder los 50
expertos de anestesia
mcg por dosis
prefieren general.
no exceder Cuando se combin

los 25 mcg con midazolam,
por dosis puede producir un
sedación moderad
o profunda, pero s
reportan eventos
respiratorios men
efectivos y más
adversos en
comparación con
sedación con
ketamina sola.
Los efectos puede

revertirse con
antagonistas
opioides (p. ej.,
naloxona).
Efectos adversos
depresión
respiratoria, apne
bradicardia e
hipotensión.
Rigidez de la pare
torácica,
especialmente con
infusión intraveno
rápida.
Contraindicacion
– Hipersensibilida
al fentanilo oa
alguno de sus
componentes.
midazolam 6 meses a 5 Después de 1a3 15 a 60,

años de edad:
0,05 a 0,1 la dosis IV dependiendo Propiedades –

mg/kg IV, dosis inicial, de la dosis Proporciona
única máxima repita total sedación pero no
2 mg analgesia. Para
después de administrada
procedimientos
6 a 12 años: 2a5
dolorosos, se debe
0,025 a 0,05 minutos,
administrar
mg/kg IV, dosis titulando al
conjuntamente un
única máxima
nivel agente analgésico
2 mg
deseado de (p. ej., ketamina,
Mayores de 12 sedación fentanilo).
años: 1 a 2 mg de la
Proporciona
IV siguiente amnesia, ansiolisis
manera: leve y sedación lev
6 meses para
a 5 años procedimientos qu
de edad: no requieren
0,2 inmovilidad total (
mg/kg ej., reparación de
por laceraciones con
dosis anestesia tópica
(dosis local).
total
Cuando se combin
máxima
con fentanilo,
6 mg)
puede producir un
6 a 12 sedación moderad
años: o profunda, pero s
0,1 reportan eventos
mg/kg respiratorios men
(dosis efectivos y más
total adversos en
máxima comparación con
6 mg) sedación con
Mayores ketamina sola o
de 12 combinada con
años: 1 propofol.
a 2 mg
El flumazenil pued
(dosis
revertir los efectos
máxima
pero debe evitarse
total 10
en pacientes con
mg)
trastornos
convulsivos o que
se mantienen
crónicamente con
benzodiazepinas.
Efectos adversos
depresión
respiratoria y
apnea,
especialmente
cuando se
combinan con
medicamentos
opioides (p. ej.,
fentanilo);
reacciones
paradójicas que
incluyen
hiperactividad,
comportamiento
agresivo y llanto
inconsolable.
Contraindicacion
– Hipersensibilida
al midazolam oa
alguno de sus
componentes.
etomidato 0,1 a 0,3 mg/kg 0,05 mg/kg ≤0.5 5 a 15 Propiedades –

IV cada 3 a 5 Rápido inicio y
minutos; recuperación.
Dosis más
titule hasta Comúnmente
bajas en niños
utilizado para
con 0,6 mg/kg
imágenes de
insuficiencia de la dosis
diagnóstico breve
renal o total hasta
(p. ej., TC de
hepática la sedación
cabeza).
deseada
Reduce la presión
intracraneal. La
estabilidad
hemodinámica y
respiratoria se
mantiene en la
mayoría de los
pacientes, por lo
que es una buena
opción si el estado
cardiovascular es
desconocido o est
comprometido (p.
ej., paciente
traumatizado).
Efectos adversos
dolor en el lugar d
la inyección,
mioclono no
epileptiforme
transitorio, vómito
Mioclonías y
vómitos reducidos
por premedicación
con midazolam.
Contraindicacion
relativas : niños
con enfermedade
graves, como
sospecha de sepsi
debido a supresió
suprarrenal.
Contraindicacion
absolutas – Niños
con insuficiencia
suprarrenal
congénita o
adquirida.
IV: intravenoso; URI: infección del tracto respiratorio superior; TC: tomografía computarizada; RM:
imagen por resonancia magnética.
* Las dosis se dan como un rango sugerido para la dosis inicial. Los niños pueden diferir
notablemente con respecto a la eficacia de cualquier dosis única, y es necesaria una titulación
cuidadosa del efecto mediante el uso de dosis repetitivas para lograr la profundidad y duración
deseadas de la sedación para cada paciente individual.
¶ En algunas instituciones, el uso de propofol SÓLO está aprobado por anestesiólogos u otras
personas con capacitación especializada en sedación para procedimientos pediátricos. Consulte las
recomendaciones locales.
Δ La administración de dexmedetomidina en bolo IV de 0,5 a 1 mg/kg antes de la infusión de

propofol puede reducir la cantidad total de propofol necesaria para la sedación y se ha asociado con
menos efectos adversos.
Gráfico 83512 Versión 15.0
Agentes de uso común para la sedación en procedimientos pediátricos en

niños sin acceso intravenoso
La sedación con estos agentes puede provocar depresión respiratoria significativa y otros
efectos adversos. Los niños deben recibir un control adecuado por parte de personal capacitado
en reanimación pediátrica hasta que se haya producido una recuperación completa. Consulte
los temas de UpToDate sobre sedación para procedimientos en niños para obtener más
detalles.
Inicio Duración
Agente Dosis Comentarios
(minutos) (minutos)
Óxido nitroso (N 2 50 a 70 por <0.5 Recuperación Se utiliza principalmente en

O) ciento de N 2 típicamente niños mayores de 4 años.
O dentro de los Proporciona amnesia,
administrado 3 a 5 minutos ansiolisis leve a moderada,
sedación leve a moderada y
con oxígeno del cese de la
analgesia leve.
generalmente entrega de N
Efectos adversos frecuentes:
entregado a 2O
Vómitos y disforia.
través de un
Los médicos deben saber
sistema de
cómo probar y usar el
válvula de
equipo en uso en sus
demanda con
instalaciones. Además, el
capacidad de equipo debe mantenerse
barrido cuidadosamente y probarse
periódicamente para
garantizar la seguridad
adecuada.
Contraindicaciones y
precauciones relativas:
Náuseas y vómitos.
Contraindicaciones
absolutas: Embarazo y
afecciones con gas atrapado
dentro de las cavidades
corporales (p. ej.,
obstrucción intestinal,
neumotórax, infección del
oído medio).
midazolam 0,25 a 0,5 20 a 30 30 a 60 Midazolam tiene poca

mg/kg PO o biodisponibilidad oral (15 a
SL, máximo 35 por ciento). IN, SL y bucal
20 mg tiene una biodisponibilidad
0,2 a 0,3 cercana al 70 a 80 por ciento

mg/kg IN, durante la administración
máximo 10 gradual.
mg* Proporciona amnesia,
La ansiolisis leve y sedación
leve para procedimientos
dosificación
que no requieren
bucal es
inmovilidad total (p. ej.,
como para IN
reparación de laceraciones
con anestesia tópica local).
El flumazenil puede revertir
los efectos, pero debe
evitarse en pacientes con
trastornos convulsivos o que
se mantienen crónicamente
con benzodiazepinas.
Efectos adversos comunes:
depresión respiratoria y
apnea, especialmente si se
combina con opioides u
otros sedantes; reacciones
paradójicas que incluyen
hiperactividad,
comportamiento agresivo y
llanto inconsolable.
Dexmedetomidina 2,5 a 3 20 a 30 30 a 45 Proporciona amnesia,

mcg/kg IN ansiolisis leve y sedación
leve.
Eventos adversos comunes:
Bradicardia o hipertensión
con la administración IV, no
descrita con el uso IN.
Precauciones y
contraindicaciones relativas:
Niños con deshidratación o
gasto cardíaco reducido.
Contraindicaciones
absolutas: Pacientes que
reciben digoxina u otros
medicamentos que actúan
sobre el nódulo sinusal o
con disfunción del nódulo
sinusal.
Ketamina 4 a 5 mg/kg 5 a 10 30 a 60 Proporciona sedación Y
IM analgesia para
procedimientos de dolor
moderado a intenso.
Eventos adversos comunes:
Vómitos, reacción de
emergencia; la frecuencia de
los vómitos se reduce con la
premedicación con
ondansetrón (0,15 mg/kg,
dosis típica de 4 mg) o con la
administración
concomitante de propofol.
En comparación con la
administración IV, la
ketamina IM aumenta el
riesgo de vómitos y la
duración de la sedación y la
recuperación.
El laringoespasmo y la
apnea ocurren raramente,
pero la ventilación con bolsa
y máscara puede ser
necesaria en
aproximadamente el 1 por
ciento de los pacientes
sedados.
Precauciones y
contraindicaciones relativas:
Edad menor de 12 meses,
infecciones pulmonares
activas (incluyendo URI),
enfermedad cardíaca
conocida o sospechada,
sospecha de aumento de la
presión intracraneal (p. ej.,
traumatismo
craneoencefálico con signos
o síntomas, masa
intracraneal o hidrocefalia),
glaucoma o ojo agudo
lesión (globo abierto),
porfiria, enfermedad
tiroidea o convulsiones.
Contraindicaciones
absolutas: Edad menor de 3
meses o pacientes con
psicosis conocida o
sospechada.
VO: oral; SL: sublingual; EN: intranasal; IM: intramuscular; URI: infección de las vías respiratorias
superiores.
* El pretratamiento con aerosol de lidocaína (10 mg/puff) un minuto antes del midazolam intranasal
disminuye la irritación de la mucosa nasal. La preparación intranasal no está disponible
comercialmente en los Estados Unidos; La solución inyectable de 5 mg/mL puede administrarse IN.
Sistema de clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense de

Anestesiólogos (ASA)
Clasificación Descripción
ACTIVIDAD 1 Un paciente sano normal.
ACTIVIDAD 2 Paciente con enfermedad sistémica leve.
ACTIVIDAD 3 Un paciente con enfermedad sistémica severa.
ACTIVIDAD 4 Un paciente con enfermedad sistémica severa que es una amenaza constante
para la vida.
ACTIVIDAD 5 Un paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación.
ACTIVIDAD 6 Un paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos se extraen con fines
de donación.
El Sistema de Clasificación del Estado Físico de la ASA se reimprime con permiso de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos, 520 N. Northwest Highway, Park Ridge, Illinois 60068-2573.
Bloque digital de dedo
Para realizar un bloqueo del espacio interdigital del dedo, inserte la

aguja en el tejido subcutáneo del espacio interdigital en la base del
dedo, justo distal a la articulación metacarpiana/falángica. Haga
avanzar lentamente la aguja en línea recta a través del espacio
entretejido hacia la superficie palmar, inyectando a medida que
avanza la aguja. La línea de tinta negra ilustra el curso probable del
nervio digital dorsal.
Cortesía de Robert Baldor, MD.
Bloqueo del nervio dorsal del pene
Los nervios dorsales del pene están ubicados debajo de la fascia de Buck en las
posiciones de la 1 y las 11 en punto. Los sitios para la inyección en el bloqueo del
nervio dorsal del pene están en las posiciones de las 2 y las 10 en punto (puntos
negros en A) con la aguja dirigida medialmente.
Bloqueo nervioso mental (infraoral)
El bloqueo del nervio mentoniano anestesia el labio inferior, la piel

debajo del labio y el mentón, como se muestra en A arriba. Para
realizarlo, ubique el agujero del nervio mentoniano mediante la
palpación de la mandíbula en línea con el agujero infraorbitario y
supraorbitario como se muestra en B arriba. Después de la limpieza,
inserte una aguja pequeña (p. ej., de calibre 25 o 27) a través de la
piel justo medialmente y dirigida hacia el agujero (ver A arriba).
Inserte la aguja a una profundidad de aproximadamente 0,5 cm e
inyecte de uno a dos ml de anestésico local (p. ej., lidocaína
tamponada al 1 por ciento con epinefrina). En niños mayores y
adolescentes que notifiquen parestesias, retire la aguja hasta que
desaparezcan las parestesias antes de inyectar el anestésico.
Reproducido con permiso de: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Técnicas
ilustradas de procedimientos de emergencia pediátrica. En: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6.ª edición, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .
Bloqueo del nervio infraorbitario (abordaje

intraoral)
El bloqueo del nervio infraorbitario anestesia el labio superior, la

parte lateral de la nariz, el párpado inferior y la parte media de la
mejilla, como se muestra en A. Para realizarlo, ubique el agujero
infraorbitario con el dedo medio y levante el labio superior con los
dedos índice y pulgar, como se muestra en B. Insensibilice la línea
superior de las encías cerca del segundo bicúspide con anestesia
tópica (p. ej., lidocaína viscosa al 2 por ciento en un Q-tip). Inserte
una aguja pequeña (calibre 25 o 27) a través de la línea de la encía y
en el segundo bicúspide, como se muestra, hasta que la aguja se
palpe en el agujero infraorbitario (aproximadamente 2 cm en el
adolescente o adulto). Si el paciente informa parestesias, retire la
aguja hasta que desaparezcan las parestesias. Inyecte de uno a dos
ml de lidocaína tamponada al 1 por ciento con epinefrina. Espere de
5 a 10 minutos para que se produzca la anestesia completa.
Reproducido con permiso de: Cimpello LB, Deutsch RJ, Dixon C, et al. Técnicas
ilustradas de procedimientos de emergencia pediátrica. En: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6.ª edición, Fleisher GR, Ludwig S (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2010. Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins.
www.lww.com .
Procedimiento para la analgesia con sacarosa
Indicaciones
1. Procedimiento doloroso como venopunción o punción lumbar
2. Edad < 6 meses
Contraindicaciones
El bebé está restringido de la ingesta oral.
Procedimiento
1. Use una solución de sacarosa al 25 por ciento
2. Administrar 2 mL, preferiblemente dejando que el lactante chupe con chupete, o con jeringa, 1 mL
en cada mejilla
3. Administrar no más de 2 minutos antes de comenzar el procedimiento doloroso
4. Puede repetir la dosis pero no exceder las dos dosis en una hora
Divulgaciones de contribuyentes
Joseph P Cravero, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para
revelar. Mark G Roback, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles
para revelar. Anne M Stack, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles
para revelar. Adrienne G Randolph, MD, MSc Otro interés financiero: International Sepsis Forum
[Miembro del consejo]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.
James F Wiley, II, MD, MPH No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles
para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe
cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Agentes Farmacológicos para La Sedación en Procedimientos Pediátricos Fuera Del Quirófano - UpToDate

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Agentes Farmacológicos para La Sedación en Procedimientos Pediátricos Fuera Del Quirófano - UpToDate

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24/9/22, 20:48 Agentes farmacológicos para la sedación en procedimientos pediátricos fuera del quirófano - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Agentes farmacológicos para la sedación en

Se encuentra disponible una amplia gama de medicamentos sedantes, hipnóticos y analgésicos

La evaluación, la preparación y la realización adecuada de la sedación para procedimientos

● (Consulte "Preparación para la sedación pediátrica fuera del quirófano" .)

La selección de medicamentos para la sedación de procedimientos pediátricos está

Propofol : el propofol es un hipnótico sedante no opioide ni barbitúrico que históricamente ha

● Dosificación y administración: cuando se utiliza para la sedación prolongada (p. ej.,

El propofol causa dolor durante la administración IV que puede reducirse mediante un

hemodinámicamente estables con traumatismo craneoencefálico. Los estudios indican

En una revisión sistemática de 20 ensayos y 40 estudios observacionales de

La hipotensión se registró como transitoria en la mayoría de los casos; no se

• Obstrucción de vía aérea: 432/10,000

Aunque la evidencia es limitada, la adición de un opioide (p. ej., fentanilo ) a la sedación

● Contraindicaciones y precauciones : las formulaciones de propofol contienen lecitina de

Las infusiones prolongadas de propofol en pacientes pediátricos críticamente enfermos se

Dexmedetomidina : la dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores

sanos, se ha encontrado que la dexmedetomidina es generalmente segura y efectiva para

• Dosis intravenosa : según su perfil farmacocinético en adultos, el fabricante

Como alternativa, la administración de midazolam (0,1 mg/kg) con la dosis de

• Dosis intranasal (IN): se ha demostrado que las dosis IN de dexmedetomidina de 2,5

• Dosis bucal : según los estudios perioperatorios, la administración bucal de 3 a 4

● Beneficios : la dexmedetomidina intravenosa proporciona una sedación pediátrica eficaz

(Consulte "Cuidados anestésicos supervisados ​en adultos", sección sobre

En particular, de todos los sedantes y anestésicos comúnmente utilizados, la

● Efectos adversos : en un gran estudio observacional prospectivo de más de 13 000 niños

Se ha descrito hipertensión hasta en el 5 por ciento de los pacientes que reciben

● Contraindicaciones y precauciones : se debe evitar la dexmedetomidina en niños que

la bradicardia causada por la dexmedetomidina se ha asociado con hipertensión grave [

Etomidato : el etomidato es un imidazol, un agente hipnótico no barbitúrico con un inicio de

● Dosificación y administración : el etomidato se administra como una dosis en bolo IV de

El etomidato causa dolor durante la administración IV que puede reducirse con un

● Beneficios : el inicio rápido de la acción y la recuperación con pocos efectos residuales

● Efectos adversos : la frecuencia de eventos adversos cuando el etomidato se administra

La frecuencia de mioclonías no epileptiformes en niños que reciben etomidato como

Si se produce mioclonía durante la sedación pediátrica, se sugiere midazolam intravenoso

● Contraindicaciones y precauciones : el etomidato inhibe la 11-beta hidroxilasa, una

● Dosificación y administración : el midazolam es soluble en agua y puede administrarse

En comparación con la administración PR, SL o PO, el midazolam intranasal tiene el inicio

● Beneficios : el midazolam tiene fuertes propiedades amnésicas y es un ansiolítico eficaz

● Efectos adversos : el midazolam puede causar depresión respiratoria y apnea,

Las reacciones paradójicas, que incluyen llanto inconsolable, hiperactividad y

El midazolam es inferior como agente sedante para la tomografía computarizada en

● Contraindicaciones y precauciones : el midazolam tiene efectos inotrópicos negativos

menos eventos adversos. El pentobarbital , el metohexital y el tiopental ( no disponible en los

● Dosificación y administración : la dosis IV inicial de pentobarbital es de 1 a 2 mg/kg

Cuando se utiliza para la sedación en procedimientos pediátricos, el metohexital se

● Efectos adversos : la depresión respiratoria o la apnea ocurren en aproximadamente el 2

● Contraindicaciones y precauciones – El uso de barbitúricos está contraindicado en

alternativas, ya no se recomienda el uso de hidrato de cloral . Además, en muchas regiones,

La ketamina es un sedante disociativo que proporciona sedación y analgesia efectivas para

Las manifestaciones clínicas y el manejo de la toxicidad de la ketamina (tanto iatrogénica como

● Dosificación y administración : la dosificación de ketamina cuando se usa como agente

• Intravenosa : la dosis inicial intravenosa (IV) de ketamina es de 1 a 1,5 mg/kg. Para

Se puede administrar una dosis repetida de 0,5 a 1 mg/kg después de 10 minutos

La dosificación intravenosa de ketamina cuando se combina con propofol (a veces

• Intramuscular : la ketamina también se puede administrar por vía intramuscular (IM)

● Coadministración con analgesia opioide : la ketamina tiene poderosas propiedades

● Premedicación con otros agentes : aunque la administración de atropina o glicopirrolato

• Agentes anticolinérgicos: en un estudio prospectivo, solo uno de 947 niños que

• Midazolam : antes se pensaba que la premedicación con midazolam minimizaba los

En un gran estudio observacional prospectivo independiente de niños sometidos a

(Consulte "Cuidados anestésicos supervisados en adultos", sección sobre