Abordaje de La Ventilación Mecánica en Recién Nacidos Muy Prematuros - UpToDate

24/9/22, 20:58 Abordaje de la ventilación mecánica en recién nacidos muy prematuros - UpToDate
Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2022 UpToDate, Inc. y/o sus afiliados. Reservados todos los derechos.
Abordaje de la ventilación mecánica en recién nacidos

muy prematuros
Autores: Nicolás Bamat, MD, MSCE, Eric C. Eichenwald, MD
Redactor de sección: Dr. Richard Martín
Redactor adjunto: Laurie Wilkie, MD, MS
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: agosto de 2022. | Última actualización de este tema: 31 de agosto de
2021.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica (MV) es una intervención que salva vidas, pero también corre el riesgo
de lesionar los pulmones, el cerebro y otros sistemas de órganos. Apoyar el intercambio de
gases y minimizar el daño es el objetivo terapéutico clave y el desafío de la VM en los recién
nacidos.
Aquí se revisará el abordaje de la VM en recién nacidos muy prematuros (VPT) (es decir, edad
gestacional ≤32 semanas). Una discusión de los principios generales de la VM en recién nacidos,
una descripción general amplia de los modos de VM y una discusión detallada de la VM en otras
poblaciones neonatales específicas con alto riesgo de insuficiencia respiratoria, incluidos los
recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, hernia diafragmática
congénita y Los recién nacidos prematuros mayores con displasia broncopulmonar (BPD) en
evolución o establecida se proporcionan en revisiones de temas separadas:
● (Consulte "Descripción general de la ventilación mecánica en recién nacidos" .)
● (Consulte "Hernia diafragmática congénita en el recién nacido", sección sobre

"Ventilación" .)
● (Consulte "Displasia broncopulmonar: manejo", sección "Apoyo respiratorio" .)
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&s… 1/38

TERMINOLOGÍA
Los siguientes términos se utilizan a lo largo de este tema:
● Recién nacidos prematuros: se definen diferentes grados de prematuridad según la edad

gestacional (EG) o el peso al nacer, como se detalla en la tabla ( tabla 1 ).
● Recién nacidos muy prematuros (VPT): los recién nacidos con VPT son aquellos nacidos
con GA <32 semanas.
● Términos relacionados con la VM : los términos utilizados para definir diferentes modos
y configuraciones para la VM en los recién nacidos se resumen en la tabla ( tabla 2 ).
● Lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI) : VILI es una lesión pulmonar causada
por VM. Puede resultar de la exposición a una presión excesiva (barotrauma), estiramiento
excesivo del tejido pulmonar (volutrauma), colapso cíclico de los espacios alveolares
(atelectrauma) y exposición a una alta fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ). (Consulte
"Lesión pulmonar inducida por ventilador" .)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN NEONATOS VPT
Factores contribuyentes : la insuficiencia respiratoria es la principal causa de morbilidad y

mortalidad en los recién nacidos muy prematuros (TVP) [ 1 ]. La insuficiencia respiratoria es el
resultado de múltiples factores que contribuyen, incluido el síndrome de dificultad respiratoria
(SDR) por deficiencia de surfactante. La fisiopatología del RDS se analiza en detalle por
separado. (Consulte "Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de
dificultad respiratoria en el recién nacido", sección "Fisiopatología" .)
Muchos factores que contribuyen a la insuficiencia respiratoria en esta población tienen

implicaciones importantes para el manejo de la VM. Ejemplos incluyen:
● Impulso respiratorio inmaduro : los recién nacidos prematuros son propensos a la

apnea central y la hipopnea debido a un impulso respiratorio inconsistente de un sistema
nervioso inmaduro. Debido a esto, los recién nacidos VPT generalmente requieren un
modo VM con una frecuencia respiratoria obligatoria o de respaldo establecida. (Consulte
"Patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la apnea del prematuro" .)
● Vías respiratorias estrechas y plegables : las vías respiratorias supraglóticas y

subglóticas de los recién nacidos con TVP son estrechas y carecen de una arquitectura de

tejido de soporte maduro, lo que las hace inestables y propensas al colapso. Esta es una
de varias razones por las que los recién nacidos con TVP se benefician de la presión de
distensión continua de las vías respiratorias (presión positiva continua no invasiva de las
vías respiratorias [CPAP] y/o presión positiva invasiva al final de la espiración [PEEP])
durante la VM. (Consulte 'Configuración inicial de MV convencional' a continuación).
● Espacio de aire alveolar reducido: el espacio de aire alveolar se reduce debido a la

alveolarización incompleta, con menos área de superficie disponible para el intercambio
de gases; cantidad y calidad inadecuadas del surfactante; y edema de un epitelio alveolar
secretor, flujo sanguíneo pulmonar excesivo, linfáticos pulmonares subdesarrollados e
inflamación. Como resultado, el intercambio de gases en los recién nacidos con TVP se ve
comprometido por la baja distensibilidad pulmonar, el desajuste entre la ventilación y la
perfusión y la mala difusión. El cumplimiento no es estático y pueden ocurrir cambios
dinámicos marcados (p. ej., después de la administración de surfactante). (Ver
"Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de dificultad
respiratoria en el recién nacido" .)
● Pared torácica compatible : los recién nacidos con TVP tienen desventajas biomecánicas,
incluida una pared torácica compatible y la forma y posición subóptimas de las costillas y
el diafragma inmaduros. Estas desventajas contribuyen a una baja capacidad residual
funcional y riesgo de atelectasia, al tiempo que aumentan el trabajo respiratorio.
Necesidad de asistencia respiratoria : debido a que el sistema respiratorio inmaduro no

logra mantener un intercambio de gases adecuado, la mayoría de los recién nacidos con TVP
requieren algún tipo de asistencia respiratoria (ya sea asistencia no invasiva o VM invasiva) [ 2 ].
La probabilidad de requerir VM invasiva aumenta con la disminución de la edad gestacional
(EG). A pesar de la tendencia hacia el uso creciente de soporte respiratorio no invasivo en el
manejo de neonatos con TVP desde la década de 1990 y principios de la de 2000, el uso de VM
invasiva sigue siendo común en esta población, especialmente en bebés extremadamente
prematuros (EPT) (EG <28 semanas).
En un estudio de la Red Neonatal de Australia y Nueva Zelanda (2007 a 2013) de casi 12 000
recién nacidos con TVP que inicialmente se manejaron con presión nasal positiva continua en
las vías respiratorias (nCPAP), una cuarta parte requirió intubación endotraqueal dentro de las
72 horas posteriores al nacimiento [ 2 ]. La falla de CPAP fue más común entre los recién
nacidos de 25 a 28 semanas de EG en comparación con las 29 a 32 semanas de EG (43 versus 21
por ciento, respectivamente).

En un estudio de casi 35 000 recién nacidos <29 semanas de EG en la Red de Investigación

Neonatal de los Estados Unidos (1993 a 2012), el 88 % de los nacidos entre 2003 y 2012
requirieron VM en algún momento del curso posnatal [ 3 ]. Hubo una disminución modesta en
el uso de VM a medida que aumentó el uso de asistencia respiratoria no invasiva, del 90 % en el
período anterior (2003 a 2007) al 87 % en el período posterior (2008 a 2012). El grado de
prematuridad fue el principal predictor de la necesidad de VM invasiva, con más del 99 % de los
recién nacidos a las 24 semanas de EG que requirieron VM en comparación con el 92 % de los
bebés nacidos a las 26 semanas de EG y el 81 % de los recién nacidos a las 28 semanas de GA [
3 ]. .
ENFOQUE CLÍNICO
Las siguientes secciones detallan el abordaje de la VM en recién nacidos muy prematuros (TVP).
El manejo se adapta para satisfacer las necesidades de cada neonato, que diferirán entre
pacientes y dentro del mismo paciente a lo largo del tiempo. La evaluación individualizada y la
reevaluación frecuente de la idoneidad de los ajustes del ventilador son fundamentales,
especialmente con los cambios en la fisiología cardiopulmonar durante el período posnatal
temprano.
Principios generales : si bien salva vidas, la VM también puede causar lesiones pulmonares e
impactar en la hemodinámica, con consecuencias secundarias en el cerebro y otros órganos. La
VM puede causar lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) a cualquier edad y las
medidas generales utilizadas para minimizar las VILI son bastante uniformes
independientemente de la edad; sin embargo, el impacto de VILI y el imperativo de utilizar
estrategias de protección pulmonar son particularmente importantes para los recién nacidos
con TVP con pulmones inmaduros y propensos a lesiones. La displasia broncopulmonar (BPD,
por sus siglas en inglés) es una morbilidad común y consecuente del parto prematuro causada
por una lesión concurrente y un mal desarrollo de los pulmones inmaduros. (Consulte
"Displasia broncopulmonar: definición, patogénesis y características clínicas", sección sobre
'Patogenia y factores de riesgo' ).
Las estrategias terapéuticas para apoyar el intercambio de gases y minimizar la lesión

pulmonar son clave para la atención neonatal. Estas estrategias incluyen ( tabla 3 ):
● Evitar la VM mediante el uso preferencial de apoyo respiratorio no invasivo (p. ej., presión
positiva nasal continua en las vías respiratorias [nCPAP]) cuando sea posible (ver "Manejo
del síndrome de dificultad respiratoria en lactantes prematuros", sección sobre "Presión
positiva no invasiva en las vías respiratorias" )

● Uso de estrategias de protección pulmonar para la VM invasiva cuando falla el soporte no

invasivo, que incluyen:
• Uso preferencial de ventilación con objetivo de volumen (VTV) con volúmenes

corrientes (Tv) de 4 a 6 ml/kg para minimizar el volutrauma (ver "Descripción general
de la ventilación mecánica en recién nacidos", sección sobre 'Ventilación con objetivo
de volumen' )
• Uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener el reclutamiento

pulmonar y evitar atelectasias (ver 'Configuración de VM convencional inicial' a
continuación)
• Evitar niveles elevados de oxígeno inspirado (ver 'Objetivos de intercambio de gases' a

continuación y "Niveles de oxígeno objetivo neonatales para bebés prematuros" )
• Establecer objetivos para el intercambio de gases que no apuntan a niveles normales

(es decir, hipercapnia permisiva moderada) (ver 'Objetivos de intercambio de gases' a
continuación)
• El uso de ventilación a chorro o oscilatoria de alta frecuencia (HFOV o HFJV) como

terapia de rescate para recién nacidos con insuficiencia respiratoria refractaria
mientras reciben ventilación mecánica convencional (CMV) o como estrategia de
ventilación inicial en recién nacidos con alto riesgo de desarrollar VILI insuficiencia
respiratoria' a continuación y 'Papel de la ventilación de alta frecuencia' a continuación)
Indicaciones para VM invasiva : nuestro enfoque general para determinar la necesidad de
VM invasiva en neonatos con TVP se basa en el juicio clínico, determinando cuándo los
esfuerzos de asistencia respiratoria no invasiva no logran proporcionar un intercambio de
gases adecuado ( tabla 3 ). Aunque los parámetros a continuación proporcionan un marco
útil, falta consenso y no existe una definición estandarizada para determinar cuándo se debe
iniciar la VM invasiva. Nuestro enfoque generalmente es consistente con las definiciones
utilizadas en los principales ensayos clínicos que evalúan la asistencia respiratoria en bebés con
TVP [ 4,5 ]:
● Intentamos evitar la VM mediante el uso preferencial de asistencia respiratoria no invasiva

(p. ej., presión positiva nasal continua en las vías respiratorias [nCPAP]). En nuestro centro,
la nCPAP es la modalidad inicial preferida. La evidencia que respalda el uso preferencial de
diferentes modos de asistencia respiratoria no invasiva, como nCPAP y ventilación con
presión positiva intermitente nasal (nIPPV), en recién nacidos prematuros para prevenir la
VILI y la DBP se analiza en detalle por separado. (Consulte "Manejo del síndrome de
dificultad respiratoria en bebés prematuros", sección sobre "Presión positiva no invasiva

en las vías respiratorias" .)
● Permitimos una prueba de apoyo no invasivo (p. ej., nCPAP) en todos los recién nacidos
prematuros, independientemente de la edad gestacional (EG). Valoramos la nCPAP a
niveles tan altos como 8 cm H 2 O cuando sea apropiado en un esfuerzo por optimizar el
intercambio de gases en las primeras semanas de vida. (Ver "Manejo del síndrome de
dificultad respiratoria en bebés prematuros", sección sobre 'Manejo inicial' ).
● Si, a pesar de los esfuerzos para optimizar el soporte no invasivo, el recién nacido
desarrolla alguno de los siguientes signos de intercambio gaseoso inadecuado,
generalmente lo intubamos e iniciamos la VM invasiva:
• pH <7,20, con una PaCO 2 >65 mmHg.
• Requerir una FiO 2 >0,4 a 0,5 para lograr la SpO 2 periférica objetivo (saturación de
oxígeno medida por oximetría de pulso). (Consulte "Niveles objetivo de oxígeno
neonatal para bebés prematuros", sección "Niveles objetivo de oxígeno" .)
• Múltiples episodios de apnea por hora asociados con desaturaciones y bradicardia o

más de un episodio que requiere ventilación con presión positiva en unas pocas horas.
● Nos basamos principalmente en estas medidas objetivas de intercambio de gases para

definir el fracaso de la asistencia respiratoria no invasiva. Sin embargo, los umbrales no
son fijos y estos parámetros deben interpretarse junto con otros hallazgos clínicos. Para
los recién nacidos con signos de dificultad para respirar, inestabilidad hemodinámica o
acidosis metabólica persistente, generalmente usamos un umbral más bajo para la
transición a la VM invasiva. El umbral para la transición a la VM invasiva es más bajo en los
lactantes más inmaduros que corren el mayor riesgo de fracasar con el apoyo no invasivo.
Nuestro enfoque para determinar cuándo han fallado los esfuerzos para optimizar la asistencia
respiratoria no invasiva es generalmente consistente con las definiciones utilizadas en los
ensayos clínicos que evalúan nCPAP en recién nacidos prematuros. Por ejemplo, en el ensayo
COIN, se consideró que los bebés asignados al azar a nCPAP fracasaron si tenían un pH <7,25
con una PaCO 2 >60 mmHg, acidosis metabólica persistente, FiO 2 >0,60 o episodios de apnea
excesivos (es decir, ≥6 episodios que requiere estimulación o >1 episodio que requiere
ventilación con presión positiva dentro de un período de seis horas) [ 4 ]. De manera similar, en
el ensayo SUPPORT, los criterios de falla para los bebés asignados al azar a nCPAP fueron una
PaCO 2 > 65 mmHg, FiO 2 > 0,50 para mantener la SpO 2por encima del 88 por ciento durante
más de una hora, o inestabilidad hemodinámica [ 5 ].
Elección del modo
Nuestro enfoque : el enfoque para elegir un modo de ventilación y la configuración inicial
del ventilador no está estandarizado y la práctica varía de un centro a otro. Nuestro enfoque
general es el siguiente ( tabla 3 ):
● Utilizamos la CMV como abordaje inicial y reservamos la ventilación de alta frecuencia

(HFV) para casos de insuficiencia respiratoria refractaria. Otros centros pueden usar HFV
más comúnmente como enfoque de ventilación inicial, particularmente en recién nacidos
con alto riesgo de desarrollar VILI. Los datos que comparan CMV y HFV electivo se
discuten a continuación. (Consulte 'Papel de la ventilación de alta frecuencia' a
continuación).
● Usamos un modo sincronizado con respiraciones obligatorias y espontáneas (es decir,

ventilación mandatoria intermitente sincronizada más soporte de presión [SIMV + PS] o
ventilación asistida con control [ACV]). Los datos que comparan estos modos se analizan
por separado. (Consulte "Descripción general de la ventilación mecánica en recién
nacidos", sección sobre "Modos sincronizados" .)
● Utilizamos preferentemente VTV como nuestro enfoque inicial en todos los neonatos VPT.
La ventilación con presión limitada (PLV, por sus siglas en inglés) se puede usar si no se
dispone de VTV o cuando existe un desafío técnico que limita la administración confiable
de las Tv medidas (p. ej., fuga grande en el tubo endotraqueal [ETT]). Los datos que
respaldan el uso preferencial de VTV se describen a continuación. (Consulte "Ventilación
dirigida por volumen versus ventilación limitada por presión" a continuación).
Ventilación dirigida por volumen versus ventilación limitada por presión : el uso de VTV
en recién nacidos ha aumentado con el tiempo a medida que los avances técnicos han
permitido una medición más precisa de pequeñas Tv y una mejor compensación para las fugas
del tubo endotraqueal (ETT). En un informe de 2018 sobre el manejo respiratorio de bebés
extremadamente prematuros entre varias redes neonatales internacionales, aproximadamente
un tercio de las UCIN informaron que usaban VTV como el modo inicial más común de VM [ 6 ].
VTV fue el modo predominante en Australia y Nueva Zelanda, Canadá, Finlandia y España, pero
siguió siendo menos utilizado en otras regiones.
El cambio hacia un mayor uso de VTV en los recién nacidos fue impulsado por las observaciones
preclínicas de que el estiramiento del tejido por sobredistensión pulmonar (volutrauma)
causaba más inflamación y lesiones pulmonares que la exposición a alta presión sin
estiramiento excesivo (barotrauma) [ 7-9 ]. La superioridad de VTV sobre PLV se ha confirmado

en metanálisis de ensayos clínicos, que demuestran mejores resultados a corto plazo [ 10 ]. Sin
embargo, hay pocos datos sobre los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo.
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2017 identificaron 20 ensayos controlados

aleatorios que compararon VTV y PLV en 977 recién nacidos (predominantemente prematuros) [
10 ]. VTV resultó en:
● Menor duración de la VM (diferencia de medias 1,35 días más corta; IC del 95 % 0,86-1,83
días)
● Incidencia más baja de neumotórax (5 versus 9 por ciento; cociente de tasas [RR] 0,52, IC
del 95 %: 0,31-0,87)
● Incidencia más baja de DBP a las 36 semanas (23 frente a 35 %; RR 0,68; IC del 95 %: 0,53-
0,87)
● Menor incidencia de leucomalacia periventricular o hemorragia intraventricular (HIV) de
grado 3 y 4 (8 frente a 16 por ciento; RR 0,47, IC del 95% 0,27-0,80)
● Tendencia no significativa hacia una mortalidad más baja (12 versus 16 por ciento; RR
0.75, 95% CI 0.53-1.07)
Todos los ensayos incluidos en el metanálisis compararon estrategias dirigidas por volumen
con estrategias limitadas por presión, pero hubo una heterogeneidad considerable con
respecto al modo específico utilizado en cada brazo. Además, los ensayos se realizaron en
centros con experiencia relativa en el uso de VTV. La generalización de estos resultados a los
centros que implementan el uso novedoso de VTV sigue siendo incierta.
Históricamente, PLV fue el enfoque estándar utilizado para la VM neonatal. De hecho, PLV es el
único modo disponible en muchas generaciones anteriores de ventiladores neonatales. Una
desventaja clave de PLV es la variabilidad de respiración a respiración en la Tv administrada.
Esto puede ser pronunciado cuando la mecánica del circuito pulmonar y respiratorio cambia
dinámicamente, como puede ocurrir después de la administración de surfactante, con cambios
en el volumen pulmonar, o cuando el TET está parcialmente ocluido (p. ej., por secreciones) o
tiene una fuga posicional. Tanto los televisores inaceptablemente grandes como los pequeños
pueden contribuir a VILI por volutrauma y atelectrauma, respectivamente. Además, las
fluctuaciones rápidas en el dióxido de carbono pueden contribuir a la perfusión cerebral
inestable y al daño cerebral. En un estudio que analizó datos de casi 12 000 respiraciones con
ventilador en 36 recién nacidos prematuros tratados con PLV o VTV,11 ].
Sin embargo, hay algunas ventajas para PLV:
● Costo y disponibilidad: a diferencia de VTV, que generalmente requiere ventiladores más

modernos para funcionar de manera efectiva en los recién nacidos, PLV se puede usar con
generaciones más antiguas de ventiladores neonatales, muchos de los cuales carecen de

una opción de VTV y solo brindan PLV. Por lo tanto, en entornos con recursos limitados,
PLV puede estar más disponible, ser menos costoso y más fácil de usar.
● Menos propenso a errores por fugas de ETT: en VTV, una gran fuga de ETT puede limitar la
entrega confiable de la TV deseada. Esto es un problema menor en PLV ya que la presión
suministrada no depende de la medición precisa de Tv.
Función de la ventilación de alta frecuencia : la HFV se puede utilizar como el modo
principal de soporte de VM después de la intubación endotraqueal (terapia HFV "electiva") o
como terapia de "rescate" para recién nacidos con insuficiencia respiratoria refractaria a pesar
de los esfuerzos por optimizar la CMV. En nuestra práctica, no usamos la HFV electiva como
modo principal de ventilación en los recién nacidos con TVP porque la CMV está más fácilmente
disponible, es más fácil de usar y falta evidencia concluyente que respalde la HFV electiva. Sin
embargo, otros centros pueden usar la HFV más comúnmente como enfoque de ventilación
inicial, particularmente en recién nacidos con alto riesgo de desarrollar VILI.
A continuación se detalla el enfoque del uso de la HFV como terapia de "rescate" para los recién
nacidos con insuficiencia respiratoria refractaria. (Consulte 'Insuficiencia respiratoria refractaria'
a continuación).
Sobre la base de la evidencia disponible, la VAFO electiva no parece ser superior a la CMV como
enfoque inicial de VM en recién nacidos prematuros [ 12-14 ]. Sin embargo, los datos sugieren
que la HFOV electiva es una alternativa segura a la CMV en manos de proveedores
experimentados.
La mayoría de los estudios sobre la HFV electiva han evaluado HFOV; hay menos datos
disponibles sobre HFJV en este contexto:
● VAFO "electiva" : en un metanálisis de 2015 de 19 ensayos que compararon la VAFO

electiva con CMV en 4096 bebés prematuros, la incidencia de fuga de aire pulmonar fue
mayor en el grupo de VAFO (28 versus 23 por ciento; RR 1,19 [IC del 95%: 1,05- 1,34]), pero
la tasa de DBP en los supervivientes a las 36 semanas o al alta fue menor en el grupo de
VAFO (30 frente a 35 %; RR 0,86 [IC del 95 %: 0,78-0,96]) [ 15 ]. La mortalidad a las 36
semanas o al alta fue similar en ambos grupos (15 versus 16 por ciento; RR 0,95 [IC 95 %
0,81-1,10]). Las tasas de Hiv grado III o IV o leucomalacia periventricular fueron similares
en ambos grupos. Un metanálisis anterior a nivel de paciente informó hallazgos similares
[ 12 ].

Los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo no se informaron en los

metanálisis porque no fue posible realizar estimaciones agrupadas debido a la
heterogeneidad en la medición. En el ensayo más grande que informó sobre los
resultados del desarrollo neurológico (n = 386 bebés), la tasa de discapacidad moderada a
grave a los 16 a 24 meses fue mayor en el grupo VOAF (46 versus 35 por ciento; RR 1,28, IC
del 95 % 1,02-1,60) [ 16 ]. Sin embargo, este ensayo inicial no usó una estrategia de
pulmón abierto y el hallazgo de peores resultados del desarrollo neurológico con VOAF no
se informó de manera consistente en otros ensayos [ 17-20]. Una estrategia de "pulmón
abierto" minimiza la atelectasia y aumenta el volumen pulmonar, generalmente mediante
la aplicación de ajustes de presión de las vías respiratorias de distensión continua más
altos, como la presión media de las vías respiratorias (durante HFOV) o PEEP (durante
CMV). Estas presiones de distensión a veces se aplican de manera transitoria, con la
esperanza de que los volúmenes pulmonares aumentados puedan mantenerse a pesar de
las disminuciones de presión posteriores.
Pocos ensayos informaron resultados pulmonares a largo plazo. Un estudio de

seguimiento de 319 pacientes inscritos en un ensayo grande informó una función
pulmonar mejorada entre los sujetos supervivientes de 11 a 14 años asignados al azar a
VOAF [ 21 ]. Sin embargo, las evaluaciones de la función pulmonar en puntos de tiempo
anteriores en el mismo ensayo no encontraron una diferencia entre los grupos [ 22 ], ni
comparaciones con otros ensayos [ 16 ].
● HFJV "electiva" : en un metanálisis de 2002 de tres ensayos aleatorios que compararon

HFJV con CMV en 204 recién nacidos prematuros, hubo una tendencia no significativa
hacia una tasa reducida de BPD en el grupo HFJV a los 28 días (63 versus 71 por ciento; RR
0.90 [95% CI 0.74-1.09]) y una diferencia significativa a las 36 semanas de edad
posmenstrual (20% versus 33%; RR 0.59 [95% CI 0.35-0.99]), aunque este último resultado
no se informó en un ensayo [ 23 ]. Las tasas de mortalidad fueron similares en ambos
grupos (15 versus 18 por ciento; RR 0,86 [IC 95% 0,49-1,50]). Las tasas de fuga de aire
pulmonar y IVH de grado III a IV fueron similares en ambos grupos. Las tasas de FPV se
informaron en los dos ensayos con resultados inconsistentes. Un ensayo informó una tasa
más baja de PVL en el grupo HFJV [ 24], mientras que el otro ensayo encontró tasas
marcadamente más altas de PVL en el grupo HFJV [ 25 ]. Es posible que las diferencias en
cómo se utilizó HFJV puedan explicar estas diferencias. En particular, se utilizó una
estrategia de pulmón abierto en el primer ensayo, pero no en el segundo.
Faltan datos sobre los resultados respiratorios y del desarrollo neurológico a largo plazo
en lactantes tratados con HFJV.
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&… 10/38

Configuraciones iniciales de VM convencionales : iniciamos CMV utilizando un enfoque

dirigido a un volumen mínimo para prevenir VILI mientras mantenemos la saturación de
oxígeno de la hemoglobina objetivo (SpO 2 ) y permitimos la hipercapnia permisiva. (Consulte
'Objetivos de intercambio de gases' a continuación).
Los ajustes iniciales típicos son ( tabla 3 ):
● TV 4 a 6 mL/kg
● PEEP 5 a 6 cm H 2 O
● Tiempo inspiratorio (Ti) 0,35 a 0,4 segundos
Se debe evaluar al recién nacido inmediatamente después de iniciar la VM y volver a evaluarlo

con frecuencia a partir de entonces para determinar la idoneidad de los ajustes y la posible
necesidad de una titulación adicional del ventilador. (Consulte 'Monitorización' a continuación y
'Valoración de VM convencional' a continuación).
Nuestro enfoque se basa en ensayos clínicos, datos de observación y experiencia clínica:
● Configuración de Tv : una configuración inicial de 4 a 6 ml/kg es consistente con las

recomendaciones de las pautas de consenso europeas sobre el manejo del SDR y con las
configuraciones utilizadas en los ensayos clínicos que evalúan VTV [ 26-29 ]. También es
coherente con la práctica habitual, como se demostró en una encuesta transversal de la
práctica de VM neonatal en Europa de 2010, en la que la Tv media fue de 5,7 ml/kg entre
los recién nacidos prematuros tratados con CMV [ 30 ]. Los datos de ensayos clínicos que
comparan diferentes configuraciones de TV son limitados. En un ensayo pequeño que
involucró a 30 recién nacidos prematuros asignados al azar a una Tv de 3 o 5 ml/kg dentro
de la primera hora después del nacimiento, los recién nacidos en el grupo de 5 ml/kg
tuvieron una duración más corta de la VM y niveles más bajos de citocinas
proinflamatorias detectadas en la sangre traqueal. aspira [ 31]. Sin embargo, es razonable
usar una Tv inicial ligeramente mayor en los recién nacidos prematuros más pequeños
para tener en cuenta la contribución relativamente mayor del espacio muerto
instrumental fijo a la Tv general. (Consulte "Descripción general de la ventilación mecánica
en recién nacidos", sección sobre "Ventilación dirigida por volumen" .)
● Configuración inicial de PEEP : dado que la PEEP se administra directamente a las vías
respiratorias subglóticas durante la VM, a menudo es suficiente un nivel de presión más
bajo que el utilizado durante la asistencia respiratoria no invasiva. Si bien el nivel de PEEP
inicial óptimo es incierto, es una práctica común usar un nivel de 5 a 6 cm H 2 O y luego
ajustar más, si es necesario, para lograr los niveles de SpO 2 objetivo . Este rango es
consistente con los niveles de PEEP informados en el estudio transversal europeo descrito
anteriormente y un análisis secundario de un ensayo multicéntrico internacional que

involucró a 278 bebés con peso extremadamente bajo al nacer (ELBW, peso al nacer <1000
g) (niveles medios de PEEP en estos estudios fueron 4,5 y 5,7 cm H 2 O, respectivamente) [
30,32]. Sin embargo, se observó una variación considerable entre centros en el último
estudio [ 32 ].
Una revisión sistemática de 2019 sobre la selección de PEEP en recién nacidos prematuros
identificó pocos datos para informar la práctica [ 33 ]. Dos pequeños ensayos cruzados
aportaron datos de intercambio de gases fisiológicos de 28 sujetos, sin que se observaran
diferencias estadísticamente significativas para la oxigenación o la ventilación entre PEEP
baja (<5 cm H 2 O) versus alta (≥5 cm H 2 O) [ 33 ]. No se informaron los datos sobre los
resultados clínicos.
● Configuración de Ti : una configuración inicial de 0,35 a 0,4 segundos es coherente con la

práctica habitual, como se demostró en el estudio transversal europeo descrito
anteriormente, en el que la media de Ti fue de 0,38 segundos [ 30 ]. En un metanálisis de
2003 de cinco ensayos (694 recién nacidos) que compararon Ti "más corto" (que va de 0,33
a 1,0 segundos) con Ti "más largo" (que va de 0,7 a 1,0 segundos), el Ti más largo se asoció
con más fugas de aire (RR 1,56, IC 95% 1,25-1,94) y mayor mortalidad (RR 1,26, IC 95%
1,00-1,59) [ 34]. Sin embargo, los ensayos incluidos en el metanálisis se realizaron entre
1978 y 1989, antes del uso rutinario de corticosteroides prenatales y surfactante y mucho
antes de la era del apoyo preferencial no invasivo. Por lo tanto, su aplicabilidad a la
práctica moderna es limitada.
Objetivos de intercambio de gases: los objetivos de intercambio de gases óptimos para los
recién nacidos con TVP siguen siendo inciertos. El objetivo no es lograr niveles "normales" de
oxígeno y dióxido de carbono, sino niveles que equilibren los daños de la hipoxia, la acidosis y
el gasto de energía respiratoria con los daños iatrogénicos, incluida la toxicidad del oxígeno y
VILI.
● Objetivos de oxígeno : según la evidencia disponible, recomendamos un rango objetivo

de SpO 2 de 90 a 95 por ciento para la mayoría de los recién nacidos con TVP. La evidencia
que respalda esta recomendación y otros temas relacionados con los objetivos de oxígeno
en recién nacidos prematuros se analizan en detalle por separado. (Consulte "Niveles de
oxígeno objetivo neonatales para bebés prematuros" .)
● Objetivos de dióxido de carbono : para la mayoría de los recién nacidos con TVP,
sugerimos una estrategia de hipercapnia permisiva modesta. Apuntamos a niveles de pCO
2 entre 40 y 65 mmHg en las primeras semanas de vida. Para los recién nacidos

prematuros de más edad con DBP en evolución, es razonable utilizar objetivos de pCO 2
más liberalmente permisivos siempre que el pH permanezca >7,25. La justificación de la
hipercarbia permisiva es que puede limitar el alcance y la duración del soporte de VM, lo
que reduce el riesgo de VILI.
La evidencia que respalda la hipercarbia permisiva moderada en recién nacidos

prematuros proviene de ensayos clínicos aleatorios y metanálisis [ 35-37 ]. Si bien no se ha
demostrado claramente un beneficio en la supervivencia o una reducción en la morbilidad
respiratoria, los datos disponibles sugieren que este enfoque es seguro y bien tolerado en
esta población.
En un ensayo, 362 lactantes con EBPN se asignaron al azar a un protocolo de VM dirigido a

niveles de pCO 2 moderadamente permisivos (40 a 50 mmHg en los días 1 a 3 posnatales,
45 a 55 mmHg en los días 4 a 6, y 50 a 60 mmHg en los días 7 a 6). 14) o un protocolo
dirigido a niveles de pCO 2 permisivos más liberales (55 a 65 mmHg en los días 1 a 3
posnatales, 60 a 70 mmHg en los días 4 a 6, y 65 a 75 mmHg en los días 7 a 14) [ 35]. La
mortalidad a los 28 días fue menor en el grupo de hipercapnia permisiva moderada, pero
el hallazgo no fue estadísticamente significativo (9 versus 12 por ciento; RR 0,72 [IC 95%
0,39-1,33]). Las tasas de DBP de moderada a grave a las 36 semanas de edad
posmenstrual (PMA) fueron similares en ambos grupos (19 frente a 22 por ciento; RR 0,87
[IC del 95%: 0,58 a 1,3]). En un informe de seguimiento que describía los resultados a los
dos años de edad corregida, la mortalidad fue similar en ambos grupos (12 frente a 15 %;
RR 0,77 [IC del 95 %: 0,45-1,32]), al igual que las tasas de deterioro del desarrollo
neurológico (48 frente a 50 %; RR 0,96 [IC 95% 0,73-1,24]) [ 36 ].
En un metanálisis anterior de 2001 que incluyó dos ensayos pequeños con un total de 269
recién nacidos asignados al azar a hipercapnia permisiva (definida en un ensayo como
pCO2 objetivo de 45 a 55 mmHg y como >52 mmHg en el segundo ensayo) o normocapnia
(definida como pCO 2 35 a 45 mmHg y <48 mmHg, respectivamente), el resultado
compuesto de muerte o DBP a las 36 semanas PMA fue similar en ambos grupos (56
versus 59 por ciento; RR 0.94 [IC 95% 0.78-1.15]) [ 37 ].
Gestión continua de MV
Monitoreo : la idoneidad del soporte de VM está determinada principalmente por el éxito de
mantener un intercambio de gases adecuado. (Consulte 'Objetivos de intercambio de gases'
más arriba).
El seguimiento adecuado incluye ( tabla 3 ):

● Monitoreo continuo de SpO 2 : el monitoreo de la saturación de oxígeno periférico (SpO

2 ) con oximetría de pulso tiene algunas limitaciones, pero proporciona un enfoque
pragmático para monitorear continuamente la adecuación de la oxigenación sin
necesidad de tomar muestras de sangre. Es el estándar de rutina para la monitorización
de oxígeno durante la VM en la mayoría de las unidades neonatales. (Consulte "Apoyo
respiratorio, suministro de oxígeno y monitoreo de oxígeno en el recién nacido" .)
● Exámenes físicos en serie : el trabajo respiratorio del recién nacido debe evaluarse con
frecuencia. La taquipnea marcada o la respiración dificultosa indican que el recién nacido
no está recibiendo el apoyo ventilatorio adecuado.
● Gases en sangre en serie : los gases en sangre arterial (ABG) miden el pH, la pCO 2 y la
tensión arterial de oxígeno (PaO 2 ). Esta última es la medida directa más precisa de la
oxigenación fácilmente disponible en el entorno clínico. Sin embargo, los ABG requieren
una punción arterial (procedimiento doloroso) o un catéter arterial permanente (riesgo de
infección y lesión vascular). Los gases sanguíneos capilares y venosos (CBG y VBG) son
alternativas útiles a los ABG para monitorear el pH y la pCO 2 , aunque ambos tienden a
subestimar modestamente el pH y sobrestimar el CO 2 . En nuestra práctica, normalmente
usamos CBG y VBG para monitorear la adecuación de CO 2y confiamos principalmente en
la oximetría de pulso continua para monitorear la oxigenación. No colocamos de forma
rutinaria catéteres arteriales permanentes para controlar la PaO 2 , a menos que el estado
clínico del lactante requiera una muestra de sangre al menos cada 4 a 6 horas o haya otra
indicación para la colocación de un catéter arterial (p. ej., inestabilidad hemodinámica que
requiera una titulación activa de medicamentos vasoactivos). ).
● Monitoreo no invasivo de dióxido de carbono : los dispositivos de monitoreo

transcutáneo de dióxido de carbono (TCOM) monitorean el CO 2 continuamente y pueden
proporcionar una indicación en tiempo real de los cambios dinámicos en los niveles de
pCO 2 . Los cambios dinámicos en la ventilación por minuto pueden resultar de cambios
en el estado clínico del recién nacido y/o cambios agudos en el soporte del ventilador (p.
ej., TET desplazado). Estos cambios son particularmente importantes en los lactantes con
TVP, ya que tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden asociarse con hemorragia
intraventricular. (Consulte "Hemorragia de la matriz germinal y hemorragia
intraventricular (GMH-IVH) en el recién nacido: Patogénesis, presentación clínica y
diagnóstico", sección "Factores de riesgo adicionales" .)
En nuestra práctica, no usamos TCOM de forma rutinaria, aunque podemos usarlos en

circunstancias seleccionadas, como recién nacidos con ventilación severamente
comprometida o cuando se anticipan cambios dinámicos en los niveles de pCO 2 ,
particularmente cuando se hace la transición a, o se titula, HFV. Históricamente, el uso

rutinario de TCOM en bebés prematuros se ha visto limitado por limitaciones técnicas y
preocupaciones de que el uso de calor en el sensor TCOM corre el riesgo de lesionar la
piel inmadura. Los avances técnicos han mitigado estas preocupaciones, pero no las han
resuelto por completo.
● Radiografías de tórax: las radiografías de tórax pueden proporcionar una evaluación

cruda de los volúmenes pulmonares y se pueden usar para informar decisiones sobre la
configuración del ventilador (p. ej., PEEP si se usa CMV o presión arterial media [MAP] si se
usa HFV). Las radiografías de tórax también ayudan a identificar eventos adversos o
complicaciones de la VM, como fugas de aire y TET mal colocados. Sin embargo, deben
obtenerse con prudencia, ya que su uso puede provocar la manipulación y agitación del
recién nacido y una exposición a la radiación potencialmente dañina.
● Datos del ventilador : para los recién nacidos tratados con VTV, es importante controlar
las mediciones de presión inspiratoria máxima (PIP) del ventilador para asegurarse de que
el recién nacido no esté expuesto a presiones excesivamente altas (es decir, barotrauma).
Algunos ventiladores permiten al médico establecer un límite superior de PIP en los
modos VTV para minimizar el barotrauma intermitente o alertar al proveedor de
necesidades de PIP consistentemente altas a través de una alarma de ventilador. De
manera similar, cuando se usa PLV, es importante monitorear la Tv exhalada para
asegurarse de que las respiraciones no sean excesivamente pequeñas o grandes.
Titulación de VM convencional : en función del monitoreo continuo, ajustamos la

configuración de VM para lograr los objetivos de intercambio de gases deseados (consulte
'Objetivos de intercambio de gases' más arriba):
● La optimización de la oxigenación se logra principalmente a través del reclutamiento del

volumen pulmonar (es decir, aumentando la PEEP) para mejorar la coincidencia de
ventilación/perfusión (V/Q). La fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) también se puede
aumentar para mejorar la oxigenación, pero por lo general se deben evitar los niveles
altos de FiO 2 (es decir, >0,50).
● La optimización de la ventilación (es decir, la eliminación de dióxido de carbono) se logra

principalmente mediante el ajuste de la ventilación por minuto, que se determina
principalmente por la Tv y la frecuencia respiratoria.
Si el recién nacido tiene un intercambio de gases persistentemente inadecuado o que empeora

a pesar de los esfuerzos para optimizar el CMV, o cuando los ajustes del CMV requeridos

provocan una gran preocupación de VILI, hacemos la transición a la HFV. (Consulte

'Insuficiencia respiratoria refractaria' a continuación).
Destete e interrupción de la VM : una vez que el recién nacido se ha estabilizado y la

función pulmonar mejora, la titulación posterior del soporte de VM consiste en una reducción
gradual o "destete" de los ajustes de la VM mientras se mantienen los objetivos de intercambio
de gases hasta la eventual interrupción de la VM y la extubación.
● Destete : el objetivo del destete de la VM es minimizar la VILI y progresar hacia la

interrupción de la VM. En nuestra práctica, la reducción del ajuste ventilatorio se
individualiza y se basa en el juicio clínico. Aunque la práctica de usar protocolos
estandarizados de destete de VM es común en poblaciones pediátricas y adultas, su papel
en los recién nacidos prematuros es incierto. En una encuesta internacional que incluyó
321 unidades neonatales integradas en 10 redes neonatales, menos del 25 % informó que
usaba un protocolo para guiar el destete de la VM [ 6 ]. Faltan ensayos aleatorizados que
comparen el destete protocolizado versus no protocolizado en neonatos [ 38]. En un
estudio observacional de un solo centro de 301 recién nacidos prematuros que recibieron
VM antes y en los dos años posteriores a la implementación de un protocolo de destete de
VM dirigido por un terapeuta respiratorio, la implementación del protocolo se asoció con
un tiempo más corto hasta el primer intento de extubación, una duración general más
corta de VM , y menor tasa de fracaso de la extubación [ 39 ]. Las tasas de mortalidad y
DBP fueron similares en ambas épocas.
● Interrupción de la VM : la VM debe interrumpirse una vez que se anticipe que se puede

lograr un intercambio gaseoso aceptable con apoyo no invasivo. Sin embargo, identificar
con precisión cuándo ha ocurrido esto es un desafío y no existe un enfoque estándar. Si la
extubación se realiza demasiado pronto, el bebé puede experimentar un intercambio
gaseoso deficiente, inestabilidad clínica y daños adicionales, incluida la posible
reintubación.
En nuestra práctica, la VM se interrumpe tan pronto como se cumplen los dos criterios
siguientes:
• El recién nacido no tiene contraindicaciones concretas para la extubación (p. ej.,

deterioro neurológico grave o anomalías de las vías respiratorias que requieren el
mantenimiento continuo de una vía aérea artificial)
• Se mantiene un intercambio de gases adecuado con una tasa de demanda de VM baja

(típicamente de 10 a 20 respiraciones por minuto)

Como se analiza por separado, la interrupción de la VM en los recién nacidos con VPT
generalmente consiste en la extubación a presión positiva no invasiva en las vías
respiratorias (p. ej., nCPAP, NIPPV). (Consulte "Manejo del síndrome de dificultad
respiratoria en bebés prematuros", sección sobre "Presión positiva no invasiva en las vías
respiratorias" .)
Nuestro enfoque para evaluar la preparación para la extubación se basa en gran medida
en nuestra experiencia clínica. No utilizamos pruebas de respiración espontánea (SBT) u
otras pruebas de preparación más allá de nuestro juicio clínico para informar la decisión
de proceder con una prueba de extubación. La renuencia a extubar a los bebés demasiado
pronto, lo que resulta en un alto riesgo de falla de la extubación, se debe en parte a la
preocupación de que la exposición a múltiples intubaciones traqueales y cursos de VM
pueda poner al recién nacido en un mayor riesgo de morbilidad (p. ej., lesión de las vías
respiratorias superiores, riesgo de DBP, y lesión de órganos por inestabilidad
hemodinámica e hipoxemia asociadas). Sin embargo, el número de intubaciones y
extubaciones no parece aumentar el riesgo de DBP. Un estudio observacional en bebés
con ELBW encontró que el riesgo de BPD fue progresivamente mayor para los bebés
expuestos a un mayor número de ciclos de VM [40 ]. Pero la asociación dejó de ser
significativa después de ajustar por la duración total de la VM, excepto en el caso de los
lactantes expuestos a ≥4 ciclos de VM. Esto sugiere que la duración de la VM afecta el
riesgo de DBP más que el número de intubaciones y extubaciones.
Sería deseable una herramienta de evaluación objetiva que pudiera identificar con
precisión la preparación para la extubación, ya que podría acortar potencialmente la
duración de la VM para algunos recién nacidos, al mismo tiempo que mantiene un soporte
adecuado en aquellos con alto riesgo de fracaso. Sin embargo, según los datos
disponibles, las SBT y otras pruebas de preparación carecen de suficiente sensibilidad y
especificidad para ser clínicamente útiles como práctica de rutina. [ 41,42 ].
Una revisión sistemática de 2019 identificó 35 estudios que informaron sobre 31

evaluaciones clínicas y fisiológicas diferentes de la preparación para la extubación en
recién nacidos prematuros; la sensibilidad osciló entre el 75 y el 100 por ciento y la
especificidad entre el 18 y el 95 por ciento [ 41 ]. Una de las herramientas de evaluación
más utilizadas y estudiadas fue la SBT, que consiste en monitorear la apnea, las
desaturaciones, la bradicardia o el aumento del requerimiento de oxígeno mientras el
bebé permanece intubado y mantenido con CPAP solo a través del TET. En la revisión
sistemática, la sensibilidad y la especificidad agrupadas de la SBT fueron del 95 y el 62 por
ciento, respectivamente [ 41]. En un estudio multicéntrico prospectivo posterior de 259

recién nacidos prematuros <28 semanas de EG que se sometieron a SBT, pasar el SBT
(definido como ausencia de apnea o desaturación que requiera estimulación y aumento
mínimo o nulo del requerimiento de oxígeno) predijo el éxito de la extubación con una
sensibilidad y especificidad de 93 y 39 por ciento, respectivamente [ 42 ]. En esta cohorte,
el SBT clasificó erróneamente a 59 recién nacidos (23 por ciento). Por lo tanto, la precisión
general de la SBT (es decir, la capacidad de predecir correctamente el éxito o el fracaso de
la extubación) fue del 77 por ciento. Los autores del estudio concluyeron que la SBT
agrega poco a otras evaluaciones clínicas de preparación para la extubación.
Insuficiencia respiratoria refractaria
Transición a HFV : cuando los esfuerzos para optimizar la configuración de CMV no logran
proporcionar un intercambio de gases adecuado, o cuando la configuración de CMV requerida
provoca un alto nivel de preocupación de VILI, generalmente hacemos la transición del recién
nacido a una prueba de ventilación de alta frecuencia (HFV). La decisión de usar HFV como
terapia de rescate en este entorno debe individualizarse según el estado clínico del recién
nacido, las comorbilidades y la experiencia de los proveedores en el manejo de HFV. Las
observaciones que pueden impulsar la consideración de la transición a HFV incluyen:
● Requisito de niveles de PIP >25 cm H 2 O para alcanzar los volúmenes tidales objetivo
● Requisito de niveles de PEEP >8 cm H 2 O o FiO 2 >0,40 a >0,50 para alcanzar los objetivos
de SpO 2
● Desarrollo de fugas de aire, como neumotórax o enfisema intersticial pulmonar
Cuando se toma la decisión de usar HFV para la terapia de rescate, usamos principalmente
HFOV, pero HFJV puede considerarse en recién nacidos con fuga de aire pulmonar. (Ver "Fuga
de aire pulmonar en el recién nacido" .)
Las propiedades generales de HFOV y HFJV se analizan por separado. (Consulte "Descripción
general de la ventilación mecánica en recién nacidos", sección sobre "Ventilación de alta
frecuencia (HFV)" .)
Inicio y titulación de HFV : en nuestra práctica, generalmente usamos el siguiente enfoque
para la configuración inicial y la titulación posterior cuando usamos ventilación de alta
frecuencia (HFV) como HFOV o HFJV en neonatos con TVP:
● VAFO :
• Ajustes iniciales:

- MAP se establece 2 cm H 2 O más alto que el nivel provisto con CMV y luego se
ajusta para lograr una expansión pulmonar adecuada en la radiografía de tórax.
- La amplitud se inicia en la adolescencia media o alta y se aumenta constantemente
hasta que se observan vibraciones en la pared torácica.
- La frecuencia se inicia en 12 Hz.
• Titulación: la configuración de HFOV se ajusta de la siguiente manera para lograr los

objetivos de intercambio de gases:
- Depuración de CO 2 : la eliminación de CO 2 se logra principalmente valorando la

amplitud de la onda de presión, que se puede aumentar o disminuir para lograr
una mayor o menor eliminación de CO 2 , respectivamente. También se puede
lograr una mayor eliminación de CO 2 mediante la disminución de la frecuencia
oscilatoria, aunque los expertos desaconsejan este enfoque principal para evitar
fluctuaciones rápidas en el CO 2 [ 43 ].
- Oxigenación: la oxigenación se logra principalmente valorando el MAP.
● HFJV :
• Ajustes iniciales:
- Frecuencia del chorro: de 360 a 420 respiraciones por minuto (bpm), con tasas más
bajas aplicadas a los recién nacidos más pequeños (p. ej., <750 g).
- Jet PIP: el fraguado inicial suele estar en los 20 bajos o unos pocos cm H 2 O más
de lo que se requería durante CMV.
- Válvula de manguito de chorro "a tiempo": normalmente 0,02 segundos.
- PIP de respiración por suspiro: generalmente se establece en o por debajo de los

niveles típicos de CMV para minimizar el volutrauma.
- Frecuencia de respiración de suspiro: 4 a 6 lpm.
- PEEP (configuración de ventilador convencional) – Inicialmente establecido de

manera similar al nivel de PEEP que se usó durante CMV, con la expectativa de que
sea necesario aumentar la titulación a un nivel más alto que el típico durante CMV
para facilitar la oxigenación.
• Titulación: la configuración de HFJV se ajusta de la siguiente manera para lograr los

objetivos de intercambio de gases:
- La depuración de CO 2 se logra titulando la diferencia de presión (delta) entre la

PIP y la PEEP del jet, con presiones delta más grandes que facilitan una mayor
eliminación de CO 2 y valores de pCO 2 más bajos.
- Oxigenación: la oxigenación se logra principalmente ajustando la PEEP

(configuración de ventilador convencional).
- Las respiraciones de suspiro pueden aumentarse en caso de un intercambio

gaseoso deficiente, en particular si hay atelectasia, y disminuirse o suspenderse si
el recién nacido tiene un intercambio gaseoso adecuado y un buen reclutamiento
pulmonar. Si el recién nacido tiene una fuga de aire, se deben minimizar las
respiraciones por suspiro.
Si una prueba de HFV no tiene éxito, volvemos a CMV.
Eficacia de la HFV como terapia de rescate : hay datos limitados disponibles sobre el uso de
ventilación de alta frecuencia (HFV) como HFOV y HFJV como terapia de rescate para recién
nacidos con insuficiencia respiratoria refractaria o fuga de aire en CMV [ 23,44-46 ]:
● Eficacia de la terapia de VOAF de "rescate" : en un ensayo multicéntrico realizado entre

1988 y 1990, 176 bebés prematuros que tenían una PIP alta o habían desarrollado una
fuga de aire pulmonar en CMV se asignaron al azar a VOAF o continuaron con CMV [ 44].
Menos lactantes asignados a VOAF desarrollaron una fuga de aire pulmonar nueva o que
empeoraba (47 versus 64 por ciento; RR 0,73 [IC del 95%: 0,55 a 0,96]). Sin embargo, más
pacientes en el grupo VOAF desarrollaron Hiv (36 versus 20 por ciento; RR 1.77 [IC 95%
1.06-2.96]), la mayoría de los cuales fueron de grado I. El ensayo no detectó diferencias
entre los grupos en la mortalidad a los 30 días o la necesidad de VM continua a los 30 días.
Cabe destacar que este ensayo se realizó antes del uso rutinario de corticosteroides
prenatales y surfactante, y mucho antes de la era del apoyo preferencial no invasivo. Esto
limita la generalización de los hallazgos a la práctica clínica en la era moderna.
● Eficacia de la terapia HFJV de "rescate" : en un ensayo multicéntrico realizado entre

1987 y 1989, 144 bebés prematuros que desarrollaron enfisema intersticial pulmonar (EIP)
en CMV se asignaron al azar a HFJV o CMV en curso [ 46]. Se permitió el cruce si se
cumplían los criterios de falla preespecificados. Los pacientes tratados con HFJV tenían
más probabilidades de lograr el éxito del tratamiento (definido como la resolución de la
PIE o una mejoría en la radiografía de tórax con capacidad para retirar la MAP en ≥60 por
ciento) en comparación con los pacientes tratados con CMV (61 frente a 37 por ciento,
respectivamente). Las tasas de fuga de aire pulmonar de nueva aparición, DBP y IVH de
grado III o IV no fueron estadísticamente diferentes entre ambos grupos. La mortalidad
general en el ensayo fue del 33 por ciento y no difirió significativamente entre los grupos.
Sin embargo, cuando se excluyeron del análisis los pacientes que pasaron al tratamiento
alternativo (17 pacientes en el grupo HFJV; 21 en el grupo CMV), la mortalidad fue menor
en el grupo HFJV (35 versus 53 por ciento; RR 0,66 [IC 95% 0,45-0,97]) [ 47]. Similar al
ensayo de VOAF de rescate, este ensayo se realizó hace más de 30 años y la aplicabilidad
de estos hallazgos a la práctica actual es incierta.
Los datos sobre el uso electivo de HFOV y HFJV se analizan anteriormente. (Consulte 'Papel de la
ventilación de alta frecuencia' más arriba).
Desventajas de la HFV : las desventajas de la ventilación de alta frecuencia (HFV) incluyen las
siguientes:
● Riesgo de inestabilidad hemodinámica : la HFV aplica alta presión continua a los

pulmones para lograr una "estrategia de pulmón abierto". Esta presión intratorácica alta
puede disminuir el retorno venoso sistémico (es decir, reducir la precarga), lo que puede
afectar negativamente el gasto cardíaco y la estabilidad hemodinámica. Estos efectos
tienden a ser más pronunciados en el contexto de una acidosis significativa, que a veces
está presente en los recién nacidos que reciben terapia de rescate con HFV.
● Riesgo de lesión cerebral : existe la preocupación de que el uso de HFV en bebés

prematuros pueda estar asociado con un mayor riesgo de lesión cerebral (p. ej.,
hemorragia intraventricular [HIV] y leucomalacia periventricular [PVL]). Los mecanismos
propuestos que pueden contribuir al riesgo de lesión cerebral en esta población incluyen:
• La pCO 2 que cambia rápidamente : la HFV es muy eficiente para eliminar el CO 2 y los
recién nacidos pueden experimentar cambios rápidos en la pCO 2 , particularmente en
el período posterior al inicio de la HFV. Los niveles de pCO 2 altos , bajos o que cambian
rápidamente pueden afectar negativamente el flujo sanguíneo cerebral.
• Inestabilidad hemodinámica: como se mencionó anteriormente, la HFV a menudo

afecta negativamente el gasto cardíaco y la estabilidad hemodinámica.
Ambos procesos pueden alterar el flujo sanguíneo cerebral y causar lesión cerebral por
isquemia y/o perfusión excesiva. Sin embargo, muchos otros factores contribuyen a la
lesión cerebral en los recién nacidos prematuros y la contribución relativa de la VAF al
riesgo general en esta población sigue sin estar clara. Los ensayos clínicos descritos
anteriormente tuvieron hallazgos inconsistentes, algunos informaron tasas similares de
Hiv y PVL en los grupos de HFV y CMV [ 12,15,24,46 ], mientras que otros informaron un
mayor riesgo de resultados neurológicos adversos en el grupo de HFV [ 16, 25,44 ]. Sin
embargo, la aplicabilidad de estos hallazgos a la práctica actual es incierta, ya que estos

ensayos se realizaron en una era anterior, cuando la terapia prenatal con corticosteroides
y el apoyo preferencial no invasivo no formaban parte de la práctica clínica habitual.
(Ver'Eficacia de la HFV como terapia de rescate' arriba y 'Papel de la ventilación de alta
frecuencia' arriba).
Se proporcionan detalles adicionales sobre IVH y PVL, incluida la patogenia y los factores
de riesgo, en una revisión de tema separada. (Consulte "Hemorragia de la matriz germinal
y hemorragia intraventricular (GMH-IVH) en el recién nacido: patogenia, presentación
clínica y diagnóstico" .)
● Costo y disponibilidad : la HFV requiere ventiladores especializados, que pueden ser

costosos y es posible que no estén disponibles en algunos entornos.
● Necesidad de personal experimentado : por lo general, no es factible usar estos

ventiladores si los terapeutas respiratorios y otro personal clínico carecen de la
capacitación y la experiencia adecuadas.
● Limitaciones de las evaluaciones clínicas de rutina : ciertas evaluaciones clínicas de

rutina están limitadas durante la VOAF (p. ej., examen del corazón y los pulmones).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que
un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para los
pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de
leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos del 1 0 al 1 2nivel de lectura de grado y
son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con la
jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Qué esperar en la UCIN (Conceptos
básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La insuficiencia respiratoria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los recién

nacidos muy prematuros (TVP) (es decir, ≤32 semanas de edad gestacional). Es el resultado
de múltiples factores que contribuyen, incluida la deficiencia de surfactante, la
alveolarización incompleta y un impulso respiratorio inmaduro. A pesar de la tendencia
hacia el uso creciente de soporte respiratorio no invasivo en el manejo de neonatos con
TVP, el uso de ventilación mecánica (MV) invasiva sigue siendo común en esta población.
(Consulte "Insuficiencia respiratoria en recién nacidos con TVP" más arriba y
"Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome de dificultad
respiratoria en el recién nacido" ).
● Si bien salva vidas, la VM también puede causar lesiones pulmonares y contribuir a la

inestabilidad hemodinámica y lesiones cerebrales. El impacto de la lesión pulmonar
inducida por ventilador (VILI) y el imperativo de utilizar estrategias de protección
pulmonar son particularmente importantes para los recién nacidos con TVP. La displasia
broncopulmonar (BPD, por sus siglas en inglés) es una morbilidad común y consecuente
del parto prematuro causada por una lesión concurrente y un mal desarrollo de los
pulmones inmaduros. (Consulte 'Principios generales' más arriba y "Displasia
broncopulmonar: definición, patogénesis y características clínicas", sección sobre
'Patogenia y factores de riesgo' ).
● El manejo de VM en neonatos con TVP se adapta para satisfacer las necesidades de cada
neonato individual, que diferirán entre pacientes y dentro del mismo paciente a lo largo
del tiempo. Nuestro enfoque general es el siguiente ( tabla 3 ) (ver 'Enfoque clínico'
arriba):
• Indicaciones : el inicio de la VM invasiva generalmente se requiere para los recién

nacidos que, a pesar de los esfuerzos para optimizar el soporte no invasivo, desarrollan
cualquiera de los siguientes signos de intercambio de gases inadecuado (consulte
"Indicaciones para la VM invasiva" más arriba):
- pH <7,20 con una PaCO 2 >65 mmHg

- Requiere FiO 2 >0.4 a 0.5 para lograr la saturación de oxígeno objetivo

- Múltiples episodios de apnea por hora asociados con desaturaciones y bradicardia,

o más de un episodio que requiere ventilación con presión positiva en unas pocas
horas
• Elección del modo : nuestro enfoque para seleccionar un modo inicial para VM en
recién nacidos con TVP es el siguiente (consulte "Elección del modo" más arriba):
- Sugerimos ventilación mecánica convencional (CMV) en lugar de ventilación

electiva de alta frecuencia (HFV) como enfoque inicial ( Grado 2C ). La HFV electiva
es una alternativa razonable para los recién nacidos con alto riesgo de desarrollar
VILI. (Consulte 'Papel de la ventilación de alta frecuencia' más arriba).
- Sugerimos un modo sincronizado que proporcione tanto respiraciones obligatorias

como espontáneas (es decir, ventilación mandatoria intermitente sincronizada más
soporte de presión [SIMV + PS] o ventilación asistida con control [ACV]) en lugar de
solo respiraciones obligatorias (es decir, SIMV solo) ( Grado 2C ) . (Consulte
"Descripción general de la ventilación mecánica en recién nacidos", sección sobre
"Modos sincronizados" .)
- Sugerimos ventilación dirigida por volumen (VTV) en lugar de ventilación limitada

por presión (PLV) ( Grado 2B ). PLV es una opción razonable si VTV no está
disponible o si hay un desafío técnico que limita la entrega confiable de volúmenes
corrientes medidos (Tvs), como una gran fuga en el tubo endotraqueal. (Consulte
'Ventilación dirigida por volumen versus limitada por presión' más arriba).
• Configuración inicial : la configuración inicial típica es (consulte 'Configuración inicial

de MV convencional' más arriba):
- TV 4 a 6 mL/kg
- PEEP 5 a 6 cm H 2 O
- Tiempo inspiratorio (Ti) 0,35 a 0,4 segundos
• Objetivos de intercambio de gases : para la mayoría de los recién nacidos con VPT,
recomendamos una saturación de oxígeno objetivo de 90 a 95 por ciento ( Grado 1B ) y
sugerimos una estrategia de hipercapnia permisiva moderada ( Grado 2C ). En las
primeras semanas de vida, los niveles objetivo de pCO 2 están entre 40 y 65 mmHg.
Para los recién nacidos prematuros de más edad con DBP en evolución, es razonable
utilizar objetivos de pCO 2 más liberalmente permisivos siempre que el pH permanezca
>7,25. (Consulte "Objetivos de intercambio de gases" más arriba y "Niveles de oxígeno

objetivo neonatales para bebés prematuros" y "Displasia broncopulmonar:

tratamiento" .)
• Monitoreo : el monitoreo adecuado para los recién nacidos que reciben VM incluye
(consulte 'Monitorización' más arriba):
- Oximetría de pulso continuo

- Exámenes físicos en serie
- gases en sangre
- Uso juicioso de la radiografía de tórax
- Monitorización de los datos del ventilador
• Titulación de MV : los ajustes de MV se ajustan de la siguiente manera para alcanzar

los objetivos de intercambio de gases deseados (consulte 'Titulación de MV
convencional' más arriba):
- La optimización de la oxigenación se logra principalmente mediante el aumento de

la presión positiva al final de la espiración (PEEP). La fracción de oxígeno inspirado
(FiO 2 ) también se puede aumentar para mejorar la oxigenación, pero por lo
general se deben evitar los niveles altos de FiO 2 (es decir, >0,50).
- La optimización de la ventilación (es decir, la depuración de CO 2 ) se logra

principalmente ajustando la ventilación por minuto, que está determinada por la
Tv y la frecuencia respiratoria.
• Insuficiencia respiratoria refractaria : para los recién nacidos con TVP que no logran
un intercambio de gases adecuado a pesar de los esfuerzos para optimizar la
configuración de CMV o requieren configuraciones de CMV que provocan un alto nivel
de preocupación por VILI (p. ej., fuga de aire), sugerimos una prueba de HFV ( Grado
2C ) . El uso de la HFV está limitado a centros con los recursos adecuados y experiencia
con esta modalidad. (Consulte 'Insuficiencia respiratoria refractaria' más arriba).
• Destete e interrupción de la VM : después de estabilizar al recién nacido y mejorar la

función pulmonar, los ajustes de la VM se pueden destetar gradualmente hacia la
eventual interrupción de la VM y la extubación para soporte no invasivo. En nuestra
práctica, la VM se interrumpe tan pronto como se cumplen los dos criterios siguientes:
- El recién nacido no tiene contraindicaciones concretas para la extubación (p. ej.,

deterioro neurológico grave o anomalías de las vías respiratorias que requieren el
mantenimiento continuo de una vía aérea artificial)

- Se logra un intercambio de gases adecuado con una tasa de demanda de VM baja

(típicamente de 10 a 20 respiraciones por minuto)
RECONOCIMIENTO
El equipo editorial de UpToDate reconoce a James Adams, Jr., MD, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión de tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
REFERENCIAS
1. Patel RM, Kandefer S, Walsh MC, et al. Causas y momento de la muerte en bebés
extremadamente prematuros desde 2000 hasta 2011. N Engl J Med 2015; 372:331.
2. Dargaville PA, Gerber A, Johansson S, et al. Incidencia y resultado de la falla de CPAP en

bebés prematuros. Pediatría 2016; 138.
3. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al. Tendencias en las prácticas de atención, morbilidad y
mortalidad de los recién nacidos extremadamente prematuros, 1993-2012. JAMA 2015;
314:1039.
4. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, et al. NCPAP o intubación al nacer para bebés muy prematur
os. JAMA 2008; 358:700.
5. APOYO Grupo de estudio de la Red de Investigación Neonatal del NICHD Eunice Kennedy
Shriver, Finer NN, Carlo WA, et al. CPAP temprana versus surfactante en recién nacidos
extremadamente prematuros. N Engl J Med 2010; 362:1970.
6. Beltempo M, Isayama T, Vento M, et al. Manejo respiratorio de bebés extremadamente
prematuros: una encuesta internacional. Neonatología 2018; 114:28.
7. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. Edema pulmonar por alta presión de inflación.
Efectos respectivos de la presión alta en las vías respiratorias, el volumen corriente alto y la
presión positiva al final de la espiración. Am Rev Respir Dis 1988; 137:1159.
8. Hernández LA, Peevy KJ, Moise AA, Parker JC. La restricción de la pared torácica limita la
lesión pulmonar inducida por presión alta en las vías respiratorias en conejos jóvenes. J
Appl Physiol (1985) 1989; 66:2364.
9. Dreyfuss D, Saumon G. Lesión pulmonar inducida por ventilador: lecciones de estudios
experimentales. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:294.

10. Klingenberg C, Wheeler KI, McCallion N, et al. Ventilación dirigida por volumen versus
limitada por presión en recién nacidos. Base de datos Cochrane Syst Rev 2017;
10:CD003666.
11. Keszler M, Abubakar K. Garantía de volumen: estabilidad del volumen corriente e
incidencia de hipocarbia. Pediatr Pulmonol 2004; 38:240.
12. Cools F, Askie LM, Offringa M, et al. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia electiva versus
ventilación convencional en bebés prematuros: una revisión sistemática y metanálisis de
datos de pacientes individuales. Lanceta 2010; 375:2082.
13. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia electiva versus ventilación convencional para la
disfunción pulmonar aguda en recién nacidos prematuros. Neonatología 2013; 103:7.
14. Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM. Ventilación oscilatoria de alta frecuenci
a electiva versus ventilación convencional para la disfunción pulmonar aguda en recién nac
idos prematuros. Base de datos Cochrane Syst Rev 2009; :CD000104.
15. Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM. Ventilación oscilatoria de alta frecuenci
a electiva versus ventilación convencional para la disfunción pulmonar aguda en recién nac
idos prematuros. Base de datos Cochrane Syst Rev 2015; 19:CD000104.
16. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia en comparación con la ventilación mecánica
intermitente convencional en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en bebés
prematuros: estado del desarrollo neurológico a los 16 a 24 meses de edad postérmino. El
Grupo de Estudio HIFI. J Pediatr 1990; 117:939.
17. Truffert P, Paris-Llado J, Escande B, et al. Resultado neuromotor a los 2 años de recién
nacidos muy prematuros que fueron tratados con ventilación oscilatoria de alta frecuencia
o ventilación convencional para el síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Pediatría
2007; 119:e860.
18. Marlow N, Greenough A, Peacock JL, et al. Ensayo aleatorizado de ventilación oscilatoria de
alta frecuencia o ventilación convencional en bebés de edad gestacional de 28 semanas o
menos: resultados respiratorios y neurológicos a los 2 años. Arch Dis Niño Fetal Neonatal
Ed 2006; 91:F320.
19. Mestan KK, Marks JD, Hecox K, et al. Resultados del desarrollo neurológico de los bebés
prematuros tratados con óxido nítrico inhalado. N Engl J Med 2005; 353:23.
20. Sun H, Cheng R, Kang W, et al. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia versus ventilación
mandatoria intermitente sincronizada más soporte de presión en recién nacidos
prematuros con síndrome de dificultad respiratoria grave. Respir Care 2014; 59:159.

21. Zivanovic S, Peacock J, Alcazar-Paris M, et al. Resultados tardíos de un ensayo aleatorizado

de oscilación de alta frecuencia en recién nacidos. N Engl J Med 2014; 370:1121.
22. Thomas MR, Rafferty GF, Limb ES, et al. Función pulmonar en el seguimiento de bebés muy
prematuros del estudio de oscilación del Reino Unido. Am J Respir Crit Care Med 2004;
169:868.
23. Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Ventilación a chorro de alta frecuencia electiva versus ventila
ción convencional para el síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos prematuro
s. Base de datos Cochrane Syst Rev 1998; 1998:CD000328.
24. Keszler M, Modanlou HD, Brudno DS, et al. Ensayo clínico controlado multicéntrico de venti
lación a chorro de alta frecuencia en lactantes prematuros con síndrome de dificultad respi
ratoria sin complicaciones 1997; 100:593.
25. Wiswell TE, Graziani LJ, Kornhauser MS, et al. La ventilación a chorro de alta frecuencia en
el tratamiento temprano del síndrome de dificultad respiratoria se asocia con un mayor
riesgo de resultados adversos. Pediatría 1996; 98:1035.
26. Keszler M. Ventilación dirigida por volumen: una talla no sirve para todos.
Recomendaciones basadas en evidencia para un uso exitoso. Arch Dis Niño Fetal Neonatal
Ed 2019; 104:F108.
27. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. Directrices del Consenso Europeo sobre el Manejo
del Síndrome de Dificultad Respiratoria - Actualización 2019. Neonatología 2019; 115:432.
28. D'Angio CT, Chess PR, Kovacs SJ, et al. Ventilación con control de volumen regulado por
presión versus ventilación obligatoria intermitente sincronizada para bebés de muy bajo
peso al nacer: un ensayo controlado aleatorio. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:868.
29. Singh J, Sinha SK, Clarke P, et al. Ventilación mecánica de recién nacidos de muy bajo peso:
¿es el volumen o la presión una mejor variable objetivo? J Pediatr 2006; 149:308.
30. van Kaam AH, Rimensberger PC, Borensztajn D, et al. Prácticas de ventilación en la unidad
de cuidados intensivos neonatales: un estudio transversal. J Pediatr 2010; 157:767.
31. Lista G, Castoldi F, Fontana P, et al. Inflamación pulmonar en recién nacidos prematuros
con síndrome de dificultad respiratoria: efectos de la ventilación con diferentes volúmenes
corrientes. Pediatr Pulmonol 2006; 41:357.
32. Bamat NA, Guevara JP, Bryan M, et al. Variación en los niveles de presión positiva al final de
la espiración para recién nacidos con peso extremadamente bajo al nacer ventilados
mecánicamente. J Pediatr 2018; 194:28.
33. Bamat N, Fierro J, Wang Y, et al. Presión positiva al final de la espiración para recién nacidos
prematuros que requieren ventilación mecánica convencional por síndrome de dificultad

respiratoria o displasia broncopulmonar. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2019;

2:CD004500.
34. Kamlin COF, Davis PG. Tiempos inspiratorios largos versus cortos en neonatos que reciben
ventilación mecánica. Base de datos Cochrane Syst Rev 2003; 18:CD004503.
35. Thome UH, Genzel-Boroviczeny O, Bohnhorst B, et al. Hipercapnia permisiva en bebés de
peso extremadamente bajo al nacer (PHELBI): un ensayo multicéntrico controlado
aleatorio. Lancet Respir Med 2015; 3:534.
36. Thome UH, Genzel-Boroviczeny O, Bohnhorst B, et al. Resultados del desarrollo

neurológico de bebés con peso al nacer extremadamente bajo asignados al azar a
diferentes objetivos de PCO2: el estudio de seguimiento PHELBI. Arch Dis Niño Fetal
Neonatal Ed 2017; 102:F376.
37. Woodgate PG, Davies MW. Hipercapnia permisiva para la prevención de la morbilidad y
mortalidad en recién nacidos con ventilación mecánica. Base de datos Cochrane Syst Rev
2001; :CD002061.
38. Wielenga JM, van den Hoogen A, van Zanten HA, et al. Destete protocolizado versus no
protocolizado para reducir la duración de la ventilación mecánica invasiva en recién
nacidos. Base de datos Cochrane Syst Rev 2016; 3:CD011106.
39. Hermeto F, Bottino MN, Vaillancourt K, Sant'Anna GM. Implementación de un protocolo
dirigido por un terapeuta respiratorio para la ventilación neonatal: impacto en la población
de prematuros. Pediatría 2009; 123:e907.
40. Jensen EA, DeMauro SB, Kornhauser M, et al. Efectos de múltiples cursos de ventilación y
duración de la ventilación mecánica sobre los resultados respiratorios en bebés con peso
extremadamente bajo al nacer. JAMA Pediatr 2015; 169:1011.
41. Shalish W, Latremouille S, Papenburg J, Sant'Anna GM. Predictores de la preparación para
la extubación en recién nacidos prematuros: una revisión sistemática y un metanálisis.
Arch Dis Niño Fetal Neonatal Ed 2019; 104:F89.
42. Shalish W, Kanbar L, Kovacs L, et al. Evaluación de la preparación para la extubación
mediante pruebas de respiración espontánea en recién nacidos extremadamente
prematuros. JAMA Pediatr 2020; 174:178.
43. Keszler M. Estrategias de ventilación mecánica. Semin Fetal Neonatal Med 2017; 22:267.
44. Estudio aleatorizado de ventilación oscilatoria de alta frecuencia en lactantes con síndrome
de dificultad respiratoria grave. Grupo de estudio HiFO. J Pediatr 1993; 122:609.
45. Rojas-Reyes MX, Orrego-Rojas PA. Ventilación de chorro de alta frecuencia de rescate versu
s ventilación convencional para la disfunción pulmonar grave en recién nacidos prematuro

s. Base de datos Cochrane Syst Rev 2015; :CD000437.

46. Keszler M, Donn SM, Bucciarelli RL, et al. Ensayo controlado multicéntrico que compara la
ventilación a chorro de alta frecuencia y la ventilación mecánica convencional en recién
nacidos con enfisema intersticial pulmonar. J Pediatr 1991; 119:85.
47. Rojas-Reyes MX, Orrego-Rojas PA. Ventilación de chorro de alta frecuencia de rescate
versus ventilación convencional para la disfunción pulmonar grave en recién nacidos
prematuros. Base de datos Cochrane Syst Rev 2015; :CD000437.
Tema 130240 Versión 5.0

GRÁFICOS
Clasificación de la prematuridad categorizada por peso al nacer o edad

gestacional
Peso de nacimiento
Bajo peso al nacer (BPN) <2500g
Muy bajo peso al nacer (MBPN) <1500g
Peso extremadamente bajo al nacer (ELBW) <1000g
Edad gestacional
Término ≥37 semanas
prematuro tardío 34 semanas a <37 semanas
prematuro moderado 32 semanas a <34 semanas
muy prematuro <32 semanas
Extremadamente prematuro <28 semanas
Al utilizar estas definiciones, la definición de bebés con MBPN incluye a los bebés con EBPN, y la
categoría de bebés muy prematuros también incluye a los que son extremadamente prematuros.
Esta es una consideración importante cuando se revisan los datos publicados de MBPN y lactantes
muy prematuros.
Gráfico 119362 Versión 3.0

Terminología de ventilación mecánica neonatal
Amplias categorías de MV
Ventilación CMV generalmente se refiere a MV que proporciona respiraciones con Tvs y

mecánica frecuencias que se aproximan a la respiración fisiológica. CMV es una
convencional (CMV) categoría amplia compuesta por muchos modos diferentes, con diferentes
tipos de activación de la respiración (p. ej., ACV, SIMV, PSV) y diferentes
tipos de limitación de la respiración (p. ej., VTV y PLV).
Ventilación de alta HFV se refiere a la ventilación que emite TV muy pequeños a frecuencias
frecuencia (HFV) muy altas en un MAP sostenido. Hay dos tipos de HFV que se usan
comúnmente en los recién nacidos:
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Ventilación jet de alta frecuencia (HFJV)
Tipos de activación de la respiración en CMV
Ventilación asistida- ACV proporciona respiraciones obligatorias a una frecuencia establecida

controlada (ACV) (respiraciones de control) y también admite respiraciones espontáneas por
encima de la frecuencia establecida (respiraciones asistidas). El apoyo es el
mismo independientemente de si se trata de una respiración asistida o de
control. ACV se puede usar para administrar respiraciones con volumen
objetivo o presión limitada.
Ventilación con En PSV, todas las respiraciones se desencadenan por el esfuerzo

presión de soporte espontáneo del paciente (es decir, no hay una frecuencia establecida).
(PSV) Todas las respiraciones están limitadas por presión.
Ventilación En SIMV, todas las respiraciones son "obligatorias" (es decir, determinadas
mandatoria por una frecuencia establecida), pero el ventilador intenta sincronizar cada
intermitente respiración con el esfuerzo espontáneo del paciente, si lo hay. SIMV se
sincronizada (SIMV) puede utilizar con respiraciones de volumen objetivo o de presión limitada.
Ventilación SIMV + PS es una combinación de SIMV y PSV. Al igual que ACV, proporciona
obligatoria respiraciones obligatorias y espontáneas. A diferencia de ACV, las
intermitente respiraciones obligatorias y espontáneas no son lo mismo. Por ejemplo, si
sincronizada + el componente SIMV usa VTV, las respiraciones obligatorias estarán
presión de soporte dirigidas al volumen, mientras que las respiraciones espontáneas (PS)
(SIMV + PS) estarán limitadas por la presión.
Tipos de control o limitación de la respiración en CMV
Ventilación dirigida En VTV, se establece la Tv deseada y varía la presión inspiratoria

por volumen (VTV) administrada para lograrla. Existen diferentes subtipos y términos para

VTV, incluidos VC, VG y PRVC. Las propiedades específicas de cada uno

pueden diferir entre los fabricantes de ventiladores.
Ventilación limitada En PLV, se establece la presión inspiratoria y el tamaño de la Tv depende de

por presión (PLV) la distensibilidad de los pulmones y el circuito respiratorio. PC es el modo
principal en esta categoría. En PC, el ventilador controla tanto el PIP como
el Ti. PSV es otro modo de presión limitada en el que el ventilador controla
la presión inspiratoria, pero no hay un ajuste de Ti y las respiraciones
terminan en función de la disminución del flujo.
Ajustes del ventilador
Tiempo inspiratorio Ti es la duración de la fase inspiratoria para cada respiración. El Ti y la

(Ti) frecuencia respiratoria juntos determinan la relación entre inspiración y
espiración (i:e).
Presión media de MAP es la presión promedio aplicada durante todo el ciclo respiratorio
las vías respiratorias (incluidas la inspiración y la espiración). En CMV, MAP es medido por el
(PAM) ventilador y está determinado en gran medida por la configuración de
PEEP. En HFOV, MAP es una configuración de ventilador.
Ventilación minuto El volumen de gas intercambiado por minuto. Lo determina Tv y RR.

(Ve)
Presión inspiratoria PIP es la presión pico durante la inspiración. En PLV, PIP es controlado por
máxima (PIP) el ventilador (es decir, es un ajuste). En VTV, la PIP variará según la
distensibilidad pulmonar del paciente. Sin embargo, algunos ventiladores
permiten al médico establecer límites de PIP superior e inferior en los
modos VTV para proporcionar cierto control sobre la PIP.
Presión positiva al PEEP es la cantidad de presión aplicada durante la espiración. La PEEP

final de la actúa para prevenir la atelectasia (desreclutamiento) y es un parámetro
espiración (PEEP) clave para garantizar una oxigenación adecuada.
Frecuencia Como configuración del ventilador, RR se refiere al número de

respiratoria (RR) respiraciones obligatorias por minuto.
Volumen corriente Tv es el volumen de cada respiración en mL. En VTV, Tv es controlado por el

(Tv) ventilador (es decir, es un ajuste). En PLV, Tv no está controlado por el
ventilador y variará según otros ajustes (es decir, presión inspiratoria y Ti) y
la distensibilidad pulmonar del paciente.
VM: ventilación mecánica; Tv: volumen corriente; ACV: ventilación controlada asistida; SIMV:
ventilación mandatoria intermitente sincronizada; PSV: ventilación con presión de soporte; VTV:
ventilación dirigida por volumen; PLV: ventilación con presión limitada; PAM: presión media de la vía
aérea; VC: control de volumen; VG: garantía de volumen; PRVC: control de volumen regulado por
presión; PC: control de presión; PIP: presión inspiratoria pico; Ti: tiempo inspiratorio; PEEP: presión
positiva al final de la espiración; FR: frecuencia respiratoria.


Descripción general de la ventilación mecánica en recién nacidos

prematuros
Principios fundamentales
Minimización de VILI: Las estrategias terapéuticas para apoyar el intercambio de gases mientras
se minimiza VILI incluyen:
Evitar la VM mediante el uso preferencial de nCPAP cuando sea posible
Para los recién nacidos que fallan con la nCPAP y requieren VM invasiva, las estrategias de
protección pulmonar incluyen:
Uso preferencial de VTV con Tv de 4 a 6 mL/kg para minimizar volutrauma
Uso de PEEP para mantener el reclutamiento pulmonar y evitar atelectasias
Evitar la alta FiO 2
Establecer objetivos para el intercambio de gases que no apuntan a niveles normales (es
decir, hipercapnia permisiva modesta)
Uso de VOAF o HFJV en recién nacidos con alto riesgo de desarrollar VILI o como terapia
de rescate para recién nacidos con insuficiencia respiratoria refractaria mientras reciben
CMV
Lograr el intercambio de gases: con CMV, los medios principales para lograr la ventilación
(depuración de CO 2 ) y la oxigenación (captación de O 2 ) son los siguientes:
Ventilación: la eliminación de CO 2 se determina principalmente por la ventilación por
minuto (es decir, RR y Tv).
Oxigenación: la oxigenación está determinada principalmente por MAP y FiO 2 . En CMV,
MAP está determinado en gran medida por PEEP.
Indicaciones para VM
Si, a pesar de los esfuerzos para optimizar el soporte no invasivo, el recién nacido desarrolla
alguno de los siguientes signos de intercambio gaseoso inadecuado, normalmente lo intubamos e
iniciamos la VM invasiva*:
pH <7,20, con PaCO 2 >65 mmHg
Requiere FiO 2 >0.4 a 0.5 para alcanzar la meta de SpO 2 deseada
Múltiples episodios de apnea por hora asociados con desaturaciones y bradicardia o más de
1 episodio que requiere ventilación con presión positiva en unas pocas horas
Configuración y modo inicial
El modo y la configuración del ventilador deben adaptarse para satisfacer las necesidades de cada
neonato, que pueden diferir entre pacientes y dentro del mismo paciente a lo largo del tiempo. En
nuestro centro, normalmente iniciamos la VM con CMV y reservamos la HFV para casos de
insuficiencia respiratoria refractaria a pesar de los esfuerzos por optimizar la CMV. Sin embargo,
otros centros pueden usar HFV como una estrategia de ventilación inicial en recién nacidos con
alto riesgo de desarrollar VILI.

Modo:
Por lo general, usamos un modo sincronizado con respiraciones obligatorias y espontáneas
(es decir, SIMV + PS o ACV)
Utilizamos preferentemente VTV en todos los recién nacidos prematuros
Usamos PLV si hay un desafío técnico que limita la entrega confiable de Tv medido (p. ej.,
una gran fuga de ETT) o VTV no está disponible
Ajustes iniciales:
TV 4 a 6 mL/kg
PEEP 5 a 6 cm H 2 O
Ti 0,35 a 0,4 segundos
Vigilancia
El monitoreo apropiado incluye:

Monitoreo continuo de SpO 2
Evaluaciones en serie del trabajo respiratorio.
Gases en sangre ¶ – CBG y VBG son adecuados en muchos casos, pero la colocación de un
catéter arterial para el muestreo de ABG puede estar justificada en algunos casos (si el
recién nacido requiere muestreo de sangre con más frecuencia que cada 6 horas o tiene
inestabilidad hemodinámica que requiere una titulación activa de medicamentos
vasoactivos)
Monitoreo del ventilador, incluyendo PIP y Tv exhalado medido por el ventilador
Radiografías de tórax: las radiografías de tórax deben obtenerse de manera juiciosa para
informar las decisiones sobre la configuración del ventilador y/o identificar cambios agudos
(p. ej., fuga de aire, TET mal colocado)
Objetivos de intercambio de gases

Objetivo de oxígeno: objetivo de SpO 2 del 90 al 95 %
Objetivos de dióxido de carbono:

Para la mayoría de los recién nacidos prematuros en las primeras semanas de vida: el
objetivo de pCO 2 está entre 40 y 65 mmHg (es decir, hipercapnia permisiva moderada)
Para los recién nacidos prematuros mayores con DBP en evolución, es razonable utilizar
objetivos de pCO 2 más liberalmente permisivos siempre que el pH permanezca >7,25
Esta tabla resume el enfoque general de la VM en recién nacidos prematuros y refleja la práctica en
la institución del autor. Sin embargo, la práctica no está estandarizada y otros centros pueden
utilizar un enfoque diferente. Para obtener más detalles, incluida la evidencia que respalda estos
ajustes y objetivos de VM, consulte el contenido de UpToDate sobre VM en recién nacidos.
VILI: lesión pulmonar inducida por ventilador; VM: ventilación mecánica; nCPAP: presión positiva
nasal continua en las vías respiratorias; VTV: ventilación dirigida por volumen; Tv: volumen corriente;
PEEP: presión positiva al final de la espiración; FiO 2 : fracción de oxígeno inspirado; VAFO:
ventilación oscilatoria de alta frecuencia; HFJV: ventilación jet de alta frecuencia; CMV: ventilación
mecánica convencional; FR: frecuencia respiratoria; PAM: presión media de la vía aérea; PaCO 2 :
presión parcial de dióxido de carbono arterial; SpO2 _: saturación periférica de oxígeno; HFV:
ventilación de alta frecuencia; SIMV + PS: ventilación mandatoria intermitente sincronizada más
presión de soporte; ACV: ventilación controlada asistida; PLV: ventilación con presión limitada; TET:
tubo endotraqueal; Ti: tiempo inspiratorio; CBG: gases en sangre capilar; VBG: gases en sangre
venosa; ABG: gasometría arterial; PIP: presión inspiratoria pico; pCO 2 : presión parcial de dióxido de
carbono.
* Nos basamos principalmente en estas medidas objetivas de intercambio de gases para definir la
falla de CPAP. Sin embargo, los umbrales no son fijos y estos parámetros deben interpretarse junto
con otros hallazgos clínicos. Para los recién nacidos con signos de dificultad para respirar,
inestabilidad hemodinámica o acidosis metabólica persistente, generalmente usamos un umbral
más bajo para la transición a la VM invasiva.
¶ La monitorización transcutánea de dióxido de carbono (TCOM) se puede utilizar en circunstancias

seleccionadas (p. ej., recién nacidos con ventilación gravemente comprometida o cuando se
anticipan cambios dinámicos en los niveles de pCO 2 , en particular cuando se realiza la transición o
la titulación de HFOV). Otros centros utilizan TCOM de forma rutinaria.

Divulgaciones de contribuyentes
Nicolas Bamat, MD, MSCE No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para
revelar. Eric C Eichenwald, MD Beca/Investigación/Apoyo de ensayo clínico: NICHD RO1 Grant[Uso
prolongado de cafeína];NICHD, UPenn[Neonatal]. Otro Interés Financiero: Junta Directiva de la Junta
Americana de Pediatría [Pediatría]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido
mitigadas. Richard Martin, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles
para revelar. Laurie Wilkie, MD, MS No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no
elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe
cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Abordaje de La Ventilación Mecánica en Recién Nacidos Muy Prematuros - UpToDate

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Abordaje de La Ventilación Mecánica en Recién Nacidos Muy Prematuros - UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

24/9/22, 20:58 Abordaje de la ventilación mecánica en recién nacidos muy prematuros - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Abordaje de la ventilación mecánica en recién nacidos

● (Consulte "Descripción general de la ventilación mecánica en recién nacidos" .)

● (Consulte "Hernia diafragmática congénita en el recién nacido", sección sobre

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&s… 1/38

Los siguientes términos se utilizan a lo largo de este tema:

● Recién nacidos prematuros: se definen diferentes grados de prematuridad según la edad

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN NEONATOS VPT

Factores contribuyentes : la insuficiencia respiratoria es la principal causa de morbilidad y

Muchos factores que contribuyen a la insuficiencia respiratoria en esta población tienen

● Impulso respiratorio inmaduro : los recién nacidos prematuros son propensos a la

● Vías respiratorias estrechas y plegables : las vías respiratorias supraglóticas y

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&s… 2/38

● Espacio de aire alveolar reducido: el espacio de aire alveolar se reduce debido a la

Necesidad de asistencia respiratoria : debido a que el sistema respiratorio inmaduro no

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&s… 3/38

En un estudio de casi 35 000 recién nacidos <29 semanas de EG en la Red de Investigación

Las estrategias terapéuticas para apoyar el intercambio de gases y minimizar la lesión

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&s… 4/38

● Uso de estrategias de protección pulmonar para la VM invasiva cuando falla el soporte no

• Uso preferencial de ventilación con objetivo de volumen (VTV) con volúmenes

• Uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener el reclutamiento

• Evitar niveles elevados de oxígeno inspirado (ver 'Objetivos de intercambio de gases' a

• Establecer objetivos para el intercambio de gases que no apuntan a niveles normales

• El uso de ventilación a chorro o oscilatoria de alta frecuencia (HFOV o HFJV) como

● Intentamos evitar la VM mediante el uso preferencial de asistencia respiratoria no invasiva

dificultad respiratoria en bebés prematuros", sección sobre "Presión positiva no invasiva

• pH <7,20, con una PaCO 2 >65 mmHg.

• Múltiples episodios de apnea por hora asociados con desaturaciones y bradicardia o

● Nos basamos principalmente en estas medidas objetivas de intercambio de gases para

Elección del modo

● Utilizamos la CMV como abordaje inicial y reservamos la ventilación de alta frecuencia

● Usamos un modo sincronizado con respiraciones obligatorias y espontáneas (es decir,

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&s… 7/38

Una revisión sistemática y un metanálisis de 2017 identificaron 20 ensayos controlados

Sin embargo, hay algunas ventajas para PLV:

● Costo y disponibilidad: a diferencia de VTV, que generalmente requiere ventiladores más

generaciones más antiguas de ventiladores neonatales, muchos de los cuales carecen de

● VAFO "electiva" : en un metanálisis de 2015 de 19 ensayos que compararon la VAFO

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&s… 9/38

Los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo no se informaron en los

Pocos ensayos informaron resultados pulmonares a largo plazo. Un estudio de

● HFJV "electiva" : en un metanálisis de 2002 de tres ensayos aleatorios que compararon

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&… 10/38

Configuraciones iniciales de VM convencionales : iniciamos CMV utilizando un enfoque

Los ajustes iniciales típicos son ( tabla 3 ):

Se debe evaluar al recién nacido inmediatamente después de iniciar la VM y volver a evaluarlo

Nuestro enfoque se basa en ensayos clínicos, datos de observación y experiencia clínica:

● Configuración de Tv : una configuración inicial de 4 a 6 ml/kg es consistente con las

anteriormente y un análisis secundario de un ensayo multicéntrico internacional que

● Configuración de Ti : una configuración inicial de 0,35 a 0,4 segundos es coherente con la

● Objetivos de oxígeno : según la evidencia disponible, recomendamos un rango objetivo

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&… 12/38

La evidencia que respalda la hipercarbia permisiva moderada en recién nacidos

En un ensayo, 362 lactantes con EBPN se asignaron al azar a un protocolo de VM dirigido a

El seguimiento adecuado incluye ( tabla 3 ):

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-mechanical-ventilation-in-very-preterm-neonates/print?search=extubacion &source=search_result&… 13/38

● Monitoreo continuo de SpO 2 : el monitoreo de la saturación de oxígeno periférico (SpO

● Monitoreo no invasivo de dióxido de carbono : los dispositivos de monitoreo

En nuestra práctica, no usamos TCOM de forma rutinaria, aunque podemos usarlos en

particularmente cuando se hace la transición a, o se titula, HFV. Históricamente, el uso

● Radiografías de tórax: las radiografías de tórax pueden proporcionar una evaluación

Titulación de VM convencional : en función del monitoreo continuo, ajustamos la