FISIOPATOLOGÍA

No. Teórica: 16 Rote: 2

Fecha: 07/08/18  Achicamiento de las cavidades cardiacas por
Docente: Dr. Terán compresión, eso se va a manifestar
generalmente en grados variables de shock y
Tema: ASMA BRONQUIAL II arritmias que pueden ser bradiarritmias cuando
son secundarias a hipoxemia o taquicardia y
CLASIFICACIÓN taquiarritmias que pueden alcanzar severidad
en un lapso de tiempo.
La clasificación se establece en base a la gravedad y la
gravedad en base a los síntomas, sobre todo al grado
de insuficiencia respiratoria y al resultado de una prueba
que se conoce como PICO FLUJO MÁXIMO
(Flujometría), que tiene tres grados:
 Asma aguda moderada
 Asma aguda grave
 Asma fatal, pone en peligro la vida 1
La estratificación se hace al momento inicial y una vez
que el paciente con un tratamiento muestra o no
respuesta.
 ASMA AGUDA MODERADA: La flujometría está
<50% del mejor/predicho (Predicho = teórico = valor
normal). En la prueba del flujograma el paciente
En general cuando el asma es leve o moderada, muchas
tiene que soplar y el valor normal se considera de
veces se lo puede tratar de modo ambulatorio, la
5 a 8 ml/Kg peso. Entonces vemos que si 8 ml es un
mayoría de los casos no requieren internarse en el
valor normal, cuando esta acortado en un 50% (ej.4
hospital, cuando ya es más grave, es decir, cuando ya
mL/Kg) es un asma aguda moderada.
se desarrolla insuficiencia respiratoria el paciente debe
 ASMA AGUDA GRAVE cuando el flujo pulmonar
ser internado para observación y para hacer un
esta entre 33-50% del mejor/predicho.
tratamiento. Cuando el asma es fatal no solo requieren
 ASMA QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA La
internación sino un tratamiento más completo.
flujometría es <33% del mejor/predicho.
 ASMA MODERADA Habitualmente no tiene mucho Asma aguda Asma aguda Asma que pone en
impacto en la esfera respiratoria, el paciente no tiene moderada grave peligro la vida
datos clínicos de insuficiencia respiratoria, no está Evaluación inicial
taquipneico en general no desatura, no está Flujometría Flujometría 33-50% Flujometría <33%
taquicárdico y si lo está no supera los 110 lpm. <50% del del mejor/predicho del mejor/predicho
 ASMA GRAVE Empieza a haber o desarrollarse mejor/predicho
síntomas de insuficiencia respiratoria de grado Evaluación subsecuente
variable, el paciente tiene palabras entrecortadas al Habla normal. No puede SaO2 <92%.
pronunciar frases simples y cortas, taquipneico (la F.R. >25/min. completar Tórax silencioso,
Pulso< 110/min. oraciones. cianosis o pobre
frecuencia respiratoria por lo general está por encima
F.R. >25/min. esfuerzo
de los 25 ciclos/min), taquicárdico. Pulso< 110/min. respiratorio.
 ASMA CASI FATAL, Insuficiencia respiratoria grave, Bradicardia, arritmia
pone en riesgo la vida del paciente. Saturación a o hipotensión.
nivel del mar < 92%, existe oscilación pulmonar. En Confusión, coma o
los estadios graves y moderados la auscultación es exhausto.
bastante rica y llamativa: hay sibilancias, estertores, Manejo
espasmos traqueales, atrapamiento aéreo, ya no hay Tratar en casa o Considerar Hospitalización
flujo de aire espiratorio ni inspiratorio y esa estasis de consultorio la hospitalización inmediata
respuesta al
flujo aéreo habitual en toda la vía respiratoria ahora
tratamiento
esta con un silencio pulmonar, estado más grave. Es
ETIOLOGÍA
patognomónico de un fallo respiratorio, estos
Factores desencadenantes (Sensibilizantes). Agentes
pacientes necesitan asistencia inmediata en terapia
que rápidamente pueden producir inflamación e
intensiva porque necesitan ventilación mecánica y
irritación de la vía aérea proximal. Son variables, los más
asistida En cuanto a los síntomas el paciente tiene
frecuentes son los alérgenos del medio ambiente.
falla respiratoria grave, cianosis, diaforesis,
También:
taquipnea marcada, además de desaturación.
Infecciónes del aparato respiratorio: Infecciones
Ya por el atrapamiento aéreo y la insuflación que tiene,
bronquiales generalmente por virus o bacterias;
estos pacientes desarrollan también compromiso
sinusitis, faringoamigdalitis, etc. Es importante porque
hemodinámico:
cualquier proceso infeccioso va a generar una respuesta
 Tienen pulmones severamente distendidos
inflamatoria local, hipersecreción incluyendo los factores
 Colapso del mediastino
principales de la producción asmática que es la
hiperproducción que en estos casos va estar
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exacerbada por un proceso infeccioso directamente
localizado en la vía aérea.
Fenómenos sensibilizantes: Medicamentos (ASA),
vacunaciones, aire, frio, polvos inhalados, gases
irritantes, ejercicios extremos, estrés emocional, etc.
Son causas de reagudización en pacientes que tienen
asma. Muchos medicamentos suelen producir
reagudizaciones por efecto de la contracción del
musculo liso bronquial.
Como errores terapéuticos: Sedantes, antitusígenos,
opiáceos, atropina, intervenciones otorrino-
laringológicas innecesarias abuso de Beta 2
estimulantes, que justamente son para el tratamiento
de broncoespasmos de EPOC y asma su uso
inadecuado en lugar de producir broncodilatación
terminan produciendo una exacerbación de la
broncoconstricción y supresión de los
medicamentos de sostén.
Causas mecánicas: Frecuente en pacientes que tienen
una patología pulmonar subyacente, por perdida o
lesión traumática, existe escape de aire hacia el
mediastino o hacia el espacio pleural, van a producir por
efecto local y compresión directa del árbol bronquial,
reagudización, estrechamiento bronquial y mayor
atrapamiento aéreo, como en el enfisema mediastinal,
neumotórax, atelectasias,
En el embarazo avanzado ocurre lo mismo, hay una
restricción torácica por aumento de la cavidad
abdominal, ascenso del diafragma, restricción parcial al
espacio pulmonar, esto termina favoreciendo una
broncoconstricción temprana y atrapamiento aéreo.
Hay dos puntos radicales en la
fisiopatología del asma una es la
inflamación en la vía aérea y la segunda es
broncoconstricción local.
La combinación de estos dos inflamación
y broncoconstricción va a producir
insuficiencia respiratoria y por otro
lado los casos más graves hipoxemia.
INFLAMACIÓN VÍA AÉREA
Van a producir un aumento del espesor de la membrana
alveolocapilar, alteración de la hematosis, con el paso
del tiempo desarrollará grados variables de insuficiencia
respiratoria. Va a aumentar la irrigación edematosa y
eso con el paso del tiempo va generar grados variables
de insuficiencia respiratoria. Por otro lado la inflamación
estrecha los bronquios, puede dar lugar a un colapso
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alveolar porque si bien el mecanismo principal del asma
es obstrucción al flujo espiratorio, si hay una inflamación
preexistente también va a afectar el proceso inspiratorio,
cada vez va ser más difícil que pueda entrar el aire sin
restricciones al espacio aéreo, eso va producir
atelectasia, va a reducción área de intercambio gaseoso
en pequeñas áreas, generando grados variables de
insuficiencia respiratoria.
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BRONCOCONSTRICCIÓN
La broncoconstricción es el principal mecanismo
mecánico que va producir un cierre precoz de la vía
aérea, va afectar sobre todo los procesos respiratorios,
estos pacientes tiene un principal problema al espirar el
aire, la espiración en cierta forma esta facilitada por el
gradiente depresión extrapulmonar (atmosférico) y la
caja torácica, ese gradiente de presión favorable permite
que haya un flujo inspiratorio, pero el flujo espiratorio va
estar severamente comprometido eso va a producir
atrapamiento de aire, y eso va producir un aumento del
volumen residual. Después de una respiración forzada
el aumento de todos estos son volúmenes pulmonares,
estáticos sobre todo, la capacidad pulmonar total, estos
volúmenes pulmonares estáticos son aquellos que no
van a modificarse, que después de una espiración
forzada va a permanecer en el parénquima pulmonar y
van a también producir una disminución de los
volúmenes espiratorios forzados.
Por eso las pruebas diagnósticas del asma se
centran en determinar la cantidad de volumen que
va a poder espirar, al haber mayor aire atrapado en
ambos campos pulmonares va a haber alteración de la
relación, ventilación/perfusión, son áreas que son mal
ventiladas porque hay moco broncoconstricción y
atrapamiento aéreo, pero inicialmente están bien
perfundiadas, porque hasta ahora hay buen flujo
sanguíneo, no se ha visto comprometido.
Pero eso es cuestión de tiempo porque la hipoxemia
que se va a generar en estas áreas, va a producir de
forma gradual el descenso de la presión parcial de
O2 y el descenso de la presión parcial de O2 por
debajo de 80 mmHg, que va a producir a la vez
vasoconstricción pulmonar, va a hacer que hay una
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redistribución del flujo pulmonar, el flujo tiene a irse
a regiones periféricas y normalmente son áreas que
están comprometidas, las áreas centrales que son van
a verse comprometidas no solamente su ventilación sino
también su perfusión.
El tromboembolismo de pulmón es causante de la
reagudización del asma, ya que afecta la perfusión, la
alteración persistente de la perfusión sanguínea
pulmonar va a producir broncoconstricción y
exacerbación. La suma de eso no del estrechamiento
del atrapamiento aéreo y de alteración de la perfusión
va tener como resultado final la hipoxemia.La
combinación de hipoxemia e insuficiencia
respiratoria es la que se va a encargarse la
realización del paciente.
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DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico + pruebas funcionales.
El cuadro clínico es muy amplio y ninguna es
exclusiva o especifica del asma, son
manifestaciones clínicas asociadas a hipoxemia e
hipercapnia no son manifestaciones propias del
asma, el pulso varia en inspiración y espiración y
esto tiene relación con la perfusión pulmonar, ya que
al haber mayor perfusión pulmonar en tórax se va a ver
comprometido un cuadro venoso, incluso va ser
completamente distinto en relación a la inspiración y
espiración, va a parar las secreciones, porque la
respuesta inflamatoria del asma bronquial hace que
esas células ciliadas puedan sacar el moco hacia el
exterior, tengan una motilidad marcadamente 3
disminuida ya que el paciente no bota secreción, le
cuesta expectorar, es el resultado de tanto atrapamiento
de aire que existe flujo no detectado por nuestro oído.
Por ende ya no hay sibilancias espasmos, etc. Porque
esas manifestaciones dependen del flujo de aire y si el
movimiento de aire está severamente disminuido.
El diagnostico se basa en la clínica y en estudios
complementarios. El aspecto clínico es muy amplio en
cuanto a las manifestaciones que pueda tener y ninguna
es especifica del asma. Estas manifestaciones son en
realdad asociadas a hipoxemia, no son propias del
asma:
 trastornos de la conciencia
 cianosis central
 pulso paradojal (donde el pulso varia en
inspiración y expiración, tiene relación con la
hiperexpansion pulmonar, que al haber mayor
presión en el torax influye en el retorno veoso,
hay )
 presencia de neumotórax o neumomediastino
 incapacidad para expectorar(la respuesta
inflamatoria a nivel bronquial hace que las
células encargads de la eliminación tengan una
actividad marcadamente disminuida, eso
empeora la hipoxemia)
 silencio ausculta-torio (pulmón bloqueado)
 signos de agotamiento físico
 insomnio durante 24h
 signos crecientes de ansiedad
 taquicardia u otra arritmia importante
 signos de hipoxemia y/O hipercapnia
(confusión, somnolencia, asterixis,
irritabilidad,hastallegar a coma)
 hiperinsuflacion de torax
 ph menor a 7.25
Ahora vamos a repasar unos términos de la anterior
clase:
CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC).- Máximo de
AIRE QUE PUEDE SER expulsado de forma forzada
tras una inspiración máxima. Disminuido en los
procesos obstructivos.
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VOLUMEN ESPIRATORIO MAXIMO EN EL PRIMER
SEGUNDO.- (FEV1).- es el volumen espirado en el
primer segundo desde que comienza la espiración. Esta
disminuido en los procesos obstructivos como es el caso
del asma.
COCIENTE FEV1/FVC.- es el porcentaje de la
capacidad vital forzada que se espira en el primer
segundo. En condiciones normales este porcentaje es
de 75- 80 %. Esta disminuido en procesos obstructivos.
PICO ESPIRATORIO DE FLUJO (PEF).- Es el flujo
instantáneo en una maniobra de espiración forzada.
Suele ser dependiente del esfuerzo y su valor es por
tanto limitado. Suele estar disminuido en procesos
obstructivos.
FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25% Y
75% DE LA FVC (FEF25-75%). Se obtiene en la curva
volumen/tiempo. Es un parámetro muy sensible a la
obstrucción de las vías aéreas mas finas y en muchas
ocasiones es el único que esta afectado.
Del grafico podemos observar una curva que es de
espirometria y la otra de flujometria, desde el punto de
vista práctico sabemos que en el primer segundo se va
a eliminar el 75 o 80 % del aire que hemos inspirado, lo
que se conoce como (FEV1), esta prueba es útil para
determinar el grado de obstrucción, mientras más
obstruido este el paciente este valor va a ser mucho
menor
En el otro grafico vemos el pico espiratorio máximo
(PEF) habla de la máxima cantidad de aire que
eliminemos después de una espiración forzada, ejemplo
cuando tenemos un paciente con aleteracion asmática
se van a alterar tanto espirometria como flijometria,
siguiendo los siguientes patrones:
Espirometria Pleclamografia
FVC normal o FRC o TGV aumentada
disminuida
FEV1 siempre RV aumentada
disminuida
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COCIENTE FEV1/FVC TLC aumentada
disminuido
PEF disminuido RV/TLC aumentada
MEF disminuido Raw aumentada
Mef disminuido Gaw disminuido
SGaw disminuida
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
 Lograr y mantener el control de los síntomas
 Prevenir las exacerbaciones
 Mantener la función pulmonar PF lo más
cercana a lo normal 4
 Prevenir la obstrucción irreversible de la vía
aérea
 Uso óptimo de fármacos (tratar que el paciente
no abandone cuando empiece a sentirse bien)
 Mantener la actividad física normal, vida normal
 Prevención primaria
 Evitar o disminuir la mortalidad del asma
Podemos dividir el tratamiento en 2 partes:
la primera parte del tratamiento está enfocada a la
liberación de secreciones, para eso se necesita estar
hidratado es decir mientras más hidratado este el
paciente las secreciones que va a producir van a ser
más fluidas, según el estado del enfermo utilizar
soluciones isotónicas : 50- 70ml/kg/dia.
La otra parte corresponde a la terapia con aerosol
(aerosolterapia).- donde vamos a utilizar soluciones
salinas las cuales tienen más fácil penetrabilidad, con :
salbutamol Albuteril, etc. Con frecencia de 30 min,
normalmente se prepara. Solución salina 2ml ; agua
destilada 2ml; salbutamol 0.5% 1ml.
Una vez que se ha logrado que las expectoraciones
sean más fluidas y menos densas se le ayuda al
paciente a que expectore, los expectorantes pueden ser
orales o parenterales
TERAPIA FARMACOLÓGICA
En la fase aguda lo que se usa son los esteroides que
inicialmente tienen que ser por vía parenteral, para eso
la droga a elección es la hidrocortisona, tiene la función
de disminuir la respuesta inflamatoria en este caso a
nivel bronquial, se utiliza porque tiene un tiempo de
acción rápido 15 a 20min después de aplicado el
medicamento.
En la etapa de control se suele usar corticoides por vía
oral como: Prednisona y sobretodo en épocas donde
suele ser frecuente la reaguduzacion. También esta
Dexametasona, tiene un efecto más tardío, pero tiene
una vida media más larga.
Por otro lado los bronco dilatadores: aminifilina, relajael
musculo liso bronquial y evitan la vasoconstricción
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temprana salbutamol, epinefrina, sulfato de magnesio le
dan estabilidad al musculo liso bronquial para evitar la
boncoconstriccion.

ANTIBIOTICOS

Valorar solo si hay alta sospecha o una infección

demostrada, la elección del mismo dependerá del tipo
de infección y de sus condicionantes.

PREGUNTAS TIPO PARCIAL

1.¿Cuál es el valor normal en la prueba del flujograma?
a) De 4 a 10 ml/Kg
b) De 2 a 5 ml/Kg
c) De 5 a 8 ml/Kg
d) De 10 a 15 ml/Kg 5
e) Ninguno
2. ¿Cuál va a producir insuficiencia respiratoria?
a) Inflación de las vías áreas
b) Broncoconstricción
c) Broncodilatación
d) a y b
e) ninguno
3.- ¿Qué tipo de patrón presenta en la espirometría la
FEV?
a) Aumenta
b) Disminuye
c) Normal
d) A y b
e) ninguno

4.-Farmaco de elección en la etapa aguda del asma

a) hidrocortisona D 5.
b) prednisona
c) Dexametasona
A 4.
d) salbutamol A 3.
e) Ninguno D 2.
C 1.
5. ¿Por qué el TEP está relacionado con el asma?
a) Se altera la relación ventilación/perfusión RESPUESTAS
b) No tiene relación
c) El TEP ocasiona boncoconstricción
d) a y c
e) Ninguno

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