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Derrame Pleural 1
Derrame Pleural 2
• Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año,
diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día,
consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una
semana de evolución caracterizado por compromiso del
estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva,
expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente
progresiva.
• En el examen físico destaca paciente en regulares
condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia
cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg
• T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente.
• En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución
del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones
en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura
accesoria.

Si en el líquido pleural tenemos

AMILASA + cual sería nuestros
posibles diagnósticos ?
• Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria
grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los
requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y
compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y
conectado a ventilación mecánica.
 Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4
Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas
(mm3) 223.000 proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0
g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5
mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae.

 Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl,

LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39
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 Derrame Pleural
• Definicion: líquido en cavidade pleural.
• Anatomia
• Pleura parietal: superfície interna del tórax.
– Costal.
– Diafragmática.
– Mediastinal.
• Pleura visceral: reviste los pulmones.
• Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras

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 Líquido Pleural
• Origen del líquido pleural:
– Intersticial
– Peritoneal
– Capilar a partir de la pleura parietal (Ley de
Starling)
F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa

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 Líquido Pleural
• Destino del líquido pleural
– Vasos linfáticos parietales
• Absorcion de proteínas (lagunas)
• Cantidad 2000 ml/d
– Pleura visceral: Starling

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 Derrame Pleural
• Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o
absorcion del líquido:
• Aumento de la P hidrostática: ICC.
• Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia.
• Aumento da presion negativa: atelectasia.
• Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia filtracion
de proteína)
• Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural / linfática
• Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos (ascitis)

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 Etiologia

• Derrame pleural de causa dudosa 

investigacion.
• Toracentesis
– Material para análisis (diagnóstico).
– Promover vaciamiento (drenaje) de la cavidad
pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica).
• Biopsia pleural

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 Derrame Pleural
• Fisiopatología
 Análisis del LP
– Características macroscópicas
– Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso
– Aspecto: turbio, fluído, espeso
– Características microscópicas
– Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies > 100.000
mm3.
– Contenido de leucocitos: normal menos de 5.000 mm3.
» Linfócitos
» Polimorfonucleares
» Eosinófilos
– Concentracion de células epiteliales

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 Análisis del LP
• Análisis Químico
• Proteína total:
– Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5  exudado.
– Menor que 0,5  transudado.
• DHL:
– Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6  exudado
(destruccion celular).
– Menor que 0,6  transudado.
• Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte
• pH: reducido cuando existen residuos acidos

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Derrame Pleural 17
 Análisis del LP
• Análisis Químico
• Amilasa: semejante al plasma.
• Complemento y anticuerpos: semejante al plasma.
• Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl.
• ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30 UI/L sugiere
TBC en paciente con historia compatible.
• Tests bacteriológicos
• Bacterioscopia directa (Gram).
• Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios).
• BAAR y hongos.
• Cultivo para BAAR y hongos

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 Análisis del LP
• Tests citológicos
• Citologia oncótica: cuando positiva indica
envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral.

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 Etiologia
• 90% de todos los derrames pleurales son por:
– ICC.
– Pneumonia.
– Malignidad (metástasis o compromiso linfático).
– Embolia pulmonar.
– Tuberculosis pleural.

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Derrame Pleural 22
 Causas
• En EEUU causa de trasudado: Falla ventricular
izquierda, embolia pulmonar y cirrosis.
• Exudado: neumonía bacteriana, neoplasias,
infección viral y embolia pulmonar.

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 EXUDADO
• 1. Proteinas de liquido pleural/proteinas
sericas >0.5
• 2. LDH del liquido pleural/LDH serica >0.6
• 3. LDH del liquido pleural mayor de dos tercios
del limite superior normal para el suero.

• Si duda se debe medir la gradiente entre

suero/pleura albùmina: > 3.1
g/100ml:=TRASUDATIVO.
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 Derrame en la falla cardiaca
• Una cifra de peptido natriuretico procerebral
N-terminal (NT-proBNP [brain natriuretic
peptide]) en el liquido pleural >1 500 pg/ml
practicamente es diagnostica de un derrame
secundario a insuficiencia cardiaca congestiva.

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 Derrama para neumónico
• El empiema es un derrame
macroscopicamente purulento.
• Neumonia bacteriana aerobica y derrame
pleural fiebre, dolor toracico, expectoracion y
leucocitosis.
• infecciones anaerobicas presentan una
enfermedad subaguda, perdida de peso,
leucocitosis activa, anemia leve antecedentes
de algun factor predisponente a la aspiracion.

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• Los criterios para llevar a cabo un procedimiento
mas cruento que la toracocentesis (por orden de
importancia creciente) se dan a continuacion:
• 1. Liquido pleural loculado
• 2. pH del liquido pleural por debajo de 7.20
• 3. Glucosa del liquido pleural inferior a 3.3
mmol/L (<60 mg/100 ml)
• 4. Tincion de Gram o cultivo del liquido pleural
positivo
• 5. Presencia de pus en el espacio pleural

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 Derrame secundario a neoplasia
• carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y
linfoma. ( INDICA enfermedad diseminada)
• Exudado con Cultivo bacteriológico negativo.
• Toracoscopìa.
• Biopsia de la pleura con aguja.
• Toracocentesis terapeutica crònica: 1) insercion
de una sonda pequena a permanencia
• o 2) toracostomia con sonda e instilacion de un
esclerosante como doxiciclina,
• en dosis de 500 mg.

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 MESOTELIOMA
• Por exposición a AMIANTO.
• Dolor torácico y disnea.
• Rx derrame pleural, engrosamiento pleural
generalizado y retraccion del hemitorax.
• Toracoscopìa y biopsia pleural abierta.
• Tto opiaceos O2.

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 Derrame secundario a embolia
pulmonar
• Líquido puede ser exudado o trasudado.
• TC espiral y arteriografìa pulmonar.

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 Pleuritis tuberculosa
• se deben sobre todo a una reacción de
hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en
el espacio
• fiebre, perdida de peso, disnea, dolor toracico
• Pleuritico.
• (adenosindesaminasa >40 UI/L, interferon
• gamma >140 pg/ml).

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 Quilotórax
• Se produce un quilotorax cuando el conducto
toracico se rompe.
• Causa Traumatismo, TU del mediastino.
• La toracocentesis revela un liquido lechoso y
el analisis bioquimico una concentracion de
trigliceridos que supera a 1.2 mmol/L (110
mg/100 ml).
• Tto ligadura del conducto toràcico.

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 Hemotórax
• liquido pleural sanguinolento, debe hacerse
un hematocrito. Si es >50% del de la sangre
periferica, el paciente tiene un hemotorax.
• Traumatismos, rotura de una vaso por TU.
• Tto tubo de toracostomìa.

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 Otras causas de derrame pleural
• Amilasa: Rotùra esofàgica o enfermedad
pancreatica.
• PMN en ausencia de enfermedad pulmonar:
absceso intraabdominal.
• Sd. Meigs ( TU de ovario con derrame pleural-
Sd. De hiperestimulaciòn ovàrica)

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 Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6 LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s > 0,3 Col pl/Col s < 0,3
 Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002

>10 mm En Rx dl
o en Eco??

No Sí

Observación Tiene ICC??

No Sí
 Tiene ICC??
No Sí

Derrame asimétrico?
Toracocentésis
Dolor?? Fiebre??

Sí No

Diurésis y
Toracocentésis
observación

Si persiste > 3 días

Toracocentésis
 Toracocentésis

Trasudado Exudado

ICC Rto diferencial

Sd. No. Glucosa
Cirrosis Citología
Etc.. Cultivos

Si es linfocítico
pedir marcadores
para TBC

Si no se establece
la causa, pensar en
TEP
 Trasudado

Síndrome
Diálisis Peritonea
Insuf. Cardíaca Cirrosis nefrótico
(Trasudado + TEP
Congestiva Hepáitica Hipoproteinemia
Glucosa > 300)l
marcada
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
 Exudado: Criterios de Light (2002)

• LDH pl/LDH s >0,6

• LDH pl >⅔ L.S. LDH s
• Colesterol > 60 mg/dl
• Colesterol > 43 mg/dl
• Col pl / Col s > 0,3
• Prot pl/Prot s > 0,5
• Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl
Derrame Paraneumónico Complicado
• pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
• Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
• LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad
inflamatoria)
• PMN > 50.000/ml
 Empiema Pleural
• pH < 7,20 – 7,10
• Tinción de Gram (+)
• Presencia de pus
• Loculación
• LDH > 1.000 UI/ml
• Glucosa < 40 mg/dl
Muchas gracias …

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