ASMA

• CONCEPTOS GENERALES
DEFINICION: asma se define como una patología inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por historia de disnea, tos, opresión torácica, sibilancias. Esto
objetivado en las pruebas de función pulmonar como “obstrucción variable a los flujos espiratorios.”
Desglosando la definición de asma tiene 3 componentes fundamentales:
A) Patología Inflamatoria
B) Componente clínico (disnea, tos, etc.)
C) Componente Funcional (obstrucción al flujo espiratorio)

A) Asma, patología inflamatoria:

Es una patología inflamatoria crónica. Este concepto es importante porque
Hiperrespuesta quiere decir que las vías aéreas van a responder “de más”
a pesar de que el paciente asmático pueda estar “asintomático”, en la mayoría
o “de manera exagerada” ante estímulos. Los estímulos que desencadenan
de los casos persiste algún grado de inflamación crónica en la vía aérea.
esta hiperrespuesta son: aire frio, alérgenos, estrés psicológico, ejercicio
¿Para qué sirve esto en la práctica? Sirve para que sepamos que
físico, infecciones, risas (muchas veces se producen crisis de asma luego
en la mayoría de los casos de asma debemos usar corticoides para controlar
de reírse mucho). Estos son los famosos gatillos que desencadenan las crisis,
la enfermedad, ya que los broncodilatadores (salbutamol por ejemplo)
provocando la clínica típica.
actúan solamente sobre los síntomas de la patología (o sea, los B2
CORRELACION PRÁCTICA
agonistas solamente van a aliviar la disnea del paciente, pero no van a
El caso clínico típico de crisis asmática ocurre por ej en niño. La madre dice
CONTROLAR la inflamación subyacente!). Los corticoides actúan sobre
que su hijo “se ataca” seguidamente, teniendo que buscar servicios de
la fisiopatología, cortando esa inflamación crónica. urgencia para obtener tratamiento (medicaciones inyectables y nebulización).
La inflamación crónica provoca una hiperrespuesta de la pared de la vía
La madre dice que está usando los puff de “salbutamol” correctamente, pero
área que se caracteriza por broncoconstriccion, edema y secreción
su hijo continúa con estos episodios. En esta situación típica, debemos
mucosa. Estos hallazgos histopatológicos van a explicar la clínica del
explicar a la madre que su hijo probablemente requiera utilizar corticoides
paciente. inhalatorios para “evitar” las crisis repetidas ya que el salbutamol sirve para
aliviar los síntomas (entre muchas otras cosas que hablaremos más adelante).
LA EDUCACION DE LA FAMILIA SOBRE EL ASMA DISMINUYE INTERNACIONES, MEJORA LA CALIDAD DE VIDA Y BAJA LA
MORTALIDAD!
B) Componente clínico
Debemos prestar especial atención a la anamnesis y el examen físico, en la A) cuando la crisis es muy leve (en este caso debemos pedir al
anamnesis habitualmente se presenta como historia de disnea, tos, opresión paciente que espire forzadamente para poder escucharlas);
torácica, sibilancias, estos hallazgos pueden ser de otras patologías, pero nos B)) cuando la crisis es muy grave (a esto se llama “tórax silente!” ,
hacen pensar en asma cuando: puede requerir incluso intubación oro traqueal) Aquí la vía aérea está casi
A) Son episódicos y variables, es decir, intermitente, varían a lo largo del completamente cerrada y ya existe fatiga diafragmática debido al gran
tiempo tanto en duración como en intensidad. esfuerzo respiratorio. (Al no ingresar el aire no se genera la sibilancia a la
B) Ocurren más frecuentemente durante la noche o al despertar. auscultación)
C) Mejoran espontáneamente o con el tratamiento adecuado. ¿Cómo podemos diferenciarlos? Si la crisis es muy grave el paciente va a
D) La tos es principalmente seca (puede haber expectoración, pero lo más tener otros signos de dificultad respiratoria severa: confusión mental, cianosis,
común es q sea seca) respiración paradojal, y en los casos más graves, parada
E) El paciente tiene más de uno de los síntomas juntos (por ejemplo tos y cardiorrespiratoria. Si, en cambio, la crisis es muy leve, el paciente
sibilancias, o tos y falta de aire, etc.). Es raro que tenga solamente un va a estar hablando tranquilamente, lucido, generalmente sin otros signos
síntoma. de dificultad respiratoria.
Con respecto a la historia familiar: es frecuente encontrar antecedentes de Otros hallazgos de la exploración física son: roncus, grados variables de
asma, dermatitis y rinitis alérgica. dificultad respiratoria, signos dermatitis crónica alérgica, rinitis crónica,
NOTA: LAS SIBILANCIAS SON REFERIDAS POR EL PACIENTE O pólipos nasales). La mayoría de los pacientes son alérgicos.
FAMILIAR COMO “CHILLADO EN EL PECHO” NOTA: en la práctica muchas veces no contamos con el diagnóstico
En el examen físico generalmente es “normal” cuando el paciente no está en confirmado de asma, sobre todo en poblaciones de bajos recursos
una crisis (en el contexto ambulatorio lo que más vale es la anamnesis económicos. Entendiendo todo lo expuesto anteriormente podemos hacer
con las características explicadas anteriormente). El hallazgo físico más “diagnóstico clínico” de asma, pero debemos confirmar por pruebas de
frecuente son las sibilancias espiratorias (en el edema agudo de pulmón las función pulmonar y no retrasar el tratamiento, sobre todo en las
sibilancias generalmente son mixtas inspiratorias y espiratorias). exacerbaciones. Las pruebas de función pulmonar no solo van a servir para el
¿Puede haber crisis de asma sin sibilancias? diagnóstico sino también para saber la gravedad del cuadro de asma.
La respuesta es SI.
C) Componente funcional
Componente “funcional”: “Limitación de los flujos espiratorios”. Esta parte bronquiolos terminales. NOTESE QUE ASMA NO GENERA
de la definición es importante, pues confirmamos el diagnóstico de asma con ALTERACIONES EN LOS ALVEOLOS, POR LO TANTO EL PACIENTE
pruebas de función pulmonar, sobre todo la espirometria con prueba de NO TIENE CREPITANTES.
broncodilatación. Macroscópicamente se observa en la vía aérea que la luz de la misma esta
FISIOPATOLOGÍA disminuida de tamaño y hay secreciones mucosas. Esto es lo que genera
Básicamente se entiende que en el paciente asmático, ocurre un estímulo tos, sibilancias, disnea y opresión torácica.
(virus, frio, estrés, alérgenos, sustancias irritantes ambientales, o Esta fisiopatología ocurre en 2 fases:
estímulos desconocidos) que genera una respuesta inflamatoria, 1) FASE TEMPRANA O INMEDIATA: es mediada por los mastocitos,
caracterizada por infiltrado de linfocitos Th2, eosinofilos, mastocitos, los cuales liberan mediadores inflamatorios preformados. Ocurre en minutos
neutrófilos, macrófagos, etc. Los linfocitos Th2 son las células más luego del contacto con el estímulo agresor.
importantes (esto se pregunta en fisiopatología). Los LTh2 liberan citoquinas 2) FASE TARDIA: ocurre generalmente luego de las primeras seis
proinflamatorias las cuales van a estimular la producción de IgE por parte de horas, y es provocada principalmente por los eosinofilos que fueron
las células B. Otras citoquinas de los LTh2 van a reclutar eosinofilos. Los reclutados anteriormente (también por neutrófilos y células T). En esta fase
anticuerpos tipo IgE se unen a la membrana de los mastocitos en la submucosa también juegan un papel importante las células endoteliales, las cuales
de la vía aérea. Cuando un alérgeno entra en contacto con las IgE de la liberan citoquinas estimulando la llegada de más células T, y activando
membrana de estos mastocitos se produce un entrecruzamiento de las mas eosinofilos, potenciando la respuesta inflamatoria.
inmunoglobulinas y los mastocitos se activan, esto lleva a la liberación de Esta respuesta en “dos fases” es la típica respuesta de hipersensibilidad
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sustancias proinflamatorias generando broncoconstriccion, edema y secreción de tipo 1, y es mejor descripta en los pacientes con asma de tipo
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de moco por parte de las glándulas submucosas. Si bien esto ocurre “atópico”. En los demás fenotipos de pacientes con asma la fisiopatología
principalmente a nivel bronquial, puede ocurrir desde la tráquea hasta los no queda muy clara, pero se cree que ocurren mecanismos similares. En la
práctica la mayoría de los pacientes son alérgicos, y debemos entender esta
fisiopatología para el tratamiento tanto en la urgencia como en el contexto
ambulatorio.
CORRELACION CLINICA:
1) Debemos recordar que la inflamación en la vía aérea es crónica, es decir,
luego de la “crisis” de asma el paciente va a continuar con la vía aérea
inflamada, por lo tanto cuando damos el alta a un paciente debemos orientarlo
a usar corticoides inhalatorios (y NO solamente Beta agonistas). En la práctica
se utiliza corticoides inhalatorios por un período de por lo menos dos a tres
meses luego de la exacerbación, y luego se reevalúa el tratamiento según
el grado de control de la enfermedad
2) En el contexto de la “urgencia”, es importante entender que la exacerbación
ocurre en dos fases y que una mejora inicial en las primeras horas puede
• DIAGNÓSTICO:
Se realiza a través de: síntomas típicos (anamnesis) + historia familiar +
exploración física + pruebas de función pulmonar.
EN LA URGENCIA: En un paciente con síntomas típicos de asma (disnea,
tos, sibilancias y opresión torácica). TRATAMOS EMPIRICAMENTE!
No necesitamos tener la confirmación por pruebas de función pulmonar!
En la urgencia estamos autorizados a hacer un diagnóstico clínico, pero
luego de que el paciente “sale” de la crisis debemos enviar al paciente
a su médico para que solicite una espirometria y confirmar el
diagnóstico. La espirometria debe ser hecha lo antes posible, en los
primeros tres meses luego de la exacerbación.
El asma no siempre se presenta de la misma manera y con el mismo grado de
dificultad respiratoria. Nuestra anamnesis y exploración física deben estar
dirigidas y ser realizadas con el grado de detalle que la gravedad del paciente
nos permita
IMPORTANTE: recordar que no toda sibilancia es asma! Veamos algunos
diagnósticos diferenciales importantes en el contexto de la urgencia.
ser seguida de una “recaída” luego de seis horas (explicado por la fase
tardía). Para bloquear esta segunda fase y evitar la recaída DEBEMOS usar
corticoides vía oral o parenteral (dependiendo del caso y la gravedad),
sobre todo en las exacerbaciones graves, moderadas, y en las leves
cuando no mejoran con el tratamiento inicial (todo esto veremos con
detalle en la segunda parte de este material)
3) En algunos pacientes, sobre todo en aquellos con asma de difícil control, la
inflamación crónica puede llevar a “remodelamiento de la vía aérea”. Esto
ocurre debido a que las células endoteliales y los fibroblastos estimulan el
depósito de colágeno (fibrosis) subepitelial. Una vez que hay fibrosis el daño
se torna “irreversible”, y en este momento el paciente va a tener una
limitación persistente de los flujos espiratorios, como en el EPOC. Este
concepto refuerza aún más la importancia del uso de corticoides inhalatorios
para el control de la enfermedad.
1) Aspiración de cuerpo extraño: sibilancias localizadas en el
árbol bronquial derecho generalmente (recuerden que el bronquio derecho
es más grueso y vertical por lo cual habitualmente los objetos extraños se
dirigen hacia él). La disnea es súbita, historia de aspiración del material.
2) Cardiopatías congénitas descompensadas en los niños: soplos,
sibilancias espiratorias e inspiratorias, crepitantes, signos de edema agudo
de pulmón.
3) Reflujo gastroesofágico: síntomas de gastritis, dispepsia, síntomas
empeoran después de comer y al acostarse, se alivia con uso de antiácidos.
4) Insuficiencia cardíaca descompensada: signos de cardiomegalia,
edema agudo de pulmón (crepitantes), edemas periféricos, historia de riesgo
cardiovascular.
5) EPOC: Tos persistente productiva casi todos los días (en el asma la tos
generalmente es seca e intermitente), disnea progresiva de esfuerzos (en el
asma la disnea es episódica “en crisis”), historia de tabaquismo, signos
clínicos de enfisema (tórax en tonel, paciente adelgazado). Sin historia
personal o familiar de asma.

• ¿QUÉ ES LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA?

Es simplemente un “empeoramiento” o “cambio” en el estado habitual del paciente que lo lleva a requerir tratamiento mayor o distinto al habitual. En la
práctica cuando el paciente tiene un aumento de la tos, disnea, opresión torácica o sibilancias tenemos una exacerbación.
NOTA: una exacerbación también puede ser un empeoramiento en la función pulmonar del paciente, por ejemplo un empeoramiento con respecto al PFE (pico
de flujo espiratorio) habitual. Esto es especialmente importante ya que a veces el paciente “subestima” los síntomas. El paciente puede “creer” que está bien,
pero su función pulmonar empeoro… esto también es una exacerbación y requiere “cambio” en el tratamiento. En la urgencia medir la función pulmonar con PFE es
más confiable que los síntomas para determinar la gravedad. Lo que se hace es ver el valor del PFE y compararlo con su valor habitual (en el caso de que el paciente se
haga medidas diarias) o comparar con su valor teórico predicho en las tablas.
Debemos tener en cuenta otros conceptos fundamentales
1) Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con asma preexistente o pueden ser la primer manifestación de la patología.
2) Pueden ocurrir en pacientes con diagnóstico espirométrico de la patología o sin el diagnóstico previo. Si no tiene documentada la patología, en la
urgencia se trata “empíricamente” diagnosticándola a través de la clínica. Confirmando posteriormente (por ambulatorio) el diagnostico de certeza.
3) Recordar que en la mayoría de los casos el paciente es joven, o tiene síntomas de asma desde antes de los 20 años. Esto es importante para diferenciar de
EPOC, cuyos síntomas generalmente comienzan luego de los 40-45 años.
4) Las exacerbaciones generalmente ocurren debido a exposición a agentes externos: infecciones virales (o bacterianas), alérgenos, aire frío, risas, ejercicio
físico, estrés. Buscar siempre estos agentes para evitar una posterior exposición.
NOTA: es importante tener en cuenta el tabaquismo pasivo! Muchas veces la patología se controla si los padres/familiares dejan de fumar. NO SIRVE FUMAR
“FUERA DE LA CASA” para luego volver a entrar! Si bien el “humo” del cigarrillo puede salir de la casa, las personas siguen exhalando sustancias toxicas dentro de
la casa, lo cual puede provocar crisis! Es típico el caso donde los padres “ya no saben más que hacer” para controlar la patología, pero ambos son fumadores.
Debemos explicar que DEBEN PARAR DE FUMAR! Y NO SIRVE “FUMAR FUERA DE LA CASA”, ya que esto igual hacen daño!
EL MANEJO DE LA EXACERBACION COMIENZA EN LA CASA…
Más adelante veremos cómo los médicos tratamos a un paciente con una “crisis” de asma en la urgencia/emergencia. Pero antes de que el paciente llegue a la guardia,
debe ser él quien inicie el manejo de la exacerbación, en su domicilio. Esto se llama “auto-manejo”. Por eso, en la consulta ambulatoria del paciente (fuera
de la crisis) es importante explicar cómo reconocer una exacerbación y como tratarla. TODOS los pacientes con asma deben ser educados sobre como
auto-tratarse durante las exacerbaciones. Lo que hacemos en la práctica es dar un “plan de acción” por escrito. Es decir debemos explicarle y escribirle con
detalle cómo modificar los aerosoles ante un empeoramiento de los síntomas. Esto es importante ya que BAJA LA MORTALIDAD! En palabras simples, los pacientes
con plan de acción por escrito se mueren menos.
Si bien en la bibliografía consultada no existe un “algoritmo” para el auto-manejo de las exacerbaciones, debemos orientar al paciente de la siguiente manera: cuando
tenga un empeoramiento de los síntomas (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica) debe comenzar a usar “a demanda” los B2 agonistas de corta acción (salbutamol
por ejemplo 2-4 puffs). Si los síntomas persisten e interfieren con la actividad habitual del paciente y tiene la necesidad de utilizar los B2 varias veces durante el día
(por ejemplo 2-4 pufs cada 4 horas) se recomienda que aumente la dosis de los corticoides inhalatorios. También se recomienda que aumente los corticoides
inhalatorios si el PFE ha empeorado más de 20% más de dos días.
¿Cómo aumenta los corticoides inhalatorios? Debemos decirle que duplique (como mínimo) la dosis del cartucho de corticoide que esté usando (estamos
autorizados a decirle que use “altas” dosis de este cartucho, y para eso debemos recordar que se considera “altas” dosis). Una vez aumentado, se lo
mantiene por 7-14 días como mínimo. Ejemplo: si el paciente estaba usando 250mcgr de beclometasona cada 12 horas debemos decirle que aumente a 500mcrg
cada 12 horas (1000 mcg o más son consideradas altas dosis de beclometasona en mayores de 12 años. En menores de 12 años 400 mcg son considerados
2

altas dosis), y esto lo mantiene por una a dos semanas mínimo, período en el cual debe consultar con su médico.
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NOTA: En los adultos con exacerbación, altas dosis de corticoides inhalatorios por 7-14 días mostró ser equivalente al uso de corticoides vía oral (GINA 2015).
¿Qué ocurre si el paciente estaba usando dosis fijas de corticoides inhalatorios con B2 de acción larga (formoterol por ejemplo)? Lo ideal sería que aumente solamente
el corticoide inhalatorio con un cartucho solamente de corticoides.
¿Qué ocurre si el paciente estaba usando antagonistas de leucotrienos (montelukast por ejemplo)? El GINA no hace ninguna recomendación específica sobre esto. En
principio no lo modificamos.
-¿Cuándo y cómo el paciente debe “auto-iniciar” el uso de corticoides oral?
1) Cuando no haya una mejora de los síntomas en 48hs con el tratamiento anterior.
2) Cuando haya un empeoramiento rápido e importante de los síntomas, o cuando el PFE este menor al 60% de su “mejor” valor personal o predicho.
3) Cuando el paciente tiene historia de exacerbaciones severas.
Si tiene alguna de estas características debe iniciar 40-50 mg/día (adultos) de prednisona o prednisolona (1-2mg/kg de prednisolona en niños, hasta 40mg).
Se mantiene generalmente 5-7 días en adultos y 3-5 días en niños.
EN ESTE MOMENTO EL PACIENTE DEBE CONSULTAR AL MEDICO
DICHO DE OTRA FORMA: Si en las primeras 48hs el paciente no mejora con el tratamiento anterior o empeora bruscamente debe iniciar corticoides orales y dirigirse
al médico de inmediato!
¿Y si el paciente mejora con el tratamiento anterior y no necesitó usar corticoides orales ni dirigirse al médico de manera urgente? Debe marcar una consulta
“semi-urgente” en los siguientes 7 a 14 días para una re-evaluación y ajuste del tratamiento, identificar agentes desencadenantes, etc.
EN RESUMEN
Cuando el paciente sienta o mida (con el PFE) que está “atacado” (como dicen popularmente a la exacerbación) debe usar 2-4 pufs de salbutamol. Si no mejora durante
el día puede continuar con 2-4 pufs de salbutamol cada 4 horas, y duplicar o cuadruplicar el corticoide inhalatorio (llevarlo a altas dosis), por ejemplo 500mcg de
beclometazona (en el joven-adulto) cada 12hs (o 200mcg 12/12hs en el niño entre 5 y 12 años). Si mejora con esto, debe continuar con los corticoides inhalatorios en
esa dosis junto con los B2 “a demanda” y marcar una consulta en los siguientes 7-14 días para re-evaluación médica. Pero si dentro de las 48hs iniciales el paciente no
mejora o empeora (o si en algún momento el PFE es menor al 60% del predicho) debe iniciar corticoides oral y dirigirse al médico urgente.
OBSERVACIÓN: en todo momento se habló de “puffs” de B2 agonistas, pero si el paciente tiene solución para nebulizar puede usarla sin problemas con sus
dosis habituales.
IMPORTANTE: debemos orientar a usar los cartuchos con “espaciador” (aerocámaras) , incluso en los adultos durante las exacerbaciones.
• MANEJO EN LA SALA DE ATENCIÓN U HOSPITAL
1) Si estamos en la sala de atención primaria (puestos de salud, puestos ver que está ocurriendo, quizás hacer un “abordaje familiar”. Si bien esto ya es
de atención primaria) trataremos a los pacientes en exacerbación parte del manejo ambulatorio, es bueno reforzarlo. Por otro lado, en el
leve/moderada. Los pacientes con asma moderada que no mejoran, o con contexto de la urgencia debemos tener cuidado con estos pacientes,
asma severa o “muy severa, casi fatal” deben ser atendidos inicialmente porque en la internación pueden evolucionar a parada cardiorrespiratoria!.
y dirigirlos inmediatamente a un centro de mayor complejidad como el NOTA: la mayoría de los pacientes o sus padres creen que el tratamiento de la
departamento de urgencia/emergencia patología es con los cartuchos de B2 agonistas, sin darle la importancia que
2) La guía GINA 2015 muestran dos protocolos de tratamiento: uno para merece al corticoide inhalatorio. Debemos “re-educar” a la comunidad para
el manejo en la atención básica y otro para el manejo en el departamento que entienda que los B2 solo alivian los síntomas, y son los corticoides
de urgencia/emergencia. No nos compliquemos aquí, ya que la diferencia los que van a “controlar” a la patología en la mayoría de los casos.
en los algoritmos es que en la atención primaria manejaremos solamente a los
pacientes con asma leve/moderada como fue explicado en el punto
anterior.
3) ANAMNESIS: es importante evaluar cuando empezó con los síntomas, si
tiene historia de anafilaxia; evaluar el grado de control previo, si está usando
medicaciones para asma, y si tiene algún factor de riesgo para asma casi fatal.
FACTORES DE RIESGO PARA ASMA CASI FATAL: historia de
intubación y ventilación mecánica, hospitalización o visita al
departamento de emergencia en el último año, historia de haber utilizado
corticoides orales recientemente para una exacerbación, uso de más de un
cartucho de salbutamol al mes, historia de problemas psiquiátricos o
psicosociales, alergia alimentaria, falta de un plan de acción y educación,
tabaquismo pasivo. Es importante tener todo esto en cuenta, ya que lo
ideal sería acompañar más de cerca a estos pacientes, “abrir los ojos” para

Exploración física:
En la crisis asmática moderada a severa, estamos ante una urgencia, por lo cual el diagnostico debe ser rápido haciendo hincapié en buscar:
A) SIGNOS DE GRAVEDAD: nivel de conciencia, pulso, respiración, presión arterial, temperatura, habilidad para hablar, uso de músculos accesorios,
sibilancias (ver más detalles adelante).
B) SIGNOS DE COMPLICACIONES: neumotórax, fiebre, neumonía, anafilaxis.
C) DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: EPOC, TEP, insuficiencia cardíaca, aspiración de cuerpo extraño (ver video y PDF sobre Asma, manejo de la
exacerbación parte 1 y ASMA vs EPOC para más detalles).
Evaluación de la severidad de la crisis de asma
Es fundamental y debe ser inmediata, y se basa en tres pilares “¿cómo se comporta?”, “cardio-respiratorio” y “prueba de función pulmonar”
 EXACERBACIÓN LEVE/MODERADA:
COMO SE COMPORTA: Habla en frases, prefiere sentarse que estar acostado, NO está agitado.
CARDIO RESPIRATORIO: Pulso entre 100-120/minuto, frecuencia respiratoria menos de 30/minuto, NO usa músculos accesorios, saturación 90-95% (aire
ambiente).
PRUEBA DE FUNCION PUILMONAR: PFE mayor a 50% del predicho o mejor personal.
 EXACERBACION SEVERA
COMO SE COMPORTA: Habla en palabras, se sienta inclinado hacia adelante, está agitado.
CARDIO RESPIRATORIO: Pulso mayor a 120/minuto, frecuencia respiratoria más de 30/minuto, usa músculos accesorios, saturación menor a 90% (aire
3
Página

ambiente).
PRUEBA DE FUNCION PULMONAR: PFE menor o igual a 50% del predicho o mejor personal.
  EXACERBACION MUY SEVERA (CASI FATAL)
Si tenemos estos signos o síntomas, DEBEMOS INTUBAR AL PACIENTE! (Otros signos de parada cardiorrespiratoria inminente también pueden estar pero los
tres anteriores son muy prácticos).
RESUMEN
Teniendo en cuenta lo anterior, supongamos que llega un paciente con exacerbación de asma a la sala de atención primaria
¿QUÉ HACEMOS?
Si es SEVERA o “MUY SEVERA CASI FATAL”: Transferimos a una unidad de urgencia/emergencia y mientras esperamos administramos B2 agonistas, bromuro
de ipratrópio, oxigeno, corticoides sistémicos. Si es MUY SEVERA, CASI FATAL (paciente confuso, mareado, tórax silente) debemos intubar de inmediato
al paciente.
LEVE /MODERADA
1) Iniciamos salbutamol 4-10 pufs con espaciador cada 20 minutos por una
hora
2) Prednisona o prednisolona vía oral 1mg/kg en adultos (50mg
máximo) o 1-2 mg/kg en niños(máximo 40mg).
3) Oxigeno “controlado” para mantener saturación entre 93-95% (94-98% en
niños)
4) Re-evaluamos signos y síntomas dentro de la primera hora.
Si el paciente NO mejoró o empeoró debemos transferirlo a una unidad de
urgencia/emergencia, y mientras esperamos, debemos continuar con oxígeno,
B2 agonistas, agregar bromuro de ipratrópio e intubar si fuera necesario.
-Si el paciente mejoro (refiere mejora de los síntomas, no necesita más B2, el
PFE esta mayor al 60-
80% del predicho, la saturación esta mayor a 94% respirando a aire ambiente
y los recursos en casa son adecuados) podemos dar el alta al paciente
indicándole:
1) Continuar con el B2 “a demanda”, usualmente se dice al paciente
que use 2-4 puffs de 100mcg de salbutamol conforme la necesidad
(cada 4 horas las primeras 24 a 48 hs generalmente).
2) Iniciar o “aumentar” la medicación de control (corticoides inhalatorios)
como fue discutido anteriormente en el “auto-manejo” del paciente.
3) Continuar con el corticoide vía oral por 5-7 días los adultos, 3-5 días los
niños.
4) Nuevo control dentro de 2-7 días (dependiendo del caso)
IMPORTANTE:
Recordar que estamos tratando a “pacientes” y NO a “patologías. Es decir, no
es lo mismo el asma de Juan que el de María. Si Juan entiende perfectamente
cómo usar la medicación, sabe reconocer los síntomas y tiene recursos
adecuados puedo pedirle que vuelva a la clínica en 3 o 4 días. En cambio a
María le voy a pedir que vuelva cada 24hs porque la mamá, el papá, los tíos
y los hermanos fuman (y no entienden cuanto esto perjudica a María).
La enfermedad puede ser la misma, pero el “individuo” es diferente! Ténganlo
en cuenta tanto para la teoría como para la práctica!
¿QUE HACER EN LA VISITA LUEGO DE ALGUNOS DIAS?
1) Orientar usar el salbutamol conforme necesidad,
2) Continuar con el corticoide inhalatorio por 2-4 semanas, hasta 3
meses en algunos casos dependiendo de la situación .
3) Evaluar factores de riesgo y precipitantes, incluyendo la TECNICA
INHALATORIA y el tabaquismo pasivo.
4) Iniciar o re-explicar el plan de acción por escrito.
Ahora imaginemos que estamos en la sala de URGENCIAS/EMERGENCIAS
y llega una crisis asmática. ¿Cómo debemos actuar?
Primeramente evaluamos la severidad (teniendo en cuenta en ABC de
cualquier situación de emergencia).
Si el paciente tiene CONFUSIÓN, MAREOS, TORAX SILENTE
estamos delante de una CRISIS MUY SEVERA, CASI FATAL! Al borde
de una parada cardiorrespiratoria! ¿Qué hacemos inmediatamente? Evaluamos
necesidad de intubación orotraqueal y necesidad de terapia intensiva. Mientras
esperamos el traslado a UCI administramos oxígeno, salbutamol, bromuro
de ipratrópio, corticoide (en este caso corticoide intravenoso). Estos son
los signos y síntomas más útiles, pero recordar también otras señales de
dificultad respiratoria grave como respiración paradojal, imposibilidad de
hablar, cianosis, etc.
Si el paciente NO tiene confusión, mareos o tórax silente debemos ver si la
exacerbación es leve/moderada o severa;
LEVE/MODERADA:
1) B2 agonistas de corta acción: 4-8 pufs con espaciador o 10 a 20 gotas de
salbutamol en 3ml de solución fisiológica (1 gota por cada 3 kilos en niños)
cada 20 minutos por una hora.
2) Oxígeno “controlado” con mascara facial o cánula nasal para mantener
saturación entre 93-95% (94 a 98% en niños).
3) Corticoides orales: 40-50mg de prednisona o prednisolona en adultos
(1mg/kg en niños hasta 40mg).
4) Bromuro de ipratrópio: la guía dice “considerar uso”. En la práctica
esto quiere decir que si inicialmente no mejora (luego de 20-40
minutos) podemos utilizarlo. Se usa 250 mcg en niños y 500mcg en
adultos, que equivale a 20-40 gotas en 3ml de solución fisiológica. Podemos
mezclarlo en la misma solución con el salbutamol.
5) Se re-evalúa al paciente dentro de los primeros 60 minutos, incluyendo la
función pulmonar (PFE):
-Si el paciente mejoro sintomáticamente, el PFE está entre 60-80%, está
saturando 94% o más a aire ambiente y tiene en casa recursos adecuados
podemos considerar el alta del paciente, siguiendo las mismas
recomendaciones que en el protocolo anterior.
-Si en este período el paciente sigue igual o empeoro se lo trata como
“asma severa” o “asma muy severa” dependiendo del caso, y se realiza
interconsulta con UCI (unidad de cuidados intensivos).
NOTA: En el caso de que el paciente no mejore y tenga que seguir usando B2
luego de la 1er hora se recomienda espaciar la dosis, administrándose cada
60 minutos y continuar según necesidad, por ejemplo 6-10 pufs de salbutamol
cada 1 hora (o 20 gotas de salbutamol) hasta que tengamos la orientación del
colega de cuidados intensivos para tomar la conducta.
SI LA CRISIS ES SEVERA:
1) B2 agonistas + bromuro de ipratrópio con las mismas dosis
explicadas anteriormente, cada 20 minutos por una hora.
2) Oxigeno con las mismas orientaciones que en el caso anterior.
3) Corticoide oral (o IV en el caso que el paciente tenga disnea importante y
no pueda tragar).
4) Considerar Sulfato de magnesio IV: en los casos severos (y también
moderados que no responden al tratamiento inicial) se recomienda el uso de
esta droga. Se prepara una solución de 2 gr en 100ml de solución fisiológica y
se lo corre en 20 minutos.
5) Considerar altas dosis de corticoides inalados, si es que ya no se estaba
usando.
6) Re-evaluar dentro de los primeros 60 minutos:
-Si no mejora y tiene PFE menos de 60% pedimos una consulta a terapia
intensiva mientras que continuamos con el tratamiento. Luego de la 1er hora
de uso de beta2 agonistas se recomienda espaciar la dosis cada 60 minutos y
se continúa según necesidad, por ejemplo 6-10 pufs cada 1 hora (o 20 gotas
de salbutamol) hasta que tengamos la orientación del colega de
cuidados intensivos para tomar la conducta.
–Si empeora (evoluciona a “muy severa, casi fatal”, presenta confusión,
tórax silente, mareos) se intuba al paciente y se lo envía a unidad de terapia
intensiva.
–Si mejora sintomáticamente, tiene PEF entre 60-80%, está saturando más
de 94% al aire ambiente y tiene recursos adecuados en la casa podemos
considerar el alta.
 ¿ALTA O INTERNACION?
INTERNAR:
1) La condición social lo requiere.
2) El paciente llega con crisis casi fatal
3) El PFE antes del tratamiento fue menos del 25%, o luego de una hora de
tratamiento es de menos de 40%
4) Otra condición que a juicio clínico lo requiera.
ALTA:
1) Si luego de los 60 minutos iniciales el PFE está entre 40-60%
podemos dar el alta siempre y cuando las características del paciente y
su entorno sean favorable (factores de riesgo social, posibilidad de
acompañar bien “de cerca” )
2) Si luego de una hora el PFE está mayor a 60% se recomienda el
alta, siempre y cuando las características del paciente y su entorno sean
favorables.
Recordar que luego del alta el paciente tiene que volver a una visita médica
dentro de los primeros 7 días para mejorar el control de la patología, re-
explicar el “plan de acción por escrito” y las habilidades para utilizar los
medicamentos.
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 • NOCIONES BÁSICAS SOBRE FÁRMACOS UTILIZADOS
Broncodilatadores beta2 agonistas
¿QUE DEBEMOS SABER DE LOS B2 AGONISTAS DE ACCION
CORTA? Son ejemplos el salbutamol y el fenoterol. Al estimular los
receptores B2 de la musculatura bronquial provocan broncodilatación (y
disminuyen el edema y formación de moco). Se los puede administrar
de tres formas: nebulización, “puffs” de aerosol con dosis fijas e
inhalador de polvo seco. Comienzan a actuar a los 20-25 minutos y la
duración del efecto es de 3 a 6 horas en cualquiera de estas formas de
presentación.
¿COMO USAR? En adulto se administra entre 2,5 y 5 mg de fenoterol o
salbutamol en 3ml de solución fisiológica. En la práctica esto equivale a entre
10 y 20 gotas de la solución 5mg/ml para el adulto (ambos vienen con la
misma concentración y forma de presentación). En el niño se usa 1 gota por
cada 3 kilos de peso. Se lo administra con una máscara conectada a
una fuente de oxígeno de manera “controlada”, o sea, para mantener una
saturación de 93 a 95% en el adulto o 94 a 98% en el niño. Se nebuliza de esta
forma cada 20 minutos durante una hora, para luego reevaluar al paciente.
También se puede usar entre 4-10 “puffs” de salbutamol cada 20 minutos
durante una hora (cada “puff” tiene 100 mcg) para luego reevaluar la
condición clínica como vimos anteriormente. Luego de la primera hora se
continúa con la misma dosis cada 1-2 horas caso haya necesidad.
EJEMPLO DE PRESCRIPCIÓN: 20 gotas de salbutamol en 3ml de
solución fisiológica cada 20 minutos durante una hora (es así como vamos a
escribir en la hoja de indicaciones para que el/la enfermero/a prepare y
administre la medicación durante el manejo inicial).
NOTA: 20 gotas de cualquier solución equivale a 1 ml. En el caso del
salbutamol, viene en la presentación de 5mg/ml, por lo tanto en 20 gotas hay
5mg (que es la dosis estándar).
¿EFECTOS ADVERSOS? Taquicardia, temblor, parestesias, nauseas, alergia,
broncoespasmo paradójico, hipopotasemia, entre otros. Los efectos
adversos son relativamente infrecuentes, cuando ocurren no suelen ser
clínicamente significativos. Muchas veces los pacientes tienen miedo
de usar los broncodilatadores porque causan “taquicardia”. Debemos
explicarles que en realidad la taquicardia provocada por la exacerbación del
asma tiende a mejorar con el tratamiento con estos fármacos, y si se produce
algún grado de taquicardia no será clínicamente significativa. En los
Broncodilatadores anticolinérgicos de acción corta
¿QUÉ DEBEMOS SABER DEL ANTICOLINÉRGICO DE ACCIÓN
CORTA? El ejemplo es el “bromuro de ipratrópio”. También provoca
broncodilatación. Actúa bloqueando la acción de la acetilcolina ya que
es antagonista de los receptores muscarinicos en la musculatura bronquial. La
acetilcolina es liberada por las terminaciones nerviosas de la pared
bronquial que están hiperactivadas en el asma. Se lo puede administrar
como nebulización o “puffs” de aerosol. Su acción se inicia a los 15-20
minutos y dura 3-4 hs.
¿CÓMO USAR? Se administra 250mcg (niños) o 500mcg (mayores de
12 años y adultos) en 3ml de solución fisiológica cada 20 minutos
Corticoides:
¿QUÉ DEBEMOS SABER DE LOS CORTICOIDES? En palabras simples,
inhiben la respuesta inflamatoria que estudiamos en el material de
fisiopatología (citoquinas e interleuquinas proinflamatorias liberadas por los
LTCD4, eosinofilos y demás células inflamatorias). “Cortan” los
procesos inflamatorios e inmunológicos del paciente en exacerbación.
LOS CORTICOIDES BLOQUEAN SOBRETODO LA RESPUESTA
TARDÍA QUE OCURRE LUEGO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS!
Pueden usarse vía oral, intravenosa pero también inhalatoria. Veamos
algunos detalles prácticos.
¿CUÁNDO USAR CORTICOIDES SISTÉMICOS? En todos los
pacientes con exacerbación moderada o grave, y en las leves que no
responde al tratamiento inicial.
¿QUÉ ES MEJOR, USAR VÍA ORAL O INTRAVENOSA?
Farmacológicamente hablando, las dos vías son IGUALES de efectivas. Si el
paciente tolera la vía oral es mejor esa vía ya que es menos traumática y no
necesitamos el acceso venoso. Está demostrado que la vía oral tiene la misma
eficacia que la vía intravenosa en la exacerbación del paciente con asma.
Recordar del material de fisiopatología que los corticoides demoran 4-6hs en
actuar, por lo tanto no tiene sentido pensar que la vía intravenosa hará efecto
“a los pocos minutos” como se suele creer. La vía intravenosa se reserva para
los casos graves cuando la disnea es muy importante y el paciente tiene
dificultades para tragar o requiere ventilación mecánica.
pacientes con cardiopatías se recomienda usar con “precaución”, usando la
dosis menor.
¿QUE ES MEJOR NEBULIZACION O CARTUCHO CON ESPACIADOR?
Según el GINA 2015, son similares en términos de mejora de los síntomas.
Lo más costo-efectivo es el aerosol con espaciador, siempre y cuando el
paciente pueda usarlo. Acá debemos entender que si es una crisis
leve/moderada y el paciente puede coordinar los movimientos y está
acostumbrado a usar el aerosol podemos usarlo indistintamente. Ahora, si
el paciente tiene disnea severa y no puede coordinar debemos usar
nebulizador.
CURIOSIDAD: debido a la carga estática del espaciador de plástico,
este debe estar pre-lavado con detergente y secado a aire ambiente antes de
usarse para que las partículas del aerosol no “queden pegadas” a las paredes.
Si un espaciador es nuevo y no está pre-lavado podemos accionar 20 puffs
dentro de él antes de usarlo. Esto disminuye la estática.
durante una hora. Esto equivale a 20 a 40 gotas de la presentación
250mcgr/ml. Se lo usa junto al B2 agonista en las crisis moderadas que no
responden al tratamiento inicial y en todas las crisis graves (ejemplo 20
gotas de salbutamol + 40 gotas de bromuro de ipratrópio en 3ml de
solución fisiológica cada 20 minutos durante una hora – ES ASI COMO
VAMOS A ESCRIBIR EN LA HOJA DE INDICACIONES PARA QUE
EL/LA ENFERMERO/A PREPARE Y ADMINISTRE LA MEDICACION).
NOTA: el bromuro de ipratrópio es muy útil en las exacerbaciones
precipitadas por betabloqueantes, donde los B2 agonistas actúan con menos
efectividad (receptores bloqueados.
¿EXISTEN MUCHOS CORTICOIDES, CUÁL DE ELLOS VAMOS A
ELEGIR? De nuevo, la respuesta es muy simple! Usamos el que tengamos
disponible donde trabajemos!. Nunca falta la prednisona (vía oral,
comprimidos de 5 y 20 mg), prednisolona (vía oral, solución
3mg/ml),hidrocortisona (viene en polvo liofilizado con 500mg. Este polvo se
diluye en 5ml de solución fisiológica y queda 100mg por cada militro). La
prednisona se usa 1-2mg/kg (50mg máximo) lo que en el adulto equivale a 40-
50mg vía oral. por día, y se la mantiene entre 5 a 7 días. En el niño
se prefiere usar el “jarabe” (solución) de prednisolona por la facilidad
para tragar, y se usa 1mg/kg máximo 40mg (esto en la práctica
equivale al peso del niño dividido por 3, por ejemplo 15kilos se utiliza
5ml). La hidrocortisona se utiliza 1-2mg/kg cada 6 horas inicialmente,
pasando a la vía oral apenas podamos. Los corticoides se mantienen entre 5-7
días en adultos, 3 a 5 días en niños. Podemos utilizar otros corticoides siempre
respetando las equivalencias con la prednisona.
¿SI EL PACIENTE TIENE UNA EXACERBACIÓN DE ASMA
PRECIPITADA POR UNA INFECCIÓN (NEUMONÍA POR EJEMPLO),
PODEMOS USAR CORTICOIDES? Si! Utilizados en esas dosis y por ese
tiempo, los corticoides no van a provocar un empeoramiento de la infección!
Obviamente a ese paciente le daremos también antibióticos.
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¿EXISTE RIESGO DE SUPRESIÓN DEL EJE SUPRARRENAL?
¿DEBEMOS DISMINUIR “DE A POCO” LOS CORTICOIDES LUEGO DE
LA CRISIS? Podemos suspender los corticoides de un día para el otro sin
problemas, no hay beneficio en disminuir la dosis escalonadamente ¿PODEMOS UTILIZAR CORTICOIDES INHALATORIOS? Si! De hecho
cuando los utilizamos como fue explicado anteriormente. Si los usamos es bueno que el paciente sepa que si está entrando en una “crisis” debe
de esta manera no vamos a provocar insuficiencia suprarrenal. aumentar 4x su dosis inhalatoria habitual por algunos días (como fue
explicado anteriormente).
Oxígeno:
Se utiliza para alcanzar saturación de 93-95% en los adultos o 94-98% en niños, sin necesidad de aumentar los flujos para llegar a 100% de saturación. A esto
se llama “oxigenoterapia controlada”. A bajos flujos mostro mejores resultados que cuando se lleva a altos flujos para llegar a 100% de saturación. Sin
embargo, cuando no tenemos como medir la saturación de oxigeno no debemos “ahorrar” el flujo.
Epinefrina:
Se la usa cuando el asma se acompaña de ANAFILAXIA y ANGIOEDEMA, por vía intramuscular! Recordar que la alergia es muy común en el paciente con
asma. Ahora, para el tratamiento del asma propiamente dicho no se lo indica.
Aminofilina y teofilina
El GINA 2015 NO RECOMIENDA SU USO. No mejora el pronóstico, tiene poca eficacia y está asociado a efectos adversos graves.
Sulfato de magnesio
Se recomienda su uso en las exacerbaciones graves, o moderadas que no responden al manejo inicial, tanto en adultos como en niños. Se utiliza 2gr en 100ml
de solución fisiológica y se lo pasa en 20 minutos. Esto reduce las hospitalizaciones.Curiosidad: algunos estudios muestran que se podría usar como medio para
nebulizar el salbutamol (o sea, en vez de usar solución fisiológica se podría usar sulfato de magnesio) en los pacientes con exacerbaciones severas. Esta práctica todavía
no está del todo clara (GINA 2015).
Ventilación no invasiva
El GINA no la recomienda!

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